АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Рак тела матки при гистероскопии характеризуется наличием сосочковых разрастаний, по форме напоминающих цветную капусту, обширными участками некрозов и кровоизлияний

Перед проведением гистероскопии у пациентки определяют группу крови, резус-фактор, она сдает анализы крови, мочи, реакцию Вассермана, а также бакпосев. Внутриматочная хирургия, проводимая с помощью гистероскопии, позволяет оперативно устранить имеющиеся патологии и является органосохраняющей.

Осложнения проявляется обострением имеющегося хронического воспалительного процесса, перфорацией матки или кровотечением

К противопоказаниям относятся беременность, имеющийся воспалительный процесс, значительное маточное кровотечение, обострение общих инфекционных заболеваний, стеноз шейки матки, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, инвазивная форма рака шейки матки. При подозрении на беременность, перед гистероскопией проводится тест и уже по его результатам принимается решение о целесообразности процедуры.

Гистероскопия позволяет не только судить о выраженности и распространённости неопластического процесса, но и производить прицельную биопсию патологически изменённого эпителия, а также оценивать качество раздельного лечебно- диагностического выскабливания и целесообразность его выполнения. Во всех случаях при подозрении на рак эндометрия необходимо производить раздельное выскабливание цервикального канала и полости матки. Эффективность выскабливания во многом зависит от того, насколько тщательно оно выполнено.

Частой ошибкой бывает нарушение его поэтапного выполнения. В связи с этим не происходит дифференцированной оценки слизистой оболочки канала шейки матки, что принципиально важно при планировании лечения.

К новым и перспективным методам эндоскопической диагностики рака эндометрия относят флуоресцентное исследование с опухолевотропными фотосенсибилизаторами и их метаболитами (фотогем©, фотосенс©, аминолевулиновая кислота). Метод основан на определении злокачественных новообразований малых размеров (до 1 мм) благодаря избирательному накоплению в них заранее вводимого в организм фотосенсибилизатора с последующей регистрацией флуоресценции (собственной и индуцированной) на экране видеосистемы при воздействии лазерного излучения в ультрафиолетовом спектре. Проводят флуоресцентную диагностику с аминолевулиновой кислотой, позволяющую визуализировать невидимые глазом микроскопические опухолевые очаги на, казалось бы, неизменённой слизистой, уточнять их топографию и выполнять прицельную биопсию. Чувствительность метода существенно выше других современных методов, информативность при начальном раке эндометрия достигает 80%.

Гистологическое исследование. Заключительным и решающим методом диагностики рака эндометрия является гистологическое исследование, позволяющее определить характер морфологических изменений. Отсутствие морфологической верификации не исключает неоплазии. Информативность первичного выскабливания при начальных стадиях рака, когда отмечают ограниченное поражение, локализованное преимущественно в верхнем сегменте матки (дно, трубные углы), составляет 78%, а при распространённом опухолевом процессе достигает 100%.

Параметральной клетчатки. При распространении раковой опухоли на параметрии в них возникает инфильтрация, выявляемая путем ощупывания. Опухолевые инфильтраты идут от матки по направлению к стенкам таза; матка смещается в сторону инфильтрата, теряет подвижность.

При увеличении придатков у больных раком тела матки прежде всего следует предполагать метастатическое поражение яичников. Увеличение яичников определяется также при сочетании рака тела матки с гормонально-активными опухолями яичников.

Цитологическое исследование содержимого полости матки при нахождении опухолевых элементов позволяет диагностировать раковое поражение тела матки.

При изучении аспирата содержимого полости матки можно различать высоко- и низкодиффереицированный рак тела матки.Цитологический диагноз высокодифференцированной аденокарциномы основывается на обнаружении как характерных железистоподобпых структур, так и изолированных клеток призматического эпителия.

Клеточные элементы высокодиффереицированной аденокарциномы по внешнему виду напоминают призматический эпителий. В отличие от нормальных раковые клетки увеличиваются, ядра их также укрупняются. Отмечается сдвиг ядерно-цитоплазматического соотношения в сторону ядра. Ядра клеток становятся продолговатыми, овальными, располагаются в клетках эксцентрично, интенсивно воспринимают окраску. Цитоплазма подвергается вакуолизации, приобретает базофильиый характер. Аденокарцииома эндометрия высокодифференцированиого типа характеризуется наличием в мазках из полости матки гигантских многоядерных клеток, а также изолированно расположенных «голых» ядер.

При низко дифференцированных аденокарциномах эндометрия в мазках не удается обнаружить признаков железистых структур. В значительном количестве определяются мелкие клетки опухоли с гиперхромными ядрами неправильной формы.

гистологическое исследование соскоба из полости матки. Его необходимо производить при появлении патологических выделений, особенно кровянистого характера, у женщин в постменопаузе. Диагностическое выскабливание у больных, страдающих меноррагией, показано после исключения диагноза подслизистой миомы.

Диагностическое выскабливание матки должно быть раздельным. Вначале без расширения шеечного канала при помощи маленькой кюретки получают соскоб с его стенок. Затем дилататорами Гегара расширяют канал шейки матки и проводят выскабливание стенок полости матки. При этом следует иметь в виду возможность сочетания миомы и рака тела матки.

Соскобы из канала шейки и тела матки следует отдельно маркировать и направлять для гистологического исследования в разных флаконах или пробирках, чтобы патологоанатом точно знал, откуда взят материал.

Морфологическая диагностика. Макроскопически рак полости матки всегда имеет вид экзофитной опухоли (типа «цветной капусты»), сидящей на широком основании, а иногда, наоборот, - на тонкой ножке, и выступающей в просвет полости матки. Опухоли бывают также или в виде небольшого полипа, или в виде массивных разрастаний, выполняющих и даже растягивающих полость матки.

Аденоматозные полипы, имеющие обычно излюбленную локализацию в трубных углах, также могут подвергаться злокачественному превращению. Иногда такие карциноматозные полипы сидят изолированно один от другого и разбросаны по слизистой оболочке в нескольких местах.

Другая форма рака полости матки - инфильтрирующая. При этих формах инфильтрация не ограничивается обычно только слизистой полости матки, а распространяется и в толщу стенки на большую или меньшую глубину, вплоть до прорастания ее целиком. Наконец, могут быть смешанные формы - экзофитно-инфильтрирующие.

Рак тела матки обычно редко распространяется на шейку (ниже внутреннего зева), разрушая чаще боковые стенки матки и вовлекая в процесс соседние органы и ткани. Поэтому придатки матки (яичники и трубы) при раке тела поражаются значительно чаще, чем при раке шейки матки. Это поражение происходит как путем непосредственного прорастания их опухолью, так и путем метастазов.

УЗИ, КТ для определения метастазов

Метастазами чаще всего поражаются также нижние люмбальные лимфатические узлы, являющиеся, как известно, первым этапом регионарных лимфоузлов для тела матки. Иногда бывают метастазы в паховые лимфоузлы (по лимфатическим сосудам круглой связки).

В запущенных случаях наблюдаются метастазы в отдаленные органы и ткани (в печень, легкие, редко - в кости.

По гистологической структуре подавляющее большинство карцином полости матки имеет железистое строение, поскольку источником их возникновения является мюллеровский эпителий. Однако в отдельных случаях в полости матки развиваются карциномы эпидермального происхождения, поскольку здесь может встречаться в виде гнезд многослойный плоский (эпидермальный) эпителий, сместившийся туда и утративший связь с эпителием влагалищной части шейки матки (resp. влагалищным эпителием).

Что касается гистологической характеристики опухолей тела матки, то чаще всего приходится наблюдать аденокарциному. Однако встречаются и другие формы, а именно: солидная карцинома, плоскоклеточный рак, низкодифференцированный рак, аденоматоз с малигнизацией, аденоматоз с папилломатозом и малигнизацией, аденоканкроид.

УЗИ малого таза – важный диагностический скрининг-тест при раке тела матки. При ультразвуковом сканировании определяются размеры матки, ее контуры, структура миометрия, характер опухолевого роста, глубина инвазии опухоли, локализация, метастатические процессы в яичниках и лимфоузлах малого таза.

Лапороскопия диагностическая в гинекологии проводится при необходимости визуальной оценки состояния органов малого таза и забора необходимого материала (биоптата, смывов) для исследований. Лапароскопия является малоинвазивным диагностическим вмешательством, осуществляемым с помощью оптического лапароскопа с эндовидеокамерой через 5-7-миллиметровые отверстия в брюшной стенке. С эндовидеокамеры изображение поступает на цветной монитор с 6-кратным увеличением и позволяет оперирующему хирургу произвести осмотр внутренних репродуктивных органов женщины, недоступных при влагалищном исследовании.

Цель лапароскопии состоит в уточнении неясного диагноза и выработка дальнейшей лечебной тактики. Современная гинекология применяет лапароскопию диагностическую для определения органических причин бесплодия; выявления эндометриоза, спаек в малом тазу, обтурации маточных труб, образований яичников, аномалий развития матки (атрезия или гипоплазия матки, двурогая матка), миоматозных узлов, внематочной беременности; установления генеза тазовых болей; при необходимости взятия биопсии яичников и матки; с целью контроля и оценки результатов лечения. Кроме диагностических целей лапароскопия может выполняться с оперативной и контрольной целью.

Противопоказания наличие массивных спаек в малом тазу и брюшной полости и выраженных нарушений сердечной деятельности. В первом случае велика опасность повреждения петель кишечника, во втором - наложение искусственного пневмоперитонеума может вызвать развитие декомпенсации сердечной деятельности. Поздние сроки беременности, с грыжей диафрагмы или передней брюшной стенки, с крайней степенью ожирения, нарушениями свертывания крови, тяжелой бронхиальной астмой и гиперотнической болезнью с высокими показаниями АД.

Перед лапароскопией диагностической гинеколог назначает стандартное предоперационное обследование, включающее ЭКГ, клинические и биохимические анализы, определение групповой и резус-принадлежности, УЗИ половых органов, гинекологические мазки. Перед лапароскопией необходимо получить терапевтическое заключение о возможности проведения операции.

Техника проведения лапароскопии диагностической

Вопрос об анестезиологическом обеспечении лапароскопии диагностической (местное или общее) решается индивидуально. В брюшной стенке выполняется два небольших надреза – в зоне пупка и над лобком. Через пупочный разрез в брюшную полость с помощью специальной иглы подается углекислый газ, обеспечивающий доступ к внутренним органам и их лучшую визуализацию. Газ удаляется в конце операции. В околопупочный разрез вводится лапароскоп, представляющий гибкую трубку диаметром до 1 см с эндовидеокамерой на конце, транслирующей изображение на экран. Перемещая лапароскопом, хирург обследует внешние контуры матки, ткани яичников и полость малого таза. Через надлобковый разрез вводится инструмент-манипулятор, позволяющий смещать органы, производить забор диагностического материала. После взятия биоптата осуществляется гемостаз коагуляцией. Дополнительный манипулятор может быть введен в матку через влагалище. После завершения ревизии лапароскоп и манипулятор извлекаются из брюшной полости, операционные разрезы ушиваются. На 1 сутки устанавливают тонкие улавливающие дренажи.

Преимущества лапароскопии диагностической

Срок нахождения в клинике после лапароскопии диагностической составляет 1-2 дня. Послеоперационное восстановление протекает быстро и безболезненно. Лапароскопические разрезы заживают с образованием малозаметных рубчиков. Лапароскопия диагностическая не сопровождается кровопотерей и нарушением функций репродуктивных органов, а в ряде случаев одновременно сопровождается устранением патологии. Риск спайкообразования после лапароскопического исследования минимален.

Возникновение осложнений (кровотечение, инфицирование, повреждение внутренних органов) возможно крайне редко и обычно вызвано нарушением техники проведения лапароскопии диагностической.

Биопсия – это прижизненное взятие небольшого объема ткани для микроскопического исследования с диагностической целью. Биопсия эндометрия - диагностическое выскабливание полости матки - является одной из малых гинекологических операций.

Нужно правильно определять время, наиболее благоприятное для производства выскабливания, и руководствоваться следующим:

• при бесплодии женщины с подозрением на недостаточность желтого тела или ановуляторный цикл соскоб берут непосредствено перед менструацией или при ее начале
• при меноррагии, когда подозревается замедленное отторжение менструальной слизистой оболочки, соскоб берут на 5-10 день после начала менструации (в зависимости от длительности кровотечения)
• при аменорее (если исключена беременность) показаны повторные штриховые соскобы на протяжении 3-4 недель с промежутками в одну неделю
• при дисфункциональных ациклических кровотечениях типа метроррагий соскоб следует брать по возможности сразу после начала кровотечения
• с целью определения дня менструального цикла и оценки адекватности реакции эндометрия на гормоны соскоб лучше всего брать между 17 и 24-м днем цикла
• для диагностики новообразований приемлем почти любой день цикла

Биопсию эндометрия производят разными способами:

путем полного диагностического выскабливания матки после расширения цервикального канала. Обычно выскабливание производят раздельно: вначале из цервикального канала, затем из полости матки. При кровотечении, особенно у женщин в перименопаузальном периоде, следует выскoблить маленькой кюреткой трубные углы матки, так как именно в этих участках могут локализоваться полипозные разрастания эндометрия, в которых наиболее часто начинается малигнизация.

Если из цервикального канала или из полости матки при первых введениях кюретки удаляют мягкую, крошковидную ткань, то ввиду подозрения на карциному дальнейшее выскабливание сразу прекращают

в виде штриховых соскобов (цугов эндометрия). Биопсию производят данным способом с целью определения реакции слизистой оболочки на эндокринную функцию яичников, контроля результатов гормональной терапии, выяснения причины бесплодия. Методику цугов нельзя применять при маточных кровотечениях, так как в таких случаях необходимо исследовать эндометрий с поверхности всех стенок матки.

Для получения цугов пользуются маленькой кюреткой. При взятии цуга необходимо провести кюретку до дна матки, чтобы была захвачена сверху до низу слизистая оболочка, выстилающая все отделы матки.

В виде аспирационной биопсии (отсасывания кусочков тканей слизистой оболочки из полости матки. Этот метод рекомендуется при массовых обследованиях женщин преимущественно в целях выявления рака эндометрия.

При подозрении на рак тела матки метод аспирационной биопсии не показан, так как при положительных результатах не позволяет установить локализацию и степень распространения опухоли в матке, а отрицательные результаты не отвергают с уверенностью начальные формы бессимптомно протекающего рака. Наиболее верным способом и единственно показанным диагностическим методом в этом случае остается осторожное выскабливание всех стенок матки.

Местная анестезия,амбулаторно

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 17500 | Нарушение авторских прав