АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

IX. МИКРОКРИСТАЛЛИЧЕСКИЕ АРТРИТЫ

Различные виды нарушения обмена веществ в организме в той или иной степени затрагивают и суставные ткани. В одних случаях метаболит воздействует непосредственно на суставную ткань (подагра), в других опосредованно - через сложные ферментативные процессы и другие системы. Для этой группы поражений суставов характерно системное поражение (отложение кристаллов в различных тканях) с наиболее выраженными изменениями в крупных суставах нижних конечностей. Кроме нарушения метаболизма, для этих болезней характерны частое развитие воспалительной реакции суставных и околосуставных тканей. Среди кристаллических артропатий различают: наследственные (наследственный хондрокальциноз и артрит, связанный с отложением кристаллов оксалата кальция), идиопатические (аппатичная болезнь, в т.ч. синдром «плечо-коленный сустав», другой хондрокальциноз - псевдопадагра, болезнь отложения пирофосфата кальция, кальцифицирующий периартрит, кальцифицирующий тендинит, бурсит) и артропатии при других заболеваниях (системная склеродермия, свинцовая подагра, лекарственная подагра, подагра, обусловленная нарушением почечной функции, полимиозит, после введения ГКС, опухолевый кальциноз).

У большинства больных патология суставов возникает в возрасте старше 40 лет и сочетается с поражением сосудов, почек и других органов. К этой группе относится:

ПОДАГРА является наиболее распространенным и известным хроническим, рецидивирующим заболеванием из группы микрокристаллических артритов, для которых характерны нарушения в организме пуринового обмена, выпадение кристаллов в синовиальную жидкость, импрегнация ими суставных и околосуставных тканей, развитие острых синовитов, артритов, образование подагрических узлов (тофусов) и поражение внутренних органов. Распространение подагры в популяции – от 0,05% до 1%. Соотношение мужчин и женщин составляет 19/1. Первичная подагра возникает вследствие наличия неполноценного фермента гипоксантин-гуанинфосфорибозилтрансферазы (ГГФТ), регулирующего синтез нуклеиновых кислот. Недостаточная активность указанного фермента приводит к накоплению мочевой кислоты, отложению ее в различных тканях, к увеличению содержания свободной мочевой кислоты и уменьшению содержания мочевой кислоты, связанной с белками - a₂- и g-глобулином. У части больных при нормальном синтезе мочевой кислоты в организме происходит ее увеличение в крови вследствие нарушения выделения почками, т.е. снижение канальцевой секреции в условиях возрастания количества мочевой кислоты. Наиболее часто встречается смешанный вид подагры, т.е. гиперпродукция и ограничение экскреции мочевой кислоты почками. В развитии подагры большое значение имеет наследственный фактор (гиперурикемия бывает примерно у 25 % родственников больных). Несомненно, что для реализации предрасположенности к развитию этого заболевания необходимы многие другие факторы (избыточное питание, прием алкоголя и др.). Это находит подтверждение в том, что в тех районах Земного шара, где рацион питания состоит в основном из углеводистых продуктов (Китай, Индия, Африка), подагра встречается исключительно редко.

Вторичная подагра, встречающаяся в 2-5 % случаев, возникает в результате развития выраженного катаболизма нуклеопротеинов и распада клеточных ядер, наблюдается при многих заболеваниях: хронической гемолитической анемии, эссенциальной полицитемии, пернициозной анемии, лейкозах, псориазе.

В организме человека общее содержание мочевой кислоты составляет 1000 мг, причем 650 мг ежесуточно обновляется. Экзогенными источниками образования мочевой кислоты в организме являются пуриновые соединения, поступающие с пищей, а эндогенными - клеточные нуклеопротеины и синтез пуринов из гликокола глутамата и других компонентов. Уровень мочевой кислоты в сыворотке крови (определяют калориметрическим методом) составляет в среднем для мужчин 0,413 и для женщин 0,35 ммоль/л. Постоянно повышенное содержание мочевой кислоты в организме является большой нагрузкой на функции почек, что определенное время компенсируется в результате усиления канальцевой экскреции, а по мере прогрессирования заболевания и почечной декомпенсаци происходит ее значительное увеличение.

Происходит отложение уратов в различных тканях и, прежде всего, в суставных тканях и стенках сосудов почек, сердца и других органов. Отложение кристаллов мочевой кислоты в сосудах почек способствует развитию подагрической почечной недостаточности. При изучении гистологической картины биопсированной синовиальной оболочки у больных подагрой выявляются изменения, напоминающие таковые при аллергическом артрите (гиперемия, отек). Экссудат имеет низкую вязкость и образует плохой муциновый сгусток. В 1 мм³ синовиальной жидкости содержится до 12000 лейкоцитов, из которых 60-70 % составляют нейтрофилы. Единственный специфический патоморфологический признак подагры - это обнаружение как в синовиальной оболочке, так и в синовиальной жидкости кристаллов мочевой кислоты. У большинства больных, особенно тяжелой формой подагры и в далеко зашедшей стадии болезни, в различных тканях (наиболее часто наблюдаются в хрящевых тканях суставов, уха) обнаруживаются инфильтраты или отложения мочекислых соединений (тофусы). Гистологически в области отложения мочевой кислоты обнаруживаются дистрофические и некротические изменения, кристаллы уратов натрия, а также гликозаминогликаны, холестерин и обызвествления. Вокруг тофусов отмечается воспалительная реакция с выраженной клеточной инфильтрацией. Постепенно образуется фиброзная соединительнотканная оболочка. Нередко тофусы могут прорываться наружу. При этом выделяется творожистая масса, а в дальнейшем образуются язвы.

Клиника. Симптоматика подагры разнообразна и зависит от стадии и варианта течения болезни. Развернутая форма заболевания с типичными подагрическими приступами артрита встречается главным образом у лиц в возрасте 40-50 лет. Развитию приступа подагрического артрита всегда предшествуют провоцирующие факторы: охлаждение, физическое напряжение, нервное потрясение, прием избыточного количества пищи, богатой пуринами, алкоголя. Продромальный период (нервозность, повышенная возбудимость или депрессия, боли в эпигастральной области, тошнота, изжога, отрыжка, метеоризм, извращение вкусовых ощущений, головная боль, шум в ушах, озноб, чувство ползания мурашек, судороги в мышцах, затруднение дыхания, боли в области сердца,повышение артериального давления) может длиться от нескольких часов до нескольких дней. В отдельных случаях могут развиться симптомы почечнокаменной болезни с отхождением камней, иногда непосредственно перед приступом возникают конъюнктивит, фурункулез, кожный зуд.

Острый приступ подагры развивается довольно быстро, в течение нескольких часов, реже в течение суток: опухание суставов происходит вследствие накопления синовиальной жидкости в полости сустава и отечности периартикулярных тканей, покраснение, повышение местной температуры и резкая болезненность в суставе создают клиническую картину, напоминающую таковую при флегмоне. Продолжительность приступа подагрического артрита может быть от 2 дней до 2 нед, но чаще он длится 5-10 дней. В период приступа подагры температура тела повышается до 38-39 ^оС, отмечается озноб, повышенная потливость, иногда головная боль, боли в области сердца, сердцебиение, повышение артериального давления. Боли в области сердца часто не купируются сосудорасширяющими средствами и исчезают после приема колхицина, антурина, индометацина. У отдельных больных могут наблюдаться явления крапивницы, быстро поддающиеся купированию колхицином. У других больных появляются острые боли в отдельных участках подкожной жировой клетчатки с последующим развитием на этих местах тофусов величиной до грецкого ореха, которые в течение 6-7 дней подвергаются обратному развитию.

У некоторых больных поражение подкожной жировой клетчатки может иметь диффузный характер, появляется покраснение, повышается местная температура. Указанные явления, как правило, быстро проходят. По характеру клинического течения различают две формы подагрического артрита: рецидивирующую с периодическими острыми приступами подагрического артрита и хроническую, когда приступы настолько частые, что сливаются между собой, либо на фоне хронического артрита периодически возникают слабые или умеренные его обострения.

Принято различать еще несколько вариантов, которые отражают как тяжесть болезни, так и висцеральную патологию и выраженность рентгенологических костных изменений. Первый вариант характеризуется легким течением подагрического артрита (ПА). Содержание мочевой кислоты в крови в пределах 0,47-0,53 ммоль/л. Второй вариант протекает более тяжело и характеризуется более частыми подагрическими приступами артрита (через 3-4 мес), наличием околосуставных тофусов, поражением почек (почечнокаменная болезнь). На рентгенограммах выявляются кисты в субхондральной кости, субхондральный остеосклероз, краевые узуры, сужение суставных щелей. Содержание мочевой кислоты в крови возрастает до 0,53-0,59ммоль/л. Третий вариант характеризуется тяжелыми клиническими проявлениями и течением подагры: наблюдаются тяжелые приступы полиартрита, повторяющиеся каждые 3 мес с высокой температурой тела, ознобом, наличием множества больших тофусов. На рентгенограммах обнаруживаются крупные кисты, краевые узуры, остеолиз эпифизов, выраженный субхондральный остеосклероз, резкое сужение суставной щели. Содержание мочевой кислоты в крови более 0,59 ммоль/л. У больных выявляются поражение почек (нефрит, почечнокаменная болезнь), коронаросклероз, гипертония и др.

У большинства больных хронический ПА развивается после интермиттирующего подагрического острого артрита или после первого приступа подагры и возникает обычно в суставах, которые ранее были поражены. Обычно он наблюдается у лиц пожилого возраста с поражением многих суставов. Продолжительность периода от первой атаки подагры до появления симптомов хронического ПА может составлять от 3 мес. до 10 лет. Как при рецидивирующей, так и при хронической форме наиболее часто поражаются суставы нижних конечностей (плюснефаланговые, голеностопные, коленные). При хронической форме в первое время поражается сустав, а затем постепенно в процесс вовлекаются и другие. При небольших воспалительных изменениях появляются тугоподвижность, отложения мочекислых соединений и костных образований, возникают подвывихи. В поздней стадии заболевания острые атаки артрита бывают редко. Скопление уратов в большом количестве приводит к разрушению эпифизарных концов сочленяющих костей с последующим укорочением пальцев, часто развиваются контрактуры и анкилозы. На фоне хронического артрита нередко возникают обострения процесса, но они менее интенсивны, повторяются чаще, чем при интермиттирующей подагре, и более продолжительны (2-3 мес.). С каждым приступом в патологический процесс могут вовлекаться новые суставы. При хроническом ПА тофусы около суставов сохраняются постоянно, имеют плотную консистенцию. Поражение почек при подагре возникает вследствие отложения уратов в интерстициальной ткани (интерстициальный нефрит), образования уратных камней и развития вторичного атеросклероза и гломерулосклероза. Поражение сосудов сердца - коронаросклероз с коронарной недостаточностью и гипертензией очень часто встречается у лиц молодого и среднего возраста. Сравнительно часто подагра сочетается с другими заболеваниями суставов. Сочетание РА и подагры наблюдается в 6 %, подагры и ББ - в 4,4 %, подагры и ДОА - в 26 % случаев. Столь частое сочетание этих болезней суставов, вероятно, отчасти объясняется трудностью ранней дифференциальной диагностики, а ДОА является характерной особенностью развития подагры.

У женщин подагра встречается редко и имеет доброкачественное течение, клинически проявляется в возрасте старше 50 лет. Приступы ПА имеют более стертую клиническую картину. Как и у мужчин, у них часто поражаются плюснефаланговые суставы, особенно 1 пальца стопы (60 %), коленные суставы (68 %). Однако в отличие от мужчин у женщин значительно чаще поражаются суставы верхних конечностей. Тофусы, расположенные около суставов, обнаруживаются менее чем у половины больных. Повторные, частые приступы подагрического артрита приводят к изменениям в эпифизарной части костей (прежде всего плюсневых). Во время приступа в пораженных тканях, в том числе в костной ткани, накапливаются в большом количестве кристаллы мочевой кислоты. В ранней стадии заболевания можно отметить только остеопороз эпифизов или микрокисты. Кисты возникают в результате образования небольших конгломератов мочекислых соединений с последующим некрозом. В тех случаях, когда крупные кисты окружены плотным валиком и имеют округлую форму, констатируют симптом пробойника. По мере прогрессирования болезни увеличиваются количество и размеры костных кист. Прорываясь наружу, они образуют крупные краевые узуры.

В период острого подагрического приступа артрита СОЭ увеличивается до 60 мм/ч. Возрастает также содержание серомукоида, a₂-,и g-глобулинов в крови, активность лизосомальных ферментов (кислая фосфатаза, кислая протеиназа, кислая гиалуронидаза, кислая дезоксирибонуклеаза и др.), уровень мочевой кислоты в сыворотке крови (в период острой атаки уровень мочевой кислоты может повыситься до 0,82-0,88 ммоль/л). Высокая гиперурикемия характерна для метаболического типа нарушения пуринового обмена. Параллельно с этим увеличивается суточное количество мочевой кислоты в моче. В норме после пребывания больного на диете в течение 3 дней содержание мочевой кислоты в суточной моче составляет примерно 35,4 ммоль/л. У больных подагрой количество мочевой кислоты в суточной моче может увеличиваться в 2-3 раза. Это характерно для почечного типа нарушения пуринового обмена. Для определения почечного и смешанного типов нарушения пуринового обмена необходимо также оценить клиренс мочевой кислоты в минуту - количество крови, полностью очищенное в почках от мочевой кислоты. В норме он равняется 6-9 мл/мин. Уточнение типа нарушения пуринового обмена является принципиальным при выборе метода лечения.

Таким образом, основные и второстепенные диагностические признаки подагры. Основные признаки: 1) острый артрит нижних конечностей с поражением 1 пальца стопы, имеющий рецидивирующее течение; 2) тофусы в области ушной раковины или около суставов; 3) увеличение количества мочевой кислоты в сыворотке крови; 4) повышение содержания мочевой кислоты в суточной моче; 5) кристаллы мочевой кислоты в синовиальной жидкости; 6) кристаллы мочевой кислоты в биоптатах синовиальной оболочки и в синовиальной жидкости; 7) кристаллы мочевой кислоты в материале, взятом из тофусов; 8) четко контурирующиеся очаги накопления пирофосфата технеция на сцинтиграммах; 9) симптом пробойника на рентгенограммах суставов; 10) купирование приступа острого артрита колхицином.

Второстепенные признаки: 1) острый моноолигоартрит нижних конечностей у мужчин старше 40 лет с нарушением жирового обмена; 2) подагра у родственников; 3) длительное потребление пищи, богатой пуринами, и алкоголя; 4) почечнокаменная болезнь с образованием конкрементов, состоящих из мочекислых соединений; 5) крупные субхондральные кисты, скопление уратов в мягких околосуставных тканях на рентгенограммах пораженных суставов. В поздней стадии подагрического артрита отмечается ряд особенностей поражения суставов, позволяющих легко установить диагноз: на фоне хронического артрита периодические острые приступы подагры с ознобом и повышением температуры тела до 39 ^оС, деформация суставов вследствие отложения уратов в мягких тканях, большие плотные образования (тофусы), окруженные воспалительной реакцией, поражение почек (почечнокаменная болезнь, подагрическая почка), крупные кисты, узуры, остеолиз эпифизов на рентгенограммах

Рис. 5

Лечение ПА должно быть направлено на устранение острого приступа артрита, снижение гиперурикемии и постоянное поддержание ее на уровне, близком к нормальному, ликвидацию воспалительных изменений в суставах и общее воздействие на организм с целью нормализации массы тела и улучшения двигательной функции.

Для купирования приступа ПА необходимо противовоспалительные, обезболивающие и урикозурические препараты: 1) колхицин по 0,5 мг в час до появления клинического эффекта, но не более 5 мг в течение суток. Препарат дает сильный противовоспалительный эффект, но не угнетает синтез мочевой кислоты и не ускоряет ее экскрецию; 2) бутадион по 0,15 мг 4-6 раз в сутки или индометацин по 0,25 г 6-8 раз в сутки; 3) уродан по 0,05 г 3-4 раза в сутки; 4) антуран по 0,1 г 3-4 раза в сутки, раптен рапид 50 мг 2-4 мг в сутки 4 р/сут, диклофенак 3 мл в/м. При остром приступе подагры применяют сулиндак в дозе 400-450 мг в сутки, который оказывает четкое противовоспалительное, обезболивающее и урикозурическое действие. При правильном выборе препарата с учетом индивидуальной переносимости приступ острого артрита обычно купируется в течение 1-2 дней, а в дальнейшем происходит полное обратное развитие воспалительного процесса. Глюкокортикостероиды в/суст. или преднизолон перорально коротким курсом.

При лечении больных подагрой в межприступном периоде, кроме тяжести болезни и состояния почек, следует учитывать характер гиперурикемии. При метаболическом типе ее необходимо назначать урикодепрессивные средства: аллопуринол (милурит) в дозе 0,2-0,6 г в сутки в зависимости от выраженности гиперурикемии. Курс лечения следует начинать с малых доз 0,2-0,3 г в сутки, одновременно назначая индометацин (метиндол) по 0,25 г 3 раза в сутки, а также диету № 6. Только проведя краткий курс лечения и убедившись в малой эффективности комплекса, следует постепенно увеличивать дозу аллопуринола. Как известно, в первые дни лечения в большинстве случаев наступает обострение, что связано с резким уменьшением физической нагрузки и, следовательно, энергии расходуется меньше, с психо-эмоциональным фактором (отрыв от обычной работы, пребывание среди тяжелобольных, перемена режима питания, изменение качества пищи) и вследствие этого усилением гиперурикемии (первые 4-5 дней уровень мочевой кислоты может быть значительно выше, чем до поступления больного в клинику). Следовательно, назначение больших доз антиподагрических препаратов может быть неадекватным. Однако у части больных в этих случаях общее состояние продолжает ухудшаться. Видимо, вступают в силу другие законы, связанные со сложным механизмом развития подагры: у больных, страдающих подагрой длительное время (десятки лет), а возможно, с юных лет - гиперурикемия без клинических проявлений является как бы физиологическим состоянием, а урикодепрессивные или урикоузурические препараты, особенно в больших дозах, могут вызвать резкое угнетение синтеза мочевой кислоты, возникает кризис ферментной системы с последующим усилением иммунологической реактивности организма. Аллопуринол следует принимать не менее года. Аллопуринол редко вызывает побочные явления.

При лечении больных с гиперурикемией почечного типа рекомендуются лекарственные средства, обладающие урикозурическими свойствами: пиразолоновые препараты (антуран, кетазон), производные бензойной кислоты - енемид (пробенецид), этамид, тикринафен (таниловая кислота), салицилаты ( в больших дозах). Все перечисленные препараты обычно в течение короткого периода способствуют купированию подагрического приступа артрита. Однако при выраженной, стойкой гиперурикемии и появлении признаков поражения почек следует воздержаться от длительного их применения, особенно в больших дозах. После устранения острого приступа дозу антурана, кетазона или бутадиона уменьшают на 50 %, а затем переводят больного на индометацин. Последний вызывает побочные явления значительно реже, чем другие подобные препараты, и в небольших дозах больные могут принимать его годами. В случае плохой переносимости следует назначать бруфен, напроксен в умеренных дозах.

Лечение больных подагрой смешанного типа, т.е. когда отмечаются гиперпродукция мочевой кислоты в организме и одновременно снижение почечной экскреции, должно осуществляться сочетанием лекарственных средств с учетом их различного патогенетического действия. В таких случаях после лечения в стационаре, где больной принимает урикодепрессивные (аллопуринол) и урикоузорические (антуран, бутадион и др.) средства, после снижения или нормализации уровня мочевой кислоты указанные препараты постепенно отменяют, а в дальнейшем по мере ухудшения состояния или увеличения содержания мочевой кислоты в крови курс лечения повторяют. Между приступами для предупреждения рецидива и устранения воспалительных изменений в суставах рекомендуется индометацин или бруфен в средних или малых дозах. При появлении признаков почечной патологии необходимо заменить одно лекарство другим или временно (1-1,5 мес) прервать курс лечения. Для получения стойкого эффекта при всех типах нарушения пуринового обмена базисную терапию следует проводить не менее года. Для предупреждения рецидива ПА и развития гиперурикемии большое значение имеет диета. Пища должна содержать мало пуринов, жиров и большое количество углеводов. Если жиры способствуют усилению гиперурикемии, то углеводы содействуют удалению мочевой кислоты из организма. Запрещаются крепкий мясной бульон, мясо, шоколад, сардины, мозги, печенка, почки. Кроме того, следует ограничивать употребление рыбных блюд, гороха, чечевицы, шпината. Вместо мяса рекомендуются сыр, яйца, можно молоко до 1 л в день, а также фруктовые соки, свежие фрукты, овощи, растительный мочегонный чай.

При хроническом подагрическом артрите проводят ультрафиолетовое облучение, сероводородные ванны, грязевые аппликации. Больным подагрой показано санаторное лечение в Пятигорске. Прогрессирующее течение подагры, частые рецидивы острого артрита, поражения висцеральных органов, сложность выбора комплексной терапии обусловливают необходимость диспансеризации этого контингента больных.

ХОНДРОКАЛЬЦИНОЗ (ХК) (псевдоподагра) - медленно прогрессирующее заболевание с повторными приступами артрита, вследствие отложения микрокристаллов пирофосфата кальция в суставных тканях. Встречается чаще у мужчин среднего возраста.

Этиология и патогенез: основное значение в этиологии придается наследственному фактор, нередко болезнь выявляется у нескольких членов одной семьи. Это находит подтверждение в том, что ХК часто сочетается с гемахроматозом, диабетом, гиперпаратиреоидизмом, в развитии которых важную роль играет наследственный фактор. Развитие ХК у больных гемофилией и РА в определенной степени служит доказательством того, что одним из патогенетических факторов является отложение гемосидерина. Имеются данные о возможности ингибирующего воздействия ионов железа на активность пирофосфатазы, способствующего увеличению концентрации пирофосфата кальция в суставных тканях. В период артритического приступа происходит значительное накопление кристаллов пирофосфата кальция в синовиальной оболочке и синовиальной жидкости. По мере прогрессирования болезни приступы становятся все более неотличимы от артрозных изменений: субхондральный остеосклероз, краевые остеофиты, сужение суставной щели. Отличительной особенностью являются зернистые, полосковидные и гомогенные отложения извести в поверхностных отделах хрящевой ткани и в межпозвоночных дисках.

В период приступа - повышение СОЭ и лейкоцитоз, содержания серомукоида в сыворотке крови, a₂- и у-глобулинов и других биохимических показателей.

В синовиальной жидкости обнаруживаются в большом количестве микрокристаллы пирофосфата кальция, имеющие форму параллелепипеда и находятся как внутри лейкоцитов, фагоцитов, так и в свободном состоянии. Количество полинуклеаров увеличивается от 5000 до 40000 в биоптатах синовиальной оболочки: признаки реактивного воспаления, кристаллы пирофосфата кальция, а гистологически - ранние дистрофические изменения, отложение железа и гемосидерина в кроющих клетках (как в печени).

Таким образом, основные клинические и лабораторные признаки ХК: 1) острый приступ артрита, особенно коленного или другого крупного сустава; при этом содержание мочевой кислоты в крови не увеличивается; 2) хондрокальциноз у близких родственников; 3) кристаллы пирфосфата кальция в синовиальной жидкости и биоптатах синовиальной оболочки; 4) на рентгенограммах точечное накопление кристаллов кальция в области суставной щели.

Лечение: физиотерапия (ультразвук, фонофорез гидрокортизона, диатермия, индуктотермия, токи Бернара), массаж регионарных мышц, грязевые и парафиновые аппликации. Целесообразна лучевая терапия, особенно, когда поражены крупные суставы. Санаторно-курортное лечение (сероводородные, радоновые и рапные ванны).

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 973 | Нарушение авторских прав