АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Инфекционные артриты

Прочитайте:
  1. I. Инфекционные болезни
  2. II. Ревматизм, полиартриты, диффузные заболевания соединительной ткани, пороки сердца, подострый септический эндокардит (бактериальный эндокардит)
  3. IX. МИКРОКРИСТАЛЛИЧЕСКИЕ АРТРИТЫ
  4. VII. АРТРИТЫ, СОЧЕТАЮЩИЕСЯ СО СПОНДИЛОАРТРИТОМ
  5. X. ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ.
  6. XII. Дезинфекционные и дезинсекционные мероприятия
  7. XVI. ТЕМА: АРТРИТЫ И АРТРОЗы.
  8. АРТРИТЫ
  9. АРТРИТЫ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА
  10. Артриты при заболеваниях системы крови

1.1.Бактериальные (инфекционно-аллергические артриты) – артриты, связанные с инфекцией (стафилококковой, гонококковой, бруцеллезной, сифилитической, туберкулезной и др.), как правило, протекают благоприятно, не приводят к стойким функциональным нарушениям и редко переходят в хроническую форму. Вместе с тем у части больных вследствие развития сложных аллергических реакций, а также персистенции возбудителя инфекции полиартриты могут принимать форму, напоминающую РА. Это можно наблюдать как при ревматическом поражении, так и при болезни Рейтера. Таким образом, инфекционно-аллергический артрит (ИАА) - острое, рецидивирующее заболевание, возникающее вследствие повышенной чувствительности организма к определенному инфекционному возбудителю (чаще всего стрептококк, стафилококк). Рост числа больных с аллергическими реакциями, все более частое появление недифференцированных суставных синдромов, особенно в период эпидемий ОРЗ, позволяют считать инфекционно-аллергический артрит самостоятельной нозологической формой. Это позволит избежать у большей части больных диагностирования РА, ББ и проведения активной антиревматической терапии (назначение иммунодепрессантов, препаратов солей золота). ИАА чаще (75 %) встречается у женщин, преимущественно молодого возраста. Механизм развития инфекционно-аллергического артрита еще не изучен. Тот факт, что это заболевание возникает лишь у небольшого числа больных, перенесших стрептококковую или другие инфекции дыхательных путей, свидетельствует о том, что для реализации действия инфекционного возбудителя необходимы еще неизвестные условия: специфическая аллергия к данному возбудителю, нарушение иммунологических защитных механизмов, нейрогормональные отклонения, наследственность. Некоторые, так называемые урогенные, артриты (в единичных случаях выявляется возбудитель или его следы) часто протекают так же, как ИАА, с той лишь разницей, что чаще поражаются суставы нижних конечностей.

Клиника. Началу заболевания предшествует острая инфекция верхних дыхательных путей, острая ангина, фарингит, бронхит, через 10-15 дней после которой (период наибольшей аллергизации организма) возникает острое или подострое воспаление суставов. Боли, припухлость, гиперемия, местная гипертермия нарастают в течение 2-3 дней, у некоторых больных появляется ограничение движений в суставах из-за болей. Однако, поскольку многие больные при ОРЗ верхних дыхательных путей, кроме антибиотиков, принимают и другие противовоспалительные и десенсибилизирующие средства, воспалительный процесс в суставах часто протекает вяло, происходит быстрое обратное развитие процесса, полностью нормализуются форма и размеры суставов, восстанавливается функция, а в остальных случаях артралгии возникают только при движении. Поражение более трех суставов, т.е. полиартрит, наблюдается у 71 % больных, причем в патологический процесс часто вовлекаются голеностопные (75 %) и коленные (58,3 %) суставы. У большинства больных припухлость суставов малозаметна и объясняется в основном накоплением экссудата в полости суставов. Особенно отчетливо это выражено в случае поражения коленных суставов. Периартикулярные ткани в патологический процесс не вовлекаются. Каких-либо фиброзных изменений клинико- рентгенологически не выявляется. Продолжительность артрита 1-2 мес. Однако у некоторых больных он сохраняется и более 6 мес. У большинства из них рецидив артрита возникает после повторной острой инфекции или переохлаждения. Хронизация воспалительных изменений должна настораживать врача. В подобных случаях следует проводить исследования с целью исключения ревматоидного и других видов артрита.

Лабораторные исследования: редко обнаруживается увеличение СОЭ до 40-50 мм/ч, чаще она находится в пределах 25-30 мм/ч, выявляются СРБ увеличена a2- и g-глобулинов, у 62 % больных в крови - АСЛ-О.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагностировать первую атаку ИАА очень трудно, поскольку многие заболевания суставов (ревматизм, РА, урогенные артриты) имеют такое же начало, изучение синовиальной жидкости в дебюте болезни характерных изменений еще не имеет. Инфекционно-аллергический полиартрит следует отличать от интер миттирующего гидроартроза, который имеет несколько сходную клиническую картину, но не сопровождается повышением общей и местной температуры. При нем в суставах в большом количестве накапливается синовиальная жидкость, не повышаются СОЭ и показатели других лабораторных воспалительных тестов.

Лечение: антимикробные, антивоспалительные и десенсибилизирующие лекарственные препараты. Для более активного воздействия на стрептококк рекомендуется пенициллин, при плохой переносимости его заменяют эритромицином. Курс лечения 7-8 дней. Из общих противовоспалительных средств назначают ацетилсалициловую кислоту по 0,5 г 4 раза или бруфен по 0,25 г 4 раза в сутки, длительность приема зависит от стойкости артритов, одновременно супрастин или димедрол. После устранения артрита больного необходимо обследовать для исключения хронических очагов инфекции (тонзиллит, фарингит и др.). Желательно через определенное время, даже в отсутствие рецидивов артрита, проводить бальнеологическое лечение (сероводородные, радоновые, морские ванны).

Бруцеллезный артрит также относится к инфекционным артритам. Бруцеллез, как и многие другие инфекционные заболевания, протекающие с артритом, редко встречается в нашей стране. Его клиническая картина несколько изменилась: заболевание чаще возникает у мужчин 25-40 лет, у 90 % больных в виде моно-олигоартрита (опухание суставов вследствие экссудативных процессов, повышение местной температуры). Процесс быстро прогрессирует, возникают грубые разрушения костной ткани с развитием анкилоза сустава. Синовиальная жидкость имеет серозно-гнойный вид и содержит бруцеллы. Эта форма бруцеллезного артрита встречается редко. При токсико-аллергической форме бруцеллезного артрита клиника менее выражена, обычно поражается несколько суставов, имеет доброкачественное течение, и, как правило, после специфического лечения наступает полное восстановление функции сустава. В этих случаях синовиальная жидкость пораженного сустава ничем не отличается от таковой при поражении сустава аллергической природы. Лучезапястные, межфаланговые суставы поражаются у 10-15 %, локтевые - у 25-30 %.Часто обнаруживается двустороннее поражение крестцово-подвздошных суставов (сакроилеит). Характерно появление воспалительных узловых инфильтратов около суставов с последующим развитием фиброзных образований. Поражение позвоночника чаще наблюдается у мужчин (70 %) и сопровождается оссификацией боковых связок. Для бруцеллеза характерны поражения внесуставных мягких тканей: периартриты, бурситы, тендовагиниты, фасциты, миозиты, возникающие на фоне высокой температуры тела. Часто отмечается ахиллодиния. У части больных можно наблюдать лимфаденопатию, увеличение печени, селезенки.

Рентгенологически при токсико-аллергических формах бруцеллезного артрита изменений не выявляется, деструктивные изменения, разрушение костной ткани (остеолиз) наблюдаются редко. Однако в локтевых и коленных суставах могут быть очаговый остеопороз, сужение суставной щели, краевая узурация, склеротические изменения; поверхности крестцово-подвздошных суставов обычно неровные, изъедены, обнаруживаются округлой формы очаги деструкции, сужение суставных щелей и их анкилоз; при спондилоартрите поражается несколько позвонков (краевые узуры, зазубренность поверхности тел позвонков, асимметричные небольших размеров краевые остеофиты, уменьшение межпозвонковых дисков). Деструкция костной ткани с одной стороны позвонка может способствовать развитию бокового смещения.

Лабораторные исследования: у величение СОЭ до 25-35 мм/ч, лейкопения с относительным лимфоцитозом. Положительные реакции: Райта и Хадельсона, связывания комплемента, пассивной гемагглютинации, опсониновой активности (количество опсонинов в сыворотке крови). Бактериологическое исследование крови, костного мозга, мочи, лимфатических узлов. Однако ответ при посеве можно получить только спустя 25-30 дней, поскольку бруцеллы растут медленно. Результаты кожной пробы Бюрне учитывают через 24-48 ч, так как раньше она может иметь неспецифический характер.

Таким образом, основные диагностические критерии БА: анамнез заболевания (место жительства, употребление в пищу сырого молока и др.) моноолигоартрит, сопровождающийся поражением околосуставных мягких тканей с последующим развитием фиброзных изменений, наличие озноба, повышения температуры тела, потливости; воспалительные изменения в суставе в отсутствие изменений на рентгенограмме, поражение 2-3 позвонков с деструкцией поверхности их тел и оссификацией боковых межпозвоночных связок; обнаружение бруцелл в синовиальной жидкости, положительные реакции Райта, Хадельсона, связывания комплемента, опсони новой активности, обнаружение бруцелл в крови, мокроте, костном мозге, моче, лимфатических узлах.

Дифференциальную диагностику следует проводить с гонококковым артритом, который возникает после урогенной инфекции, имеет яркие клинические проявления и быстро прогрессирующее течение: в мочеполовых органах выявляются гонококки, реакция Борде - Рангу положительная. В отдельных случаях могут возникать трудности при дифференциальной диагностике с артритом при язвенном колите. Последний характеризуется поражением преимущественно суставов нижних конечностей, доброкачественным течением: у больного выявляется язвенный колит.

Лечение: антибиотики: левомицетин, тетрациклин, стрептомицин. Внутривенно вводят вакцину 1-2 мл, через 2 дня 5 мл и в дальнейшем с тем же интервалом увеличивают дозу до 125 мл. Физиотерапия: электрофорез, индуктотермия, диадинамические токи и др.

Гонококковый артрит часто бывает при атипичных, скрытых формах (24%) гонорейной инфекции. По данным различных авторов, у 0,6-0,7 % больных гонореей возникает артрит. Многие авторы придают большое значение фактору трихомонозного фагоцитоза гонококков, так как в этих случаях антибиотики не действуют на гонококк, располагающийся внутри трихомонад. Одновременно лейкоциты фагоцитируют гонококки и другие микробы. Следовательно, трихомонады и лейкоциты, содержащие гонококки и другие микроорганизмы, выделяют различные токсины, обусловливающие развитие смешанной интоксикации и парааллергии. Для развития специфической аллергии и серодиагностики важно знать, что существуют типы гонококков, из которых наибольшее значение имеют пирогенные и вирулентные. Гонококки каждого типа обладают особыми антигенными свойствами. Штаммы гонококков, устойчивые к лекарственным средствам, приобретают новые антигенные свойства. Гонококковая инфекция не способствует развитию ни приобретенного, ни врожденного иммунитета, хотя многие авторы указывают на снижение неспецифических защитных показателей: лизоцима, комплемента. Выявление антигонококковых антител, иммуноглобулинов М, А, G в крови у больных гонореей и уменьшение их содержания после лечения указывают на иммунологические нарушения. Участились случаи трудного выявления микробов в связи с их накоплением в восходящей части половых органов и прямой кишке и периодическим возникновением интоксикации и аллергических реакций, определяющие своеобразную, иногда стертую форму хронического, рецидивирующего течения артрита.

Клиника. В случае проникновения гонококка в суставные ткани (метастатическая форма) имеется инкубационный период от 1 до 20 дней. В продромальном периоде: общая слабость, недомогание, боли в суставах, сухожилиях. В этом периоде в полости сустава накапливаются гонококки и возникает острый гнойный артрит с его характерными признаками: выраженные боли, гиперемия сустава, резкая припухлость, значительное ограничение движения из-за болей. Если соответствующее лечение не проводится, то воспалительный процесс быстро нарастает, происходят деструкция суставных тканей, образование контрактур и анкилозов. Четкой связи между лихорадкой и выраженностью артрита или между ознобом и количеством пораженных суставов нет. Гонококки могут проникнуть в кровь при поражении маточных труб, из уретры, предстательной железы, семенных пузырьков или других органов, служащих источником гонококкемии с персистенцией в различные органы, также развития гоносептицемии (сепсис). Анатомические особенности мочеполовых органов, снабженных густой сетью лимфатических и кровеносных сосудов, предрасполагают к распространению гонококковой инфекции. Токсико-аллергический артрит при бактеремической форме имеет ряд особенностей: начало может быть менее острым, постепенным, обычно вовлекается несколько суставов, поражаются места прикрепления мышц у сухожилий, сухожилия. Несмотря на небольшие экссудативные изменения в коленных и голеностопных суставах общее состояние больного в большинстве случаев тяжелое, что связано с интоксикацией. При рентгенографии в случаях септического артрита -выраженные деструктивные изменения костно-хрящевой ткани. При токсико-аллергической форме гонококкового артрита:субхондральный остеопороз, сужение суставных щелей и др. В крови: повышение СОЭ и лейкоцитоз, когда инфекция обнаруживается в мочеполовых органах, и до 18,5х 109/л -при гонококемии. У 13 % больных гонококки находят в крови, у 32 % - в синовиальной жидкости, у остальных - в различных органах. В синовиальной жидкости - цитоз в среднем до 82000 в 1 мм3. Выраженность цитоза не зависит от того, содержится ли гонококк в синовиальной жидкости или в крови. Для выявления гонококковой инфекции используют также реакцию связывания комплемента со стандартным гонококковым антигеном - положительная реакция Борде-Жангу.

Таким образом, основные диагностические признаки гонококкового артрита: острый моноартрит нижних конечностей у больного гнойным уретритом, обнаружение гонококка в мочеполовых органах, в синовиальной жидкости или в крови, лейкоцитоз, увеличение цитоза в синовиальной жидкости.

В отличие от гонорейного артрита при болезни Рейтера клиническая картина воспаления менее выражена, в материале, полученном из уретры, выявляется хламидийная инфекция, артрит плохо поддается бактериальной терапии. Кроме того, при болезни Рейтера поражаются слизистые оболочки (рта, уретры и др.), кожные покровы.

Лечение: обязательна антибиотикотерапия: пенициллин по 1-1,5 млн ЕД или тетрациклин по 1-1,5 г в сутки не менее 8-10 дней, противовоспалительные лекарственные средства: пиразолоновые препараты, салицилаты или препараты индоловой группы. Аспирируют синовиальную жидкость, а затем осуществляют внутрисуставное введение антибиотиков.

1.1.1. Болезнь Лайм (“акродерматит” и “синдром Бернарта”) является также представителем инфекционного мультисистемного заболевания, возбудитель - спирохета Borrelia Burgdarteria, способная вызвать большие иммунологические нарушения. Переносчиками спирохеты являются вши и клещи длиной 1-2 мм, укус которых безболезнен. Различают следующие стадии заболевания: 1 стадия (эритематозная): скованность шеи, лихорадка, боли в спине, тошнота, рвота, боли в горле, артралгии, лимфаденопатия, увеличение селезенки, нередко гиперемия горла, капиллярит ладони, макулопапулезная сыпь развивается летом (июнь-июль), продолжительность несколько недель. У 30 % больных нет кожных поражений. Как правило, в этих случаях диагностируется вирусное заболевание, а диагноз устанавливается в более поздних стадиях, когда развиваются неврологические нарушения и артриты. II стадия (неврологическая): продолжительность от 1 нед до 1 мес; часто диагностируется асептический менингит, радикулит, энцефалит, миелопатия, паралич половины лица, еще реже - тетрапарезы. Последние симптомы обычно появляются через 3 мес после начала заболевания и могут стать хроническими. Ш стадия (артритическая) обычно через несколько месяцев с поражением сердца в виде мио-панкардита, поражение печени. Однако разделение этих стадий несколько условно, поскольку в ранней стадии болезни может быть артрит, а в позднем периоде могут возникать неврологические нарушения. Лабораторное исследование: лимфоцитарный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, эозинофилия (39 %) в синовиальной жидкости высокие показатели титра иммунокомплексов. Серологические реакции становятся положительными только через 2-4 нед после появления хронической, мигрирующей эритемы. При дифференциальной диагностике заболевания следует, прежде всего, иметь в виду рожистое воспаление и целлюлиты.

Лечение: антибиотики в больших дозах (пенициллин по 20000000 ЕД внутривенно или тетрациклин по 1 200000 ЕД в сутки в течение 10-12 дней). При хроническом течении и артрите - противовоспалительные средства.

Артрит при болезни УИППЛА - суставные поражения предшествуют клиническому проявлению абдоминального процесса, тяжесть болезни зависит от последнего. Появляются боли в животе диффузного характера, резкая общая слабость, потеря аппетита, похудание, отмечается увеличение печени и селезенки. В период обострения кишечного синдрома обычно возникают синовиты отдельных суставов или олигоартрит, реже полиартрит с поражением крупных суставов. Позже в процесс вовлекается позвоночник, что трудно отличить от ББ. У некоторых больных можно обнаружить подкожные узелки. Рентгенологически: субхондральный остеосклероз, сужение суставной щели выявляются в тех случаях, когда наблюдается стойкий артрит. В области крестцово-подвздошных суставов обнаруживаются уплотнение субхондральной кости, неровность поверхностей суставных контуров, зазубренность, сужение суставной щели.

Лабораторные исследования: увеличение СОЭ, лейкоцитоз, умеренно выраженная анемия, увеличение содержания серомукоида, фибриногена, a2- и g-глобулинов в сыворотке крови. Главное - диагностика болезни Крона.


Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 784 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.005 сек.)