АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Показатели активности РА

Морфологическое исследование. Характерными особенностями ревматоидного синовита являются пролиферация кроющих и субсиновиальных клеток, гипертрофия синовиальных ворсин, лимфо- и плазмоклеточная инфильтрация, отложение фибрина на поверхности гиперплазированных синовиальных ворсин. В суставном хряще снижается содержание хондроитинсульфатов А и С, образуются зоны распада основного вещества.

Для клинической практики ценным является исследование синовиальной жидкости, которая становится мутной за счет увеличения цитоза до 5000-8000 - в 1 мм³. В синовиальной жидкости обнаруживается также РФ.

Таким образом, критериями диагноза РА в дебюте являются: 1) утренняя скованность, 2) боли в суставах, 3) опухание одного или несколько суставов продолжительностью более 1,5 мес, 4) опухание следующего сустава менее чем через 3 мес после поражения предыдущего, 5) симметричность поражения суставов, 6) быстрое развитие атрофии регионарных мышц, 7) наличие подкожных ревматоидных узелков, 8) наличие РФ увеличение содержания a₂- и g-глобулинов в сыворотке крови, 9) наличие рагоцитов в сыворотке крови или синовиальной жидкости, 10) наличие иммуноглоблинов в сыворотке крови, 11) повышенная концентрация щелочной фосфатазы в нейтрофилах, 12) выраженный цитоз в синовиальной жидкости (более 12000 в 1 мм³), 13) гистологически выявляемые изменения: гипертрофия ворсин, очаги некроза.

При наличии 7 критериев и более говорят о достоверном или классическом РА, 5-6 критериев - об определенном РА, 3-4 критериев – о вероятном РА. Если симптомы 1-3 отмечаются в течение 3 недель и более, говорят о вероятном РА, если более 6 недель – об определенном РА.

На более поздних этапах болезни выявляются: 1) продолжительное время субфебрильная температура тела; 2) похудание; 3) постоянно увеличенная СОЭ; 4) рентгенологически обнаруживаемые субхондральный остеопороз, краевая узурация эпифизов; 5) стойкие воспалительные изменения в суставах с развитием их деструкции. Наряду с этим следует также учитывать другие симптомы, которые в отдельных случаях могут сыграть важную роль в дифференциальной диагностике заболевания: возраст, пол, наследственность, поражение суставов верхних конечностей, лимфаденопатия и др. Течение РА: быстро прогрессирующее, медленно прогрессирующее и без заметного прогрессирования (рис. 3).

Рис.3

При дифференциальной диагностике в ранней стадии РА прежде всего следует иметь в виду ревматический артрит, который чаще возникает остро или подостро, после стрептококковой инфекции, “переходит” с одного сустава на другой. Артрит нестойкий, вскоре присоединяются признаки ревмокардита, в крови наблюдаются лейкоцитоз, увеличение титра АСЛ-О, быстрое исчезновение признаков артрита под влиянием негормональных противовоспалительных препаратов.

В отличие от РА инфекционно-аллергический артрит характеризуется рецидивирующим течением, который возникает после острых инфекций, чаще верхних дыхательных путей. При этом отсутствуют общая утренняя скованность, РФ в крови, изменения на рентгенограммах, деформация суставов и периартикулярных тканей.

Гонококковый артрит обычно возникает через 2-3 недели после урогенной инфекции, проявляется остро резчайшей болезненностью сустава, гиперемией, отеком кожи, чаще в виде моноартрита нижних конечностей (коленный, голеностопный, реже – локтевой), в стадии бактериемии, сопровождается лихорадкой, ознобами, высоким лейкоцитозом (до 40,0х10⁹/л). У 1/4 больных инфекционный возбудитель обнаруживается в синовиальной жидкости, урогенитальном тракте, в крови. Назначение антибиотиков дает очень быстрый эффект.

Подагрический артрит, протекающий подостро или хронически, без выраженных характерных приступов, трудно отличить от РА. Подагра возникает преимущественно у мужчин в возрасте 40-50 лет (в 15-20 раз чаще), с нарушением жирового обмена. Выраженные клинические признаки воспаления у большинства больных сохраняются от 5 до 20 дней. Симметричности поражения суставов не наблюдается. У части больных в области ушных раковин и около суставов появляются тофусы. В крови увеличено содержание мочевой кислоты (более 0,413 ммоль/л). Кристаллы ее можно обнаружить в синовиальной жидкости и биоптатах синовиальной оболочки.

Причины повышенной смертности у больных РА: 1.Сердечно-сосудистые заболевания - 42%. Однако их частота не выше, чем в общей популяции.

2. Инфекции (особенно пневмонии) - 9%, развиваются в 5 раз чаще, чем в общей популяции.

3. Рак и лимфопролиферативные заболевания - 14%. Встречаются в 5-8 раз чаще, чем в общей популяции.

Лечение РА необходимо в самом начале, т.е. в первые месяцы начала заболевания, т.к. промедление ухудшает прогноз: НПВС – обязательный компонент лечения РА (мовалис в/м по 15 мг - 1,5 мл 1 раз в сутки - 3-5 инъекций с последующим переходом на пероральный прием по 15 мг 1 раз в сутки), трудотерапиЯ, отдых, препараты кальция для профилактики остеопороза.

Больные с умеренной степенью активности процесса, не отвечающие на симптоматическую терапию НПВС, также как и пациенты с неблагоприятными прогностическими факторами, являются кандидатами на терапию базисными антиревматическими средствами. Гидроксихлорохин, миноциклин и сульфасалазин 2,0 г в сутки, используются в лечении больных со средней тяжестью заболевания, т.к. обладают наименее токсичныыми свойствами. Метотрексат, препараты золота для внутримышечного введения и пеницилламин применяются при более агрессивных формах заболевания. Азатиоприн, циклоспорин и комбинации (гидроксихлорохин-азульфидин-метотрексат; циклоспорин-метотрексат 7,5 – 15 мг в неделю, ARAVA 20 мг в сутки и др.) назначают при наиболее тяжелых формах РА или в случаях, когда другие методы неэффективны. Генно-инженерные биологические препараты при безэффективности иммунодепрессантов или при их противопоказаниях: ингибиторы TNF (инфликсимаб, азалимумаб, голимумаб, цетролизумаб), моноклональные антитела к ИЛ-6 (тоцилизимаб- 8мг\кг), моноклональные антитела к ИЛ-17, химерные моноклональные антитела к фосфопротеину мембран В- клеток (CD-20) – ритуксимаб 500-1000 мг 1 и 15 день.

Физиотерапия: УЗ, лазеро - магнитотерапия, коротковолновая диатермия (микроволновая на глубокорасположенные суставы – тазобедренные, суставы позвоночника) - локальная терапия на наиболее пораженные суставы.

Глюкокортикостероиды показаны при высокой и умеренной активности процесса в суставах, проявляющейся выраженной скованностью, припуханием суставов, умеренной лихорадкой, миозитом, интерстициальной пневмонией, гломерулонефритом и признаками воспаления по данным лабораторных тестов, при признаках выраженной иммунологической активности – повышение титров РФ, АНФ, циркулирующих иммунных комплексов и др., при развитии перекрестного синдрома с другими ДБСТ, аллергическими реакциями (дерматиты), связанными с основным заболеванием или лекарственной непереносимостью (средние дозы преднизолона – 23-30 мг до достижения терапевтического эффекта).

Оценка эффективности проводимой терапии: 1. Общее количество отечных и болезненных суставов. 2. Ощущения пациента во время болевого приступа (оцениваются по тестам-картинкам, основанным на сравнении). 3. Результаты опроса больного по тестам оценки здоровья. 4. СОЭ или концентрация СРБ. 5. Общее самочувствие пациента. 6.Оценка состояния больного в целом по данным врачебного осмотра.

При эффективном лечении число болезненных и отечных суставов уменьшается, по крайней мере, на 20%, и, как минимум, в трех из пяти оставшихся пунктах должны появиться данные, свидетельствующие об улучшении состояния больного.

Показания к системному применению ГКС: 1. Сохранение синовита многих суставов несмотря на адекватную терапию НПВС. 2. Выраженные общие (лихорадка и снижение веса) и внесуставные проявления.

Показания к назначению метотрексата: 1. Активный синовит, не поддающийся лечению НПВС. 2. Быстрое прогрессирование артрита с развитием эрозий.

Показания к назначению солей коллоидного золота, блокирующиеLRP: 1. Ювенильный РА. 2. Синдром Фелти (сочетание РА, спленомегалии и нейтропении с повышенным риском рецидивирующих инфекций и хронических язв голени).

Показания к назначению пеницилламина: неэффективность или непереносимость препаратов золота.

Показания к назначению гидроксихлорохина и сульфасалазина: умеренная тяжесть, НПВС недостаточно эффективны.

Показания к назначению азатиоприна и циклофосфамида: тяжелое течение РА, неэффективность или плохая переносимость других препаратов.

Функциональная способность больного: А. Сохранена, Б. Нарушена:

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 717 | Нарушение авторских прав