АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

II. Специфическая терапия отдельных болезней

РА - препараты золота (кризанол, санокризин, миокризин, ридаура), Д-пеницилламин (купренил, ди-пэн), хлорохин (арален), левамизол, иммунодепрессанты (метотрексат или ревматрекс, азатиоприн или имуран, циклоспорин или сандиммун, неорал).

Подагра (колхицин, аллопуринол, урикозурические средства).

Болезнь Педжета (кальцитонин и др.).

Химическая классификация НСПВП:

Салицилаты: 1) ацетилированные (аспирин);

2) неацетилированные (натрия салицилат, холина салицилат, салициламид);

Пиразоноловые производные (фенилбутазон).

Производные: - индола (индометацин, сулиндак, метиндол, метиндол ретард);

- пропионовой кислоты (ибупрофен, бонифер, бруфен, бруфен ретард, нарофен, солпафлекс, напроксен (апранакс), фенопрофен, кетопрофен (актрон, кетонал, орувель, пофенид, фастум).

Фенаматы (мефенамовая кислота):

- уксусной кислоты (вольтарен)

- фенилацетовой кислоты (диклофенак, диклобене, диклоберл 50, диклоберл ретард, диклонат II, диклонат II ретард 100, наклофен, ортофен, фелоран, фенолар ретард, диклофенак калия (раптен рапид), паноксен

Оксикамы (пироксикам, хотемин).

Классификация средств лечения, преимущественно иммунотропного действия:

I. Средства и методы, обладающими иммунодепрессивными свойствами

1. Цитостатические иммунодепрессанты

2. Гамма-глобулин

3. Плазмаферез

4. Лучевая терапия лимфоидной ткани

II. Средства, обладающие иммуностимулирующими свойствами

1.Левамизол и другие иммуностимулирующие средства

Механизм действия НСПВП: 1.Ингибирование: - продуктов липоксигеназы (сулиндак, меклофкнамат, диклофенак), - образования супероксидов (индометацин, пироксикам), - агрегации и адгезии нейтрофилов, процесса выброса ими ферментов (салицилаты, индометацин), - продукции РФ (пироксикам), - продукции цитокинов.

2. Депрессия трансформации лимфоцитов (салицилаты)

3. Супрессия продукции протеогликанов в хрящах (салицилаты, пироксикам, ибупрофен, фенопрофен, толметин).

Побочное действие НСПВП: - гепатотоксичность (идиосинкразический гепатит);

- диспепсия, тошнота, рвота, желудочно-пищеводный рефлюкс;

- эрозии желудка, пептические язвы, язвы кишечника и желудочно-кишечные кровотечения и перфорации за счет снижения секреции слизи, кровотока в поверхностном слое стенки желудка, снижения синтеза глутатиона и уменьшения тем самым утилизации радикалов кислорода, уменьшения синтеза бикарбоната и увеличения секреции соляной кислоты;

- нефротоксические эффекты;

- шум в ушах, головная боль;

- гематотоксическое действие (анемия, лейкопения, тромбоцитопения).

Механизм нефротоксических эффектов НСПВП:

- вазоконстрикция, снижающая скорость клубочковой фильтрации,

- задержка натрия и увеличение объема циркулирующей крови,

- острый канальцевый и папиллярный некроз (фенилбутазон),

- гиперкалиемия, гипонатриемия,

- острый аллергический интерстициальный нефрит (фенопрофен).

Побочные эффекты длительного лечения КС:

- нарушение толерантности к глюкозе,

- мышечная слабость (миастения), чаще за счет гипокалиемии,

- вторичный иммунодефицит (замедленная реконвалесценция любых процессов, заживления ран),

- ожирение со стриями и другими осложнениями,

- пептические язвы,

- остеопороз,

- замедление роста у детей,

- образование катаракты,

- гирсутизм,

- нарушение менструального цикла,

- психические нарушения.

Общепринятые дозы КС при лечении ревматических заболеваний: низкие - менее 15 мг, средние - от 15 до 40 мг, высокие - более 40 мг в сутки.

Общие показания к инъекционной терапии КС при ревматических заболеваниях: -наличие на фоне полиартикулярной патологии гораздо более выраженного по сравнению с другими суставами изолированного воспаления суставов, - рецидивирующее образование экссудата в суставе, - воспаление сухожильного влагалища, - бурсит или тендинит, - рефрактерные к НПВС, - неинфекционный моноартрит.

Возможные осложнения и последствия инъекций КС: инфекция, атрофия подкожных тканей, стероидный кристалл-индуцируемый синовит (постинъекционное обострение), гипопигментация, разрыв сухожилия.

Противопоказания к интрасиновиальным инъекциям КС: - бактериемия, - периартикулярное и суставное нагноение, - нестабильность сустава, - недоступность суставов, - отсутствие реакции на предыдущие инъекции, - нарушения тромбообразования, - внутрисуставной перелом.

Цитостатики: метотрексат (м), азатиоприн (а), циклофосфамида (ц) используются для лечения: -РА, - псориатического артрита, - синдрома Рейтера, - дерматомиозита, - СКВ, - гранулематоза Вегенера, - артериита Такаясу. Дозировка: м - 7,5-20 мг внутрь, п/к или в/м еженедельно, а - 50-200 мг/день, ц-внутрь по 50-100 мг/сут, в/в 0,5-1 г/м² площади поверхности тела 1 раз в месяц. Возможны побочные эффекты: язвы ротовой полости, тошнота, депрессия костного мозга, цирроз печении, гепатотоксичность, герпетическая инфекция, пневмония, кожная сыпь, злокачественные опухоли, в связи с чем необходимо наблюдение: клинический анализ крови (поддерживать количество лейкоцитов боле 3000/мм^3, если их количество падает ниже указанной величины, необходимо уменьшить дозу препарата на 25 %), АСТ, АЛТ, альбумин каждые 4-6 нед, контроль протеинурии - ежемесячно, и воздержаться от употребления алкоголя, не применять при почечной недостаточности, беременности и вместе с бисептолом (для м), ингибиторами АПФ (для а), снижать дозу азатиоприна на 75 % в комбинации с аллопуринолом, для уменьшения риска возникновения геморрагического цистита (для ц) проводится обильная гидратация, перед в/в введением следует назначать противорвотные средства.

Препараты золота (ауранофин, кризанол, санокризин, миокризин, ридаура) обладают противовоспалительныи, антипролиферативным и иммунодепрессиным действиями. Механизм до сих пор не выяснен, но показано, что происходит подавление фагоцитоза и лизосомальной ферментативной активности, концентрации иммуноглобулинов и ревматоидного фактора, коллагена и простагландинов. Показаны при РА, синдроме Фелти и псориатическои артрите. Эффект развивается постепенно, не ранее, чем через 3-6 мес. Парентерально назначают 1 раз в неделю до общей дозы 1000 мг, при отсутствии эффекта препарат отменяют, если улучшение наступило, то переходят к постепенному удлинению интервалов между инъекциями (минимальная частота введения 50 мг 1 раз в 4 недели), лечение продолжают неопределенно долго. Ауранофин внутрь назначают по 3 мг 2 раза в сутки в течение 6 мес. В дальнейшем при отсутствии эффекта дозу увеличивают до 3 мг 3 раза в сутки и продолжают еще 3 мес. При отсутствии эффекта препарат отменяют. Побочные эффекты: дерматит, поражения почек, угнетение кроветворения, желудочно-кишечные нарушения.

Д-пеницилламин (купренил, ди-пэн): начинают с 250 мг внутрь 1 раз в день, каждые 4-6 нед дозу повышают на 125-250 мг/сут до достижения эффекта или суточной дозы 1000 мг, улучшение обычно наступает через 3-6 мес. Назначать вместе препараты золота и пеницилламин нельзя. Побочные эффекты наблюдаются более чем в 50 % случаев: дерматит, угнетение кроветворения, протеинурия, аутоиммуные синдромы.

Гидроксихлорохин обладает противовоспалительным и иммунодепрессивным действиями за счет подавления выхода лизосомальных ферментов из клеток, нарушения редупликации ДНК, синтеза РНК, подавляет повышенный уровень ПОЛ, ослабляет активность протеолитических ферментов (протеаза и коллагеназы), лейкоцитов, хемотаксис лимфоцитов. Показан при РА, СКВ, синдроме Съегрена и других коллагенозах. Назначают по 400 мг внутрь 1 раз в сутки после еды, улучшение наступает через 2-6 мес, после чего доза снижается. Возможны побочные эффекты: нарушение зрения (каждые 6 мес осмотр офтальмологом), нейропатия, ототоксическое действие, нарушение кроветворения, обесцвечивание волос, кардиомиопатия.

Модификаторы сируктуры хряща (хондропротекторы) – структум (хондроитин сульфат), ДОНА (глюкозамин), терафлекс, артра (500мг глюкозамин гидрохлорид+ 500мг хондроитин сульфат): содержат естественные компоненты хрящевого межклеточного вещества – гиалуроновую к-ту, глюкозаминосульфат, хондроитин сульфат, которые оказывают противовоспалительное действие, подавляют синтез антител к коллагену типа II и деструкцию хряща, активизируют анаболический процесс в хряще за счет синтеза протеогликанов и гиалуроновой к-ты, восстанавливают ферментативные процессы в синовиальной оболочке и в хряще, облегчают нормальное отложение Са в костной ткани, тормозит развитие дегенеративных процессов в суставах, восстанавливают функцию суставов. Используются при ДОА в сочетании с другими противовоспалительными препаратами, уменьшая их дозу, что особенно важно для НСПВП.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 779 | Нарушение авторских прав