АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Состав смесей на основе гидролизата белка коровьего молока (на 100 мл)

Рис. 1. Классификация углеводов.

Рис. 2. Механизм развития диареи при лактазной недостаточности.

Рис. 3. Алгоритм ведения больных с лактазной недостаточностью при естественном вскармливании.

Рис.4. Алгоритм ведения больных с лактазной недостаточностью при искусственном вскармливании

Диагноз лактазная недостаточность может быть установлен на основании характерной клинической картины заболевания и подтверждается дополнительными методами обследования. Выясняя генеалогический анамнез семьи, необходимо уточнить переносимость молока всех членов семьи. Как правило, анамнез оказывается отягощенным. При отсутствии возможности лабораторного подтверждения диагноза необходимо проанализировать характер питания ребенка и результаты предшествующей диетотерапии, которая может быть использована в качестве диетодиагностики. При переводе ребенка на безлактозную диету отмечается уменьшение диспепсических симптомов. Полезным может быть исследование кала на копрологию. Снижение рН кала ниже 5,5 не исключает наличия лактазной недостаточности.
Определение общего содержания углеводов в кале позволяет уточнить общую способность усваивать углеводы. При использовании данного метода нельзя уточнить вариант дисахаридазной недостаточности, если он не дополняется проведением хроматографии кала. В то же время совместно с клиническими данными этот метод может быть использован в качестве скрининирующего, а также для контроля правильности подбора смеси. Достоинством данного метода является его доступность. Ограничение метода заключается в том, что при проведении исследования пациент должен получать адекватное количество лактозы в питании, иначе результат теста может оказаться ложноотрицательным.
Для определения суммарного количества углеводов в кале может быть использована проба Бенедикта, согласно которой уровень углеводов в кале до 0,25 мг% - норма, от 0,25 до 0,5 мг% - реакция сомнительная. У детей старше года углеводы в кале должны отсутствовать. При увеличении уровня углеводов в кале выше 0,5 мг% проба считается положительной.
Определение содержания водорода, метана или меченного 14С углекислого газа в выдыхаемом воздухе позволяет диагностировать лактазную недостаточность. Определять концентрацию газов целесообразно после дозированной нагрузки обычной или меченной 14С лактозой. Диагностически значимым считается повышение водорода в выдыхаемом воздухе после нагрузки меченной 14С лактозой из расчета 1 г/кг массы тела, но не более 50 г. Метод широко используется за рубежом для диагностики лактазной недостаточности у взрослых и детей старшего возраста. У детей до 3 мес без клинических признаков лактазной недостаточности содержание водорода в выдыхаемом воздухе соответствует таковому у взрослых при лактазной недостаточности. Следовательно, в этом возрасте критерии диагноза должны быть иными. Ограничением метода является также высокая стоимость аппаратуры, необходимость приема лактозы.
Нагрузочный тест с лактозой используется для диагностики лактазной недостаточности. Уровень гликемии, регистрируемый до и после нагрузки лактозой, отражает суммарный результат расщепления и всасывания лактозы в тонкой кишке. На характер гликемической кривой влияет уровень инсулина крови и степень его повышения при подъеме содержания глюкозы в крови. Это обстоятельство следует учитывать у детей с нарушенной толерантностью к глюкозе. Кроме того, нагрузка лактозой может спровоцировать развитие или усилить уже имеющиеся клинические симптомы лактазной недостаточности. Тем не менее данный тест остается наиболее доступным для использования в клинической практике. В норме в течение 60 мин после приема лактозы из расчета 1 г/кг массы тела, но не более 50 г, уровень глюкозы в крови должен повыситься не менее чем на 20% от исходного (примерно на 1,1 ммоль/л). Обычно уровень глюкозы в крови определяют натощак и через 15, 30 и 60 мин после нагрузки лактозой. До проведения теста рекомендуется определить толерантность к глюкозе. Рационально проведение нагрузки с лактозой сочетать с определением содержания углеводов в кале.
Определение активности лактазы в биоптатах слизистой оболочки тонкой кишки является "золотым стандартом" диагностики лактазной недостаточности, однако инвазивность, сложность и высокая стоимость метода ограничивают его применение в повседневной практике. На результаты исследования влияет также место проведения биопсии (из двенадцатиперстной или тощей кишки). При вторичной лактазной недостаточности снижение активности фермента может иметь разную степень выраженности на поверхности слизистой оболочки, поэтому необходимо проводить биопсию из нескольких участков.
При эзофагогастродуоденоскопии выявляется субатрофия слизистой оболочки тонкой кишки, специфические изменения обычно отсутствуют.
Основные направления в лечении лактазной недостаточности включают диетотерапию с применением низколактозных или безлактозных смесей, энзимотерапию, коррекцию дефицита кальция и микробиоценоза кишечника. Лечебные мероприятия у детей с лактазной недостаточностью при искусственном вскармливании основаны на соблюдении низколактозной или безлактозной диеты в зависимости от выраженности клинических проявлений. При грудном вскармливании проводится коррекция диеты матери (исключаются молочные продукты, содержащие лактозу). При наличии высокой вероятности аллергии к белку коровьего молока из диеты матери исключаются не только молочные продукты, но и говяжье и телячье мясо. В случае дефицита массы у ребенка с лактазной недостаточностью, находящегося на грудном вскармливании, его необходимо докармливать безлактозными смесями на основе молока (рис. 3). При наличии дефицита массы комбинируется безлактозная смесь в сочетании с грудным молоком в соотношении 1:3; 1:1 или 2:1. После коррекции диеты необходимо контролировать еженедельно экскрецию углеводов с калом.
Детям, находящимся на искусственном вскармливании, можно использовать низколактозные и безлактозные лечебные смеси. Доза смеси подбирается индивидуально и зависит от степени дефицита массы ребенка. Лечебные смеси вводятся в рацион ребенка поэтапно.
Выделяют три вида безлактозных смесей: на основе молочного белка, на основе соевого изолята, а также на основе гидролизата белков коровьего молока.
В большинстве безлактозных молочных смесей белок представлен казеином в композиции с отдельными аминокислотами, добавлен таурин. Углеводный состав смесей качественно отличается от обычных: полностью исключена лактоза, источником углеводов чаще являются мальтодекстрины, которые легко всасываются и усваиваются, положительно влияют на микрофлору кишечника, часто нарушенную у детей с лактазной недостаточностью. В настоящее время существуют безлактозные смеси на основе коровьего молока - НАН безлактозный (с нуклеотидами), Нутрилак безлактозный, Энфамил лактофри (на основе сои).
Соевые смеси изготовлены на основе изолята соевого белка. В связи с тем что белковый компонент в этих смесях растительного происхождения, пищевая ценность его ниже, чем коровьего белка, поэтому общее содержание белка в этих смесях увеличено до 18-20 г/л. Содержание витаминов и микроэлементов в соевых смесях также увеличено по сравнению со смесями на основе молочного белка. Добавлены таурин, метионин, триптофан. Углеводы, как правило, представлены декстрин-мальтозой, в состав некоторых смесей входит сахароза.
Лактазная недостаточность часто сопутствует пищевой аллергии, в частности непереносимости белков коровьего молока. В таких случаях хороший эффект отмечается при использовании смесей на основе гидролизата белков коровьего молока.
При выраженном нарушении переваривания и всасывания пищевых веществ у ребенка с лактазной недостаточностью, плохой прибавкой массы тела, отставанием в физическом развитии, длительной диареей рекомендуется назначать смеси на основе гидролиза белка коровьего молока, обогащенные среднецепочечными триглицеридами и не содержащие лактозу.
Смеси Нутрилон Пепти ТСЦ, Альфаре, Дамил Пепти, Фрисопеп созданы на основе сывороточного белка, а Нутрамиген, Прегестимил, Фрисопеп АС - на основе казеина.
При первичной лактазной недостаточности безлактозная диета назначается пожизненно.
В питании детей первого года жизни с гиполактазией в зависимости от степени тяжести клинических проявлений, кроме описанных смесей, могут успешно использоваться низколактозные адаптированные смеси. Содержание молочного сахара в этих смесях снижено до 0,5-1,3 г/100 мл. Примером таких смесей могут быть Нутрилон низколактозный, Нутрилак низколактозный, Хумана - лечебное питание, Хумана ЛП+СЦТ. Эти смеси являются более физиологичными, при их применении быстро восстанавливается лактазная активность кишечника.
Введение прикорма в питание детей с лактазной недостаточностью отличается от традиционных правил. В качестве первого прикорма желательно использовать безмолочную кашу, не содержащую глютен (рисовая, гречневая, кукурузная), приготовленную на основе безлактозной или низколактозной смеси. При нормальном стуле у ребенка можно ввести овощное пюре. Учитывая плохую прибавку в массе тела у детей с лактазной недостаточностью, несколько раньше вводится мясной прикорм - с 6-7-месячного возраста. Творог, отмытый от сыворотки, рекомендуется вводить в рацион ребенка с 5-6 мес жизни. Сроки введения остальных видов прикорма не отличаются от рекомендуемых здоровым детям.
Для купирования метеоризма, диспепсического синдрома, развивающегося у больных с лактазной недостаточностью, используют препараты симетикона, в частности Эспумизан. Препарат снижает поверхностное натяжение газовых пузырьков в кишечнике, способствует их разрушению. Эспумизан метаболически инертен, не содержит сахар и лактозу, переносится хорошо. Рекомендуется внутрь во время или после еды, при необходимости и на ночь. Дети раннего возраста могут принимать эмульсию с пищей из бутылочки или с жидкостью после еды. Детям раннего возраста можно давать Эспумизан по 1 мерной ложке 3-5 раз в день.
Коррекцию кишечного микробиоценоза проводят с использованием сорбентов, биологических нормализаторов сапрофитной флоры (бактисубтил, энтерол), бактериофагов, пробиотиков. Необходимо учитывать, что многие пробиотики в качестве факторов роста содержат лактозу и их назначение пациентам с лактазной недостаточностью может усилить клинические проявления заболевания. К пробиотикам, не содержащим лактозу, относятся бифиформ малыш, нормофлорин L-, В-, D-бифиформ, примадофилюс.
Коррекцию дефицита кальция проводят препаратами, содержащими карбонат кальция или комбинацию карбоната и цитрата кальция. В старшем возрасте можно использовать специальное низколактозное молоко, сливочное масло, твердые сорта сыра, йогурты.
Введение новых продуктов питания в рацион ребенка, страдающего непереносимостью лактозы, требует тщательного наблюдения врача и родителей, ведения пищевого дневника с указанием вида продукта, его количества и переносимости.
Основными критериями эффективности лечения при лактазной недостаточности являются:
• улучшение общего состояния ребенка;
• улучшение аппетита;
• исчезновение срыгиваний, рвоты;
• исчезновение метеоризма;
• нормализация стула (чаще ко 2-4-му дню от начала лечения);
• повышение pH кала;
• уменьшение содержания углеводов (лактозы) в кале;
• положительная динамика в массе тела на 4-6-й день лечения.
Таким образом, основным методом лечения лактазной недостаточности является безлактозная диета. Своевременная коррекция питания у детей с непереносимостью лактозы позволяет в максимально короткие сроки получить положительную динамику в состоянии ребенка и предотвратить развитие осложнений (обезвоживание).

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 703 | Нарушение авторских прав