Лечение ингибиторами АПФ
Ингибиторы АПФ имеют следующие механизмы гипотензивного действия:
• торможение превращения циркулирующего ангиотензина I в мощный вазоконстриктор ангиотензин II;
• уменьшение секреции альдостерона, что способствует натрийурезу;
• специфическая вазодилатация почечных сосудов, способствующая натрийурезу;
• уменьшение инактивации вазодилататора брадикинина;
• торможение ренинангиотензиновой системы в тканях и сосудистой стенке;
• увеличение образования депрессорных простагландинов благодаря прямой стимуляции фосфолипазы мембраны клеток;
• торможение инактивации предсердного натрийуретического фактора, увеличение выделения в кровь этого гормона, оказывающего мощное вазодилатирующее и натрийуретическое действие;
• стимуляция выхода из эндотелиальных клеток азота оксида (эндотелиального расслабляющего фактора), вызывающего вазодилатацию и снижение артериального давления;
• торможение активности вазоконстрикторной симпатоадреналовой системы;
• подавление гипертрофии гладкой мускулатуры артерий, гиперплазии и пролиферации гладкомышечных клеток, что снижает периферическое сопротивление и, следовательно, АД;
• снижение продукции антидиуретического гормона (вазопрессина).
Помимо гипотензивного действия, ингибиторы АПФ оказывают также следующие положительные эффекты:
• уменьшают гипертрофию миокарда левого желудочка;
• значительно улучшают качество жизни;
• обладают кардиопротекторным действием (уменьшают вероятность развития повторного инфаркта и риск внезапной смерти, увеличивают коронарный кровоток, устраняют дисбаланс между потребностями миокарда в кислороде и его доставкой);
• уменьшают возбудимость миокарда, тахикардию и частоту экстрасистолии, что обусловлено повышением содержания в крови калия и магния, уменьшением гипертрофии и гипоксии миокарда;
• благоприятно влияют на углеводный обмен, повышают усвоение глюкозы клетками в связи с тем, что увеличение содержания брадикинина под влиянием ингибиторов АПФ повышает проницаемость клеточных мембран для глюкозы;
• проявляют калийсберегающий эффект;
• повышают содержание в крови липопротеинов высокой плотности.
Ингибиторы АПФ подразделяются на группы в зависимости от особенностей химического строения:
1. содержащие SH-группу (капотен, алтиоприл, метиоприл);
2. содержащие карбоксильную группу (эналаприл, лизиноприл, квинаприл, рамиприл, беназеприл, периндоприл);
3. содержащие фосфонильную группу (фозиноприл);
4. содержащие падроксамовую группу (индраприл);
Различают также ингибиторы АПФ прямого действия (каптоприл, лизиноприл) и пролекарства, т. е. фармакологически активные только после метаболических превращений в печени (остальные ингибиторы АПФ).
Некоторые авторы предлагают подразделять ингибиторы АПФ следующим образом:
1.препараты первого поколения (капотен, каптоприл), средней продолжительности действия;
2.препараты второго поколения (остальные ингибиторы АПФ), продленного действия.
Для лечения артериальной гипертензии наиболее часто применяют следующие ингибиторы АПФ.
Каптоприл (капотен, тензиомин) — выпускается в таблетках по 12.5, 25, 50 и 100 мг, а также в виде фиксированных комплексных препаратов капозид-25 (каптоприл и гидрохлортиазид по 25 мг) и капозид-50 (каптоприл и гидрохлортиазид по 50 мг). Каптоприл быстро и хорошо всасывается (75%), концентрация в крови достигает максимума уже через 1 ч после приема препарата. Каптоприл метаболизируется в печени, образуя дисульфидный и цистеиндисульфидный димеры. Продолжительность гипотензивного действия — около 4-6 ч. Наиболее часто используется в качестве купирования гипертонического криза сублингвально.
Эналаприл (энап, ренитек, вазотек, ксанеф) — выпускается в таблетках по 2.5, 5, 10 и 20 мг и ампулах для внутривенного введения (1.25 мг в 1 мл). Препарат является "пролекарством", в печени превращается в активный метаболит эналаприлат, который, собственно, и является ингибитором АПФ. Эналаприл — длительно действующий препарат. Начальная доза — 5 мг внутрь 1 раз в сутки. При необходимости можно постепенно повышать дозу до 20-40 мг/сутки в 1-2 приема. Поддерживающая доза — 10 мг в сутки. Максимальный гипотензивный эффект отмечается через 4-6 ч после приема, длительность действия — около суток. Выделяется эналаприл преимушественно через почки, при этом 70% выводимого с мочой препарата является активным метаболитом.
Лизиноприл (привинил, синоприл, корик) — лизиновый аналог эналаприла, препарат длительного действия. Выпускается в таблетках по 5, 10, 20 и 40 мг. Биоусвояемость лизиноприла составляет 25%. В организме он не метаболизируется и не связывается с белками, выводится почками в неизменном виде, при нарушении функции почек может накапливаться в организме. Гипотензивный эффект лизиноприла отмечается через 1 ч после приема, достигает максимума через 6 ч и сохраняется в течение 24 ч.
Препарат назначается по 5-10 мг 1 раз в день, в случае недостаточного гипотензивного эффекта доза постепенно увеличивается до 20-40 мг.
Периндоприл (престариум) — длительно действующий ингибитор АПФ. Максимальный гипотензивный эффект проявляется через 4-6 ч и сохраняется около суток. Выпускается периндоприл в таблетках по 2 и 4 мг, назначается по 2-4 мг 1 раз в день, при отсутствии гипотензивного эффекта — 8 мг в сутки.
Фозиноприл — превращается в печени в фармакологически активный метаболит фозиноприлат, выводится в равной степени печенью и почками. Назначается в начальной дозе 10 мг 1 раз в сутки, при отсутствии или недостаточности гипотензивного эффекта доза постепенно повышается до 40 мг в сутки. При почечной недостаточности нет необходимости корригировать дозу препарата, так как гепатобилиарное выведение компенсирует снижение почечного клиренса.
Квинаприл (аккуприл, аккупро) — выпускается в таблетках по 5, 10, 20 и 40 мг. Начало гипотензивного действия — 1ч, максимум действия — 2-4 ч после приема, продолжительность действия — 12-24 ч. Больным с мягкой и умеренной гипертензией препарат назначают вначале по 10 мг 1 раз в сутки, затем суточную дозу можно увеличивать каждые 2 недели до 80 мг (в 2 приема).
Ингибиторы АПФ обладают следующими нежелательными лекарственными реакциями:
· при длительном лечении возможно угнетение кроветворения (лейкопения, анемия, тромбоцитопения); при лечении препаратами, не содержащими SH-группу, нейтропения не наблюдается;
· вызывают аллергические реакции — зуд, покраснение кожи, крапивницу, фотосенсибилизацию;
· со стороны органов пищеварения иногда наблюдаются извращение вкуса, тошнота, рвота, неприятные ощущения в эпигастральной области, понос или запор, возможны появление афтозных высыпаний на слизистой оболочке полости рта, нарушение функции печени;
· у некоторых больных могут появляться тяжелое хриплое дыхание, дисфония, сухой кашель; установлено, что кашель при лечении ингибиторами АПФ чаще появляется у женщин и некурящих больных; вероятно, дисфония и кашель обусловлены преобладанием тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы или увеличением синтеза PgE2 под влиянием брадикинина. Кашель не уменьшается под действием противокашлевых средств, но может уменьшаться при назначении НПВС (индометацина и др.);
· возможно парадоксальное повышение АД у больных с односторонним резким стенозом или окклюзией почечной артерии вследствие значительного снижения кровяного давления на уровне клубочков здоровой почки (вазодилатирующий эффект препаратов на уровне как эфферентных, так и афферентных артериол клубочков).
Противопоказания к лечению ингибиторами АПФ:
•индивидуальная гиперчувствительность, в том числе при наличии в анамнезе указаний на ангионевротические отеки;
•выраженный аортальный стеноз (опасность снижения перфузии коронарных артерий с развитием ишемии миокарда):
•артериальная гипотензия;
•беременность (токсичность, развитие гипотензии у плода}. лактация (препараты попадают в грудное молоко и вызывают артериальную гипотензию у новорожденных;,
•стеноз почечной артерии.
Показания к преимущественному назначению ингибиторов АПФ при артериальнойгипертензии
Ингибиторы АПФ могут применяться на любой стадии артериальной гипертензии как в виде монотерапии, так и в сочетании с антагонистами кальция или диуретиками (при неэффективности монотерапии), так как они значительно улучшают качество жизни, уменьшают гипертрофию миокарда левого желудочка, улучшают прогноз жизни, обладают кардиопротекторным действием.
Показания к преимущественному назначению ингибиторов АПФ при артериальной гипертензии:
•сочетание артериальной гипертензии с застойной недостаточностью кровообращения;
•сочетание артериальной гипертензии с ИБС, в том числе после перенесенного инфаркта миокарда (кардиопротекторное действие);
•артериальная гипертензия при диабетической нефропатии (нефропротекторное действие);
•сочетание артериальной гипертензии с хроническими об-структивными заболеваниями бронхов;
•сочетание артериальной гипертензии с нарушением толерантности к глюкозе или сахарным диабетом (ингибиторы АПФ улучшают углеводный обмен);
•развитие неблагоприятных сдвигов в показателях липидного обмена и повышение уровня мочевой кислоты в крови при лечении артериальной гипертензии диуретиками и β-адреноблокаторами;
•выраженная гиперлипидемия у больных с артериальной гипертензией;
•сочетание артериальной гипертензии с облитерирующими заболеваниями периферических артерий.
Лечение β-адреноблокаторами
В настоящее время считается, что наиболее существенным механизмом гипотензивного действия β-адреноблокаторов является уменьшение ЧСС и минутного объема крови.
Несмотря на то, что β-адреноблокаторы различаются степенью кардиоселективности, способностью растворяться в жирах (липофильностью), наличием или отсутствием симпатомиметической активности, они одинаково эффективны при артериальной гипертензии.
Известно, что сочетание артериальной гипертензии с гипертрофией левого желудочка увеличивает риск внезапной смерти и нарушений ритма сердца. Обратное развитие гипертрофии левого желудочка способствует уменьшению опасности внезапной смерти. Лечение β-адреноблокаторами уменьшает массу миокарда у больных с гипертрофией левого желудочка, а также снижает выраженность гипертрофических изменений в прекапиллярных сосудах сопротивления. Более активны в этом отношении _некардиоселек-тивные β-адреноблокаторы без внутренней симпатомиметической активности. У больных артериальной гипертензией β-адреноблокаторы способны предупредить развитие инфаркта миокарда, снизить заболеваемость инсультом и развитие сердечной недостаточности. Кроме того, липофильные кардиоселективные β-адреноблокаторы, проникающие в центральную нервную систему и "блокирующие Р|-рецепторы нейрональных структур (пропранолол, метопролол, окспренолол), повышают тонус блуждающего нерва и оказывают антифибрилляторное действие, что, улучшает прогноз.
Некардиоселективные β-адреноблокаторы
Пропранолол (анаприлин, индерал, обзидан) — некардиоселективный β-адреноблокатор без внутренней симпатомиметической активности. Выпускается в таблетках по 10, 20, 40, 60, 80, 90 мг; капсулах продленного действия по 60, 80, 120 и 160 мг; ампулах по 5 мл с содержанием в 1 мл 1 мг препарата. Назначается больным артериальной гипертензией вначале по 40 мг 2 раза в день, снижение АД возможно на 5-7-й день лечения. При отсутствии гипотензивного эффекта каждые 5 дней можно повышать суточную дозу на 20 мг и довести ее до индивидуальной эффективной. Она может колебаться от 80 до 320 мг (т.е. по 80 мг 4 раза в день). После достижения эффекта дозу постепенно понижают и переходят на прием поддерживающей дозы, которая обычно составляет 120 мг в сутки (в 2 приема). При сочетании артериальной гипертензии с ИБС суточную дозу целесообразно разделить на 4 приема. Капсулы пропранолола продленного действия назначаются 1 раз в сутки.
Соталол (бетакордон) — некардиоселективный β-адреноблокатор без внутренней симпатомиметической активности, средняя суточная гипотензивная доза препарата составляет от 200 до 600 мг (распределяется на 2 приема).
Кардиоселективные β - адреноблокаторы
Кардиоселективные β-адреноблокаторы избирательно блокируют β1-адренорецепторы миокарда и почти не оказывают влияния на β2-адренорецепторы бронхов (при назначении больших доз кардиоселективность может исчезать), не вызывают сужения сосудов скелетных мышц, не ухудшают кровоток в конечностях, незначительно влияют на углеводный обмен и обладают менее выраженным отрицательным действием на липидный обмен.
Атенолол (тенормин) — кардиоселективный β-адреноблокатор без внутренней симпатомиметической активности, лишен мембраностабилизирующего эффекта. Выпускается в таблетках по 25, 50 и 100 мг. В начале лечения назначается в суточной дозе 50 мг (в 1 или 2 приема). При отсутствии гипотензивного эффекта суточная доза может быть увеличена через 2 недели до 200 мг. Препарат обладает продленным действием и может приниматься 1-2 раза в сутки. В настоящее время используется ограничено.
Метопролол (корвитол, эгилок) — кардиоселективый β-адреноблокатор без внутренней симпатомиметической активности. Выпускается в таблетках по 50 и 100 мг. Препарат действует около 12 ч, назначается по 25-50 мг 2 раза в сутки. Через 1 неделю дозу можно увеличить. Максимальная суточная доза при постепенном увеличении — 450 мг.
Корданум (талинолол) — кардиоселективный р- адреноблокатор с внутренней симпатомиметической активностью. Выпускается по 50 мг и ампулах, содержащих 10 мг препарата. Лечение начинают с приема 50 мг препарата 3 раза в день, в дальнейшем при необходимости суточную дозу повышают до 400-600 мг (в 3 приема).
Бисопролол — кардиоселективный β-адреноблокатор продленного действия. Препарат выпускается в таблетках по 0.01 г и назначается по 5мг 2 раз в сутки. Бисопролол при таком приеме оказывает гипотензивное действие на протяжении суток, включая ранние утренние часы, когда риск развития сердечно-сосудистых осложнений особенно высок.
Небивалол — кардиоселективный β-адреноблокатор продленного действия без внутренней симпатомиметической активности. Назначается по 5 мг 1 раз в сутки.
β-Адреноблокаторы с вазодилатирующими свойствами
К β-адреноблокаторам с вазодилатирующими свойствами относятся:
•некардиоселективные (пиндолол, дилевалол, лабетолол, проксодолол, картеолол);
•кардиоселективные (карведилол, призидилол, целипролол, бевантолол).
Вазодилатация при лечении β-адреноблокаторами обусловлена тремя основными механизмами:
•выраженной внутренней симпатомиметической активностью преимущественно в отношении β-адренорецепторов сосудов (например, у пиндолола);
•блокадой α-адренорецепторов сосудов (как у лабетолола и проксодолола);
•прямым сосудорасширяющим действием.
Карведилол (дилатренд) — вазодилатирующий кардиоселективный β-адреноблокатор, назначается в суточной дозе 25-100 мг (в 1-2 приема).
Лабетолол (трандат, албетол, нормодин) — некардиоселективный вазодилатирующий β-адреноблокатор, одновременно блокирует α1-адренорецепторы, применяется в суточной дозе 200-1200 мг (в 2-4 приема). Обладает внутренней симпатомиметической активностью и почти не влияет на уровень липидов. Возможны побочные действия: ортостатическая гипотензия, парестезии, холестатическая желтуха, тремор, появление в крови антинуклеарных антител, иногда рефлекторная тахикардия.
Нежелательные лекарственные реакции β-адреноблокаторов
•отрицательный хронотропный эффект (развитие брадикардии);
•замедление атриовентрикулярной проводимости;
•подавление механизмов, противодействующих развитию гипогликемии при сахарном диабете;
•усиление бронхоспазма;
•способность провоцировать развитие синдрома Рейно, перемежающейся хромоты и гангрены;
•усиление стенокардии при внезапном прекращении приема β-адреноблокаторов больными, страдающими ИБС;
•повышение уровня триглицеридов и снижение содержания холестерина липопротеинов высокой плотности; это отрицательное действие значительно менее выражено у β-адреноблокаторов с внутренней симпатомиметической активностью и вазодилатирующими свойствами;
•липофильные β-адреноблокаторы проникают в ЦНС и могут вызвать сонливость и депрессию. Менее липофильные средства (атенолол, надолол) не подвергаются метаболизму в печени, выводятся в неизмененном виде почками, практически не проникают в ЦНС и оказывают значительно менее выраженное влияние на нее;
•нарушение половой функции у мужчин;
•синдром отмены при быстром прекращении приема β-адреноблокаторов, что проявляется тахикардией, дрожью, потливостью, повышением АД, увеличением содержания в крови трийодтиронина. В основе синдрома отмены лежит повышение функциональной активности β-адренорецепторов, увеличение их количества, усиление высвобождения норадреналина из окончаний симпатических нервов после снятия блокады пресинаптических β-адренорецепторов. Для профилактики синдрома отмены уменьшение дозы β-адреноблокаторов и их отмену следует производить постепенно.
Показания для длительной монотерапии гипертонической болезни β-адреноблокаторами и факторы, влияющие на выбор препарата
1. Артериальная гипертензия с наличием гипертрофии миокарда левого желудочка; β-адреноблокаторы вызывают обратное развитие гипертрофии левого желудочка и тем самым снижают риск внезапной смерти.
2. Сочетание артериальной гипертензии со стенокардией напряжения. β-адреноблокаторы оказывают антиангинальный эффект.
3. Длительное лечение больных артериальной гипертензией, которые перенесли трансмуральный инфаркт миокарда. Согласно результатам контролируемых исследований, в этой ситуации следует применять р-адреноблокаторы без ввддренней симпатр_миметической активности (пропранолол, надолол, со-талол, тимолол, атенолол, пиндолол) на протяжении не менее 1-3 лет независимо от наличия или отсутствия стенокардии.
4. Артериальная гипертензия в сочетании с аритмиями сердца, прежде всего суправентрикулярными, а также с синусовой тахикардией.
У больных артериальной гипертензией в сочетании с дислипидемией, особенно у лиц молодого возраста, предпочтение следует отдавать кардиоселективным β-адреноблокаторам, а также препаратам с внутренней симпатомиметической активностью или) вазодилатирующим действием.
У больных артериальной гипертензией и дисфункцией печени следует применять меньшие, чём в обычных условиях, дозы липофильных β-адреноблокаторов (пропранолола, метопролола) или назначать гидрофильные препараты (надолол, атенолол и др.), которые не подвергаются метаболизму в печени.
При сочетании артериальной гипертензии с нарушением функции почек, наиболее подходящим препаратом является некардиоселективный β-адреноблокатор надолол, который не изменяет почечный кровоток и скорость клубочковой фильтрации.
Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 648 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|