АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Тема: Порушення свідомості. Типи і синдроми порушеної свідомості

Свідомість - це вища, вла­стива тільки людині функція головного мозку (точніше його кори), суть якої полягає в правильному відображенні об'єктив­них властивостей предметів та явищ навколишнього світу, процесів що відбуваються в ньому, своїх дій, у попередній розумовій побудові і перед­баченні їх наслідків, у правильному регулюванні взаємозв’язків людини з природою і соціальною дійсністю.

Свідомість «я» складна; вона складається із свідомості свого тіла і своєї особистості.

Свідомість свого тіла є у людини, відколи вона починає пі­знавати його частини та їх співвідношення, шляхом спроб і по­милок навчається підбирати оптимальні для дії і спокою пози й усвідомлювати своє тіло як ціле. В літературі для цього по­няття існує такий термін, як «схема тіла».

Свідомість свого тіла при звичайному стані у здорової люди­ни не посідає центрального місця в свідомості, а перебуває на її «периферії». Лише в окремих випадках (наприклад, небезпеці для життя, виробленні особливо складних рухових актів, появі болів тощо) вона може посідати центральне місце в свідомості.

Свідомість особистості формується в умовах соціального се­редовища і містить усвідомлення себе як члена певного колек­тиву, що має ту чи іншу професію, соціальний і сімейний стан, знання свого прізвища, імені, віку, спеціальності тощо. Вона формується з дитячих років протягом усього життя, як під впли­вом середовища, так і власної трудової діяльності, освіти, жит­тєвого досвіду та ін. Свідомість особистості є стійкою, бо зале­жить в основному від впливу різних соціальних чинників, які мають постійний характер, завжди підкріплюються позитивно або негативно. Фізіологічно це можна зрозуміти як один з найважливіших динамічних стерео­типів людини.

Свідомість предметного світу полягає в правильному ві­дображенні навколишнього світу — адекватному сприйнятті й осмисленні предметів, осіб і явищ, зв'язків між ними та їх від­ношення до особистості, для чого потрібний постійний синтез сприйняття теперішнього з минулим досвідом.

Розрізняють:

- обсяг свідомості;

- зміст свідомості;

- ясність свідомості.

Під обсягом розуміють кількість зв'язків, звичайно обмеже­них, наявних у даний момент в свідомості, тобто у «вогнищі» оптимального збудження в корі мозку.

Зміст свідомості визначається змістом зв'язків, які виника­ють під впливом різних подразників і тривалий час перебувають у свідомості.

Оскільки оптимально збуджена ділянка в корі мозку постійно «переміщається під впливом діючих подразників», то змістові свідомості притаманна рухомість, пластичність; він змінюється під впливом діючих у кожний даний момент на кору мозку різ­них біологічних і соціальних подразників.

Однак ті зв'язки, які постійно підкріплюються, мають стій­кий характер і є основою свідомості особистості. Ця свідомість характеризується єдністю і безперервністю, виникаючи з того часу, як людина починає себе пам'ятати.

Ясність свідомості визначається можливістю повноцінного здійснення найважливіших функцій психічної діяльності, її кри­теріями вважаються:

а) правильність відображення навколиш­нього (збереження сприйняття);

б) збереження попередніх зв'яз­ків (минулого досвіду);

в) збереження синтезу (можливість утворення зв'язків між наявними подразниками і минулим до­свідом, а також цілком нових);

г) нейтральний (середній, урівноважений) стан емоцій;

д) адекватна рухова активність у від­повідь на екстероцептивні або інтероцептивні подразники.

Жодна із зазначених ознак сама по собі не визначає ясності свідомості. Лише сукупність їх усіх забезпечує орієнтування в місці, часі, особистості, становищі тощо і вважається критерієм ясності свідомості.

Розрізняють типи:

a) більш прості й чисті види порушення свідомості – непсихотичні (кількісні) – непритомність, обнобуляція і оглушеність, сомноленція, сопор, кома;

b) синдроми, тобто складніші порушення, які є своє­рідним синтезом простих – психотичні (якісні) – синдром розгубленості, астенічної спутаності, ониричний і онейроїдний, деліріозний, аментивний, „особливі” стани свідомості, присмерковий стан.

Ø У клініці непсихотичні типи порушеної свідомості трапляються не часто.

Непритомність — короткочасна втрата свідомості внаслідок скороминущої анемії мозку. Чітких меж між такими станами, як обнубіляція, сомноленція і оглушення немає, проте під обнубіляцією ( яку ще називають «сіткою», «вуаллю» на свідомості) - затьмарення свідомості що коливається по інтенсивності з утрудненням осмислення ситуації, розуміння значення того що відбувається і чужої мови; під сомноленцією (сонливістю) — легкий ступінь оглушення із сповільненістю психічних процесів, недостатністю орієнтування в місці і часі (можлива часткова амнезія); під оглушенням — порушення осмислення оточуючого і себе внаслідок різкого підвищення порогу сприйняття, пригноблення психічних функцій (можливі лише елементарні реакції при гучному оклику). Виражений ступінь оглушення межує з сопором (повним виключенням свідомості із збереженням оборонних реакцій і інших безумовних рефлексів), а останній — з комою (глибоким виключенням свідомості з появою патологічних рефлексів і порушенням функцій життєво важливих систем). Н. К. Боголєпов по етіології підрозділяв коми на:

- судинні,

- ендо- і екзотоксичні,

- інфекційні, травматичні,

- гіпертермічні,

- епілептичні,

- коми, що виникають при пухлинах мозку і термінальних станах.

При органічних ураженнях головного мозку, особливо при пухлинах, виділяють так звану завантаженість: бездіяльність з неадекватністю поведінки, адинамією, нерозумінням оточуючого, пустотою погляду, односкладовими і нетямущими відповідями на питання.

Деякі, зокрема німецькі, автори визнають ще одну своєрідну форму порушеної свідомості, так звану гіперлюцидну («над­мірно ясну») свідомість.

Це своєрідні короткочасні стани, що тривають іноді лише секунди або хвилини: в свідомості з незвичайною яскравістю проносяться всі найдрібніші подробиці попереднього життя, по­чинаючи з дитинства, у вигляді живих уявлень, які не доходять до галюцинацій; вони надзвичайно швидко змінюють одне одного, як у калейдоскопі. Реальність у цей час усвідомлюється, однак з меншою силою, ніж спогади.

Це спостерігається у здорових людей при безпосередній загрозі життю (падіння з висоти, на­пад бандитів і т. п.). У психіатричній клініці ці стани бувають при гостро маніфестуючій шизофренії, іноді на висоті збудження у маніакальних хворих і деяких інших; причому вони триваліші, ніж у здорових, але менш інтенсивні.

Непсихотичні розлади свідомості спостерігається в чистому вигляді або входять у різні інші синдроми порушення свідомості при інфекціях, це­ребральних травмах, інтоксикаціях, а також після епілептичного припадку і при тяжких соматичних захворюваннях: уремії, зло­якісних опухах у пізньому їх періоді, гострій жовтій атрофії печінки тощо.

Ø Психотичні розлади свідомості звичайно відносять до станів затьмарення свідомості, оскільки всім їм властивий цілий ряд спільних ознак. Ці оз­наки такі: переривання безперервності свідомості; порушення сприйняття навколишнього, спогадів про минуле і запам'ятовування теперішнього; порушення синтезу, емоцій різного типу і ступеня вираженості, рухової активності й адекватності, орієн­тування, переважно в місці, часі і навколишньому, дещо рід­ше — у самому собі; той чи інший ступінь амнезії на пережите захворювання і на те, що відбувалося в цей час у реальності: при оглушеності, аментивному синдромі, при хворобливо звуже­ній свідомості і паморочних станах — повна втрата пам'яті, при деліріозному синдромі — амнезія або гіпомнезія на реальні події і досить стійкі спогади про хворобливі переживання.

Порушення свідомості виникають у відповідь на вплив ма­сивних або швидко діючих агентів, найчастіше екзогенної при­роди, причому ці порушення звичайно розвиваються також швидко і часто бувають короткочасними.

Синдром розгубленості («афект подиву») характеризується розладом самосвідомості, пізнання і пристосування до оточуючого. Хворі безпорадні, на обличчі — міміка подиву, погляд блукаючий, рухи і відповіді на питання невпевнені і непослідовні, що перериваються мовчанням. Іноді хворі просять пояснити, що відбувається з ними і навколо.

Вперше розгубленість як симптом розладу свідомості описав Вернике. Залежно від переважаючого виду дезорієнтації він виділяв ауто-, алло-, соматопсихичну і рухову розгубленість. На думку Н. Я. Білої, розгубленість вказує на відносно неглибокий розлад психічної діяльності, при якому зберігається свідомість своєї зміненості. Вона виникає при раптовій, нез'ясовній і незвичайній зміні, яка відбувається навколо або в самому хворому і може бути проявом початкового етапу розвитку маячних, депресивних і інших синдромів. Часто в структуру синдрому включаються симптоми деперсоналізації і дереалізації (раніше згадувалося, що деякі автори відносять останні до порушень свідомості).

Синдром астенічної спутаності супроводиться «мерехтінням» ясності свідомості, виказаною виснажливістю психічних процесів, поглибленням затьмарення свідомості до вечора. На початку бесіди хворі ще можуть чітко відповідати на питання, а потім їх мова стає невиразною, «бурмочучою», порушується контакт з оточуючим. Галюцинації і марення, як правило, не наголошуються. Синдром астенічної спутаності часто спостерігається у дітей і підлітків при інфекційних захворюваннях і в нічний час нерідко зміняється делірієм.

Деліріозний синдром включає в себе, як основу, явища сновидного потьмарення свідомості, які поєднуються з тим чи іншим ступенем оглушеності й окремими елементами хворобливо звуженої свідомості. Спостерігаються множинні, рухомі, сценічні, сюжетні галюцинації, переважно зорові, іноді відповідні до них за змістом слухові (шум, музика, гуркіт, часом слова), смакові та ін., які стосуються безпосередньо хворого, неприємні для нього, часто застрашливого характеру. В них відбивається ба­чене і чуте, а також нерідко страхи і надії хворого в найхимернішому поєднанні між собою.

Емоційний стан і поведінка хворого відповідають змістові галюцинацій. Внаслідок напливу останніх, а також легкої оглу­шеності орієнтування в навколишньому середовищі порушене, реальні по­дразники не досягають свідомості, часом же вони включаються в переживання поряд з оманами почуттів, причому виникають, звичайно нестійкі, маячні ідеї. Іноді спочатку або в продромальному стані з'являються ідеї стосунку і переслідування, що виходять з ілюзій і метаморфопсій, а галюцинації розвиваються пізніше. Часом можна відзначити переживання якихось ситуа­цій з минулого, нерідко професійних (елементи хворобливо зву­женої свідомості). Хворий інтравертований, заглиблений у свої переживання, і хоч його деякий час можна «орієнтувати на себе» і «пробудити», проте він швидко повертається знову в світ га­люцинацій.

Після деліріозного стану звичайно зберігаються досить яск­раві, але не завжди зв'язні спогади, причому хворобливі пере­живання залишаються в пам'яті чіткіше, ніж реальні події. Яск­равість і багатство спогадів звичайно обернено пропорційні ступеневі оглушеності і прямо пропорційні яскравості галюцинаторних образів, яка звичайно виражена нерізко, хоча при різ­них захворюваннях неоднакова.

При так званому муситуючому («бурмочучому») делірії який-небудь контакт з хворим втрачається. Хворий неспокійний в межах ліжка, бурмоче, перебирає пальцями по ліжку, рухи кінцівками некоординовані, безглузді. Нерідко стан переходить в сопор і кому або є предагональним. Після виходу з психозу відмічається амнезія стану.

Аментівний синдром, або аменція — це найглибший ступінь затьмарення свідомості, що виникає переважно у зв'язку з тривалими, виснажуючими організм хворобами, інфекціями і інтоксикаціями. Для аменції характерні дезорієнтація в місці, часі і власній особі, порушення синтезу сприйнять, нестійкі ілюзії і галюцинації, розлади мислення, аж до ступеня незв'язності (інкогеренції), уривчастість і безсистемність маячних висловів, тривога і страх, хаотичність і незавершеність дій, збудження в межах ліжка, відсутність продуктивного контакту, часткова або повна амнезія на період хворобливого стану, відмова від їжі, виснаження. Найважчим ступенем аментивного синдрому є «гостре марення» (delirium асutum) як результат найгострішого, переважно септичного ураження мозку. Елементи аментивного симптомоутворення можуть спостерігатися в клініці інших синдромів затьмареної свідомості, проте це не позбавляє аментивний синдром його самостійності.

Онейроідний синдром, або онейроїдна форма переживання (Майєр — Гросс), стоїть «на межі аментивного і деліріозного станів». Одні вважають його варіантом першого,— інші — дру­гого стану.

Для цього синдрому характерна своєрідна мінлива глибина порушення свідомості, в змісті якої беруть участь різні елемен­ти — спогади минулого, баченого, чутого, «бліді розумові де­талі», поряд з окремими неяскравими, нечисленними галюцина­ціями, переважно зорового характеру, що ніколи не досягають вираженості деліріозних. Переживаються різні фантастичні, «надприродні», часто катастрофічні ситуації (війна, землетру­си, корабельні аварії), в яких хворий зовні не бере участі, але водночас «відчуває особливу відповідальність за все, що відбу­вається». Реальність, як правило, знижена в своєму значенні або зовсім не сприймається хворим, а рідше — фрагментарне бере участь у хворобливих переживаннях. Неяскравість, незакінче­ність переживань, їх нечіткість і фрагментарність супроводяться станом емоційного напруження — страхом, чеканням «без від­повідного роз'яснення і відреагування їх» (Майєр— Гросс). Про переживання хворих дізнаються після видужання з їхніх розпо­відей. Поведінка може бути найрізноманітнішою: ступор, нецілеспрямоване, часто безглузде збудження, безладність мови тощо. Спогади мають фрагментарний характер, але зберігають­ся в пам'яті досить довго. Фізіологічна основа онейроїдного синдрому, як і деяких інших порушень свідомості,— неповне гальмування з різними фазовими явищами, особливості розвит­ку і характер яких недостатньо вивчені. Цей синдром спостері­гається при гострих шизофренічних спалахах, для яких він до­сить типовий, при маніакаль­но-депресивному психозі, рідше — при екзо­генних психозах.

Разом з онейроїдним виділяють ониричний синдром, або ониризм. Для ониризма (ониричного синдрому, ониричного марення) характерні: млявість, сонливість, поверхневий сон з яскравими сновидіннями і переходом в сновидні переживання, в яких фігурують зустрічі і розмови з рідними і знайомими, побутові і виробничі сцени, поїздки, з'ясування відносин з кимось. При пробудженні наступає поступове осмислення ситуації, можуть бути ілюзії, галюцинації нейтрального характеру, помилкові упізнавання, анозогнозія, часто ейфорія. Марення є як би продовженням сновидінь і сновидних переживань, з пробудженням його актуальність поступово зменшується; рухові реакції стереотипні, хворий може чинити пасивний опір. При поліпшенні соматичного стану зникають і перераховані розлади; амнезії стану не спостерігається.

Сутінкове затьмарення свідомості. Клінічна сутність синдрому виявляється в образному порівнянні з сутінками, коли коло об'єктів сприйняття обмежене, саме сприйняття нечітке, викривлене, урив­часте. Ця обмеженість, неповнота інформації, що надхо­дить до мозку, зниження об'єму асоціацій та їх викрив­лення і складає сутність цього синдрому. Порушується властиве нормальному мисленню опосередковування си­туації, блокується співвідносність теперішнього з мину­лим досвідом: все знайоме сприймається як уперше, по­бачене уявляється незнайомим. Поведінка втрачає ціле­спрямований характер. Сутінковому затьмаренню свідо­мості притаманна збереженість автоматизмів, чим зумовлюється зовнішня упорядкованість поведінки, зв'я­зок і послідовність дій, зовнішня цілеспрямованість. При сутінкових затьмареннях бувають також різні галюци­нації і маячні ідеї переслідування, отруєння, що супро­водяться афектом страху, тужливості, злостивості. Виді­ляють три форми сутінкового затьмарення свідомості: просту — коли немає позитивних симптомів; маячну — коли багато маячних ідей; епілептиформну — коли є ве­лике збудження з галюцинаціями, під впливом яких хво­рий може вчинити суспільне небезпечні діяння. Сутінкове затьмарення виникає раптово, пароксизмально при епі­лепсії, черепно-мозкових травмах, при судинних захворюваннях головного мозку. Воно триває від декількох хвилин до кількох днів. Так само раптово воно й обри­вається, часто після цього настає глибокий сон. Після сутінкового затьмарення спостерігається повна амнезія як на події, так і на суб'єктивні переживання у період приступу.

Особливі стани свідомості - це різновиди сутінкових затьмарень свідомості відомі під назвами амбулаторного автоматизму, фуги, трансу, абсансу. По своєму характеру вони пароксизмальні, виявляються поверхневою зміною свідомості з ознаками деперсоналізації і дереалізації, не супроводяться амнезією, часто поєднуються з іншими ознаками наслідків органічних захворювань головного мозку.

Амбулаторний автоматизм (мимовільне блукання) не має галюцинацій, маячних ідей, афективних порушень. Хворі здійснюють безцільні, немотивовані дії: без мети і необхідності переходять вулиці, кудись ідуть, щось ку­пують, знімають одяг у транспорті. Спогади про блукан­ня у хворих не зберігаються. Тривалість амбулаторного автоматизму. — до кількох днів.

Фуги — короткочасні приступи амбулаторного авто­матизму (від лат. fuga — втікаю). Тривалість — декіль­ка хвилин.

Транс — тривалий (години, дні) амбулаторний авто­матизм. Часом при цьому зберігається елементарна орієнтація у нескладних ситуаціях. У такому стані хворі їздять в інші міста, при цьому купують квитки, продукти харчування, підтримують розмови з пасажира­ми, хоч зовні справляють враження дещо розсіяних, не­уважних.

Абсанс (від лат. absenns — відсутній). Розлади, що суб'єктивно сприймаються як «провал», миттєве виклю­чення свідомості. Тривають вони долі секунди.

Різновидом амбулаторного автоматизму є також сомнамбулізм (від лат. somnus — сон і ambulare — гуля­ти), тобто блукання в нічний час. Приступ хвороби пере­риває сон, але не повністю, у хворого з'являються авто­матизовані дії при затемненій свідомості. Він вночі встає з ліжка, ходить по кімнаті, переставляє речі, виходить на вулицю. Через деякий час такий хворий може повер­нутися в кімнату або ж заснути на вулиці, горищі, у під­валі, туалеті. Споминів про блукання у хворих не зали­шається. Такий сон частіше спостерігається у дітей і підлітків, але може виникати і в дорослих.

Аура-свідомість — основний симптом епілептичної хвороби. З неї починається епілептичний приступ, але вона може бути і самостійним проявом хвороби. Розріз­няють три види аури: вегетативну (порушення діяльнос­ті вегетативної нервової системи), психічну (виникають короткочасні галюцинації, маячення), онейроїдну (ко­роткочасні польоти у космос). Тривалість аури — де­кілька секунд. Хворий пам'ятає зміст своїх переживань у стані порушеної свідомості, але не пам'ятає реальних подій і своєї поведінки.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 2206 | Нарушение авторских прав