АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

VI. АНКИЛОЗИРУЮЩИЙ СПОНДИЛОАРТРИТ

БОЛЕЗНЬ БЕХТЕРЕВА (пельвиоспондилит и др.) - хроническое прогрессирующее заболевание позвоночника и суставов, встречающееся у 0,05% населения, преимущественно (90%) у лиц 15-30 лет мужского пола. Подробное клиническое описание этого заболевания впервые дал В. М. Бехтерев (1892). Этиология и патогенез ББ не выяснены. Среди многочисленных факторов одни являются ведущими (хроническое воспаление кишечника, урогенитальных органов, травма костей таза), другие - предрасполагающими (наследственность, переохлаждение, гормональное нарушение и др.). В основе патогенеза лежит первичный воспалительный процесс крестцово-подвздошных, межпозвоночных, реберно-позвоночных суставов. Процесс имеет прогрессирующий, рецидивирующий характер. Оссификация происходит как на основе метахромазии хрящевой ткани, так и непосредственно в результате дифференцировки недифференцированных соединительнотканных клеток.-

Клиника ББ полиморфна и зависит от локализации поражения, стадии, степени активности и течения патологического процесса. Различают несколько форм поражения позвоночника и суставов:

1. Центральная форма, при которой поражается только позвоночник, и делится на два вида: а) кифозный вид - кифоз грудного отдела и гиперлордоз шейного отдела позвоночника (описан Бехтеревым); б) ригидный вид - отсутствие лордоза поясничного и кифоза грудного отделов позвоночника; спина больного прямая, как доска.

2. Ризомелическая форма, при которой, помимо позвоночника, поражаются так называемые корневые суставы (плечевые, тазобедренные).

3. Периферическая форма. Наряду с позвоночником поражаются также периферические суставы (локтевые, коленные и голеностопные).

4. Скандинавская форма характеризуется поражением мелких суставов кистей, как при РА.

5. Висцеральная форма, при которой независимо от стадии поражения позвоночника и суставов выявляется поражение внутренних органов (сердце, аорта, почки, глаз).

Продромальный период ББ обычно не определяется, хотя у части больных за несколько месяцев, лет возникают общая слабость, похудание, раздражительность, сонливость, чувство зуда подошв, артралгии, миалгия, которые мало выражены и выявляются только при oпросе. Предвестником поражения позвоночника нередко могут быть резистентные к обычным методам лечения ириты, иридоциклиты и эписклериты.

Центральная форма: чаще начинается исподволь, незаметно, без повышения температуры тела и увеличения СОЭ, нередко совпадает с перенесенной острой инфекцией (грипп, ангина), урологической инфекцией, переохлаждением, травмой. Боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника иррадиируют в крестцово-подвздошные суставы и паховую область, возникают при физической нагрузке, длительном пребывании тела в одном положении или в покое, отчего больные вынуждены совершать небольшие прогулки или делать несколько упражнений. Часто боли иррадиируют поочередно то в левое, то в правое бедро. Характерно усиление или возникновение болей во второй половине ночи (в 3-4 ч), причем после подъема они исчезают. При наличии сакроилеита болевой синдром может усиливаться к вечеру, к концу рабочего дня. Такая симптоматика в основном наблюдается у людей, занятых физическим трудом. Как и при других ревматических заболеваниях, больные чувствительны к перемене погоде. При осмотре больного выясняется, что осанка в норме, ходьба не нарушена, движения в позвоночнике сохранены. Только при выраженных болях походка становится щадящей, скованной.

Путем пальпации определяется болезненность в области крестцово-подвздошных, грудиноключичных и грудинореберных сочленений, в грудном отделе позвоночника, а также в местах прикрепления сухожилий. Положительные симптомы Кушелевского и Меннеля свидетельствуют о наличии сакроилеита. При поражении грудного отдела позвоночника характерны межреберная невралгия, опоясывающие боли в грудной клетке, усиливающиеся при глубоком вдохе, кашле или спуске по лестнице. Рано наступают orраничение дыхательной экскурсии грудной клетки, нарушение гибкости позвоночника, положительный симптом Отта и др. Иногда боли иррадиируют в область сердца, желудка и почек.

Изменения в грудном отделе позвоночника обычно возникают позже, когда резко выражен сакроилеит или наступает анкилоз этих суставов. Однако у части больных, особенно у женщин, патологический процесс может уже в дебюте локализоваться в грудном отделе позвоночника. На рентгенограммах тазовых костей обнаруживаются признаки двустороннего сакроилеита: субхондральный остеосклероз, неровность суставных поверхностей, расширение, а затем сужение суставных щелей.

В большинстве случаев поздняя стадия ББ диагностируется спустя 8-10 лет от начала заболевания, и значительно позже (через 15-20 лет), особенно у женщин, т.к. боли в пояснично-крестцовом отделе, как правило, не беспокоят, поскольку в этом отделе уже развился анкилоз. Анкилозы реберно-позвоночных суставов обусловливают ограничение экскурсии грудной клетки, в связи с чем возникает одышка, особенно после еды, поскольку дыхательная экскурсия совершается за счет диафрагмы. При объективном исследовании обращает на себя внимание изменение осанки: чаще кифоз или кифосколиоз грудного отдела позвоночника, гиперлордоз шейного отдела, сглаженность поясничного лордоза, выраженная атрофия прямых мышц спины, отчего больной передвигается, широко расставляя ноги, совершая качательные движения головой – это кифозный тип ББ. Раннее развитие деформации позвоночника у больных, по-видимому, связано с тем, что воспалительный процесс возникает не одновременно в различных сегментах позвоночника, а чаще всего с одной стороны, захватывая в дальнейшем новые участки. В результате поражения передних продольных связок и последующего их уплотнения происходит сгибание позвоночника вперед. Одностороннее поражение боковых связок приводит к развитию сколиоза.

В тех случаях, когда в первую очередь поражаются боковые связки позвоночника, а передние длительное время остаются интактными, возникает другой тип изменения формы позвоночника, описанный А. Striimpell,— ригидный. При этом спина доскообразная, грудная клетка уплощена, находится как бы в положении глубокого вдоха. Наличие синдесмофитов всех отделов позвоночника приводит к полной неподвижности его, ограничению экскурсии грудной клетки, уменьшению объема легких. Наблюдаются явления окципитальной или плечевой невралгии, боли в области сердца, приступы удушья и мышечные судороги. Поражение шейного и верхнегрудного отделов чаще сочетанное, но может быть и изолированным. Хотя шейный отдел позвоночника поражается на позднем этапе, у некоторых больных процесс может быстро прогрессировать и в течение нескольких лет образуются синдесмофиты. Боли возникают главным образом при движении или ночью в результате нахождения продолжительное время в одном положении. При пальпации определяется болезненность в области затылочных ямок, а также задней группы шейных мышц. Образование синдесмофитов сопровождается мучительными болями, появляются головная боль, головокружение, периодически повышается АД. Осанка становится типичной (так называемая поза просителя). Движения во всех направлениях затруднены, и больной вынужден поворачиваться всем телом, чтобы посмотреть в сторону. Расстояние от подбородка до рукоятки грудины сокращается до 4-6 см (норма 18-22см). Самопроизвольное смещение шейных позвонков - редкое осложнение, вызывающее сильную боль в шейном отделе, которая распространяется на затылочную и височную части головы.

На рентгенограммах в поздней стадии ББ выявляется частичный или полный анкилоз крестцово-подвздошных суставов, оссификация фиброзного кольца, прежде всего на уровне Т12 и L1, склерозирование покровных пластинок и неровность их контуров, изменение формы тел позвонков и межпозвонковых дисков, реже деструкция краев тел позвонков - дисцит. Спондилодисцит может наблюдаться и в ранней стадии заболевания, охватывая несколько позвонков. У таких больных редко обнаруживают синдесмофиты. В этих случаях дифференциальная диагностика затруднена и ББ легко спутать с инфекционным спондилитом. Начало дисцита совпадает с тяжелой физической работой, перенапряжением. Больные отмечают при движении острые боли, которые стихают в состоянии покоя. На рентгенограмме определяются сжатие передней части покрывающей пластинки и деструкция. Обычно артрит плечевых суставов нестойкий и не приводит к ограничению функции, но у некоторых больных развивается хронический артрит с резкой атрофией мышц и ограничением движений. У большинства больных тазобедренные суставы поражаются одновременно с позвоночником или некоторое время спустя.

Ризомелическую форму ББ трудно диагностировать, если поражение тазобедренных суставов предшествует патологии позвоночника, т.к. симптоматика скудная, отчетливые признаки воспаления отсутствуют. Боли в тазобедренном суставе (чаще всего при движении, ходьбе), иррадиирующие в пах, бедро, а иногда и в коленный сустав. Сначала боли рецидивируют при физическом перенапряжении, в дальнейшем становятся продолжительными или постоянными и более интенсивными. Сравнительно часто заболевание начинается с изолированного одностороннего коксита с ограничением движений в ранний период из-за болей, затем в результате мышечных контрактур. Образование контрактур и вовлечение в процесс сухожилий вызывают ограничение ротационных движений в тазобедренном суставе. Нередко коксит при ББ на протяжении нескольких лет развивается без отчетливых клинических признаков. У 50 % больных он сочетается с поражением коленных суставов. В отличие от РА коксит при ББ значительно реже приводит к грубым деструктивным изменениям.

При рентгенографическом исследовании в ранней стадии процесса выявляется незначительный остеопороз, но в отличие от РА узурация краев суставных поверхностей наблюдается значительно реже. Для ББ более характерно раннее развитие продуктивных изменений: уже в начальной стадии нередко можно обнаружить уплотнение хрящевой ткани сустава, субхондральный остеосклероз, краевые остеофиты. Суставные щели суживаются в поздней стадии ББ. У большинства больных с кокситом анкилозирование происходит без предшествующей деструкции костно-хрящевой ткани, на фоне почти нормальной костной структуры и формы суставной щели хрящ постепенно уплотняется. Вначале склерозирование (оссификация) происходит по наружному краю суставных поверхностей, затем процесс распространяется по направлению к центру. Через 2-3 года на рентгенограмме выявляется полный анкилоз сустава. Такой вид анкилоза не встречается при других болезнях суставов.

Периферическая форма ББ характеризуется поражением крестцово-подвздошных суставов, различных отделов позвоночника и периферических суставов. У большинства больных (60,8 %) воспаление суставов предшествует поражению позвоночника. В 1/3 случаев рецидивы кратковременного артрита продолжаются от 2 до 5 лет, а затем в патологический процесс постепенно вовлекается позвоночник. У 1/3 больных поражение позвоночника предшествует развитию артрита. В большинстве случаев (в отличие от ризомелической формы ББ) артрит имеет доброкачественное, рецидивирующее течение. Как правило, первая атака артрита непродолжительная, чаще всего от 2 нед до 2 мес, редко - до 1 года. В дальнейшем рецидивы могут учащаться, и через 3-5 лет у 30% больных течение болезни становится хроническим. У 30 % больных течение сохраняется рецидивирующим, а у 40% артрит излечивается.

Рентгенологически изменения редко выявляются в пораженных суставах. Узурация, остеопороз обнаруживаются лишь в единичных случаях.

Скандинавская форма ББ встречается редко. Для нее характерно развитие артрита суставов кистей, подобно РА, но артрит имеет более благоприятное течение, не сопровождается выраженными экссудативными изменениями и деструктивными процессами. Диагноз можно точно установить, только в тех случаях, когда поражаются крестцово-подвздошные суставы или позвоночник. Течение болезни у большинства медленно прогрессирующее. Деформация позвоночника, крестцово-подвздошных суставов и изменения на рентгенограмме возникают очень поздно и их трудно интерпретировать, поскольку у многих женщин остаются различной степени выраженности изменения указанных суставов вследствие родов. Анкилоз крестцово-подвздошных суставов возникает редко.

Юношеская форма болезни Бехтерева имеет ряд особенностей, которые необходимо учитывать при дифференциации от РА. Первыми симптомами являются болезненность связок и сухожилий, ирит. Признаки воспаления в суставах слабо выражены и имеют нестойкий характер. У части больных поражены периартикулярные ткани. Часто заболевание начинается с рецидивирующего поражения суставов нижних конечностей, особенно коленных суставов с незначительной припухлостью, небольшим повышением СОЭ, СРБ, ДФА и др. Для юношей характерно начало заболевания с поражения 1-2 крупных суставов, часто тазобедренных. Ремиссия артрита длится от нескольких месяцев до нескольких лет. Как правило, повторный приступ артрита возникает после какой-либо острой инфекции (грипп, ангина), переохлаждения, физического перенапряжения, травмы. Коксит длительное время может протекать изолированно, без признаков общего воспаления. Крестцово-подвздошные суставы позднее вовлекаются в патологический процесс. Боли в позвоночнике и другие симптомы его поражения длительное время носят периодический характер, мало выражены, медленно прогрессируют, продолжительное время сохраняется функция позвоночника. Нарушение осанки больного и ограничение подвижности позвоночника наступают сравнительно поздно, спустя 15-25 лет. Поражение суставов, как крупных, так и мелких, при ББ у детей не сопровождается какими-либо существенными рентгенологическими изменениями, отчего ее очень трудно диагностировать. Лишь при наличии стойкого артрита (более 4 мес) на рентгенограмме можно обнаружить небольшие деструктивные изменения: субхондральный остеопороз, костные кисты, редко узурацию.

Форма с висцеральными поражениями. Поражение аорты наблюдается как при центральной, так и при периферической форме ББ. Однако пороки сердца и перикардит встречаются чаще у больных с поражением периферических суставов. Клиническая картина этих поражений обычно стертая. Сравнительно часто возникает почечная колика (примерно в 4 раза чаще, чем при РА), хотя только у 5% больных выявляется протеинурия или гематурия, являясь, очевидно, следствием механических и спастических нарушений, вызванных патологическими изменениями позвоночника. Однако при биопсии почек выявляются изменения типа гломерулонефрита.

Патологию глаз при ББ разделяют на первичную (склериты, эписклериты, увеиты, ириты, иридоциклиты, реже хориоидиты) и вторичную (после воспалительных процессов): кератит, катаракту и значительно реже наблюдающиеся перфоративные склеромаляции и некротизирующие узелковые склериты. Примерно у 8-11% больных глазные симптомы появляются за несколько лет до признаков поражения позвоночника и других суставов. Патология глаз не находится в определенной связи с активностью, стадией и формой заболевания, хотя ирит и иридоциклит чаще всего возникают в период обострения заболевания. Описаны поражения, протекающие по типу пластического токсического иридоциклита с образованием спаек зрачкового края радужки, сужения и помутнения хрусталика, а также полной потерей зрения одного глаза. Увеит может привести к помутнению хрусталика и реже к помутнению стекловидного тела, а синехии могут служить причиной глаукомы.

Лабораторные исследования: увеличение СОЭ иногда задолго до начала заболевания, но при центральной форме ББ на протяжении многих лет СОЭ может оставаться в норме. В тоже время нормальные показатели СОЭ еще не говорят о ремиссии заболевания. Относительно часто обнаруживается гипохромная анемия (гемоглобин до 83 г/л) у 10-30% больных. Для ранней диагностики ББ определенную ценность представляет определение содержания общего белка, глобулиновых фракций, фибриногена, СРБ, активность некоторых лизосомальных ферментов (кислая фосфатаза, кислая гиалуронидаза, протеиназа и др.). HLA В-27 обнаруживается у 90% больных болезнью Бехтерева, значительно реже (20-40%) при других заболеваниях, характеризующихся воспалением крестцово-подвздошных суставов (псориаз, болезнь Рейтера и др.) и у 4-8% здоровых лиц.

По течению ББ классифицируется: 1) медленно прогрессирующее; 2) быстро прогрессирующее (за короткое время наступает полный анкилоз). По стадии: 1 - начальная, или ранняя (по данным рентгенографии): рентгенологическое изменения могут отсутствовать или проявляться нечеткостью, неровностью поверхностей крестцово-подвздошных суставов, очагами субхондрального остеосклероза и остеопороза, расширением суставных щелей; II - поздняя: костный анкилоз крестцово-подвздошных сочленений, межпозвоночных и реберно-позвоночных суставов с оссификацией связочного аппарата.

По клинико-лабораторным показателям целесообразно различать три степени ни активности: 1 - минимальная: боли в позвоночнике и суставах конечностей, преимущественно при движении, небольшая скованность в позвоночнике по утрам, СОЭ в норме или 15—20 мм/ч, СРБ +; II - средняя: постоянные боли в позвоночнике и суставах при их поражении, умеренная скованность по утрам, СОЭ 20—40 мм/ч, СРБ ++; III - выраженная: сильные боли постоянного характера в позвоночнике и суставах. При поражении периферических суставов могут отмечаться субфебрильная температура тела, экссудативные изменения. СОЭ более 40—50 мм/ч, СРБ (+++).

Таким образом, основные симптомы болезни Бехтерева:

1) боли воспалительного характера в пояснично-крестцовой области;

2) чувство скованности в пояснично-крестцовом отделе позвоночника;

3) доброкачественный, рецидивирующий моноолигоартрит нижних конечностей у лиц молодого возраста;

4) клинические признаки сакроилеита (положительные симптомы Кушелевского);

5) поражение грудиноключичных и грудинореберных сочленений;

6) ирит, иридоциклит в анамнезе или в период обследования;

7) признаки двустороннего сакроилеита (на рентгенограмме);

8) сцинтиграфическое выявление повышения концентрации радиоиндикатора в области крестцовоподвздошных, грудиноключичных и грудинореберных суставов;

9) повышение термогенной активности в области крестцово-подвздошных суставов и поясничного отдела позвоночника.

Второстепенные симптомы при болезни Бехтерева: 1) периодические, односторонние боли в области крестца; 2) рецидивирующий, негнойный уретрит; 3) хронический колит; 4) конъюнктивит; 5) кифоз в грудном отделе позвоночника; 6) сглаженность поясничного лордоза; 7) напряжение прямых мышц спины; 8) ограничение движений в позвоночнике; 9) признаки одностороннего сакроилеита на рентгенограмме; 10) поражение аорты; 11) отягощенная наследственность (болезнь Бехтерева ~ у родственников).

Если каждый из основных симптомов оценить в 1 балл, а из второстепенных - в 1/2 балла, то при наличии 4-5 баллов диагноз болезни Бехтерева достоверный, 3 баллов - сомнительный, 1-2 баллов - вероятный.

Лечение должно быть комплексно-этапным и рассчитанным на длительное время. Наилучший результат дают препараты пиразолоновой группы (бутадион, реопирин, пирабутол, фенилбутазон и др.) и пироксикам (производное оксикамовой кислоты), суточная доза которого составляет 30-40 мг. Гормональные препараты (5-7,5 мг в сутки) рекомендуются при высокой активности болезни, при отсутствии эффекта другими методами и в сочетании с другими антиревматическими средствами. При артритах рекомендуется местное применение кортикостероидов.

При быстро прогрессирующем заболевании, требующем длительной медикаментозной терапии, лучше всего назначать индометацин, который по сравнению с пиразолоновыми препаратами и кортикостероидами вызывает меньше побочных явлений. При плохой переносимости пиразолоновых препаратов и индометацина их можно заменить вольтареном, суточная доза которого в зависимости от степени активности болезни колеблется от 100 до 200 мг. Поражение мышц, раннее развитие их спазмов служат показаниями к применению миорелаксантов (мидокалм и др.).

При ББ широко проводят физиотерапевтические процедуры (ндуктотермию, ультразвук, дианамические токи, магнитотерапию, лазер и др.) для предотвращения развития контрактур, мышечных атрофий, ограничения подвижности в позвоночнике. Применение рентгеновских лучей практикуется давно. Они оказывают прямое противовоспалительное действие на пораженные ткани, повышают проницаемость капиллярных мембран и усиливают сосудистую и лимфатическую экссудацию, воздействуя на позвоночные ганглии, вызывают возбуждение, а затем торможение вегетативной нервной системы, тем самым способствуя улучшению кровообращения и снижению выраженности болевого синдрома. Лучевую терапию обычно проводят дважды в неделю в течение 3-4 нед. Напряжение 150-180 кВ, размер поля 6x15 см, разовая доза 30-40 R, суммарная доза на поле 800-900 R; на курс лечения 1200-1500 R. Повторить курс лечения следует не раньше чем через полгода. Однако чаще назначают минимальные дозы, поскольку при этом меньше повреждается кожа и одновременно можно применять другие методы лечения (ванны, массаж, ЛФК).

Второй этап - санаторно-курортное лечение. Как и при других ревматических заболеваниях, при лечении ББ важную роль играет бальнеотерапия (сероводородные и радоновые ванны). Большинству больных ежегодно в весенне-летний сезон показан курс лечения на курорте (Пятигорск, Евпатория, Белокуриха). Противопоказаниями могут служить высокая активность болезни, поражение внутренних органов. После пребывания в санатории большая часть больных на протяжении 4-6 мес не нуждаются в медикаментозной терапии и инвалидности.

Третий этап лечения - диспансеризация. Больные, страдающие ББ, подлежат диспансеризации у артролога-ревматолога. Появление признаков активации болезни служит показанием к медикаментозной терапии. Нарушение функции сустава, атрофия мышц обусловливают необходимость назначения систематической ЛФК, массажа, физиотерапевтических процедур.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 811 | Нарушение авторских прав