АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ДОБРОЯКІСНІ (ФОНОВІ) ЗАХВОРЮВАННЯ ШИЙКИ МАТКИ

Патологічні процеси, при яких зберігається нормоплазія епітелію, називають доброякісними. В основі нормоплазії лежать процеси поділу клітин шляхом мітозу.
Найбільш частою причиною виникнення доброякісного процесу є травма (розрив або виворіт шийки матки), пов’язана з пологами чи абортами, інфікування та гормональні розлади. Ці процеси є лише фоном, на якому при неадекватному лікуванні з'являються передпухлинні захворювання.
При огляді шийки матки в дзеркалах виявляють червоні плями з дрібнозернистим рельєфом, гіпертрофію та деформацію піхвової частини матки, розриви, рубці, ретенційні кісти.
Такі стани клінічно трактують як цервіцити, несправжні ерозії, простий та виразковий ектропіон (виворіт слизової оболонки цервікального каналу).
До доброякісних патологічних процесів відносять ектопію циліндричного епітелію, доброякісну зону трансформації, екзоцервіцит, ендоцервіцит, справжню ерозію, атрофію слизової оболонки, субепітеліальний ендометріоз, залозисті та епідермізовані поліпи. В структурі патології шийки матки доброякісні захворювання складають приблизно 80 %. Для об’єктивної оцінки кольпоскопічної картини необхідне чітке уявлення про локалізацію патологічного процесу (слайд 5). Умовні позначення різноманітних кольпоскопічних картин представлено на слайді 6.

Слайд 5. Умовні позначення локалізації патологічного вогнища.

Слайд 6. Умовні позначення ендоскопічних картин:
Доброякісні патологічні стани: 1 - ектопія призматичного епітелію; відкриті протоки залоз, 2 - ретенційні залози; адаптаційна судинна гіпертрфія, 3 - сравжня ерозія, 4 - субепітеліальний ендометріоз. Передрак (дисплазія): 5 - лейкоплакія, 6 - поля дисплазії, 7 - папілярна зона дисплазії, 8 - передракова зона трансформації. Преклінічний рак: 9 - проліферуюча лейкоплакія, 10 - поля атипового епітелію, 11 - папілярна зона атипового епітелію, 12 - атипова зона трансформації, 13 - атипові судини.

ЕКТОПІЯ ЦИЛІНДРИЧНОГО ЕПІТЕЛІЮ. Цей патологічний процес пов’язаний з переміщенням слизової оболонки цервікального каналу на піхвову частину шийки матки внаслідок дії дизгормонального, травматичного або запального фактора.
Кольпоскопічно при ектопії циліндричного епітелію визначається ділянка яскраво-рожевого кольору із зернистою поверхнею (“грона винограду') (слайди 7, 8, 9).

Слайд 7. Великососочкова ектопія призматичного епітелію у молодої жінки, що народжувала.

Слайд 8. Ектопія призматичного епітелію в менопаузі.

Слайд 9. Ектопія призматичного епітелію дизгормонального характеру.

При ектопії посттравматичного генезу (в анамнезі пологи чи аборт), визначається деформація зовнішнього вічка, старі розриви і рубці на шийці матки, звивистий характер зовнішнього контура зони ектопії(слайд 10, 11). Для ектопії дизгормонального генезу характерною ознакою є округле зовнішнє вічко, чіткий рівний контур межі ектопії. При ектопії запального характеру на фоні слизової оболонки виявляються розширені звивисті судини.

Слайд 10. Ектопія призматичного епітелію посттравматичного характеру.

Слайд 11. Посттравматична ектопія призматичного епітелію при вагітності.

Цитограма у жінок з ектопією циліндричного епітелію має певні особливості. Серед клітин багатошарового плоского епітелію переважають групи циліндричних клітин, ядра яких набувають дистрофічного вигляду внаслідок контакту із середовищем піхви. Висота циліндричного епітелію змінюється залежно від фази менструального циклу. Ендоскопічний діагноз повністю підтверджується гістологічним дослідженням і дає можливість визначити причину патології шийки матки та вибрати адекватну лікувальну тактику.

ДОБРОЯКІСНА ЗОНА ТРАНСФОРМАЦІЇ.

В основі цього процесу лежить перетворення циліндричного епітелію в багатошаровий плоский, який ще називають зоною доброякісної метаплазії, зустрічається до 50 % випадків серед патологічних процесів шийки матки. Зона трансформації утворюється на місці ектопії циліндричного епітелію і є результатом метаплазії циліндричного епітелію в багатошаровий плоский внаслідок біпотентного характеру росту резервних (субциліндричних) клітин. Резервні клітини в умовах цервікального каналу забезпечують відновлення десквамованих під час менструації клітин циліндричного епітелію, а на поверхні піхвової частини шийки матки беруть участь в процесі загоєння несправжніх ерозій. Існує умовний розподіл доброякісної зони трансформації на незакінчену та закінчену.
Незакінчена зона трансформації на початку процесу метаплазії при кольпоскопічному дослідженні не відрізняється від ектопії циліндричного епітелію: має вигляд червоної плями із сосочковим рельєфом(слайд 12). У стадії вираженої метаплазії на фоні незакінченої зони трансформації виявляютьсяділянки метаплазованого епітелію у вигляді смужок. Перед завершенням процесу трансформації визначається однорідна ділянка багатошарового плоского епітелію з поодинокими дрібними включеннями циліндричного епітелію (слайд 13).

Слайд 12. Незакінчена доброякісна зона трансформації з обширними вогнищами метаплазії призматичного епітелію з поодинокими вузькими вивідними протоками залоз.

Слайд 13. Незакінчена доброякісна зона трансформації в стадії близькій до закінчення: на фоні багатошарового сквамозного епітелію - щілиноподібні та овальні протоки функціонуючих залоз.

Цитограма дає змогу виявити серед циліндричних клітин спочатку поодинокі, а пізніше метаплазовані клітини у вигляді пластів. Розміри метаплазованих клітин відповідають розмірам парабазальних клітин.
При гістологічному дослідженні в ділянці піхвової частини шийки матки виявляють метаплазовані епітеліальні клітини.
Закінчена зона трансформації являє собою слизову оболонку, покриту багатошаровим плоским епітелієм з поодинокими ретенційними кістами - ovulae Nabothi на фоні розгалужених судин (слайд 14).

Слайд 14. Закінчена доброякісна зона трансформації: ретенційна кіста та адаптаційна судинна гіпертрофія на шийці матки

Процес доброякісної метаплазії на шийці матки при різних видах ектопії циліндричного епітелію спостерігається після адекватної консервативної терапії.
ЕКЗОЦЕРВІЦИТ ТА ЕНДОЦЕРВІЦИТ. Запальні захворювання слизової оболонки піхвової частини шийки матки та цервікального каналу зустрічаються в 15-20 % випадків доброякісної патології шийки матки. Кольпоцервікоскопічне дослідження виявляє ознаки запалення: підвищену кількість секрету, виражену гіперемію, звивисті розгалуження розширених судин, які різко звужуються під дією оцтової кислоти. Ця проба є важливою для диференційної діагностики із злоякісними пухлинами шийки матки (слайд 15).

Слайд 15. Цервіцит. Помірна гіперемія, набряк, судини точкового характеру.

У гостру ексудативну фазу запалення слизової оболонки піхвової частини шийки матки, покритої багатошаровим плоским епітелієм, визначаються червоні плями внаслідок підвищеної ексфоліації клітин поверхневих та середніх шарів. При трихомонадній, хламідійній та вірусній інфекціях часто виявляються дрібні виразкові вогнища. Цитологічне дослідження при гострих запальних процесах визначає клітини багатошарового плоского епітелію з характерними змінами: збільшенням розмірів ядер, гіперхроматозом та дистрофією клітин. Різні види патогенної флори мають певну специфічність.
При трихомонозі в цитологічних препаратах на фоні запального процесу з наявністю кокової, часто диплококової мікрофлори, сквамозних клітин всіх шарів з дистрофічними змінами, характерними для запалення, виявляються трихомонади різної форми, іноді спостерігається коковий та диплококовий фагоцитоз.
Запальні процеси, викликані дріжджовими грибами роду Candida та мікроорганізмами роду Actinomyces, характеризуються наявністю товстих ниток міцелію і спор грибів, а також тонких, довгих, зібраних в скупчення актиноміцетів.
Запальні процеси, викликані гарднереллами, діагностуються завдяки наявності так званих “ключових' клітин - епітеліальних клітин, повністю покритих кокобацилами. Лейкоцитозу немає (або ж він незначний). Якщо гарднерелли поєднуються з іншими мікробними інфекціями, то відзначається значний лейкоцитоз. У мазках з цервікального каналу “ключові' клітини не визначаються.
При цервіцитах на фоні патології шийки матки виявляються койлоцитарні зміни, які відбуваються навколо ядер клітин внаслідок лізису цитоплазми вірусами.
Цитологічне дослідження при хронічних запальних процесах дає змогу виявити виражені дистрофічні зміни в епітеліальних клітинах. У цитограмах визначаються трихомонади, коки, диплококи, стрептококи, дифтероїди.
При вірусних ураженнях виявляються койлоцитарна атипія, поліморфізм ядер.
Хламідіоз проявляється характерною цитологічною картиною: великою кількістю нейтрофілів, змішаною варіабельною мікрофлорою, відсутністю паличок Додерлейна. Цитоплазма епітеліальних тканин різко вакуолізована, ядра гіперхромні.
Кольпоцервікоскопічно при ендоцервіциті або в ділянці ектопії циліндричного епітелію при екзоцервіциті визначаються збільшені сосочки яскраво-червоного кольору з розширеними судинами правильної форми, які зникають після оцтової проби.
Важливе значення має етіологія запального процесу. Необхідно звертати увагу на характер секрету: так, при трихомонадних кольпітах вміст піхви зеленуватого кольору з бульбашками газу, великими при гострому процесі і дрібними - при хронічному. Вірусна інфекція супроводжується наявністю слизового прозорого секрету в помірній кількості. Грибкова інфекція спричиняє сироподібні виділення. Ентерококи викликають появу рідкого, прозорого секрету. Крім того, слід пам’ятати, що на сьогодні у зв’язку з різким зниженням імунного захисту організму, найчастіше зустрічаються мікробні асоціації, тому необхідно проводити бактеріоскопічне та бактеріологічне дослідження мікрофлори цервікального каналу та піхви для виявлення збудників запального процесу та призначення адекватної терапії.
СПРАВЖНЯ ЕРОЗІЯ. Цей патологічний процес являє собою дефект покривного епітелію і зустрічається у 8-10 % хворих з доброякісними захворюваннями шийки матки.
Кольпоцервікоскопічно вияляють червоні плями з гладким рельєфом, чіткими, загорнутими краями епітелію на фоні незміненої слизової оболонки або в ділянці ектопії циліндричного епітелію, доброякісної зони трансформації чи вогнища запалення.
Основним етіологічним фактором є травма або інфекція. Справжні ерозії запального характеру, на відміну від травматичних, менш яскраві, темно-червоного кольору з набряком та виразками до глибоких шарів слизової оболонки, наявністю грануляційної та некротичної тканини, межі ерозії дещо розмиті. Проба з оцтовою кислотою майже не змінює кольпоцервікоскопічної картини. Цитологічне дослідження при справжній ерозії травматичного характеру виявляє тканини поверхневих, проміжних та базально-парабазальних шарів сквамозного епітелію. Якщо справжня ерозія запальногохарактеру, то на фоні вказаних клітин визначаються нейтрофіли, гранулоцити та макрофаги. Гістологічне дослідження дає змогу виявити дефект покривного епітелію. Справжню ерозію можна віднести до доброякісних захворювань лише тоді, коли дефект в епітелії визначається на фоні незміненого багатошарового сквамозного (плоского) чи циліндричного епітелію або в ділянці доброякісної зони трансформації, екзоцервіциту чи ендоцервіциту.

СУБЕПІТЕЛІАЛЬНИЙ ЕНДОМЕТРІОЗ.

Етіологію та патогенез ендометріозу описано у відповідному розділі. Часто субепітеліальний ендометріоз шийки матки поєднується з іншою локалізацією.
Кольпоцервікоскопічно виявляються темно-червоні або синюшні (залежно від фази менструального циклу), чітко обмежені, дещо рельєфні утвори різних форми та величини, розміщені на фоні багатошарового плоского, циліндричного або метаплазованого епітелію (слайд 16).В лютеїнову фазу менструального циклу з ендометріоїдних вогнищ спостерігаються менструальноподібні виділення. При гістологічному дослідженні виявляються залозисті структури ендометрія, крововиливи та дрібноклітинна інфільтрація сполучної тканини.

Слайд 16. Ендометріоз на фоні незакінченої зони трансформації: а - І фаза, б - ІІ фаза.

Цитологічно при субепітеліальному ендометріозі визначається велика кількість еритроцитів та залозистих клітин ендометріального генезу. Ці клітини за розмірами менші, ніж клітини ендометрія в будь-яку фазу менструального циклу. Цитоплазма незначна, ядра клітин нормохромні.

ДОБРОЯКІСНІ ПОЛІПИ ШИЙКИ МАТКИ. До доброякісних патологічних процесів відносять залозисті та епідермізовані поліпи. Залозисті поліпи являють собою сполучнотканинні вирости з покривним циліндричним епітелієм, який продукує слиз. Кольпоскопічно визначаються видовжені утвори рожевого кольору. Епітеліальні клітини реагують на оцтову кислоту, при цьому чітко виявляється зерниста структура його рельєфу (слайд 17).

Слайд 17. Доброякісні поліпи цервікального каналу.

Епідермізовані поліпи покриті багатошаровим плоским епітелієм. Кольпоскопічно на фоні поліпів визначаються вогнища метаплазії або багатошаровий плоский епітелій, іноді - ретенційні кісти. Цитологічно при наявності доброякісних поліпів виявляються клітини багатошарового плоского, циліндричного та метаплазованого епітелію.
ДІАГНОСТИКА ФОНОВИХ ЗАХВОРЮВАНЬ ШИЙКИ МАТКИ
Клінічні прояви фонових захворювань шийки матки нехарактерні. Залежно від гормонального фону, наявності супровідних захворювань (запальних процесів, ендокринних розладів), можуть спостерігатися порушення менструальної функції, виділення серозно-гнійного характеру, біль. Часто фонові захворювання перебігають безсимптомно. Діагностика грунтується на огляді в дзеркалах, при якому можна виявити ерозію шийки матки, ерозований ектропіон, поліпи шийки матки. Обов’язковим методом дослідження є проста і розширена кольпоскопія, яка дає змогу диференціювати справжню ерозію, ектопію циліндричного епітелію, незакінчену зону доброякісної трансформації, при необхідності провести прицільну біопсію з підозрілої ділянки з наступним гістологічним дослідженням біоптату. Важливу діагностичну інформацію надає проба Шіллера: після обробки 5 % розчином йоду ектопія циліндричного епітелію має світло-рожевий колір, зона атипового епітелію – білий.
ЛІКУВАННЯ ФОНОВИХ ЗАХВОРЮВАНЬ ШИЙКИ МАТКИ
Лікувальну тактику при фонових захворюваннях шийки матки необхідно вибирати строго індивідуально. Перш за все необхідно визначити ступінь чистоти вагінального вмісту. При діагностуванні запального процесу слід виявити збудник і призначити етіотропне лікування. Для місцевої терапії застосовують ванночки та зрошення піхви антисептичними розчинами: 0,02 % розчином хлоргексидину, риванолу 1:10000, фурациліну 1:5000, перманганату калію 1:10000, 3 % розчином протарголу. Залежно від збудника, використовують вагінальні таблетки та свічки: тержинан, гіналгін, хлоргіналгін, кліон-Д, бетадин, вагілак, гіно-певарил, батрафен, далацин, пімафуцин, ністатин, клотримазол.
Після адекватної протизапальної терапії необхідно провести спеціальне лікування залежно від виду фонової патології. При ектопії циліндричного епітелію, зумовленій гормональним дисбалансом, призначають гормональну корекцію. Якщо ектопія екзогенного генезу, застосовують радикальне лікування, яке полягає у видаленні клітин циліндричного епітелію шляхом діатермокоагуляції, кріодеструкції або хімічного опіку ваготилом, солковагіном та іншими засобами. При наявності деформації шийки матки рекомендовано провести операцію Емета або електроконізацію шийки матки.
Доброякісні поліпи підлягають видаленню з наступним гістологічним дослідженням. Необхідно провести електрокоагуляцію або кріодеструкцію ложа поліпа. Дуже важливо виконати роздільне діагностичне вишкрібання слизової оболонки цервікального каналу і тіла матки, оскільки поліпи часто розвиваються на фоні гіперпластичних процесів ендометрія та ендоцервіксу, які потребують відповідної терапії. Справжні ерозії лікують консервативно: призначають засоби, які стимулюють репаративні процеси, сприяють епітелізації, підвищують рівень імунного захисту (вульнузан, олазоль, гіпозоль, аєкол, метилурацил, солкосерил, аплікації шипшинової, оливкової, обліпихової олій). (слайд 18).

Слайд 18. Справжня ерозія на фоні ектопії і доброякісної зони трансформації.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 1136 | Нарушение авторских прав