АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Виникнення однорідних травм у людей, що перебувають у подібних умовах праці і побуту, називається травматизмом

Найбільш доцільною є класифікація травматизму на:

1) транспортний, до якого належать травми, спричинені різного виду транспортними засобами;

2) виробничий — промисловий і сільськогосподарський;

3) побутовий;

4) шкільний;

5) спортивний;

6) військовий;

7) інші види.

В судово-медичній практиці найчастіше доводиться проводити експертизу в зв’язку з пошкодженнями при побутовому і транспортному травматизмі. Основними причинами виникнення травм є різні порушення правил поведінки в суспільстві і побуті, особиста необачність, недисциплінованість, невиконання встановлених правил та інструкцій з техніки безпеки, недоліки в організації виробництва і побуті, а також вживання алкоголю, що є небезпечним не тільки для сп’янілого, а й для оточуючих його осіб.

Вивченням причин травматизму та профілактики його займаються різні за фахом лікарі, в тому числі й травматологи.

Проте вивчення пошкоджень із судово-медичної точки зору відрізняється від клінічного і має певні особливості, які пов’язані з розв’язанням питань, що їх ставлять перед експертизою правоохоронні органи. До основних завдань, які розв’язують при цьому судові медики, належать: встановлення наявності пошкодження, його особливостей, механізму виникнення (предмет, яким воно утворене, особливості цього предмета), напрямок і сила дії предмета, послідовність нанесення пошкоджень, встановлення зажиттєвості і давності нанесення пошкоджень, з’ясування причини смерті або визначення ступеня тяжкості тілесного пошкодження відповідно до статей Кримінального кодексу України.

Щоб у повному обсязі відповісти на ці питання, потрібно правильно описати пошкодження.

Опис починається з визначення локалізації пошкодження — анатомічної ділянки і відстані в сантиметрах від анатомічних ліній і точок; у випадках автомобільної травми, вогнепальних пошкоджень потрібно вказати висоту розташування від підошви.

Форму пошкодження зазначають як лінійну, щілиноподібну, або порівнюють з формою геометричних фігур і літерами абетки. Форму ран описують до і після зведення країв.

Розміри пошкодження визначають за двома перпендикулярними лініями, у Г подібних і променистих ран вимірюють довжину окремих розривів (променів) від центру.

На поверхні пошкоджень відмічають рельєф, колір, сторонні нашарування тощо.

У ранах описують властивості країв (рівні, хвиляс­ті, зазублені, фестончасті, нерівні тощо), наявність саден, крововиливів, відшарування, розчавлення тощо, а та­кож особливості кінців (гострі, заокруглені, П — подібні то­що).

Описують стан прилеглих до рани тканин — наявність забруднення, сторонніх включень, плям крові тощо.

Ці правила повинні пам’ятати і виконувати не тільки судові медики під час складання “Висновку експерта” а й лікарі лікувального профілю при описі пошкоджень у картці амбулаторного або стаціонарного хворого, які є не тільки медичними, а й юридичними документами. Ці документи нерідко є одними з основних матеріалів для судово-медичної експертизи, особливо в тих випадках, коли експертиза проводиться через деякий час після заподіяння пошкодження і первісна картина їх змінена операційним втручанням, процесом загоєння або пошкодженнями.

3. Пошкодження тупими предметами

Пошкодження, заподіяні тупими твердими предметами, найчастіше спостерігаються в практиці судово-медичної експертизи внаслідок різноманітності таких предметів (палиця, молоток, обух сокири, поліно, грудка землі, шматок заліза тощо) в зв’язку з чим вони в будь-який момент можуть використовуватись для захисту або для нападу в навколишньому середовищі.

Серед тупих предметів виділяють тупу зброю, тупе знаряддя і власне тупі предмети (М.І.Авдєєв, 1959).

Тупа зброя — це найчастіше саморобні предмети, призначені виключно для нанесення пошкоджень (кастет, нунчак тощо).

Тупе знаряддя — численні предмети, що використовуються в техніці, виробництві, побуті, господарстві як пристрої, засоби праці (лом, молоток, качалка тощо).

Власне тупі предмети — це такі, що не мають спеціального призначення (наприклад, палка, камінь, кілочок, дошка, цегла) або мають спеціальне призначення (стілець), проте не належать до зброї або до знарядь праці, які за певних умов можуть використовуватись для нанесення пошкоджень. Тобто це велика кількість предметів, що постійно оточують людину, яка може ними навмисно або ненавмисно заподіяти пошкодження.

Тупі предмети за формою і виглядом дуже різноманітні. Вид пошкоджень, спричинених тупими предметами, зумовлений характером, формою поверхні цих предметів, їхніми масою і щільністю, швидкістю руху, а також особливостями травмованої тканини. Цим і пояснюється велика кількість класифікацій тупих предметів, запропонованих судовими медиками, проте вони не повною мірою відпові­дають вимогам повсякденної праці експертів.

В цьому напрямі широкого визнання набула класифікація А.І.Муханова (1969), яка грунтується на особливостях форми травмуючої поверхні, що відображаються в ознаках пошкоджень.

Відповідно до цієї класифікації, розрізняють такі види тупих предметів:

1) з плоскою переважаючою поверхнею (плита, поверхня стола, підлога тощо);

2) з плоскою обмеженою поверхнею (молоток, обух сокира);

3) з сферичною поверхнею (гантель, гиря);

4) з циліндричною поверхнею (ціпок, водопровідна труба);

5) з тригранним кутом (кут стола);

6) з ребром або двогранним кутом (край цегли, край поверхні молотка).

До тупих предметів належать також голова людини, якщо нею заподіяна травма, рука стиснена в кулак, зуби, взута в чобіт нога, коліно тощо.

Виділяють чотири види механізму дії тупих предметів: удар, стискання, розтягування, тертя.

Удар — поштовх, виникає внаслідок короткочасної дії тупого предмета на тіло людини під прямим або близьким до прямого кутом. Залежно від сили удару можуть виникати синці, садна, рани, переломи кісток, розриви внутрішніх органів. Якщо удар наноситься з великою силою предметом, що має достатньо травмуючу поверхню, то виникає струс тіла або його частин (головного мозку, серця), розриви внутрішніх органів, масивні крововиливи в порожнини тощо.

Стискання відбувається тоді, коли протягом деякого часу сили тупих предметів спрямовані назустріч одна одній. Тяжкість травми залежить від маси і площі предмета, яким заподіяна травма. Стискання може спричиняти деформацію частини тіла (наприклад, голови при перекочуванні колеса вантажного автомобіля), пошкодження внутрішніх органів, кісток.

При розтягуванні сили травмуючих предметів, що діють на тіло людини, спрямовані в протилежних напрямках. При цьому утворюються тріщини, надриви шкіри, рвані рани, відриви частин тіла, кінцівок.

Тертя виникає в разі сковзання тіла по предмету або під час руху тупого предмета під кутом до ділянки тіла. В таких випадках утворюються садна, неглибокі рани. При тривалому волочінні тіла можуть утворюватись ділянки стирання шкіри або “спилювання” шкіри і м’яких тканин, аж до кісток.

Тупі предмети спричиняють такі ушкодження.

Садно — це порушення цілості епідермісу або епітелію слизової оболонки, іноді сосочкового шару дерми, тобто це поверхове пошкодження шкіри, яке не проникає через всю її товщу. При загоєнні садна не виникає рубець.

Садно за морфологією дуже схожа на подряпину, проте вона відрізняється від нього тим, що, по-перше, є тонкою, вузькою, має лінійну форму, а садно — найчастіше невизначену, неправильну форму, по-друге, у подряпини можна виміряти тільки довжину, а у садна — довжину і ширину, тобто визначити площу.

Судово-медичне значення саден полягає в тому, що їх наявність дозволяє розв’язати ряд важливих питань як при дослідженні трупа, так і при експертизі живих осіб.

Так, за швидкістю загоєння садна, в якому виділяють чотири стадії, можна визначити давність його утворення.

Перша стадія. В перші години після травми поверхня садна волога, покрита тканинною рідиною з домішкою краплин крові при пошкодженні сосочкового шару дерми. Протягом 12 год. поверхня садна підсихає і утворюється бурувато-червонувата кірка, яка розташована нижче від рівня непошкодженої шкіри.

Друга стадія. Протягом 2-3 діб від моменту виникнення травми кірка, що утворилася, підіймається до рівня непошкодженої шкіри, а потім підвищується над нею.

Третя стадія. Внаслідок розростання епітелію під кіркою, остання на 5-6-й день з периферії починає відділятися. На 7-12-й день епітелізація закінчується, кірка відпадає.

Четверта стадія. Закінчується до 15-го дня від утворення садна і характеризується поступовим зникненням слідів, що залишилися на місці відпалої кірки.

Терміни гоєння саден варіабельні і залежать від їх глибини, розмірів та локалізації, а також од віку і стану здоров’я.

Внаслідок того, що травмуючий предмет діє на шкіру певною частиною під гострим кутом, садно найчастіше не відтворює його форму. Проте, якщо тупий предмет на деякий час фіксується в момент натискування на шкіру, то утворені садна можуть навіть відображати його особливості (рис. 14). При волочінні тіла (залізнична травма, дорожньо-транспортні пригоди) виникають поздовжні лінійні паралельні садна.

При дослідженні саден за допомогою стереомікроскопії або з використанням лупи можна визначити напрям дії предмета, що спричинив травму. За поверхнею садна, виходячи з його глибини та властивостей краю, можна визначити початок руху предмета і закінчення його дії. Початок садна майже завжди пологий, а закінчення — підрите, навіть з утворенням клаптів епідермісу, вільні кінці яких зміщені в бік напрямку удару.

Виявлення на поверхні саден частинок предметів, якими вони заподіяні (металу, дерева, фарби), може доповнювати перелік особливостей цих предметів.

Крім наведених особливостей, садно вказує на місце прикладання сили, є свідченням боротьби, самооборони, кількість саден, їх форма та локалізація є допоміжними ознаками у визначенні роду насильної смерті.

Садна майже завжди відносять до легких тілесних пошкоджень.

Синець — це просякування підшкірної жирової клітковини, або глибших тканин кров’ю, що вилилася із пошкоджених судин. Синці можуть утворюватися і під слизовими оболонками. Скупчення крові у вигляді згустків або в рідкому стані з утворенням порожнин дістало назву гематоми. Глибоко розташовані синці у живих осіб нерідко виявляються не відразу після травми, а лише через кілька днів.

Як і садна, синці часто спостерігаються в судово-медичній практиці. Насамперед вони є свідченням насилля — дії тупих предметів. Локалізація їх вказує на місце прикладання сили. Синці поширюються в різних напрямках, проте здебільшого це відбувається донизу від місця дії тупого предмета внаслідок переміщення крові міжтканинними щілинами пухкої клітковини або між фасціями. Наприклад, при ударі лобової ділянки або перенісся кров переміщується на повіки.

Внаслідок механізму утворення цих пошкоджень (просочування підшкірної клітковини кров’ю) синці найчастіше мають невизначену форму і не відображають форму травмуючого предмета. Лише в окремих випадках форма синців може вказувати на певний предмет, яким була заподіяна травма (наприклад, синці від удару пряжкою ременя, удару палицею).

Іноді форми і локалізація синців можуть вказувати на особливості насилля. Так, кілька круглих, розташованих на одній лінії і на певній відстані один від одного синців на шиї характерні для стискання шиї пальцями рук.

За зміною кольорів синця, що зумовлено перетворенням гемоглобіну, можна визначити приблизно його давність. У перші години після виникнення синці мають червоно-багрове забарвлення, а потім протягом 1-2 днів синьо-червоне внаслідок відновлення гемоглобіну з оксигемоглобіну. Відновлений гемоглобін переходить у метгемоглобін, який поступово перетворюється в вердогемохромоген зеленого кольору, і на 3-4-й день синець набуває бурувато-зеленого забарвлення. Вердогемохромоген внаслідок розпаду замінюється білівердином, а останній, окислюючись, переходить у білірубін, зумовлюючи жовтий колір синця на 5-6-й день його утворення.

Нерівномірна товщина синця зумовлює його неоднакове “цвітіння” від периферії до центра. Через тиждень синець стає триколірним: жовтуватий на периферії, зеленуватий усередині і синій в центрі.

Як правило, синці повністю зникають через 2 тижні. Можливі варіанти як в інтенсивності їх забарвлення, так і в послідовності його зміни.

У ряді випадків синьо-червоний колір синця переходить у зелений і надалі залишається таким, в інших — синьо-багровий відразу переходить у жовтий до повного зникнення. А крововиливи під кон’юнктиву очей, під слизову оболонку губ, у власне дерму часто зовсім не змінюють кольору залишаються весь час червоними внаслідок проникнення через вологі оболонки в кров кисню з навколишнього повітря. Вони зникають поступово зменшуючись.

Інтенсивність “цвітіння” синців залежить від розміру, кількості крові, щільності і товщини підшкірної жирової клітковини, локалізації (на обличчі синці зникають швидше, ніж на стегнах, завдяки кращій васкуляризації і пухкій підшкірні й жировій клітковині), а також від стану здоров’я людини і особливостей судин.

Синці є основним показником зажиттєвості пошкодження, проте вони можуть утворюватися протягом деякого часу після настання смерті.

При дослідженні синців під час розтину трупа потрібно диференціювати їх з трупними плямами. Останні завжди розташовані в нижчих частинах тіла, а синці можуть мати будь-яку локалізацію. Синці характеризуються більш чіткими межами, ніж трупні плями, в місці синця спостерігається припухлість, на фоні його може бути садно, синець не змінює забарвлення в разі натискування на нього пальцем. На розтині шкіри в ділянці синця в підлеглих тканинах виявляють згустки, які не змиваються водою і важко знімаються спинкою ножа. В ділянці трупної плями згустків крові немає.

Ранами називають механічні пошкодження шкіри, слизових оболонок і глибше розташованих тканин.

Від дії тупих твердих предметів виникають забиті, рва­ні, розчавлені, клаптеві, вкушені рани з характерни­ми властивостями, які зумовлені механізмом дії травмуючо­го предмета. В момент контакту його з шкірою виникає стискання тканин з деформацією їх, зміщення з розтягуван­ням, що призводить до розриву шарів шкіри і утворення ра­­­ни.

Формування ран залежить від багатьох умов: маси і консистенції предмета, сили, з якою він діє, кута дії та особливостей предмета, що спричинив травму. Внаслідок цього рани від тупих предметів набувають таких загальних ознак: нерівні (нерідко клаптеві), здерті, розчавлені, краї з відшаруванням від підлеглих кісток, тканинні перетинки між краями, що найчастіше спостерігаються на кінцях пошкодження. Стінки і дно цих ран також нерівні, розчавлені. Всі ці ознаки виражені не однаковою мірою і не завжди, проте здертість країв і тканинні перетинки між ними спостерігаються найчастіше. Тканинні перетинки є збереженими сполучнотканинними волокнами, які.протягнені від одного краю рани до другого і утворюються внаслідок того, що не всі тканини в ділянці рани розриваються через їх різну щільність, еластичність, нерівно­мір­ність розподілу сили удару тупим предметом, нерівності його поверхні.

Форми ран від тупих твердих предметів можуть бути найрізноманітнішими.

Встановлення форми рани, поряд з характеристикою країв, стінок і дна, відіграє важливу роль у визначенні виду травмуючого предмета та його властивостей.

Рани, заподіяні предметами, в яких переважає плос­ка поверхня, зигзагоподібні, гіллясті, зі звивистими, здер­тими, місцями розчавленими краями з надривами. Іноді від дії таких предметів виникають не одна, а дві і більше ран.

Рани, що виникають від дії.предметів із плоскою обмеженою поверхнею (квадратною, круглою, у або Х подібної форми) мають вигляд розривів із трьома-чотирма променями, що розходяться від центра.

Якщо удар тупим предметом з обмеженою поверхнею, наприклад, чотирикутним молотком заподіяний під гострим кутом, то у формуванні рани бере участь край (ребро) поверхні. У цих випадках рана має Г -подібну форму.

Тупі предмети зі сферичною поверхнею найчастіше утворюють рани з 3-4 променями, У -подібні або хрестоподібні, рідше щілиноподібної прямокутної чи іншої форми з блюдцеподібним заглибленням і дефектом, три або чотирикутної форми в центральній частині. Краї їх розчавлені, стоншені. Здертість країв утворює кільце.

Предмети з циліндричною поверхнею утворюють рани прямолінійної, серпоподібної, дугоподібної, щілиноподібної, веретеноподібної і рідше іншої форми з нерівними звивистими, стоншеними, розровленними та жолобувато заглибленими краями і тканинними перетинками.

Рани, заподіяні тупими предметами з ребрами або нанесені в ділянку тіла, де розташовується голова, колін­ний суглоб тощо, можуть мати лінійну форму з рівними краями, гострими кінцями і нагадувати рубані. Дифе­рен­цію­вати вид рани в цих випадках допомагають здер­ті краї, крововиливи в ділянці країв і дна рани, тканинні перетинки, “містки” волосся в глибині рани (в товщі одного краю розташовується коренева частина волосся, в глибині рани стержні, які з’єднують краї і виходять через шкіру на другому краю рани (рис. 15), а також відсутність слідів дії рубаючого предмета.

Стереомікроскопічне дослідження забитих ран дозволяє вивчити стан країв і дна, виявити частинки сторонніх включень тощо. Характер здирання може вказувати на механізм дії ушкоджуючого предмета, що спричинив травму. Якщо удар заподіяний під гострим кутом, то на боці цього кута спостерігається здирання або сплощення рогового шару, а на протилежному боці край рани обривчастий, з підвищеними частинками рогового шару.

Якщо удар нанесений із зачепленням, виникають клаптеві забійні рани, за властивостями кінців яких можна визначити початок і кінець дії предмета. В кінці пошкодження спостерігаються підвищені частинки епідермісу, а на початку їх немає.

Таким чином, форма ран, стан їх країв, кінців і дна дають можливість встановити тип предмета, що спричинив травму, і механізм його дії.

Пошкодження внутрішніх органів при цілості шкірних покривів. Від дії тупих твердих предметів значної сили можуть виникати пошкодження внутрішніх органів навіть при цілості шкіри, внаслідок еластичності, піддатливості і достатньої розтяжності. Це спостерігається при падінні тіла з висоти, автомобільних і залізничних травмах, ударах взутою ногою в живіт тощо.

У цих випадках можливе пошкодження як паренхіматозних, так і порожнистих органів, особливо якщо останні наповнені газом або відповідною рідиною (роздуті газами кишкові петлі, шлунок із вмістом, сечовий міхур із сечею тощо).

Такі паренхіматозні органи як печінка і селезінка, якщо вони не уражені патологічним процесом і мають нормальні розміри, прикриті ребрами, а нирки мають жирову капсулу, добре захищені від зовнішніх дій і пошкоджуються лише при значній силі удару. Проте коли печінка і селезінка збільшені і виступають з підребер’я, вони травмуються від дії значно меншої сили.

У разі підозри на патологію органа для диференціювання мимовільного і травматичного розриву потрібне гістологічне дослідження.

Залежно від сили удару і стану органа наслідком його травмування може бути тріщина, надрив, забій, розрив, розміжчення і навіть відрив органа. Забій і розрив звичайно спостерігаються при прямому ударі, розчавлення — при сильному стисненні, а відрив — у разі непрямої дії сили за ударно-струсовим механізмом.

Особливої уваги заслуговують розриви з виникненням субкапсулярних крововиливів, які можуть характеризуватися поступовим і досить значним скупченням крові під капсулою. Якщо капсула ціла, людина з такою травмою може виконувати доцільні дії протягом певного часу. Проте, коли капсула розривається, кров виливається в черевну порожнину, що спричиняє смерть.

Перелом кістки — це часткове або повне порушення її анатомічної цілості. Переломи кісток можуть бути від­критими, якщо вони супроводжуються порушенням цілості шкі­­ри, і закритими, коли її ці­лість у місці перелому не порушена.

Переломи поділяють на міс­цеві (прямі, локальні), тобто які виникають в місці удару чи тиску травмуючого предмета, і віддалені (непрямі, конструк­ційні), які утворюються на деякій відстані від місця прикладання сили (рис. 16). Місцеві переломи іноді дозволяють встановити властивості предмета, що спричинив травму, та її механізм. Віддалені переломи можуть вказувати тільки на механізм їх виникнення.

Переломи плоских кісток. До місцевих переломів плоских кісток належать переломи склепіння черепа (внутрішньої кісткової пластинки); вдавлені, дірчасті, терасоподібні, осколкові, а також основи черепа.

Найчастішим механізмом пошкодження плоских кісток є їх перелом від згинання, при якому одна компактна пластинка стискується, а друга розтягується.

Згідно із законами біологічного опору матеріалів, кісткова тканина міцніша на стиснення і менш стійка на розтягнення. Якщо тупий твердий предмет діє з невеликою силою, то на місці удару зовнішня кісткова пластинка стискується і залишається цілою, в той час як на внутрішній пластинці, яка зазнає розтягування, виникає тріщина (перелом).

Якщо сила удару значна, то ця тріщина (перелом) поширюється через товщу кістки до протилежної, тобто зовнішньої, пластинки, руйнуючи губчасту речовину.

Уздовж поверхні кістки тріщина (перелом) поширюється відповідно до згину. По краю перелому на зовнішній кістковій пластинці виникає викришування, яке дозволяє визначити місце і напрямок зовнішньої дії. Такі переломи утворюються при ударах довгастими предметами (палиця, металевий прут).

Ця закономірність спостерігається при переломах від згинання у разі чого відбувається стискання кістки з наступним викришуванням краю внутрішньої кісткової пластинки.

Якщо удар значної сили заподіяний тупогранним предметом (молоток) або предметом із сферичною поверхнею (гантель) та відносно невеликою і чітко обмеженою поверхнею, то плоска кістка руйнується за типом сколювання. Ділянка кістки вибивається краями контактуючої площі предмета, що спричинив травму, з утворенням вдавленого, або дірчастого перелому. Відламки кістки, що утворились, можуть вільно лежати на твердій мозковій оболонці, або, пробивши її, занурюватись у речовину мозку. Ці переломи нерідко відповідають розміру і формі травмуючої поверхні, що дозволяє судово-медичному експерту встановити предмет, який спричинив травму, шляхом зіставлення його з дефектом кістки.

Якщо удар заподіяний тупогранним предметом (наприклад, обухом сокири) під гострим кутом, має міс­це нерівномірний розподіл дії сили на окремі ділянки кіс­ток черепа. У місцях сильнішої дії виникає вдавлення, а меншої — розтріскування, що призводить до утворення пе­релому у вигляді східців — так званого терасоподібно­го.

У разі дії тупого твердого предмета з необмеженою площею та великою силою виникає осколковий перелом склепіння черепа з поширенням на кістки його основи.

Численні осколкові переломи кісток черепа можуть виникати від багаторазовонанесених ударів тупими твердими предметами з невеликою поверхнею.

Віддалений перелом черепа може виникати при стисканні черепа між двома тупими твердими предметами або внаслідок травми тупим твердим предметом з необмеженою травмуючою поверхнею.

Механізм утворення віддалених переломів кісток черепа слід розглядати з точки зору біоконструкції черепа, подібної до кулі. Місце прикладання сили умовно розглядається як полюс. В момент удару утворюються меридіональні тріщини насамперед там, де виникають кільцеві розтягнення зусилля (рис. 17). Далі тріщини поширюються до основи і склепіння черепа. Потім при зростанні згинальних моментів між меридіональними тріщинами виникають тріщини в екваторіальному, кільцевому, напрямі, внаслідок чого формується павутиноподібний перелом.

Віддалений перелом основи черепа, який характе­ризується іншими особливостями, може виникнути і то­ді, коли діюча сила спрямована знизу вгору вздовж хре­б­та при падінні на сідниці. Внаслідок удару потиличної кіст­ки об шийний відділ хребта навколо потиличного отво­ру утворюються кільцеподібні переломи основи черепа.

Тріщина — один із різновидів перелому, при якому поверхні пошкодження кістки не розходяться. Розрізняють наскрізні тріщини і такі, що виникають тільки на одній з двох пластинок компактної речовини плоскої кістки.

Тріщини мають важливе судово-медичне значення для розв’язання деяких питань. Напрям тріщини збігається з напрямом травмуючої сили, що дозволяє визначити напрям удару.

Якщо тріщини від вдавленого перелому розходяться рівномірно в усіх напрямках, це свідчить, що удар був нанесений перпендикулярно. Коли предмет діє під кутом у будь-якому напряму, то в цьому ж напрямі буде відходити і більшість тріщин. Поперечний перелом основи черепа утворюється при ударах збоку, а повздовжній — при значних ударах спереду або ззаду.

При розгалуженні тріщин утворюється гострий кут, який повернений вершиною в бік дії сили.

За взаєморозташуванням тріщин можна визначити послідовність виникнення переломів черепа. Тріщини, що утворились раніше, ніколи не перетинаються тріщинами, що виникли при повторних пошкодженнях.

Тріщина, яка утворилась від розриву кістки внаслідок деформації черепа при його стисканні, а інколи і при ударі, має зубчастий або пилкоподібний вигляд із найбільшим зіянням у середній частині.

Переломи кісток лиця в судово-медичній практиці спостерігаються досить часто, особливо у випадках дорожньо-транспортних пригод.

Найчастіше травмується нижня щелепа. Механізм пошкодження її може бути різним залежно від того, зімкнуті щелепи чи розімкнуті. Зімкнуті щелепи забезпечують відносну їх нерухомість внаслідок прикусу зубів, тоді як опущена нижня щелепа при ударі збоку приймає його цілком на себе.

Зімкнуті зуби добре фіксують нижню щелепу, що перешкоджає її зміщенню вбік. У цьому випадку перелом найчастіше осколковий або безосколковий з викришуванням компактної речовини кістки.

Якщо щелепи розімкнуті, удар збоку спричиняє перелом шийки суглобового відростка на боці, протилежному удару. Проте при значній силі може виникнути перелом і на боці удару.

При ударі знизу виникає перелом у ділянці кута нижньої щелепи і шийки суглобового відростка.

Переломи верхньої щелепи спостерігаються значно рідше, ніж нижньої, але вони тяжчі і складніші.

У разі удару спереду при розімкнутому положенні щелеп виникає перелом за типом Фор 1. Це перелом верхньої щелепи, який проходить у поперечному напрямі над комір­ковим (альвеолярним) відростком по нижньому краю носового отвору (рис. 18, а).

Перелом за типом Фор 2 виникає внаслідок удару значної сили на рівні носа при розімкнутих щелепах і являє собою збиті кістки верхньої щелепи на межі її з’єднання з іншими кістками (рис. 18, б).

Удар на рівні порожнини носа, особливо коли щелепи розімкнуті, спричиняє перелом, лінія якого відділяє лицевий череп від мозкового по лобововиличному шву, орбітах, лобовому відростку верхньої щелепи — Фор 3 (рис. 18, в). Перелом виличної кістки, а найчастіше виличної дуги, виникає внаслідок прямої дії тупого предмета. Кістковий осколок, що утворюється, має форму трикутника, основа якого розташована в місці дії сили.

Переломи ребер. Ці переломи досить часто спостері­гаються в судово-медичній практиці, і при правильній оцін­ці дозволяють встановити механізм травми грудної кліт­ки.

Ребра як плоскі кістки за формою наближаються до арки, що зумовлює їх міцність. Переломи ребер можуть виникати як у місці прикладання сили, так і на відстані, в місцях найбільшого згинання (див. рис.16).

У місці прикладання сили ребро деформується і в ділянці зовнішньої пластинки зазнає компресії (стискання), а внутрішньої — розтягнення. Внаслідок цього лінія перелому на зовнішній пластинці ребра великозубчаста зі сколами і розщепленнями, а на внутрішній наближається до рівної лінії.

Перелом ребра, що відбувається на відстані, теж зумовлений його деформацією, проте в протилежному напрямі. Внаслідок цього зовнішня пластинка ребра розтягується, а внутрішня зазнає компресії. Відповідно до цього лінія перелому на зовнішній пластинці ребра наближається до рівної, а на внутрішній поверхні вона великозубчаста.

Переломи трубчастих кісток. Ці переломи виникають при значній силі удару і залежно від механізму утворення можуть бути осколковими, безосколковими, косими, гвинтоподібними, вбитими тощо.

Безосколкові, а частіше осколкові переломи трубчастих кісток виникають від дії тупих твердих предметів у поперечному напрямі.

Внаслідок того, що кістки міцніші на стиснення, ніж на розтягнення, при згинанні вони руйнуються в місці най­більшого розтягнення, тобто на випуклому боці. Тріщина, що утворюється в напрямку увігнутої сторони, і є місцем прикладання сили. Таким чином виникає безосколковий перелом. Якщо в місці стиснення кістки тріщина розгалужується, утворюється уламок, який у профіль має форму трикутника — осколковий перелом. При ретельному огляді місця перелому виявляється, що поверхня його в місці стиснення великозубчаста, а в місці розтягнення — дрібнозерниста.

Досить частим різновидом перелому довгих трубчас­тих кісток є гвинтоподібний, зумовлений деформацією внас­лідок ротації тіла навколо повздовжньої вісі фіксова­ної кінцівки або кінцівки відносно повздовжньої осі фіксо­ваного тіла. Такий характер можуть мати переломи пе­редпліччя і плеча, гомілки і стегна, коли вони потрапля­ють у механізми, що працюють, або переломи стегна і гоміл­ки, коли тулуб скручується при фіксованих стопах (від уда­ру бічною частиною автомобіля тіла людини, що стоїть).

Щоб визначити, в якому напрямку відбулася ротація, потрібно умовно встановити перпендикуляр до гвинтоподібного відрізка лінії перелому.

Якщо значна сила спрямована вздовж кістки, може виникнути вбитий перелом (при падінні з висоти на ноги).

При розв’язанні питання про зажиттєве чи післясмертне утворення переломів трубчастих кісток звертають увагу на м’які тканини в місці перелому, які в разі зажиттєвої травми завжди значно просочені кров’ю.

Пошкодження при падінні з висоти. Випадки падіння з висоти (вікон, балконів, дахів будинків, дерев, будівель, а також на площині з положення стоячи) є досить частими в судово-медичній практиці і трапляються за багатьох обставин.

Особливості механізму пошкоджень при падінні з великої висоти полягають у тому, що рухається (падає) тіло людини, а пошкоджуючий предмет (площина), на який падає тіло, нерухомий.

Судово-медичному експерту для встановлення механізму травми важливо знати умови падіння: масу тіла, висоту, властивості поверхні, на яку падає тіло (м’який грунт, замерзла земля, асфальтове покриття тощо), наявність одягу і положення тіла в момент контакту з поверхнею.

При судово-медичній діагностиці падіння тіла з висоти звертають увагу на обставини справи та характерні ознаки. Однією з них є невідповідність зовнішніх пошкоджень внутрішнім. Останніх значно більше внаслідок розривів, відривів і переміщення в напрямі падіння в поєднанні з множинними переломами кісток. У таких випадках говорять, що труп нагадує мішок, наповнений кістками.

При прямому падінні тіла спостерігається, як правило, переважно одностороння локалізація пошкоджень. Вони можуть бути і двосторонніми внаслідок ударів об предмети, розташовані на шляху падіння на різній висоті.

При падінні тіла з висоти звичайно виявляють ознаки загального струсу тіла — крововиливи і розриви в ділянці коренів легень, судин, основи серця, крововиливи в зв’язки і під капсулу печінки, селезінки, в заочеревинну клітковину і жирову капсулу нирки.

Для визначення положення тіла в момент удару об площину важливе значення має дослідження кісток.

У випадках падіння на ноги спостерігаються переломи п’яткових кісток, вбиті переломи кісток гомілок і стегон, перелом шийки стегна, компресійні переломи тіл хребців; при падінні на сідниці — переломи кісток таза, компресійні переломи хребта на рівні ХI-ХII грудних і I-III поперекових хребців, кільцеподібний перелом кісток основи черепа; в разі падіння на голову — численні переломи кісток склепіння і основи черепа.

При падінні на передню, задню або бічну поверхню тіла спостерігається відносно менший об’єм пошкоджень внаслідок того, що організм людини стійкіший до інерційних перевантажень в передньозадньому або бічному напрямі, ніж у вертикальному, а також через розподіл сили удару на більшій ділянці.

Падіння на площині з положення стоячи можливе на дорозі в зимовий період, в стані алкогольного сп’яніння, у хворих на епілепсію тощо.

При цьому пошкодження виникають при ударі потилицею. Із зовнішніх пошкоджень спостерігаються садна, синці, рідше рани в місці удару, характерні для дії тупого предмета з поверхнею, яка переважає. Майже завжди утворюються лінійні переломи потиличної кістки, які йдуть до великого потиличного отвору, або до піраміди скроневої кістки. Забій потиличної ділянки мозку, тобто в місці прикладання сили, не дуже поширений порівняно з пошкодженнями ділянки протиудару (лобові частки, передні віддали скроневих часток мозку), де виникають масивні вогнища забою мозку (рис. 19), часто з розміжченням його і просочуванням кров’ю, крововиливи під оболонки мозку.

Об’єм травми голови може бути більшим, якщо тілу при падінні з положення стоячи надається додаткова швидкість (поштовх у груди, удар в обличчя тощо).

При падінні тіла на площині майже не спостерігаються ознаки загального струсу тіла, що допомагає диференціювати його з падінням з великої висоти і транспортною травмою.

4. Транспортний травматизм

Значне збільшення кількості різноманітних транспортних засобів останнім часом зумовило почастішання випадків транспортного травматизму.

Під транспортною травмою розуміють механічні пошкодження, заподіяні зовнішніми або внутрішніми частинами транспорту під час його руху, а також при падінні з транспорту, що рухається.

В судово-медичній практиці транспортні засоби поділяють на безрейкові (автомобілі, мотоцикли, тролейбуси, трактори та ін.) і рейкові (поїзди, трамваї).

Залежно від виду транспорту, що спричиняє пошкодження, розрізняють автомобільну, мотоциклетну, тракторну, гужову, трамвайну, залізничну, авіаційну і травму на водному транспорті.

Спричинення всіх цих видів травм підлягає розслідуванню згідно з Кримінальним Кодексом України.

Розслідування дорожньо-транспортних пригод, особливо в разі автомобільної, мотоциклетної, залізничної травми, нерідко становить труднощі, оскільки подія відбувається в дуже короткий час, нерідко без свідків, а якщо вони і є, то свідчення їх часто суперечливі, а водій — як зацікавлена особа, нерідко зникає з місця події.

У зв’язку з цим правоохоронні органи ставлять до судово-медичної експертизи високі вимоги для з’ясування обставин пригоди.

5. Автомобільна травма

Автомобільна травма — це сукупність пошкоджень, які виникають у водіїв, пасажирів і пішоходів внаслідок руху автотранспортних засобів.

Відповідно до класифікації А.О.Солохіна (1968), в основу якої покладено умови виникнення пошкоджень за різних обставин дорожньо-транспортних пригод, розрізняють такі види автомобільної травми:

1) від наїзду (або удару) частинами автомобіля, що рухається;

2) від випадіння з автомобіля, що рухається;

3) від переїзду колесом автомобіля;

4) від удару в кабіні автомобіля;

5) від стискання тіла між автомобілем та іншими предметами;

6) комбіновані.

Усі численні пошкодження, які виникають під час автомобільної травми, можна розподілити на специфічні, характерні і нехарактерні.

Специфічні пошкодження виникають при певних видах автомобільної травми. Це контактні пошкодження, що відображають форму, малюнок і розміри частин і деталей автомобіля при дії на одяг чи тіло людини (відбитки фар, підфарників, протектора тощо). Специфічність їх полягає в тому, що вони виникають тільки внаслідок дорожньо-транспортної пригоди і не спостерігаються при травмах іншого походження. Незважаючи на це, експерти їх виявляють нечасто, проте вони дозволяють ідентифікувати тип, а іноді і марку автомобіля.

Характерні пошкодження виникають значно частіше і мають виражені особливості, властиві автомобільній травмі, або характеризують її механізм. До них належать бампер-перелом від удару під час наїзду, деформація (сплющування) голови з утворенням клаптевих ран, багатоосколкових переломів кісток черепа, видавлювання мозку на зовні при переїзді колесом через голову, тощо.

До нехарактерних пошкоджень відносять такі, що спостерігаються при тупій травмі будь-якого походження, не мають характерних для автомобільної травми особливостей, а за своїми властивостями вказують на удар тупим предметом або на падіння тіла на тверде покриття (синці, садна, забиті рани, переломи кісток, розриви внутрішніх органів). Нехарактерні пошкодження не дають підстав для встановлення факту автомобільної травми, проте в комплексі з іншими можуть мати значення для з’ясування ряду обставин пригоди, механізму травми тощо.

Кожний вид автомобільної травми складається з окремих, послідовних коротких фаз, при яких можуть виникати пошкодження від удару і струсу тіла, стискання, розтягування і тертя.

Травма від зіткнення автомобіля, що рухається, з людиною спостерігається найчастіше і становить понад 50% загального числа автомобільних травм.

Виділяють три варіанти зіткнення автомобіля з пішоходом: передньою, бічною і задньою поверхнями (рис. 20).

Найчастіше спостерігається удар частинами передньої поверхні автомобіля: бампером, облицюванням радіатора, переднім краєм капота, крилом, фарою (І фаза). Якщо зіткнення людини відбувається з легковим автомобілем, то первинний удар завдається на рівні гомілок, нижче від центра ваги тіла людини, внаслідок чого вона падає на капот, ударяється об вітрове скло, одержуючи пошкодження голови, тулуба, верхніх кінцівок (ІІ фаза). Після цього відбувається відкидання тіла, падіння на грунт (ІІІ фаза) і ковзання тіла грунту (IV фаза), де спостерігається два механізми травматичної дії — удар і тертя.

Вантажним автомобілем, автобусом або тролейбусом удар завдається на рівні і навіть вище центра ваги, і потерпілий відразу після первинного удару відкидається, падає, вдаряючись об грунт.

У момент первинного удару бампером виникають контактні пошкодження м’яких тканин у ділянці гомілок або стегон: синці, садна, забиті рани, нерідко на обох кін­цівках і на одній висоті, крововиливи в м’які тканини кінцівки на боці удару. Нерідко утворюються так звані бампер-переломи, які при ударі бампером легкового автомобіля розташовуються на рівні верхньої або середньої третини гомілки, а при ударі бампером вантажного автомобіля — в ділянці стегна. Бампер-перелом найчастіше утворюється внаслідок того, що від удару відбувається згинання трубчастої кістки. Це, як правило, поперечно-осколковий перелом із досить великим уламком неправильної ромбоподібної форми на боці удару. Якщо на цей перелом дивитися збоку, то осколок має форму трикутника або клина, основа якого обернена в бік прикладання сили (рис. 21).

У випадках, коли потерпілий з місця дорожньо-транспортної пригоди потрапляє до лікарні, для оцінки бампер-перелому і визначення напряму удару потрібно детально дослідити рентгенограми. Бампер-перелом має судово-медичне і криміналістичне значення:

1) є характерною ознакою автомобільної травми, зокрема наїзду автотранспортом;

2) локалізація його (гомілка, стегно) може вказувати на тип транспортного засобу (легковий, вантажний);

3) свідчить, що потерпілий у момент травми перебував у вертикальному або близькому до нього положенні;

4) морфологія його дозволяє визначити напрям удару;

5) за морфологічними особливостями цього перелому певною мірою можна визначити швидкість руху транспорту.

Якщо швидкість велика (перевищує 60 км/год), то внаслідок деформації зсуву, як правило, виникає поперечний, або косо-поперечний перелом, при швидкості руху в межах 50 км/год утворюється поперечно-осколковий перелом.

Специфічними для удару автомобілем є пошкодження, які завдаються облицюванням радіатора, фарою або обід­ком фари, що у вигляді синців круглястої чи візерунчастої, дугоподібної форми розташовані на стегнах чи в ділянці таза. Приблизно на цьому ж рівні утворюються великі синці від удару крилом, чи верхнім краєм капота, що супроводжуються переломами кісток таза з великими крововиливами в прилеглі м’які тканини та позаочеревинний простір.

При ударі вантажною автомашиною, автобусом, тролейбусом чи іншим транспортним засобом з вагонним типом кузова виникають контактні пошкодження голови і грудей. Це садна, рани, заподіяні болтами, гаками, що скріплюють борти кузова, та іншими частинами, які мають певну форму.

Черепно-мозкові травми характеризуються пошкодженнями м’яких тканин голови (синці, садна, забиті рани) та вдавленнями, дірчастими односторонніми осколковими або лінійними переломами кісток черепа, крововиливами під оболонки мозку та забоями мозку в місці удару і на протилежному боці (протиудар).

При травмі грудей спостерігаються односторонні переломи ребер, як місцеві, так і віддалені (непрямі). Місцеві переломи звичайно і розташовані по одній лінії. При їх утворенні розтягується внутрішня поверхня ребра, а стискується зовнішня. Віддалені (непрямі) переломи найчастіше двосторонні, виникають при дії сил розтягу на зовнішню кісткову пластинку і сил стиску на внутрішню, кінці відламків спрямовані на зовні. Удар ззаду призводить до двосторонніх переломів ребер, прямих осколкових переломів лопаток, переломів хребта з масивним просочуванням м’язів кров’ю.

При відкиданні тіла, падінні і сковзанні його по дорожньому покриттю пошкодження найчастіше локалізуються на голові і кінцівках. На частинах лиця, що виступають (надбрівні дуги, вилиці, ніс, підборіддя) виникають садна, рани, спостерігаються сліди ковзання — широкі садна з множинними лінійними, паралельними одна одній глибокими подряпинами з нашаруванням частинок дорожнього покриття. Такі ж садна можна виявити на ліктях, колінах, долонях. Крім того, виникають переломи кісток перед­пліччя, плечей, стегон і кісток черепа.

Травма від переїзду колесом автомобіля. Цей вид травми найчастіше спостерігається при переїзді вантажним автомобілем, у якого діаметр коліс значно більший, ніж у легкового, більша висота розташування від землі бампера, нижніх країв крил, більшого кліренсу, тощо.

Ця травма дуже тяжка, залежить від маси автомобіля, положення тіла, локалізації та напряму переїзду і характеризується складним механізмом утворення пошкоджень, в якому виділяють п’ять фаз:

1) первинний контакт колеса з тілом;

2) поступове зміщення тіла в напрямку руху автомобіля — тертя;

3) наїзд колеса на тіло — тертя ї розтягування,

4) перекочування колеса через тіло — стискання і розтягування;

5) волочіння тіла — тертя. Ці фази не завжди відбуваються в такій послідовності, що залежить від швидкості руху, покриття дороги, положення потерпілого та ін.

Найважливішою специфічною ознакою переїзду є відбитки малюнка протектора колеса, які можна виявити як на одязі (рис. 22), так і на тілі потерпілого (рис. 23). Вони мають вигляд забруднень (на одязі, тілі) або пошкоджень (синці, садна). Ці відбитки можуть бути позитивними у вигляді нашарувань бруду дороги, — які відповідають опуклим частинам протектора, та негативними, які відтворюють малюнок його заглиблень у вигляді синців. Утворення їх пояснюється тим, що частини протектора, які виступають, стискають ділянки шкіри, внаслідок чого переповнюються кров’ю і розриваються судини у місці заглиблення протектора.

Відбиток малюнка протектора колеса має велике судово-медичне значення. По-перше, він є специфічною ознакою переїзду колеса автомобіля через тіло людини, по-друге, допомагає визначити положення тіла людини в момент переїзду, по-трете, вказує на тип і марку, а іноді й на конкретний автомобіль, що скоїв переїзд.

Для встановлення факту переїзду важливу роль відіграють пошкодження, які виникають у третій фазі (наїзд колеса на тіло), яка характеризується тиском колеса, його обертанням і ковзанням. У цей момент утворюються досить широкі садна, а також відбувається відшарування шкіри з розміжченням підшкірної жирової клітковини і виникненням порожнин, виповнених кров’ю (рис. 24). Це відшарування може бути значним, іноді навіть захоплювати все стегно або всю кінцівку. Цю ознаку вважають характерною для переїзду.

Важливою характерною ознакою для цього виду автомобільної травми є деформація (сплющення) частин тіла, через які перекочувалось колесо. Сплющення голови відбувається внаслідок численних переломів кісток мозкового і лицевого черепа з утворенням великих ран, через які назовні видавлюються частини мозку. Останні можуть переміщуватися і в природні отвори: ротову порожнину, стравохід, шлунок.

При переїзді коліс через грудну клітку потерпілого, який лежить обличчям догори, виникають множинні двосторонні переломи ребер майже завжди по трьох лініях і перелом груднини. Якщо переїзд відбувається, коли потерпілий лежить обличчям донизу, крім переломів ребер утворюються переломи лопаток, остистих відростків хребців, відламки яких завжди зміщені в напрямі руху автомобіля і є характерною ознакою переїзду. Часто при переїзді через грудну клітку спостерігається несиметричність пошкоджень: їх більше на боці в’їзду колеса, ніж на протилежному. Це спостерігається тому, що автомобіль, який рухається на великій швидкості, в момент переїзду наче перестрибує через тіло потерпілого.

У разі переїзду коліс через грудну клітку крім переломів кісток виникають пошкодження легень, серця з масивними крововиливами, розривами і навіть відривами. Найзначніше їх травмування відбувається при перекочуванні коліс автомобіля через передню поверхню тіла.

При переїзді коліс через живіт виникають значні пошкодження органів черевної порожнини з розривами, відривами і переміщенням їх. Спостерігається характерне розді­лення печінки на дві частини від придавлення її до хребта, відриви тонкої кишки від брижі на значному протязі. Нерідко виникають розриви діафрагми з переміщенням органів черевної порожнини у плевральні.

При пошкодженнях таза переломи кісток множинні, двосторонні, нерідко з розривами тазових зчленувань. Як правило, ці переломи супроводжуються розривами шкіри промежини, зовнішніх статевих органів, прямої кишки, сечового міхура і сечівника. Внаслідок значного перерозтягнення шкіри над остями клубових кісток таза можливі її тріщини, розриви з утворенням великих рваних ран у пахвинних ділянках із випадінням через них органів черевної порожнини.

Переїзд колесами автомобільного транспорту призводить не тільки до пошкодження м’яких тканин, а й до переломів кісток гомілок і стегон від згинання, які звичайно мають поперечний напрям і осколковий характер. Ромбоподібний відламок, що майже завжди при цьому утворюється, розташований на тому боці кінцівки, по якому перекочувалось колесо, що треба враховувати при встановленні пози потерпілого.

Травма у середині автомобіля виникає в момент зіткнення автомобілів між собою або з іншими транспортними засобами, нерухомими предметами, при перевертанні автомобіля під час руху, а також при різкому прискоренні руху або різкому гальмуванні.

У разі зустрічного зіткнення автомобілів або наїзду автомобіля на нерухомий предмет, тіло потерпілого внаслідок інерційного руху зміщується вперед. Основним механізмом утворення пошкоджень при цьому є удар об внутрішні частини салону чи кабіни автомобіля і загальний струс тіла. Травмування водія і пасажира, що сидить спереду, при лобовому зіткненні порівняно однотипне і характеризується комплексом пошкоджень (голови, грудей і кінцівок).

Від удару об приладний щиток, раму вітрового скла, кронштейна дзеркала заднього виду та інші деталі кабіни у водія на лиці утворюються садна, синці, а також забиті рани з осколковими переломами кісток мозкового і лицевого черепа. У пасажира, що сидить поруч з водієм, можуть виникнути пошкодження на передній поверхні шиї (садна, синці, переломи під’язикової кістки, щитоподібного хряща) від удару об шухляду для речей.

Як у водія, так і у пасажира переднього сидіння при пошкодженні вітрового скла або скла дверець на обличчі, волосистій частині голови, шиї, руках утворюються численні подряпини і різані рани, в глибині яких і на шкірі навколо них, а також на одязі є дрібні уламки скла.

У водія від удару об колесо керма спереду на грудях виникають садна, синці дугоподібної форми, а також переломи передніх кінців ребер, грудини.

Характерними для травми всередині автомобіля, є пошкодження верхніх і нижніх кінцівок. Так, у водія можуть виникати рвані рани в перших міжпальцьових проміжках, вивихи і переломи кісток п’ястків також у ділянці променезап’ясткових суглобів. У пасажирів найчастіше спостерігаються забиті рани на долонях, переломи кісток передпліч, ключиць.

Нижні кінцівки пошкоджуються переважно від ударів колінами об щитки приладів керування. При цьому утворюються садна, синці, забиті рани, переломи надколінків, розриви хрестоподібних зв’язок колінних суглобів, а на віддаленні — переломи діафізів, стегон, пошкодження кульшових суглобів, переломи кісток таза.

В момент різкої зміни швидкості руху автомобіля у водія і пасажирів виникають характерні переломи хребта (в шийному відділі на рівні VІ і VIІ хребців та поперековому на рівні ІV-V хребців). При різкому збільшенні швидкості або при ударі автомобіля ззаду тіло потерпілого відкидається на спинку сидіння, через яку голова закидається назад, що спричиняє значне розгинання шийного відділу хребта. Внаслідок цього виникають розриви передньої поздовжньої зв’язки і міжхребцевого диска, переломи відростків і іноді тіл хребців. Різке зниження швидкості руху автомобіля зумовлює значне згинання шийного і верхньогрудного відділів хребта, що призводить до перелому тіл хребців та їх відростків. Такі переломи дістали назву хлистоподібних, оскільки нагадують дію хлиста.

Значно зменшує об’єм травмування осіб у кабіні автомобіля під час дорожньої пригоди використання ременів безпеки, які запобігають виникненню черепно-мозкової травми та зменшують тяжкість пошкоджень кінцівок.

Травма від випадіння з автомобіля, що рухається. Такий вид травми найчастіше спостерігається у випадку падіння тіла із кузова вантажного автомобіля і значно рідше при падінні з кабіни. Падіння може статися в різних напрямах: уперед за ходом автомобіля, вбік або через задній борт залежно від положення і місцеперебування пасажира у кузові, а також від руху автомобіля (прискорений, різке гальмування, крутий поворот).

Пошкодження, що виникають при випадінні тіла з автомобіля, можуть бути такі, як при падінні з висоти, і механізм їх утворення характеризується ударом об дорожнє покриття, загальним струсом тіла, ковзанням по покриттю дороги та ударом об частини автомобіля.

Найчастіше виникає травма голови, перелом шийного відділу хребта, тому що під час падіння ноги потерпілого затримуються бортом, а голова і тулуб перехиляються за його край.

Внутрішні органи переважно пошкоджуються внаслідок струсу.

Травма від стискання тіла між автомобілем та іншими предметами. Цей вид травми спостерігається в експертній практиці досить рідко. Найчастіше виникають пошкодження в ділянці грудей і живота від стискання тіла людини, що стоїть.

6. Мотоциклетна травма

Мотоциклетна травма — це сукупність пошкоджень, які виникають у водіїв, пасажирів і пішоходів внаслідок руху мотоцикла.

Мотоциклетна травма найчастіше спостерігається у молодих осіб, які легковажно ставляться до ситуацій на дорозі, перевищують швидкість, порушують правила руху та ін.

Виділяють такі різновиди мотоциклетної травми:

1) при зіткненні мотоцикла з транспортом (вантажним чи пасажирським), що рухається;

2) при зіткненні мотоцикла з нерухомими предметами;

3) при зіткненні мотоцикла з пішоходом;

4) при падінні з мотоциклом;

5) при перекиданні мотоцикла.

Особливістю цього виду травми є те, що пошкодження виникають не тільки у пішоходів, а й водіїв і пасажирів мотоцикла. В останніх травмування відбувається під час падіння мотоцикла, а у пішоходів — від ударів частинами мотоцикла (переднім колесом, щитком колеса, кермом управління, підніжкою, передньою частиною коляски) (М.М.Тагаєв, В.І.Кононенко, 1985).

У пішоходів пошкодження від первинного удару мотоцикла розташовані в нижній частині тіла. Від удару колесом або підніжкою виникають садна, синці або забиті рани гомілок, переломи кісток. Удар кермом буває в живіт, крижі, ділянку таза з пошкодженнями органів черевної порожнини, переломами кісток таза, найчастіше односторонніми.

Для потерпілих як водіїв, так і пасажирів мотоцикла характерне травмування нижніх кінцівок і голови.

Пошкодження, як правило, локалізуються на передньо-внутрішніх поверхнях стегон і гомілок внаслідок ударів і тертя об деталі мотоцикла. Це досить великі садна у вигляді смуг, забиті клаптеві рани з переломами кісток гомілок. При падінні з мотоцикла і ударі об дорожнє покриття виникають тяжкі черепно-мозкові травми з переломами кісток черепа і тяжким забоєм головного мозку.

Стискання мотоцикліста або пасажира мотоциклом, що перекинувся, може призвести до асфіксії внаслідок стискання грудної клітки і живота.

7. Залізнична травма

До залізничної травми відносять комплекс пошкоджень, що виникають внаслідок руху залізничного транспорту.

Виділяють кілька різновидів залізничної травми:

1) від переїзду колесами залізничного транспорту, що рухається;

2) від удару частинами залізничного транспорту, що рухається, з подальшим відкиданням тіла;

3) від падіння з рухомого транспорту;

4) від стискання тіла між вагонами;

5) травмування всередині вагонів під час залізничних пригод.

В разі переїзду колесом залізничного транспорту че­рез тіло виникають специфічні пошкодження — смуги ти­снення і обтирання (рис. 25).

Смуга тиснення — це відбиток на шкірі зовнішньої поверхні обода колеса. В перший момент контакту тіла з колесом, гребінь його (реборда) притискує і натягує донизу ділянку тіла, а далі при обертанні колеса спостерігається ножицеподібна дія реборди з розділенням тканин і розчленуванням тіла. В цей час решта частин тіла притискується до головки рейки поверхнею колеса, що котиться (див. рис. 25). Утворена таким чином смуга 8-14 см завширшки має чіткі межі, пергаментну щільність і буро-бурштиновий колір внаслідок підсихання. Вздовж смуги тиснення можуть спостерігатися розриви шкіри круглястої форми, а в підлеглих тканинах — вогнищеві крововиливи.

На деякій відстані від смуги тиснення спостерігається здирання епідермісу — смуга обтирання, яка утворюється від тертя бічної поверхні колеса під час перекочування його через тіло. Ця смуга подібна до пошкодження від тиснення, 2-15 см завширшки.

При стереоскопічному дослідженні на поверхні смуги обтирання спостерігаються дрібні клаптики епідермісу, загорнуті в бік, протилежний обертанню колеса, що дозволяє визначити напрям руху транспортного засобу і положення тіла на рейках. У прилеглих тканинах утворюються масивні крововиливи.

Поряд зі смугою обтирання, а в деяких випадках і при її відсутності може спостерігатися ще одна ознака тертя колеса об тіло — кутоподібні клаптики шкіри, які зумовлені тільки дією колеса, розташовані по краях розділення тіла, і нагадують зубці пилки.

Вершини кутоподібних клаптиків завжди спрямовані в бік руху транспорту.

У момент контакту колеса залізничного транспорту з тілом виникає садно від первинного “щипка” червоно-бурого кольору 2-5 см завдовжки і 2-15 см завширшки, яке нагадує за формою знак оклику, літеру “Т”, або має видовжену форму. Це пошкодження виникає внаслідок зміщення тіла потерпілого після первинного притиснення його частини до рейок і може свідчити про положення потерпі­лого на рейках під час переїзду.

Важливою ознакою залізничної травми можна вважати клиноподібний дефект тканин, який спостерігається при зіставленні розчленованих частин тіла. Широка сторона цього дефекту (5-10 см) повернена до колеса, а вузька — до рейок, що може вказувати на положення потерпілого під час травми.

Внаслідок переїзду коліс через тіло може відбутися відділення голови від тулуба, розділення тулуба і кінцівок. В місці відділення голови від тулуба м’які тканини розміжчені. На шкірі завжди є смуги тиснення, і обтирання, які можуть бути розташовані в ділянці підборіддя, підщелепній або потиличній ділянці залежно від положення потерпілого обличчям догори або донизу. Лінія відділення на шкірі з боку коліс хвиляста, а з боку рейок — досить рівна. Спостерігаються крововиливи в м’язи діафрагми рота, навколо ключиць, над лопатками.

Розділення тулуба може відбуватись на рівні грудей, живота чи таза.

Ці пошкодження характеризуються смугами тиснення і обтирання з масивними крововиливами навколо них, грубим руйнуванням і переміщенням внутрішніх органів грудної і черевної порожнини, множинними переломами ребер, хребта, кісток таза. При переїзді коліс поїзда через кінцівки виникають розтрощені переломи трубчастих кісток.

При ударі частинами поїзда, що рухається, з подальшим відкиданням тіла утворюються специфічні пошкодження — сліди ковзання, коли тіло падає на покриття залізничного полотна і деякий час продовжує рухатись за інерцією, або сліди волочіння, внаслідок протягнення тіла, зачепленого частинами потягу, по залізничному полотну. Поряд з великими смугастими саднами, розташованими паралельно одне одному, спостерігаються клаптеві рани із забрудненнями частинками піску або мастилом.

Залізнична травма з відділенням голови або розділенням тулуба при відсутності інших пошкоджень найчастіше свідчить про випадки самогубства. У разі такої травми, як удар частинами поїзда, що рухається, найчастіше має місце нещасний випадок.

8. Травма на водному транспорті

Травма на водному транспорті виникає під час експлуатації морських і річкових суден. Така травма може утворюватись від дії гребних гвинтів, підводних крил, якорів, стискання тіла між бортами суден або між бортом і причалом при швартуванні та ін.

Пошкодження гребними гвинтами відбувається при затягуванні людини струменем води під судно. Особливості цих пошкоджень залежать від багатьох умов: кількості гвинтів, їх розмірів і маси та кількості лопастей на них, швидкості їх обертання, положення тіла тощо. Від дії гребних гвинтів морських суден виникають великі тяжкі травми голови, хребта, кінцівок з їх відділенням. Гребні гвинти річкових суден спричиняють менше пошкодження. Лопасті гвинта мають досить гострі ребра ї спричиняють клаптеві пошкодження зі здертими краями, що дуже нагадують рани від рублячих предметів. Рани найчастіше спостерігаються на тулубі і кінцівках, розташовані близько одна від одної, паралельні, ідуть під гострим кутом до поздовжньої осі тулуба. Кількість ран часто відповідає числу лопастей і залежить також від швидкості обертання гвинта.

Пошкодження підводними крилами швидкохідних суден типу “Ракета” досить характерні і нагадують рубані. Це зумовлене тим, що удар завдається відносно гострим переднім краєм носового крила з великою силою. Внаслідок цього спостерігаються розділення тіла на частини, відділення кінцівок, голови від тулуба, розділення голови і самого тулуба. Розділення відбувається в одній площині, краї пошкоджень рівні або дрібнозубчасті, без крововиливів, не здерті. На кістках, особливо губчастих, площина розділення гладенька.

Під час швартування суден трапляються випадки стискання людини між бортами суден, або між бортом і причалом. При цьому виникає тяжка травма, зумовлена не тільки ударом, стисканням, а й тертям. Виникають широкі, великі садна, клаптеві рани, розчавлення м’яких тканин і відшарування їх від кісток тощо.

9. Авіаційна травма

Незважаючи на величезну кількість заходів, спрямованих на безпеку в авіації, можливість виникнення пригод, пов’язаних з руйнуванням літальних апаратів і загибеллю членів екіпажів і пасажирів, все ще досить значна.

Під авіаційною травмою розуміють сукупність пошкоджень, що виникають у членів екіпажу, пасажирів та інших осіб у процесі експлуатації або обслуговування літальних апаратів.

Кожний випадок авіаційної катастрофи підлягає ретельному дослідженню з обов’язковим проведенням судово-медичної експертизи трупів загиблих (членів екіпажу і пасажирів) для з’ясування причин і обставин пригоди. Експертиза в цих випадках має свої особливості, пов’язані з численними жертвами.

Залежно від обставин катастрофи виникають різні за ха­рактером пошкодження, які умовно можна поділити на такі:

1) травма в середині літака під час польоту;

2) при покиданні літака, що летить;

3) в середині літака під час його падіння на землю;

4) при перебуванні літака на землі.

Численність пошкоджень при авіаційних катастрофах зумовлена великою кількістю чинників.

Динамічні перевантаження на великих швидкостях залежно від напряму їх дії можуть призвести до анемії або, навпаки, гіперемії головного мозку з втратою свідомості, порушенням зору, а також спричинити крововиливи в м’які тканини, зміщення внутрішніх органів (серця, печінки, шлунка) з порушенням їх функцій. В аварійних ситуаціях при різкій посадці літака виникають ударні перевантаження, спрямовані знизу вгору, що призводить до травмування поперекового відділу хребта, кісток таза, внутрішніх органів грудної клітки і черевної порожнини.

Такі пошкодження, як переломи верхніх і нижніх кінцівок, компресійні переломи хребта, переломи склепіння і основи черепа можуть також виникати внаслідок ударних перевантажень під час катапультування в момент різкого удару великої сили через катапультне крісло в напрямі таз — голова і навпаки.

При катапультуванні і зриві захисного шолома зустрічним потоком повітря, при польоті літака на великій швидкості можуть виникнути розриви кутів рота, відшарування м’яких тканин обличчя від кісток, пошкодження очних яблук, гостре кисневе голодування. З тіла можуть бути зірвані одяг і взуття.

Внаслідок аварійної розгерметизації літака на висоті 8-10 км виникає вибухова декомпресія, що призводить до баротравми легень і ЛОР-органів, ознаками якої є розрив барабанної перетинки, крововиливи в середнє і внутрішнє вухо, які можуть бути показником можливої причини катастрофи.

Під час польоту на значній висоті (19 км і більше) без засобів захисту виникає висотна декомпресія, характерною ознакою якої є пухирці повітря в підшкірній жировій клітковині, судинах легень, печінки та інших органів.

Найчастішою і найрізноманітнішою за характером є травма в середині літака внаслідок падіння його на зем­лю.

Основним пошкоджувальним чинником при цьому є тупі предмети, що розташовані в середині літака і оточують членів екіпажу і пасажирів. Ударні перевантаження значної сили, що виникають при цьому, залежно від швидкості і кута падіння літака призводять до грубих руйнувань тіла з відривом окремих його частин (кінцівок, голови), розривами шкіри, м’яких тканин порожнин тіла, внутрішніх органів та переміщенням їх або випадінням назовні. В глибині пошкоджень можна виявити частини деталей літака. Між уламками останнього бувають затиснені шматки шкіри, м’яких тканин, внутрішніх органів. У разі невеликого за силою удару пошкодження у членів екіпажу і пасажирів мають переважно закритий характер.

Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 1106 | Нарушение авторских прав