 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ. РА - хроническое системное иммуновоспалительное заболевание с прогрессирующим поражением преимущественно периферических (синовиальных) суставов по типуРА - хроническое системное иммуновоспалительное заболевание с прогрессирующим поражением преимущественно периферических (синовиальных) суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита и развитием висцеропатий и рано приводящее к снижению или полной потере трудоспособности больного, чаще встречается у молодых женщин (75 %). Этиология до сих порнеизвестна, объясняется инфекционно-аллергической теорией, не исключена генетическая предрасположенность. Патогенез: вследствие дисбаланса Т- и В-лимфоцитов, нарушения регуляции иммунного ответа (дефицита Т-лимфоцитов м недостаточного контроля синтеза антител, синтез В-лимфоцитов агрегированных IgG), происходит образование антител к агрегированным иммуноглобулинам – ревматоидных факторов (РФ), взаимодействие Ig и РФ и образование ИК и освобождение медиаторов воспаления, в синовиальной оболочке пораженного сустава больных РА образуются иммуноглобулины G, А, М. Экспериментально установлено, что IgG, полученный из сыворотки крови, при введении в полость сустава вызывает синовит и индуцирует образование РФ (аутоантитело), который, соединяясь с измененным IgG, образует иммунные комплексы, активирующие систему комплемента в синовиальной ткани и синовиальной жидкости. Поскольку аутоиммунные комплексы в синовиальной жидкости связываются с комплементом, его уровень значительно меньше, чем в норме, в то время как в сыворотке крови он может быть выше. Иммунные комплексы подвергаются фагоцитозу, в результате чего активируются лизосомальные ферменты, которые приводят к гибели фагоцита и выходу их наружу. Свободно действующие на синовиальную ткань лизосомальные ферменты вызывают ее повреждение. Последнее позволило выдвинуть лизосомально-аутоиммунную теорию патогенеза РА. Предполагается несколько путей возникновения иммунных реакций при РА: 1) потеря толерантности к нативному антигену; 2) под воздействием физических и химических процессов происходит неспецифическая агрегация аутологичного IgG в суставе; 3) возникают перекрестные реакции между экзогенным агентом и синовиальной оболочкой; 4) персистирование чужеродных (микробных) антигенов в суставе, 5) появления клона “запрещенных” лимфоидных клеток, оказывающих агрессивное действие на суставные ткани (аутоиммунный конфликт). В синовиальной оболочке в 50—60 % случаев выявляются малые лимфоциты - Т-клетки (тимус-зависимые), вызывающие аллергию замедленного типа. Следует остановиться на новых патогенетических гипотезах. Так, стало известно, что основную роль играет дисбаланс между провоспалительными цитокинами и их растворимыми рецепторами (РР). При этом дефицит РР приводит к накоплению ИЛ-1β, ИЛ-6, α-ФНО в суставных сумках, к активации апоптоза, гибели клеточных мишеней и повышению синтеза белков острой фазы воспаления. Возникающая гиперсекреция пролактина в ночное время вместе со снижением концентрации кортизола в эти часы сопровождается активацией биосинтеза провоспалительных цитокинов. Большое значение в патогенезе РА придается α2-макроглобулинам (α2-МГ), основным рецептором которого является α2-макроглобулиновый-липопротеиновый рецептор (LRP), который имеется на цитоплазматических мембранах и мембранах внутренних органелл практически всех клеток. Это позволяет перемещать при помощи α2-МГ пептидные гормоны, цитокины и другие известные биомолекулы как в клетки, так и из них, т.е. в ткини и жидкие среды. Например, α2-МГ связывают гидролазы, которые защищают организм от инфекционных патагентов, проникающих в клетки посредством их протеолиза гидролазами. Кроме того α2-МГ контролируют реакции иммунной системы. Так, чужеродные антигены в составе комплексов с α2-МГ поступают в фагоциты, где ращепляются до антиген-презентирующих фрагментов, которые в комплексе с α2-МГ экспрессируются на поверхности фагоцитов и презентируются антигенам главного комплекса гистосовместимости Т- или В-лимфоцитов. После этого происходит активация указанных звеньев иммунитета, направленная на элиминацию чужеродных антигенов. Ограничение возможности связывать цитокины и удалять их избыток посредством элиминации через LRP ведет к тяжелым последствиям: возникает избыток факторов роста, стимуляция пролиферации клеток-мишеней, апоптоза, некроза, хронического воспаления. При РА повышается уровень трансформирующего РФ 1β –«панстимулятора» синтеза других РФ, который возникает вследствие дефицита его акцептора - комплексов α2-МГ с гидролазами. РФ фибробластов, хондроцитов и остеобластов стимулируют избыточную пролиферацию соединительной ткани в пораженных суставах, а сосудистый эндотелиальный РФ создает условия для дополнительного дренирования их сосудами. Одновременно лимфатическими капиллярами усиливается дренаж повышенного лимфотока в больных суставах. Дефицит LRP и α2-МГ приводит к росту РФ, активации генов провоспалительных цитокинов, повышенному апоптозу, клетки которого секретируют хемокины, тем самым увеличивают число фагоцитов и тканевого активатора плазминогена и пролактина. Тканевой активатор плазминогена превращает неактивные пропртеиназы в активный протеолитический плазмин, который усиливает проницаемость цитогенетических барьеров, увеличивает темпы коагуляции аутоантител, а также цитолитические и цитотоксические лимфоциты. В последнее время придается большое значение синтезу генетически измененных молекул клеток соединительной ткани суставных сумок, что приводит к активации фагоцитов, лимфоцитов-киллеров, синтезу антител, в т.ч. и аутоантител (ЦИК-РФ) и разрушению генетически измененной соединительной ткани. Причины активации РА: - демаскировка генетически измененных антигенов (демаскирующее действие может оказывать острое воспаление, вызванное травмой или инфекцией); - модификация генома под действием внешних факторов, т.е. действие мутагенов, например, под влиянием вирусов. Патологическая анатомия. РА свойственно системное прогрессирующее поражение соединительной ткани, гисто-морфологнческими проявлениями которого служат мукоидное набухание, фибриноидное изменение, клеточная реакция, васкулиты, склеротические процессы. Характерно образование ревматоидных узелков (очаг фибриноидного некроза, окруженный радиально расположенными гистиоцитами, фибробластами), локализующихся в соединительной ткани суставов, мышц и внутренних органов. В дебюте болезни поражается преимущественно синовиальная оболочка сустава, в которой при обычной световой микроскопии обнаруживаются пролиферация кроющих синовиальных клеток, гипертрофия ворсин, инфильтрация лимфоцитами или плазматическими клетками с отложением фибрина и образованием очагов клеточного некроза. РФ определяется преимущественно в зрелых и распадающихся плазматических клетках, их массивное отложение в синовиальной ткани наблюдается преимущественно при высокой активности и большой длительности болезни. В начальной (ранней) стадии процесса - П овышение сосудисто-тканевой проницаемости, отек, полнокровие ткани синовиальной оболочки, мукоидное набухание, экссудация воспаленной синовиальной оболочки, выпотевание фибрина и развитие очагов фибриноида и увеличение и дефигурация суставов. В сосудах отмечается картина продуктивных васкулитов, тромбоваскулитов с преимущественным поражением венул. Во второй стадии - пролиферативные изменения: в экссудате значительно увеличивается количество протеинов, особенно фибриногена, а также лейкоцитов, что запускает развитие и разрастаниегрануляционной ткани (паннуса) в субинтимальном слое, богатом сосудами, лимфоидными и плазматическими клетками, спаивание с суставным хрящом, разрушение его и узурацию эпифизарной части костей. Грануляционная ткань, растущая со стороны краев синовиальной оболочки, наползает на хрящ в виде паннуса, хрящ разрушается с образованием узур, трещин и секвестров, погружающихся в субхондральную кость. Третья стадия - фиброзные и дистрофические изменения в суставах и сморщивание суставной сумки, возникновение контрактур, подвывихов и костных анкилозов (рис. 1). Одновременно происходят морфологические подобные изменения во всех органах и системах, где имеется соединительная ткань: в лимфоузлах (лимфоаденопатия), почках (нефрит), сердце (мио-и перикардит), плевре (плеврит) и т.д. Рис. 1
Клиника РА разнообразна. Продромальный период может продолжаться несколько месяцев в виде снижения трудоспособности, нервозности, немотивированного похудании, миалгий, судорог, особенно в ночное время, артралгий, периодически субфебрильной температурой тела. Часто дебюту суставного синдрома предшествуют психическая или физическая травма, переохлаждение, инфекция, повышенная инсоляция, роды, аборт, климакс. Начало заболевания может быть острым, подострым и хроническим. Острое -чаще отмечается у лиц молодого возраста и характеризуется быстрым развитием ярких артритов с присоединением лихорадки, миалгий, выраженной общей скованности и тяжелого состояния. При подостром -признаки воспаления нарастают в течение 1-2 нед. Артралгии могут быть умеренными, усиливаются у женщин в период менструации, без нарушения функции суставов. Возможен продолжительный субфебрилитет в различные часы суток, но чаще по вечерам. Иногда это может быть единственным симптомом дебюта РА. Резкое повышение температуры обычно наблюдается при генерализованной форме заболевания, сопровождающейся ознобом, потом и органным васкулитом. Чаще возникает у лиц среднего возраста, особенно у женщин. Хроническое начало РА наблюдается преимущественно в пожилом возрасте. Суставной синдром развивается постепенно, в течение нескольких месяцев, нерезко выражен, со слабыми признаками воспаления, однако тяжело переносится: боли постоянные, усиливаются в покое, в утренние часы, т.е. имеют суточный ритм, зависят как от внутренних факторов нервного и эндокринного порядка, так и от внешних атмосферных колебаний, и не всегда соответствуют степени воспалительного процесса и рентгенологическим изменениям в суставах. У лиц старше 50 лет РА нередко протекает на фоне ДОА. Внесуставные проявления болезни не отмечаются, общее состояние мало нарушается. Ни одно из антиревматических средств не оказывает столь эффективного действия на утреннюю скованность, как глюкокортикоиды. Это дает основание полагать, что скованность связана как с выраженностью воспалительного процесса в суставах, так и дефицитом отдельных кортикостероидов в пораженных тканях. В дебюте заболевания припухлость суставов может быть незначительной и определяться некоторой сглаженностью суставных контуров вследствие увеличения количества синовиальной жидкости. Назначение в этих случаях антивоспалительных препаратов, как правило, приводит к быстрому снижению активности артрита. Значительное накопление экссудата в полости сустава вызывает натяжение суставных тканей, пальцы приобретают сосискообразную форму с ограничением функции. Наличие атрофии регионарных мышц пораженного сустава приводит к ложному впечатлению об увеличении сустава. Для РА характерно повышение местной температуры различной степени, гиперемия кожи, которые имеют значение как для уточнения активности процесса, так и для выявления “горячих” очагов в клинически интактных суставах. Точное измерение местной температуры важно при моноартрите, так как выявление повышенной температуры в суставе с другой стороны указывает на симметричный олигоартрит и дает право предполагать РА. Кроме того, повышение местной температуры носит диффузный характер, сохраняется продолжительное время, что отличает РА от ДОА, при котором гипертермия наблюдается на отдельных небольших участках, в основном в области мыщелков суставов, и более кратковременно. Болезненность имеет диффузный характер, определяются непосредственно над суставной щелью по краям суставной капсулы, а также в области периартикулярных тканей, сухожилий и связок. Сильные боли могут отмечаться при боковом сжатии кистей, стоп, при надавливании в области мыщелков коленных суставов, головки плечевой кости и др. Следует пальпировать все суставы, в том числе позвоночника. Выявление у больного моноартритом болезненности в области крестцово-подвздошных суставов свидетельствует о болезни Бехтерева. Для РА характерно симметричное поражение проксимальных межфаланговых суставов. Возникают деформации по типу “пуговичная петля” или “биноклеобразные руки”, со сгибательной контрактурой проксимальных и дистальных межфаланговых суставов; деформации по типу “лебединая шея”, возникающие в результате сгибательной контрактуры пястно-фалангового сустава и последующей гиперэкстензии проксимального межфалангового сустава, а также сгибания дистальной фаланги. Выраженный остеолитический процесс ведет к укорочению фаланг, что сопровождается сморщиванием кожи над ними - “рука с лорнетом”. Лучезапястные суставы поражаются часто. Болезненность и припухлость, прежде всего, определяются в середине сустава или с латеральной стороны. Помимо распространенной припухлости, наблюдается локализованное выпячивание синовиального сухожильного влагалища или киста синовиальной оболочки запястного сустава. Синовит запястного сустава может приводить к компрессии срединного нерва (синдром запястного канала) с возникновением парестезии и выраженного болевого синдрома, усиливающегося в ночное время. В поздних стадиях возникают Х-образная деформация запястья, ульнарная девиация (“ласт моржа”). Локтевой сустав поражается в виде появившихся безболезненных ревматоидных узелков размером от 2 до 10-15мм, припухлости по обе стороны от локтевого отростка при РА наблюдается реже, чем суставов кистей. Накопление синовиальной жидкости в большом количестве и развитие бурсита ведут к формированию сгибательной контрактуры локтевого сустава. Плечевой сустав сравнительно редко вовлекается в процесс, но иногда отмечается значительное накопление экссудата в нем и возникновение синовиальных кист. Фиброзные изменения и контрактуры встречаются очень редко, как и деструктивные изменения на рентгенограммах. Тазобедренный сустав может вовлекаться наряду с поражением других суставов, а также ревматоидный коксит может быть проявлением серогативного олигоартрита. В ранних стадиях отмечается болезненность в области головки бедра, реже в области большого вертела. Развиваются атрофии бедренных и ягодичных мышц, ограничение отведения и наружной ротации бедра. В поздних стадиях - положителен симптом Томаса, укорочение конечности на стороне поражения. Рентгенологически может отмечаться асептичесский некроз головки бедренной кости, особенно часто при длительной кортикостероидной терапии. Симметричный коксит наблюдается у 40 % больных. Как первое проявление РА он редко служит причиной потери трудоспособности. Поражение коленного сустава более характерно в дебюте РА для мужчин молодого и среднего возраста и у части больных длительное время может протекать изолированно, не всегда сопровождаться сильными болями, значительной припухлостью, которая особенно выражена в области верхнего наружного заворота и боковых частях сустава. При пальпации подколенной ямки часто синовиальное выпячивание (киста Беккера), которая в отдельных случаях распространяется на голень. Изменения в суставах грудного и поясничного отделов позвоночника обычно происходят в поздней стадии заболевания в виде компрессионных переломов тел позвонков, чаще вследствие длительной глюкокортикоидной терапии. Поражение грудиноключичных суставов наблюдается редко, в этих случаях небольшая припухлость и пальпаторно определяемая болезненность могут сохраниться продолжительное время. Воспаление челюстных суставов наблюдается редко, сопровождается мучительными болями, затрудняющими жевание. Боли в костях при РА не имеют определенной локализации, в дебюте могут быть в области дистальных отделов голеней, но чаще вблизи пораженных суставов (и с противоположной непораженной стороны), иногда служат сигналом обострения заболевания и обусловлены провоспалительным снижением концентрации эстрогенных и андрогенных гормонов, приводящим к замедлению образования, резорбции, деминерализации кости. Определяется постукиванием в области голеней, подвздошных костей, грудины и т. д. Поражение мышц в виде атрофии регионарных мышц обнаруживается уже в ранних стадиях РА. Механизм столь быстрого развития амиотрофии остается неясным, хотя предполагается нервно-трофическое происхождение поражения мышц. Биохимически в мышечных биоптатах обнаруживают уменьшение содержания гликогена и активности гликолитических ферментов. Морфологически выявляют воспалительные очаги в соединительной ткани, эндомизии и перемизии, клеточные инфильтраты около кровеносных сосудов, иногда с их облитерацией. Описаны гиперплазия ядер, гомогенизация и потеря исчерченности, жировое перерождение миофибрилл. Поражение периферических сосудов при РА обусловлено микроциркуляторными нарушениями, более крупных сосудов - острым воспалением и генерализацией воспалительного процесса. Гистологически в стенках артерий одновременно обнаруживаются склероз, гиалиноз, воспалительный экссудат, мононуклеарные клетки, нередко некроз. В биоптатах мышц предплечья и бедра наблюдались умеренно выраженные продуктивные васкулиты и периваскулиты. Применение КСТ при РА также способствует развитию васкулита. Изменения кожных покровов в ранних стадиях РА обусловлены преимущественно припухлостью воспаленного сустава, стазом кровеносных сосудов, что ведет к изменению цвета кожи вплоть до цианотичного, а позже - васкулитом. Гистологически в биоптатах кожи - признаки истончения эпидермиса, сглаженность рисунка сосочков, изменение коллагеновых волокон, отложение иммунных комплексов в капиллярах сосочкового слоя дермы. При болезни Стелла, являющейся вариантом ювенильного РА, отмечается кожная сыпь (может предшествовать суставному синдрому), наиболее часто в области разгибательных поверхностей конечностей. Патология глаз встречается как в ранней, так и в поздней стадии, независимо от тяжести заболевания. В дебюте РА нередко выявляется конъюнктивит доброкачественного, рецидивирующего течения, иногда совпадающий с обострениями заболевания, в поздней стадии - эписклерит. Патология внутренних органов разнообразна как по характеру клинических проявлений, так и по тяжести поражения. Стертость клиники, сочетание РА с другими заболеваниями подчас затрудняют интерпретацию обнаруживаемых изменений, поэтому ревматоидные висцеропатии при вскрытии выявляется значительно чаще, чем при жизни. Висцеральная патология отмечается в основном при тяжелой форме с поражением множества суставов, наличием васкулитов, выраженной общей утренней скованностью, лихорадкой, ознобом, выраженной иммунологической активностью. Наиболее часто поражаются сердце, легкие и почки. Поражение сердечно-сосудистой системы: всех трех оболочек сердца в виде перикардита, миокардита, реже - эндокардита с формированием ревматоидного порока сердца. Патологоанатомически ревматоидный кардит в виде диффузного интерстициального и очагового миокардита с наличием ревматоидных узелков выявляется в 2-3 раза чаще, чем клинически. Эндокардит диагностируется редко, что, вероятно, объясняется его вялым течением и вовлечением в патологический процесс эндокарда одновременно с миокардом. Пороки сердца выявляются у 0,5-11 % больных. Перикард поражается при РА сравнительно часто, а выявляется редко, что объясняется клинически скрытым и благоприятным течением перикардита, исключительно редко вызывающим сердечную недостаточность. У многих больных признаки активного перикардита не выявляются и только спустя некоторое время рентгенологически обнаруживаются плевроперикардиальные спайки. Поражения системы органов дыхания. Клинико-рентгенологическое признаки плеврита или плевроперикардита обнаруживаются при различных стадиях РА чаще при генерализованной форме, протекающей с васкулитом и проявляются шумом трения плевры и крепитацией. Патология легких и плевры предрасполагает к развитию инфекционных и инфекционно-аллергических заболеваний, что затрудняет интерпретацию полученных данных и дифференциальную диагностику. Нужно помнить, что развивающийся фиброзизирующий альвеолит может быть следствием применения солей золота (кризанола) - “золотое” легкое, цитостатиков.При воздействии неблагоприятных факторов, в частности пыли тяжелых веществ (уголь, асбест, металл), у больных РА могут развиться выраженные изменения легочной ткани (синдром Каплана). Ревматоидное поражение печени диагностируют крайне редко (слабая или умеренная гепатомегалия, печень мягкой консистенции). Антиревматическая терапия и возможность лекарственного поражения печени во многом затрудняют дифференциальную диагностику гепатопатий. Увеличение печени в сочетании со спленомегалией входит в симптомокомплекс болезни Стелла. Гистологически в биоптатах печени при РА выявляются как признаки неспецифического медикаментозного гепатита - диссеминированное ожирение гепатоцитов, отложение липофусцина, активизация звездчатых эндотелиоцитов (купферовы клетки), очаговые клеточные пролифераты, фиброз и клеточная инфильтрация портальных полей, дистрофия и некроз гепатоцитов в сочетании с холестазом, так и признаки цирроза и отложение амилоида. Поражение желудочно кишечного тракта. Изменения в пищеводе и желудке, как правило, не связаны с ревматоидным процессом, а зависят, прежде всего, от характера и интенсивности лекарственной терапии. К ревматоидным большинство авторов относят те изменения, которые можно расценить как амилоидоз желудка и кишечника. Почечная патология при РА является наиболее частой причиной летального исхода. Поражение почек проявляется в виде гломерулонефрита (клинически диагностируется в 1 %, патологоанатомически - в 60 % случаев) и амилоидоза. Однако незначительная протеинурия и изменения мочевого осадка наблюдаются нередко, но им не придается должного значения. Амилоидное поражение почек развивается медленно, вначале проявляется минимальной протеинурией и диагностируется лишь в поздней стадии заболевания при явлениях почечной недостаточности. У некоторых больных при тяжелом течении РА амилоидоз приводит к почечной недостаточности уже на 3-5 м году от дебюта артрита. Возможно также ятрогенное поражение почек при лечении солями золота, D-пеницилламином, НСПВП (интерстициальные поражения, папиллярный некроз). Поражение нервной системы воспалительного характера (vasa nervorum), периневральные воспалительные инфильтраты способствуют развитию периневрального склероза, что клинически выражается в появлении симптомов периферической нейропатии (нарушение чувствительности, парестезии). Уже в ранних стадиях регистрируются нарушения, связанные с вегетативной нервной системой, в виде нарушения возбудимости, дисфункции симпатико-адреналовой и вагусной систем, характерных трофических нарушений с повышением потливости, гипергидрозом ладоней и подошв, сухостью, истончением, пигментацией и депигментацией кожи, ломкостью ногтей и др. Синдром Фелти – развивается преимущественно в возрасте 40-60 лет, начинается обычно остро с лихорадки, болей и опухания суставов (полиартрит, увеличение селезенки, лимфатических узлов, лейкопения (нейтропения)) Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 812 | Нарушение авторских прав |
