АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

VII. АРТРИТЫ, СОЧЕТАЮЩИЕСЯ СО СПОНДИЛОАРТРИТОМ

ПСОРИАТИЧЕСКИЙ АРТРИТ (ПА) характеризуется хроническим прогрессирующим течением, поражением, кроме суставов, кожных покровов, ногтей, реже внутренних органов. Наиболее часто оно возникает у лиц молодого и среднего возраста, физически крепких, подвергавшихся нервным перенапряжениям, сильным потрясениям. Этиология и патогенез неизвестны. Предполагается вирусное происхождение, возможна роль наследственного фактора. Патологическая анатомия характеризуется преобладанием пролиферативного компонента воспаления над экссудативным, ранним развитием фиброзных изменений, деструкцией суставных поверхностей, остеолизом, возникающим вследствие пролиферации надкостницы и разрушения кортикальной части, неровностью контуров трубчатых костей в результате усиленной деятельности остеобластов.

Клиника разнообразна и зависит от формы проявления, степени выраженности воспалительных процессов и характера течения. Главный диагностический признак псориаза - наличие кожной псориатической бляшки в виде папулезной сыпи круглой формы, розового цвета, покрыта серебристо-белыми чешуйками, при соскабливании которых обнаруживаются так называемые стеариновые пятна: гладкая, прозрачная пленка, травматизация которой сопровождается точечным кровотечением (симптом кровяной росы). Кожная сыпь наиболее часто локализуется в области волосистой части головы, разгибательной поверхности локтевых и коленных суставов, а также в подмышечных и паховых областях. Поражение слизистых оболочек при псориазе (губы, язык, твердое небо, конъюнктива глаза, мочевой пузырь, уретра) очень тягостно для больного и, как правило, развивается на фоне обширного вовлечения кожи. У части больных развивается пустулезная (гнойная) форма, происходит наслоение пустул на папулезное поражение. Пустулезное поражение только ладоней и подошв (псориаз Барбера) встречается редко, однако это следует иметь в виду при дифференциальной диагностике заболевания. При пустулезной форме, реже при псориатической эритродермии встречается тяжелое поражение суставов и позвоночника. Поражение ногтей наблюдается у 80 % больных ПА и только у 20 % больных без артрита. Особенно важно учитывать поражение ногтей в тех случаях, когда наблюдается неопределенный моноартрит и отсутствует кожное поражение.

Поражение суставов возникает в различное время от начала кожных проявлений и у большинства больных не совпадает с кожным поражением. Дебют заболевания в большинстве случаев проходит незаметно. Продолжительное время больные отмечают только периодические артралгии преимущественно при ходьбе, после физической нагрузки, затем они становятся постоянными. Иногда боли в суставах продолжительное время могут быть единственным симптомом в отсутствие лабораторных признаков активности болезни. В таких случаях, если больной старше 30 лет, то обычно диагностируют остеоартроз, спондилез. Частота поражения суставов верхних и нижних конечностей одинакова. Воспалительный процесс может затихать в одном месте и в то же время возникать в другом. Отличительная особенность ПА - поражение дистальных или нескольких межфаланговых суставов одного, особенно V пальца в сочетании с дистрофией ногтей и поражением сухожилий. Нередко в отсутствие клинических признаков воспаления межфаланговых суставов наблюдается гиперемия кончиков пальцев рук и стоп, а в дальнейшем развиваются дистрофические изменения ногтевых фаланг. Хотя поражение дистальных суставов не всегда выражено, оно отличается стойкостью и выраженными болями, возникающими, кроме суставов, в околосуставных мягких тканях. Пальцы имеют розоватый блестящий цвет, кожа над ними натянута и гладкая, напоминающая склеродермию. Поражение локтевых, голеностопных и коленных суставов часто носит рецидивирующий характер продолжительностью от 2-3 мес до 1 года.

Рис. 4

Для ПА (артропатии) характерны стойкий воспалительный процесс и поражение всех элементов сустава: синовиальной оболочки, эпифизов, хряща, а также периартикулярных тканей. Острое воспаление суставов встречается примерно у 1/3 больных: повышение температуры, изменение цвета кожных покровов (в отличие от РА цвет кожи приобретает несколько иной оттенок, чаще багровый или даже синюшный, что, вероятно, связано не столько с выраженной гиперемией, сколько с застойными явлениями). Подкожные узелки около суставов не определяются. У 1/3 больных наблюдается подострое воспаление суставов, которое чаще всего появляется в суставах кистей и стоп. Хронический ПА встречается примерно у 1/3 больных и протекает чаще всего с выраженными пролиферативными изменениями. В детском возрасте моноартрит отмечается у ЗО% больных, наиболее часто поражаются 1-3 сустава. Течение ПА у детей более благоприятное, чем у взрослых, хотя у отдельных больных может наблюдаться быстрое прогрессирующее течение с вовлечением внутренних органов в патологический процесс. Злокачественная форма ПА чаще наблюдается у лиц молодого возраста, крепкого телосложения, обычно начинается с остро выраженных кожных поражений, полиартрита, гектической температуры с быстрым вовлечением в патологический процесс внутренних органов и похуданием. В отдельных случаях раннее развитие амилоидоза приводит к летальному исходу. Характерно развитие подвывихов вследствие остеолитического процесса и поражения мышечно-связочного аппарата. Часто наблюдаются ладонная и подошвенная кератодермия, баланит, очень схожий с таковым при болезни Рейтера и свидетельствующий о выраженной активности процесса.

Относительно часто у больных ПА наблюдается болезненность, а у некоторых - фиброзные и костные изменения в области пяточных костей. Воспаление суставов позвоночника возникает довольно часто, но обычно становится распространенным при большой давности заболевания (более 10 лет). Поскольку для псориаза характерно поражение фиброзного кольца межпозвоночных дисков с образованием вначале остеофитов, а позже и синдесмофитов, изменения часто приписываются спондилезу. Однако при ПА сравнительно часто поражаются крестцово-подвздошные, грудинореберные и грудиноключичные сочленения, при этом сакроилеит может предшествовать развитию как кожного поражения, так и периферического артрита. Поражение позвоночника при псориазе развивается медленно, боли обычно мало выражены, позже появляются деформации и ограничение подвижности. Клиническая симптоматика псориатического спондилоартрита не отличается от таковой при болезни Бехтерева. Одинаково часто поражаются все отделы позвоночника, возникает ограничение подвижности, нарушение осанки, сколиоз, кифосколиоз, сглаженность поясничного лордоза, увеличивается лордоз шейного отдела и т.д. В отсутствие кожных поражений и характерного артрита дистальных фаланг нередко ошибочно диагностируют болезнь Бехтерева.

Рентгенологическая картина поражения суставов и позвоночника при псориазе имеет ряд особенностей, которые не всегда коррелируют с клинической симтоматикой поражения и давностью болезни. На рентгенограммах кистей и стоп обнаруживаются субхондральный остеопороз, умеренный или выраженный склероз, субхондральные кисты различных размеров. Узурация суставных поверхностей, возникающая вследствие прорыва указанных костных кист, и последующее развитие склеротического процесса наблюдаются в более поздней стадии процесса. Хотя при псориазе выраженный пролиферативный процесс, анкилозирование сустава происходит медленно, что, вероятно, связано с медленным развитием деструктивных изменений в хрящевой ткани. У отдельных больных обнаруживаются неровность, зазубренность кортикальной части эпифиза плюсневых костей. При тяжелой, генерализованной форме заболевания может иметь место остеолиз эпифизов плюсневых костей.

Рентгенография крестцово-подвздошных суставов выявляет некоторые отличительные черты: мало выраженный остеопороз в виде отдельных очагов, сочетание участков остеосклероза и остеопороза, обусловливающее неровность контуров суставных поверхностей, преобладание склеротических изменений. У половины больных продолжительное время сохранялись признаки одностороннего сакроилеита. Рентгенологическая картина поражения позвоночника при ПА отличается от таковой при других видах спондилопатий (болезнь Бехтерева, анкилозирующий гиперостоз и др.): паравертебральное окостенение относительно гибкое, не связано полностью с позвонком, образующее мостик надмежпозвоночным пространством.

На рентгенограмме поясничного отдела обнаружены массивные остеофиты или синдесмофиты, расположенные на определенном расстоянии от межпозвоночных дисков, чаще с одной стороны. Создается впечатление, что при этом тела позвонков и межпозвоночные диски не затронуты. Таким образом, при рентгенографии позвоночника и суставов у больных псориазом выявляются грубые изменения, возникающие в результате поражения костной ткани, связочного аппарата и в меньшей степени - хрящевых образований.

Лабораторные исследования. Повышение СОЭ, увеличение содержания фибриногена, серомукоида, наличие СРБ в сыворотке крови в основном отражает степень выраженности воспалительного процесса. Изредка можно наблюдать слабо выраженную гипохромную анемию (при тяжелых формах поражения, высокой активности процесса), слабый лейкоцитоз и эозинофилию. Повышается активность некоторых лизосомальных ферментов: кислой фосфатазы, кислой и нейтральной протеиназы, гиалуронидазы и др.

Морфологическое исследование. В дебюте ПА в биоптатах синовиальной оболочки обнаруживают очаги мукоидного набухания, васкулит, кровоизлияния, фиброзные изменения. Затем усиливаются фиброзные наложения, появляются дистрофические и некротические изменения синовиоцитов. При хроническом течении - пролиферативно-воспалительная реакция с незначительной ворсинчатой гиперплазией синовиальной оболочки, кольцевидным склерозом стенок сосудов, скудной переваскулярной инфильтрацией плазмоцитами и лимфоцитами. В суставном хряще резко уменьшается количество гликозаминогликанов и хондроцитов в поверхностном и среднем слоях.

Диагноз ПА не представляет трудности, если имеются обширные кожные поражения, в противном случае, особенно при моно- и олигоартрите, задача сложна. Диагностика псориатического поражения позвоночника и суставов в ранние сроки осложняется еще тем, что при данной болезни не выявляется специфических лабораторных или рентгенологических изменений. Трудности возникают при сочетании псориаза с РА, ББ и подагрой.

Таким образом, основными признаками ПА могут быть: 1) наличие характерных псориатических бляшек на коже; 2) поражение дистальных межфаланговых суставов с типичным клиническим проявлением; 3) поражение ногтей; 4) поражение половых органов (уретрит, баланит); 5) боли или болезненность в области пяточных костей; 6) рентгенологические признаки одностороннего сакроилеита; 7) характерные изменения на рентгенограмме костно-хрящевой ткани концевых фаланг кистей; 8) массивные односторонние, не связанные с межпозвоночным диском синдесмофиты в поясничном или грудном отделе позвоночника; 9) гистологически выявляемые в биоптатах синовиальной оболочки нарушение микроциркуляторного русла, гемостаз, слущивание покровных синовиальных клеток.

Лечение. Многообразие проявлений псориатического артрита, поражение многих органов, недостаточная изученность патогенеза ПА создают большие трудности в выборе лечения. Следует использовать противовоспалительное средства, угнетающие пролиферацию тканей, улучшающие кровообращение суставных тканей, стимулирующие кожно-нервные рецепторы. При моно- или олигоартрите, минимальном повышении лабораторных показателей активности болезни следует применять в умеренных дозах противовоспалительные препараты (бутадион, индометацин, вольтарен, бруфен). В остром периоде, когда имеется резко выраженное поражение кожных покровов, показаны седативные средства (френолон, левопромазин, сонапакс и др.), витамины. При наличии сосудистых нарушений и выраженных инфильтратов рекомендуются компламин, нигексин. Участки кожного поражения обрабатывают мазями: 1-2 % салициловой, при обострении мазью Рыбакова, салицилово-ртутной, серно-дегтярной, кортикостероидной или мазью с цитостатиками. При стойких воспалительных изменениях в суставах целесообразно внутрисуставное введение кортикостероидов в сочетании с иммунодепрессантами (циклофосфан). Суставные инъекции проводят 1 раз в неделю в течение месяца.

При тяжелом течении и высокой активности процесса, поражении внутренних органов необходимо назначать КСТ, вначале в умеренных или даже малых дозах и при необходимости увеличивать их. Применение метотрексата прерывистыми курсами по 5 дней с 5-дневными перерывами позволяет достичь наилучших результатов. Суточная доза 2,5-5 мг. Одновременно больные получают один из противовоспалительных препаратов. Возможно: по 2,5-5 мг ежедневно в течение недели, с последующим 6-дневным перерывом или по 25-50 мг 1 раз в 2 или 4 нед. Продолжительность лечения от 3 мес до 2 лет, общая доза метотрексата 700 — 750 мг. Вместе с тем относительно часто метотрексат вызывает побочные явления (боли в животе, тошнота, рвота, понос, угнетение функции костного мозга, лейкопения и анемия, стоматит). Более щадящий и столь же эффективный режим: в течение 30 дней 3 курса по 5 дней по 15 мг в сутки, или же в половинной дозе ежедневно. Активную физиотерапию (фонофорез гидрокортизона на пораженные суставы, магнитотерапия, электрофорез кальция), массаж и ЛФК рекомендуется проводить после снижения активности процесса. Большинство больных ПА нуждаются в систематическом бальнеологическом курортном лечении (на курорте Сочи - Мацеста, Белокуриха). Эффективны сероводородные ванны (концентрация 100-150 мг/л) продолжительностью 15-20 мин; на курс процедур 14-16. Следует широко использовать массаж и ЛФК.

2. БОЛЕЗНЬ РЕЙТЕРАвозникает после острого кишечного заболевания, преимущественно у молодых мужчин, чаще в летнее время в условиях, благоприятствующих эпидемии. Спорадические случаи возникают вследствие полового контакта с венерическими больными. Этиология инфекционная, но для развития патологического процесса, помимо наличия возбудителя (хламидии, бензонии, вирус), необходим ряд других факторов, способствующих сохранению и размножению вируса, в частности воспалительные процессы мочеполовой сферы или наличие в этих органах определенных патогенных микробов. Этим можно объяснить частое развитие синдрома у больных гонореей или трихомонозом, а также нарушения общего и местного иммунитета.

Клиника начинается подостро или остро с поражения уретры, кожи, конъюнктивы, наличия лихорадки (или без нее), а затем развивается артрит. Однако такая последовательность редко наблюдается, бывают случаи, когда после кратковременных незначительных болей или рези в мочеполовом канале возникает воспаление одного или двух суставов, преимущественно нижних конечностей. Для диагностики болезни Рейтера не обязательно наличие триады (уретрит, конъюнктивит, артрит), а достаточно только двух или даже одного признака. Факторами, предшествующими развитию синдрома, могут быть неспецифическая диарея, венерические заболевания, иногда травма. Выделения из уретры могут быть обильными, но чаще всего скудные, серозного характера, дискомфорт внизу живота, частое мочеиспускание, иногда диагностируют немикробный геморрагический цистит. Отверстие мочевого канала гиперемировано. Если лечение не проводится своевременно, то возникает везикулит, эпидидимит, простатит, вагинит, цервицит, бартолинит. Конъюнктивит (ирит, эписклерит, кератит, язвы роговицы, рецидивирующий ретинит, задние синехии) разной степени выраженности и продолжительности, иногда больные могут его не заметить. Поражение кожи при болезни Рейтера встречается у 80 % больных. Наиболее часто в области glans penis появляются маленькие волдыри, которые затем могут превращаться в поверхностные язвочки. В других случаях возникают пятна, которые покрываются корочкой. Поражение кожи ладони и подошв отмечается у 30 % больных: вначале появляются пятна, которые постепенно уплотняются, несколько возвышаются и напоминают псориатические бляшки. Постепенно они сливаются, и в некоторых случаях подошва может быть покрыта сплошными корочками. Одновременно или в отсутствие поражения ладоней и подошв отмечается поражение ногтей. В коже подногтевых пространств скапливается кератический материал, что приводит к выдавливанию ногтя, а иногда и к полному его отторжению. У 50 % больных - воспаление слизистой оболочки полости рта, щек, неба, языка, глотки сопровождается появлением маленьких пузырьков с последующим образованием язвочек. Указанные поражения слизистых оболочек встречаются. Артрит в дебюте может проявляться бурно выраженными болями, диффузным опуханием сустава, резкой гиперемией с синюшным оттенком. В основном поражаются суставы нижних конечностей, особенно коленные плюснефаланговые суставы с отечностью и синюшностью 1 пальца стопы (напоминает подагрический артрит). Реже воспаляются суставы верхних конечностей. Острые явления артрита могут сохраняться от нескольких дней до нескольких недель, и у части больных через 2-3 мес может наступить ремиссия. У большинства больных имеет место рецидивирующее течение до 7-8 раз в год. После каждого рецидива могут оставаться фиброзные изменения. У 75 % больных - сакроилеит и спондилоартрит: постепенно возникают боли в области ягодичных мышц, поясничном отделе позвоночника, продолжительные, усиливающиеся при длительном пребывании в одном положении, при физическом напряжении, иногда иррадиирующие в бедро, пах. Однако функция позвоночника мало нарушается. В отличие от ББ в ранней стадии значительно реже беспокоят боли в грудном и шейном отделах позвоночника, не нарушается осанка (кифоз, сколиоз и др.). В отдельных случаях, при отсутствии субъективных и объективных признаков поражения крестцово-подвздошных суставов и позвоночника на рентгенограмме можно обнаружить некоторые признаки сакроилеита и дисцита. Это свидетельствует о том, что болезнь часто протекает скрыто и не сопровождается развитием продуктивных изменений в позвоночнике. Поражения внутренних органов при болезни Рейтера наблюдаются редко. В остром периоде заболевания или при его хроническом течении можно обнаружить мало выраженный миокардит, аортит, что наблюдается преимущественно у больных периферическими артритами, спондилитом и сакроилеитом. При патологоанатомическом исследовании в области пораженной аорты выявляются фиброзные изменения адвентиции, клеточная инфильтрация, замещение коллагеновой и эластической.

При хронической форме или частых продолжительных рецидивах артрита и спондилоартрита рентгенологически выявляются изменения, напоминающие таковые при ББ. На рентгенограмме таза отмечаются признаки одно- или двустороннего сакроилеита: неровность суставных контуров, затушеванность, субхондральные очаги склероза, остеопороз, сужение суставных щелей и редко анкилозирование. У части больных в поясничном отделе позвоночника образуются остеофиты, чаще расположенные с одной стороны. Тщательное изучение рентгенограмм и томограмм помогает выявить изменения межпозвонковых дисков, передней поверхности тел позвонков и другие изменения. Из периферических суставов рентгенологические изменения прежде всего определяются в области плюснефаланговых: субхондральный остеопороз, кистовидные просветления в эпифизарной части, узурация, сужение суставных щелей. Анкилоз этих суставов встречается исключительно редко. В крупных суставах обычно отчетливых изменений не выявляется. Характерно частое обнаружение периостита, особенно в области пяточных костей. Нередко эти поражения в виде шпор являются единственными рентгенологическими признаками заболевания.

Морфологическое исследование. В биоптатах синовиальной оболочки наблюдаются полиморфно-нуклеарная инфильтрация различной выраженности, участки утолщения слоя синовиального покрова, изменения кровеносных сосудов (закупорка капилляров и мелких вен полиморфно-нуклеарными клетками, а также тромбоцитами). В соскобах конъюнктивы и слизистой оболочки уретры выявляются цитоплазматические включения в эпителиальных клетках. В синовиальной жидкости и синовиальной ткани у 60-80 % больных обнаруживаются хламидии. В синовиальной жидкости отмечается нейтрофилез до 50000 в 1 мм³.

Лабораторные исследования. При клиническом и биохимическом исследованиях крови не выявляется каких-либо отклонений, характерных для данного заболевания. Увеличение СОЭ не всегда четко отражает степень воспалительного процесса. Иногда умеренно выраженный артрит сопровождается нормальной или слегка увеличенной СОЭ, а у отдельных больных в отсутствие клинических признаков артрита, кроме болей, СОЭ увеличивалась до 40-50 мм/ч и сохранялась на этом уровне продолжительное время. У 1/3 больных болезнью Рейтера отмечается умеренно выраженный лейкоцитоз. СРБ, увеличение содержания серомукоида и белковых фракций, повышение активности лизосомальных ферментов в крови в отличие от РА менее четко отражают активность воспалительного процесса при этом заболевании. При диагностике синдрома Рейтера большую ценность имеют иммунологические исследования. В сыворотке крови обнаруживаются антихламидийные антитела и положительная реакция связывания комплемента. Для установления диагноза необходимо найти хламидии в материале, взятом из уретры или конъюнктивы.

Лечение. В начальном периоде болезни Рейтера в комплекс медикаментозных средств необходимо включить антибиотики (лучше тетрациклин) в больших дозах (1,5-2 г в сутки в течение 1-1,5 мес), негормональные противовоспалителвные средства, десенсибилизирующие препараты (димедрол, супрастин), фонофорез гидрокортизона на пораженные суставы и отделы позвоночника, внутрисуставное введение лекарственных веществ. При высокой активности болезни и в отсутствие должного эффекта от обычной терапии можно провести краткий курс гормонального лечения.

При хронической форме, когда имеются стойкие изменения в суставах и позвоночнике, целесообразно, кроме симптоматических и антибактериальных средств, назначать делагил (плаквенил).

3. АРТРИТ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ КИШЕЧНИКА.При неспецифическом язвенном колите (НЯК), при болезни Крона: 1) артрит возникает на фоне колита, чаще всего в период обострения; 2) параллелизм клинического течения артрита и колита; 3) после успешного (хирургического) лечения язвенного колита наступает ремиссия артрита; 4) осложнение язвенного колита (псевдополипоз, парапроктиты, массовые геморрагии) часто сопровождается появлением артрита или его обострения. Суставной синдром (крупные суставы: плечевые, тазобедренные), как правило, умеренно или слабо выражен. При экссудативных изменениях в суставе обычно наблюдаются небольшое повышение местной температуры тела, слабая болезненность, цвет кожных покровов над пораженным суставом изменяется мало, фиброзных измененияй и контрактур не развивается. Спондилоартрит, симфизит, сакроилеит могут предшествовать НЯК, возникать одновременно с ним или спустя некоторое время после него.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 811 | Нарушение авторских прав