|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Критерии неэффективности проводимой терапии
1. Вирусологическая неудача. Повторное либо постоянное выявление виремии на фоне АРТ, проводимой не менее 4 месяцев — показатель неполного подавления репродукции ВИЧ.
2. Иммунологическая неудача. Отсутствие прироста количества CD4+ лимфоцитов на 25–50 клеток/ мкл через 1 год от начала ВААРТ; снижение числа CD4+ лимфоцитов на 30% от максимального значения у данного больного, либо возвращение их к исходному уровню, бывшему до начала лечения (или ниже). Имеет смысл оценивать количество CD4+ лимфоцитов не ранее чем через 3–6 месяцев с момента начала антиретровирусной терапии.
3. Клиническая неудача. Развитие эпизода новой ОИ или обострение имеющейся латентной ОИ, входящей в определение стадии СПИД, через 3 месяца от начала АРТ (т. е. по прошествии времени возможного проявления синдрома восстановления иммунной системы).
Основания для смены схемы АРТ:
· токсичность используемых препаратов;
непереносимость лечения из-за побочных эффектов;
выраженная дисфункция органа или системы органов.
· Неудача лечения (проводимая терапия действительно неэффективна)
вирусологическая;
иммунологическая;
клиническая.
· Другие
несоблюдение схемы лечения;
заболевание активным туберкулезом;
наступление беременности.
Возможные причины неэффективности АРТ:
1. Особенности ВИЧ
· высокая скорость репликации вируса;
· высокая частота мутаций с развитием резистентности;
· наличие в организме резервуаров латентных ВИЧ.
2. Свойства применяемых препаратов
· низкая антиретровирусная активность данного препарата;
· нестойкий достигаемый эффект;
· субоптимальная фармакокинетика препарата;
· плохая переносимость;
· неудобство приема;
· резистентность вируса к данному препарату.
3. Особенности поведения больного
· несоблюдение режима приема и дозировки препаратов;
· побочные эффекты или неудобство приема данного препарата.
Методы контроля приверженности режиму АРТ
| Метод
| Недостатки
| | Измерение вирусной нагрузки в крови
| Результат может зависеть не только от степени приверженности
| | Подсчет количества принятых пилюль
| Не позволяет судить о том, действительно ли пациент принимает препарат и принимает ли его в нужном режиме (результат легко симулировать)
| | Самоотчет пациента (например, ведение дневника)
| Субъективный метод, так как его результаты могут зависеть от состояния памяти, а также от желания угодить врачу
| | Непосредственный контроль приема препаратов медперсоналом
| Хорошо зарекомендовал себя в местах лишения свободы, в других условиях затруднителен
| | Измерение концентрации препарата в плазме крови
| Однократное исследование не дает достаточной информации. Метод требует дорогостоящего оборудования, обученного персонала, а также многочисленных повторных исследований
|
Схемы второго ряда, рекомендованные ВОЗ для взрослых и подростков при неэффективности схем первого ряда:
1. Ставудин + диданозин + ИП, усиленный ритонавиром (лопинавир/ ритонавир, индинавир/ ритонавир, саквинавир/ ритонавир);
2. Ставудин + диданозин + ННИОТ + лопинавир/ритонавир (калетра);
3. Ставудин + диданозин + ННИОТ (эфавиренц или невирапин).
Альтернативные схемы второго ряда, рекомендованные ВОЗ при неэффективности приведенных ранее схем второго ряда:
1. Абакавир + диданозин + ИП, усиленный ритонавиром (любой);
2. Абакавир + диданозин + нельфинавир;
3. Ставудин + диданозин + нельфинавир;
4. Абакавир + диданозин + ННИОТ (эфавиренц или невирапин).
Рекомендации ВОЗ по выбору схемы АРТ второго ряда
для взрослых и подростков
| Схема первого ряда
| Схема второго ряда
| Альтернативная схема второго ряда при неудаче лечения
| | Зидовудин/ламивудин + эфавиренц (невирапин)
| Ставудин + диданозин + ИП, усиленный ритонавиром
| 1. Абакавир + диданозин + ИП, усиленный ритонавиром;
2. Абакавир + диданозин + нельфинавир;
3. Ставудин + диданозин + нельфинавир
| | Зидовудин/ ламивудин/ абакавир
| Ставудин + диданозин + ННИОТ + лопинавир/ритонавир (калетра)
|
| | Зидовудин/ ламивудин + ИП, усиленный ритонавиром (или нельфинавир)
| Ставудин + диданозин + ННИОТ (эфавиренц или невирапин)
| Абакавир + диданозин + ННИОТ (эфавиренц или невирапин)
|
Дозировка, режим приема и наиболее существенные побочные эффекты
основных антиретровирусных препаратов у взрослых и подростков
| Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы
| | Препарат, форма выпуска
| Суточная доза
| Наиболее частые и опасные побочные эффекты
| |
|
|
| | АZТ, зидовудин, азидотимидин, ретровир.
Таблетки по 100 и 300 мг
| 200 мг 3 раза или 300 мг 2 раза в сутки
| Гематологические изменения (анемия, лейкопения), головная боль, астения, плохая переносимость со стороны ЖКТ
| | 3ТС, ламивудин, эпивир.
Таблетки по 150 мг
| 150 мг 2 раза в сутки
| Редко — головная боль, тошнота, сыпь, нейтропения
| | ddC, зальцитабин, хивид.
Таблетки по 0,75 мг
| 0,75 мг 3 раза в сутки
| Периферическая нейропатия
| | ddI, диданозин, видекс.
Таблетки и порошок по 100 мг и 250 мг
| > 60 кг ¾ по 200 мг 2 раза в сутки; £ 60 кг ¾ 125 мг 2 раза в сутки
(Принимать за 1 час до или через 2 часа после еды, так как биодоступность снижается на 55%)
| Диарея, боли в животе, тошнота, рвота, панкреатит (потенциально опасный для жизни), периферическая нейропатия
| | ABC, абакавир, зиаген.
Таблетки по 300 мг
| 300 мг 2 раза в сутки
| Тяжелые реакции гиперчувствительности, потенциально опасные для жизни
| | TNF, тенофовир, виреад
| 300 мг 1 раз в сутки
(во время, после еды)
| Минимальная токсичность. Иногда непереносимость со стороны ЖКТ, нефротоксичность
| | АZТ/3ТС, комбивир.
1 таблетка содержит
150 мг 3ТС и 300 мг АZТ
| по 1 таблетке 2 раза в сутки
| Головная боль, сыпь, анемия или панцитопения, периферическая нейропатия
| | Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы
| | NVP, невирапин, вирамун.
Таблетки по 200 мг, сироп
| 200 мг 2 раза в сутки
| Сыпь, тяжелый гепатит
| | DLV, делавирдин, рескриптор.
Таблетки по 100 мг
| 200 мг (2 таблетки)
3 раза в сутки
| Головная боль, сыпь, лихорадка, диарея, тошнота
| | EFV, эфавиренц.
Капсулы по 200 мг
| 600 мг (3 капсулы)
1 раз в сутки
(принимают натощак или с пищей (но нежирной, которая повышает абсорбцию препарата на 39–79%); следует принимать препарат на ночь (особенно в первые 2 недели) для предупреждения побочных эффектов со стороны ЦНС)
| Сыпь, головная боль, диарея; очень часто (40–50% больных) — головокружение, «отключение», сонливость или бессоница, патологические сновидения, спутанность сознания, галлюцинации, амнезия, возбуждение, снижение концентрации (проходят в течение 2–3 недель)
| | Ингибиторы протеазы
| | SQV, саквинавир, инвираза.
Капсулы по 200 мг
| 1200 мг 3 раза в сутки (18 капсул в сутки)
(во время, после еды)
| Диарея, тошнота, боли в животе
| | IDV, индинавир, криксиван.
Капсулы по 400 мг
| 800 мг 3 раза в сутки
(6 капсул в сутки)
(принимается на пустой желудок, с большим количеством жидкости)
| Нефролитиаз, гипербилирубинемия
| | NFV, нельфинавир, вирасепт.
Таблетки по 250 мг, сироп
| 750 мг 3 раза в сутки или 5 таблеток 2 раза
(во время, после еды с жирной пищей — повышение сывороточной концентрации
в 2–3 раза)
| Диарея, тошнота, липодистрофия, метаболические нарушения
| | RTV, ритонавир, норвир.
Капсулы по 100 мг
| 600 мг 2 раза в сутки (12 капсул в сутки)
| Астения, диарея, тошнота, рвота
| | AMP, ампренавир, агенераза.
Капсулы по 150 мг
| 1200 мг 2 раза в сутки (16 капсул в сутки)
| Головная боль, тошнота, диарея, сыпь, астения
| | LPV/r, лопинавир/ритонавир, калетра — 133,3 мг лопинавира+33,3 мг ритонавира в таблетке
| 3 капсулы 2 раза в день
(следует принимать с едой, так как даже пища с умеренным содержанием жира повышает биодоступность препарата
в капсулах — на 48%,
в растворе — на 80%)
| Головная боль, тошнота, сыпь
|
Особенности применения основных антиретровирусных препаратов у детей
| Группа/
препарат
| Средняя доза у детей
| Примечания
| |
|
|
| | Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы
| | Невирапин
(10 мг/мл)
| Начальная доза 4 мг/кг в течение 14 дней;
Затем поддерживающая доза: у детей ³ 2 мес и < 8 лет — 7 мг/кг два раза в день;
У детей ³ 8 лет — 4 мг/кг два раза в день.
Максимальная рекомендуемая доза: 400 мг/сут.
| Суспензия со сладким вкусом. Перед каждым применением следует осторожно встряхнуть. Одобрена к применению у детей старше 2 месяцев. Хранить при комнатной температуре.
| | Эфавиренц
(50 мг, 100 мг, 200 мг)
| 200 мг 1 раз/сут (10–15 кг);
250 мг 1 раз/сут (15–20 кг);
300 мг 1 раз/сут (20–25 кг);
350 мг 1 раз/сут (25–32,5 кг);
400 мг 1 раз/сут (32,5–40 кг);
600 мг 1 раз/сут (³ 40 кг)
| Применяется у детей старше 3 лет с массой тела более 10 кг и способных проглатывать твердые капсулы.
| | Аналоги нуклеозидов
| | Абакавир
(раствор, содержащий абакавира сульфат в количестве, эквивалентном 20 мг/мл абакавира)
| 8 мг/мл в сутки у детей от 3 месяцев до 16 лет.
Максимальная доза: 600 мг/сут.
| Принимать вне зависимости от приема пищи. Хранить при температуре 20–25°С.
| | Ламивудин
(3ТС, 10 мл/мг)
| 4 мг/кг два раза в день у детей от 3 месяцев до 16 лет.
Максимальная доза: 300 мг/сут.
| Раствор для приема внутрь. Принимать вне зависимости от приема пищи. Хранить при температуре 2–30°С.
| | Ставудин
(d4T, 1 мг/мл)
| 1 мг/кг через каждые 12 часов (< 30 кг);
30 мг два раза в день (30–59 кг);
40 мг два раза в день (³ 60 кг).
| Раствор для приема внутрь (после растворения порошка) следует хранить в холодильнике при температуре 2–8°С. Перед употреблением взбалтывать. Срок хранения 30 дней.
| | Диданозин
(ddI, 10 мг/мл)
| 120 мг/м2 каждые 12 часов.
| Раствор для приема внутрь (приготовленный из порошка). Хорошо взболтать перед применением. Хранить в холодильнике (2–8°С). Принимать более чем за 30 мин до или 2 часа после еды.
| | Зидовудин
(ZDV или AZT, 50 мг/мл)
| Профилактическая доза (доношенный новорожденный): 2 мг/кг внутрь через каждые 6 часов в течение 6 недель, начиная с 12 часов после рождения.
180 мг/м2 (720 мг/м2) через каждые 6 часов. Максимальная доза не должна превышать 200 мг за 6 часов
| Сироп с запахом клубники. Хранить при температуре 15–25°С.
| | Ингибиторы протеазы
| | Нельфинавира мезилат
(50 мг в одной мерной ложке)
| 20–30 мг/кг три раза в день у детей в возрасте 2–13 лет
| Раствор для приема внутрь (приготовленный из порошка). Срок хранения раствора 6 часов (можно смешивать с небольшим количеством воды, молока, детской питательной смеси, соевого детского питания, соевых или молочных пищевых добавок). При добавлении кислых продуктов или соков раствор приобретает горький вкус. Принимать во время еды или легкой закуски. Следует принимать через 1 час после или за 2 часа до приема ddI.
| | Ритонавир
(80 мг/мл)
| Начальная доза 250 мг/м2 через каждые 12 часов. Дозу увеличивают на 50 мг/м2 2 раза в день каждые 2–3 дня до 400 мг/м2 2 раза в день (рекомендуемая доза). Если рекомендуемая доза обладает низкой переносимостью, следует использовать максимальную дозу с хорошей переносимостью. Максимальная доза: 600 мг 2 раза в день
| Раствор для приема внутрь. Не охлаждать. Хранить при температуре 20–25°С. Хорошо взболтать перед применением. Не применять после истечения срока годности.
|
Особенности схем АРТ у детей и критерии оценки эффективности проводимой супрессивной терапии см. в табл. 56 и 57. Порядок замены основных схем лечения на альтернативные, рекомендованный ВОЗ для использования у детей, приведен в табл. 58.
Примерные схемы антиретровирусной терапии у детей
| Основная схема
| Зидовудин * + ламивудин + невирапин или эфавиренц**
| | При выраженной анемии***
| 1. Абакавир + ламивудин + невирапин или эфавиренц;
2. Абакавир + ламивудин + нельфинавир
| | Если ранее была проведена экстренная перинатальная профилактика невирапином
| 1. Зидовудин * + ламивудин + нельфинавир;
2. Зидовудин* + ламивудин + лопинавир/ ритонавир
| | Больные туберкулезом****
| 1. Зидовудин* + абакавир + ламивудин;
2. Зидовудин* + ламивудин + эфавиренц
|
Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 1280 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 |
|
