АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Фібринолітична терапія

Докази користі

Сприятливий вплив фібринолітичної терапії в пацієнтів, в яких після початку симптомів інфаркту пройшло до 12 год, переконливо доведений. Пацієнти, які поступають протягом 6 год після початку симптомів, з елевацією сегмента ST або блокадою ніжки пучка Гіса введення тромболітичних засобів дозволяє запобігти приблизно 30 смертельним випадкам на 1000 лікованих пацієнтів, а введення у проміжок часу 7–12 год після початку симптомів – 20 смертельним випадкам на 1000 пацієнтів. Переконливих доказів ефективності здійснення тромболітичної терапії у більш пізні терміни (після 12 год) немає.

Час до початку лікування

Користь тромболітичної терапії є найбільшою, коли вона здійснюється в найбільш ранні терміни після початку симптомів. Аналіз досліджень із залученням понад 6000 пацієнтів свідчить, що при здійсненні догоспітального тромболізису рання летальність зменшувалася на 15–20 %. При затримці введення тромболітиків на кожну годину кількість смертельних випадків збільшувалася на 1,6 на 1000 пролікованих пацієнтів. За даними іншого метааналізу, більш виражене зменшення летальності спостерігали у випадку, коли лікування починалося протягом перших двох годин захворювання (44 % проти 20 % при більш пізньому здійсненні тромболізису). За будь-яких умов, оптимальні строки проведення тромболізису – в межах 30 хв від надходження хворого у стаціонар (у випадку догоспітального тромболізису – від першого контакту лікаря швидкої допомоги з пацієнтом), якщо на цей час немає протипоказань до тромболітичної терапії.

Небезпека фібринолізу

Тромболітична терапія асоціюється з незначним, але істотним збільшенням кількості інсультів приблизно на 3,9 на 1000 лікованих пацієнтів, причому це збільшення відбувається переважно за рахунок інсультів, що траплялися протягом першого дня після лікування. Ранні інсульти були здебільшого зумовлені церебральною кровотечею; більш пізні інсульти частіше є тромботичними або емболічними. Частина інсультів, що розвинулися після тромболізису, припадала на пацієнтів, які в подальшому померли, що потрібно враховувати при оцінці ризику смерті (збільшення на 1,9 на 1000). Похилий вік, мала маса тіла, жіноча стать, перенесене раніше церебросудинне захворювання або гіпертензія, систолічна і діастолічна гіпертензія на час госпіталізації вважаються істотними предикторами виникнення внутрішньочерепних кровотеч. Тяжкі нецеребральні кровотечі (які вимагають переливання крові або є життєво небезпечними) можуть виникати у 4–13 % від кількості лікованих пацієнтів. Джерело кровотечі переважно пов'язане з місцем процедури. Незалежні предиктори нецеребральної кровотечі – похилий вік, мала маса тіла, жіноча стать, у тому числі у пацієнтів, яким не здійснюють черезшкірні втручання.

Призначення стрептокінази може асоціюватися з гіпотензією, але тяжкі алергійні реакції виникають рідко. Рутинне призначення гідрокортизону не показане. При виникненні гіпотензії слід зменшити швидкість введення препарату, а в разі необхідності тимчасово припинити інфузію, підняти нижні кінцівки або поповнити об'єм внутрішньосудинної рідини.

Клінічні наслідки

Фібринолітична терапія не повинна призначатися пацієнтам, у яких інфаркт діагностований більше ніж 12 год тому, якщо немає ознак збереження ішемії, з критеріями ЕКГ для проведення фібринолізу. Пацієнти похилого віку без протипоказань повинні отримувати фібринолітичну терапію, якщо немає умов для своєчасного виконання механічної реперфузії.

Протипоказання до фібринолітичної терапії

Абсолютні та відносні протипоказання до фібринолітичної терапії наведені в табл. 1. Слід наголосити, що цукровий діабет та його ускладнення (зокрема, діабетична ретинопатія) не є протипоказанням для фібринолітичної терапії. Хоча травматична реанімація розглядається як відносне протипоказання для здійснення тромболізису.

Таблиця 1 Протипоказання до фібринолітичної терапії

Режими фібринолітичної терапії

Дозування сучасних фібринолітичних засобів та інформація щодо потреби в супутньому застосуванні антитромбінів наведені в табл. 2.

Таблиця 2 Дозування сучасних фібринолітичних засобів¹

Примітка. ¹ Наведена інформація щодо препаратів, зареєстрованих в Україні. N.B. Аспірин повинен призначатися всім пацієнтам без протипоказань до застосування цього препарату

Повторне призначення фібринолітичного засобу

Якщо наявні ознаки реоклюзії або реінфаркту з відновленням елевації сегмента ST або блокадою ніжки пучка Гіса, слід знову призначати фібринолітичну терапію, якщо немає умов для здійснення механічної реперфузії. Повторно не повинна призначатися стрептокіназа, оскільки антитіла до стрептокінази зберігаються протягом принаймні 10 років, в концентраціях, які можуть вплинути на її активність. Альтеплаза (t-PA) та TNK-tPA не ведуть до формування антитіл. Повторне призначення фібринолітичних засобів може призвести до надмірного ризику ускладнень у зв'язку з кровотечами.

Додаткова антикоагулянтна і антитромбоцитарна терапія

Незалежні та додаткові сприятливі ефекти аспірину описані вище. Не до кінця відомо, чи діє аспірин шляхом сприяння фібринолізу, запобігання реоклюзії чи обмеження мікросудинних ефектів активації тромбоцитів. У дослідженнях пізньої реоклюзії аспірин був більш ефективним у запобіганні зворотним клінічним подіям, ніж у підтриманні прохідності вінцевої артерії. Спочатку пацієнт повинен розжувати першу дозу 150–325 мг (не застосовувати аспірин із захисною оболонкою!), потім – щодня застосовувати більш низьку дозу (75–160 мг) перорально. Якщо пероральний прийом неможливий, аспірин можна ввести внутрішньовенно (250 мг).

Агрегація тромбоцитів лише частково пригнічується аспірином, і прогрес був досягнутий завдяки розробці інгібіторів глікопротеїнових рецепторів тромбоцитів IIb/IIIa, які блокують кінцевий етап агрегації тромбоцитів.

Ангіографічні дослідження довели здатність цих препаратів, разом з половинною дозою фібринолітиків і зменшеною дозою гепарину, поліпшувати коронарний кровоток подібно до повної дози фібринолітиків, але з більш повною реперфузією тканин. Застосування цих препаратів не зменшувало летальність протягом 30 днів та кількість внутрішньочерепних кровотеч, але супроводжувалося збільшенням кількості нецеребральних кровотеч (переважно спонтанних), особливо у пацієнтів похилого віку. Тому рутинне застосування зменшеної дози фібринолітичного засобу разом з абсиксимабом або іншими інгібіторами глікопротеїнових рецепторів тромбоцитів IIb/IIIa не можна рекомендувати. Необхідно далі оцінювати можливі сприятливі ефекти такої комбінованої терапії в окремих підгруп пацієнтів, наприклад, у таких з найбільшим ступенем ризику або ймовірним виконанням ранньої перкутанної інтервенції – черезшкірних коронарних втручань (ЧКВ).

Ефективність гепарину вивчали у багатьох дослідженнях під час або після фібринолізу, особливо разом з тканинним активатором плазміногену. Гепарин не сприяє поліпшенню негайного лізису згустка. Втім, прохідність вінцевої артерії через 1–2 год після тромболітичної терапії тканинним активатором плазміногену краща при одночасному застосуванні гепарину. Не спостерігали відмінностей прохідності вінцевої артерії у пацієнтів, яких лікували гепарином і стрептокіназою. Тривале внутрішньовенне призначення гепарину не дозволяло запобігти реоклюзії після досягнення успішного коронарного фібринолізу, доведеного ангіографічним методом. Інфузію гепарину після терапії тканинним активатором плазміногену можна припинити через 24–48 год. Під час внутрішньовенної терапії гепарином необхідне ретельне моніторування показника АЧТЧ, величини якого понад 70 с асоціюються з більшою ймовірністю смерті, кровотечі та реінфаркту.

Більш часте моніторування АЧТЧ та корекція дози гепарину залежно від маси тіла дозволяють зменшити ризик нецеребральних ускладнень у зв'язку з кровотечами. Крім того, потрібно перевіряти рівень тромбоцитів крові для вчасної діагностики гепарин-індукованої тромбоцитопенії.

Рекомендовані дози гепарину наведені в табл. 3.

Таблиця 3 А. Супутня терапія антикоагулянтами

Б. Супутня терапія антикоагулянтами, якщо хворий потребує проведення коронарних втручань

В. Терапія антикоагулянтами у пацієнтів, що не отримували реперфузійної терапії

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 1059 | Нарушение авторских прав