АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Первичный синдром мальабсорбции. Дисахаридазная недостаточность

Представляет собой наследственный первичный синдром мальабсорбции, в основе которого лежит нарушение расщепления и всасывания углеводов. Переваривание углеводов начинается в полости рта под воздействием амилазы слюны (птиалина). Крахмалы расщепляются с образованием декстрозы и мальтозы. Переваривание и всасывание углеводов происходит в тонкой кишке. Крахмал под воздействием амилазы сока поджелудочной железы расщепляется с образованием декстрина - полисахарида, состоящего из олиго- и полимеров глюкозы и мальтозы. Дисахариды в тонкой кишке расщепляются до моносахаридов под воздействием соответствующих дисахаридаз: сахаразы, лактазы, мальтазы. Сахароза под воздействием сахаразы расщепляется c образованием глюкозы и фруктозы, лактоза расщепляется лактазой до глюкозы и галактозы, мальтоза - мальтазой с образованием двух молекул глюкозы. Моносахариды всасываются в тонком кишечнике путем активного транспорта без предварительного расщепления.
Переваривание, всасывание и ассимиляция пищевых веществ являются важнейшими функциями тонкой кишки, которые зависят от сложных взаимодействий циркулирующих регуляторных пептидов, нервной и ферментативных систем кишечника. Ферменты, определяющие пищеварительную и всасывающую функции тонкой кишки, локализуются в клетках цилиндрического эпителия кишечных ворсинок. Всасывание молекул глюкозы обеспечивается специальным Na+-энергозависимым переносчиком (Na+, К+-АТФазой), который также отвечает и за всасывание молекул галактозы. Кроме того, для глюкозы, галактозы и особенно для фруктозы важна энергонезависимая транспортная система, которая обеспечивает более высокую скорость всасывания, чем простая диффузия.
Дисахаридазы играют важную роль в переваривании углеводов, их недостаточная активность приводит к развитию дисахаридазной мальабсорбции или интолерантности. Эти ферменты синтезируются в кишечных ворсинках, являются мембранными гликопротеинами и располагаются поверхностно. Каждая дисахаридаза имеет не только гидрофобный участок, служащий мембранной основой, но и интралюминальный гидрофильный участок, являющийся активной частью. Дисахаридазы -гликозидаза-гликозидаза (лактаза) и делятся на два класса: (сахараза-изомальтаза, мальтодекстрин-коамилаза, трегалаза.
Снижение активности фермента может препятствовать расщеплению и абсорбции данного углевода, с развитием или отсутствием клинических симптомов. Различают первичные и вторичные варианты дисахаридазной недостаточности. Среди первичных выделяют врожденные и приобретенные (взрослые) виды мальабсорбции углеводов. Вторичные варианты возникают вследствие органического поражения тонкой кишки.
Лактоза - основной сахар в питании новорожденных, обеспечивает около 40% его энергетических затрат. Это фактически единственный сахар коровьего молока (98%), его концентрация составляет 4,5-5,0 г/100 мл (в грудном молоке - 6,0-7,0 г/100 мл). Около 80-85% углеводов грудного молока составляет лактоза. В организме ребенка лактоза:
• стимулирует рост нормальной микрофлоры кишечника (пребиотик);
• снижает рН кишечного содержимого;
• участвует в синтезе галактозы, необходимой в первые месяцы жизни для синтеза галактоцереброзидов головного мозга;
• участвует в синтезе витаминов группы В;
• влияет на усвоение магния, марганца, кальция;
• стимулирует собственную ферментативную активность.
Лактоза гидролизируется в тонкой кишке с образованием глюкозы и галактозы, которые абсорбируются специальными транспортными системами в клетках слизистой оболочки кишечника. Лактазная активность кишечника плода наблюдается с 10-12 нед гестации, и максимальные величины достигаются к 39-40-й неделе. У недоношенных детей, родившихся на 28-34-й неделе, активность фермента составляет только 30% по сравнению с доношенными детьми. Повторное снижение его активности отмечается в ряде случаев в 6-11 мес на фоне введения продуктов и блюд прикорма. Дальнейшее снижение лактазной активности происходит к 1,5-3 годам, когда ребенок готовится к переводу на общий стол.
Лактоза содержится в любых молочных продуктах. Так, в 100 г коровьего молока содержится 4,5-5,0 г лактозы. Содержание лактозы в сливках и сливочном масле примерно на 25-50% меньше, чем в коровьем молоке. В ферментированных молочных продуктах лактоза дополнительно расщепляется бактериями и метаболизируется в молочную кислоту. Так, в йогуртах содержание лактозы приблизительно на 30% меньше, чем в коровьем молоке. В твердых сырах значительная часть лактозы элиминируется во время их производства, остальная расщепляется на глюкозу и галактозу в ходе созревания (в первые 5-10 ч).
Лактазная недостаточность - наиболее часто встречающаяся патология тонкой кишки, для которой характерно развитие синдрома нарушенного переваривания и всасывания, связанного с отсутствием или недостаточной -D-галактозидгидролазы. Наактивностью фермента лактазы-флоризингидролазы или активность лактазы влияют разные факторы: эпидермальный фактор роста, инсулин, глюкокортикостероиды, тиреоидные гормоны, вегетативная нервная система. По степени выраженности выделяют частичную лактазную недостаточность (гиполактазию) или полную (алактазию). По происхождению делят на первичную или вторичную лактазную недостаточность.
Первичная лактазная недостаточность связана с врожденным снижением активности лактазы при морфологически сохранном энтероците. Выделяют следующие варианты первичной лактазной недостаточности:
• врожденную (генетически обусловленную);
• взрослого типа (конституциональную);
• транзиторную, наблюдающуюся у недоношенных и незрелых к моменту рождения детей.
Вторичная лактазная недостаточность обусловлена снижением активности лактазы за счет повреждения энтероцита. Это может наблюдаться при воспалительном процессе в тонкой кишке инфекционного генеза (кишечная инфекция вирусной или бактериальной этиологии), гастроинтестинальной форме пищевой аллергии (аллергия к белку коровьего, козьего молока, сои, глютену), атрофических изменениях (при целиакии, после длительного периода полного парентерального питания), при недостатке трофических факторов.

Основными клиническими проявлениями первичной лактазной недостаточности являются:
• рвота и диарея после каждого кормления грудным молоком, появившиеся с первых часов жизни;
• диарея, не поддающаяся купированию обычными средствами;
• тяжелое состояние ребенка;
• развитие раннего тяжелого токсикоза с эксикозом;
• нормальная активность лактазы в биоптатах слизистой.
У данной категории больных в кале определяется большое количество непереваренной лактозы.

Конституциональная лактазная недостаточность широко распространена в мировой популяции. Так, в Европе около 50% взрослого населения не переносят молоко. Среди коренного населения Африки и Америки частота лактазной недостаточности среди взрослых достигает 100%.
Нерасщепленная в тонкой кишке лактоза транспортируется в дистальные отделы кишечника, что способствует повышению осмотического давления и ведет к задержке жидкости в просвете кишечника. Анаэробы толстой кишки расщепляют лактозу анаэробным путем, продуцируются короткоцепочечные жирные кислоты, СО₂, метан и Н₂. Часть этих субстратов транспортируется через кровь в легкие и обнаруживается в выдыхаемом воздухе. Эти механизмы определяют симптоматику заболевания (метеоризм, вздутие живота, кислая диарея). Развитие клинической картины связано не только с количеством или активностью кишечной лактазы, но и определяется характером кишечной микрофлоры, индивидуальной чувствительностью.
Основными клиническими проявлениями лактазной недостаточности являются:
• разжиженный (может быть водянистый), пенистый стул с характерным кислым запахом, связанный с приемом пищи;
• кишечные колики, связанные с кормлением;
• метеоризм, урчание в животе;
• "запорный" понос.
Клиническая картина заболевания у каждого ребенка индивидуальна и может несколько отличаться, иногда могут иметься только отдельные симптомы, однако всегда прослеживается четкая связь клинической картины заболевания с употреблением молочного продукта (грудное молоко, адаптированные и неадаптированные молочные смеси). Клиника лактазной недостаточности зависит не только от степени снижения ферментативной активности слизистой оболочки кишечника, но и от уровня лактозы в пище. Большое значение имеют состояние микробиоценоза кишечника, центральной нервной системы, а также индивидуальная чувствительность кишечника ребенка к дискомфорту.
В 3-5 лет часто манифестирует так называемый взрослый тип первичной лактазной недостаточности с поздним началом, при котором клинические проявления непереносимости лактозы выражены в более легкой степени. После употребления молочных продуктов у пациентов появляется вздутие живота, тошнота, урчание в кишечнике, колики, метеоризм, кашицеобразный или водянистый кислый стул. Дети отказываются от молочных продуктов, жалуются на общую слабость. Для этого варианта лактазной недостаточности характерно отсутствие лактозурии, в кале можно обнаружить большое количество непереваренной лактозы, редко встречается стеаторея. Нередко больные страдают гастроинтестинальной формой пищевой аллергии. Вследствие постоянного ограничения молочных продуктов рано развивается остеопенический синдром, требующий коррекции дефицита кальция.
Вторичная лактазная недостаточность составляет около 50-80% всех ее проявлений. Основными причинами развития вторичной лактазной недостаточности являются:
• аллергия к белкам коровьего молока;
• дисбактериоз кишечника;
• лямблиоз кишечника;
• глистные инвазии;
• хронические воспалительные заболевания толстой кишки (НЯК, болезнь Крона);
• нарушение местного иммунитета (дефицит секреторного IgA).
Высокая частота распространенности вторичной лактазной недостаточности объясняется нарушениями ферментативной активности энтероцита на фоне воздействия инфекционного фактора (изменяется состояние пристеночного слоя слизистой оболочки, скорость миграции энтероцитов, степень дифференцировки и созревания клеток, состояние гликокаликса). Существуют исследования, показывающие, что полное восстановление лактазной активности после перенесенной кишечной инфекции в среднем происходит только через год.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 617 | Нарушение авторских прав