Полиорганная недостаточность (ПОН)
ПОН – это универсальное поражение всех органов и тканей агрессивными медиаторами критического состояния (агрессивными медиаторами воспаления) с временным преобладанием симптомов той или иной недостаточности – сердечной, легочной, почечной и т.д..; или ПОН – это одновременное или последовательное поражение жизненно важных систем организма.
Этиология ПОН состоит из 2-х групп факторов. К первой группе отностся ПОН, которая возникла в связи с утяжелением какой-то патологии, когда одна или несколько жизненных функций повреждаются настолько, что требуется их искусственное замещение. К второй группе, относится ятрогенная ПОН.
Ятрогенией (греч. Lαtроξ \ врач) называют заболевание, возникшее вследствии действий врача (как правильных, так и неправильных) или психогенной реакции больного на полученные медицинские сведения. Или, ятрогенное заболевание – это любая патология, возникшая в связи с медицинскими действиями – рофилактическими, диагностическими, лечебными.
Ятрогенные пораженияклассифицируются (подразделяются) на 4 следующие группы: 1) связанные с диагностическими процедурами: - инструментальные повреждения (эндоскоп, лапароскоп и т.д.); - радиационные поражения (рентген.- или радиол. исслед); - аллергические и токсические реакции на контрастные вещества и тест препараты; 2) связанные с лечебными действиями: - лекарственная болезнь от «преднамеренной» (химиотерапия опухолей) или непреднамеренной медикаментозной интоксикации; - аллергические реакции на медикаменты, в тоом числе лекарственный анафилактический шок; - радиационные поражения при лучевой терапии; - оперативное лечение с механическими повреждениями и операционным стрессом. 3) информационные: - реакция на слова медицинских работников; - действие литературы, телевидения, радио и прессы; - самолечение.
Патогенез (развитие) ПОН имеет следующие основные механизмы: 1) медиаторный (при аутоиммунном пути поражения); 2) микроциркуляторный и связанный с ним реперфузионный механизм развития; 3) инфеционно-септический механизм развития; 4) феномен двойного удара и др. мех.;
К медиаторному пути развития ПОН относятся: функции эндотелия и функции цитокинов.
Функции эндотелия
К функциям эндотелия относятся следующие:
1) Эндотелий активно меняет проницаемость сосудистой стенки, обеспечивая пассаж жидкости с содержащимися в ней веществами из кровотока в ткани и обратно – из тканей в кровоток (эта функция относится к к активной функции эндотелия, и реализуется через систему вырабатываемых эндотелиальной клеткой медиаторов.
2) Регуляция просвета сосуда, который он выстилает (механизм – клетки эндотелия вырабатывают факторы, которые суживают или расширяют сосуд, воздействуя на гладкие мышцы.
3) Участие в свертывающей, антикоагуляционной и фибринолитической системах крови; - участие в атерогенезе.
4) Адгезия, агрегация и трансформация клеток крови (- лейкоцитов, тромбоцитов).
5) Участие клеток эндотелия в воспалительной реакции, в возникновении и распространении злок. Опухолей, в анафилактических и иных гипериммунных реакциях (суммарно- участие клеток эндотелия в реакциях (биологических эффектах) иммунно-реактивной системы).
Для обеспечения вышеперечисленных функций клетки эндотелия имеют множество специфических рецепторов и секретируют в кровь биологически активные вещества.
К эндотелиальным рецепторам относятся:
- рецепторы ICAM – 1, 2; ELAM -1 и др., усиливающие адгезию к стенке сосуда нейтрофилов и других клеток (ICAM –английская аббревиатура Intracellular Adhesion Molecules – внутриклеточные адгезивные молекулы). ELAM – Endothelial-
Leukozyte Adhesion Molecule –эндотелиально-лейкоцитарной адгезии.
-к семье (группе) рецепторов-молекул типа ICAM-1,2 относится рецептор-молекула VCAM-1, дествующая подобно ICAM-1,2, и которая обеспечивает функциональную связь эндотелия с Т-лимфоцитами и E-selection (молекула, участвующая в адгезии углеводных (полисахаридных) структур).
Некоторые биологические эффекты эндотелия:
- Эндотелий, самостоятельно или под воздействием других медиаторов, вырабатывает и направляет в сосудистую систему (кровь и сосудистая стенка) интерлейкины (ИЛ-1, 6, 8);
- Вырабатывает факторы активирующие моноциты, гранулоциты, макрофаги;
- Через паракринный, аутокринный и гормональный эффекты эндотелий принимает активное участие в ауторегуляции функций организма, и при возникновении ПОН;
- Синтезирует различные типы коллагена, эластин, фибронектин и другие белки (составляют основу сосудистой стенки), а также гликозаминогликаны, составляющие основу межклеточного матрикса.
К факторам или биологически активным веществам, которые воздействуют на гладкую мышцу сердца, прикрытую эндотелием, меняя при этом просвет сосуда, относятся:
- эндотелиальный расслабляющий фактор (ЭРФ – открыт в 1980 г.); и - эндотелиальный стимулирующий фактор (ЭСФ, или эндотелин -1, открыт в 1980 г.).
ЭРФ осуществляет быструю регуляцию сосудистого тонуса и кровотока: расширяет, действует быстро кратковременно. ЭСФ осуществляет медленную регуляцию сосудистого тонуса и кровотока: суживает сосуд, действует медленнее и длительнее.
Действующим началом ЭРФ является оксид азота (NO –открыт в 1987 г.). Функции NO:
1) Образуется в эндотелии под воздействием многих медиаторов (кинины, ацетилхолин и др.), расслабляет в месте своего образования гладкую мышцу сосуда через систему гуанилатциклазы (после эффекта вазодилатации, NO сразу же инактивируется, соединяясь при этом с гемоглобином, аналогично СО, CN и другими типичными молекулами. NO является важнейшим єлементом ауторегуляции сосудистого тонуса и кровотока, как в условиях здоровья, так и болезни;
2) Действующим началом нитроглицерина и нитропруссида натрия является образование NO (NO образуется в мышечных клетках сосуда и действует на все артерии и вены, без «приказа» клеток эндотелия);
3) В дозах 5-80 ppm, во время проведения ингаляции, NO снимает повышенное легочное сосудистое сопротивление при идиопатической легочной артериальной гипертензии; ликвидирует легочной артериолоспазм: после операций по поводу врожденного порока сердца, при лечении респираторного дистресс-синдрома взрослых и новорожденных, при тромбэмболии ЛА и при других патологических состояниях (обратимая вазодилатация происходит только в малом круге кровообращения и продолжается несколько десятков минут после прекращения ингаляции; до большого круга кровообращения NO не доходит, т.к. инактивируется гемоглобином).
4) При ПОН NO синтезируется активированными макрофагами (последние активируют эндотелиальные факторы) и другими клетками иммуннореактивной системы, и является патологическим NO, т.е. таким, который вызывает патологическое расширение сосудов, принципиально отличаясь от ауторегуляции кровотока в условиях здоровья.
NO образуется из L- аргинина под действием трех вариантов фермента NO – синтетазы (NOS-I,NOS-II, NOS-III). NOS-I находится в эндотелии, а NOS-III – в нейронах, и продуцируют NO в очень малых количествах (пикомолях или 10¯12), которых достаточно для осуществления ауторегуляции сосудистого тонуса и связи между нервными клетками на фоне функционирования здорового организма. Связь между нервными клетками осуществляется в виде неадренергической и нехолинергической связи по типу паракринного эффекта. Малых количеств NO, образованных NOS-I и NOS-III, достаточно для осуществления ауторегуляций функций здорового организма. Образование NO по путям NOS-I и NOS-III называется ауторегуляцией функций. Малые количества NO, образованные в условиях здорового организма, являются физиологическими и постоянно инактивируются (процесс инактивации NO находится в зависимости от концентрации кальция и кальмодулина).
Если же NO продуцируется под влиянием TNF-α (цитокин), то его образование идет по пути (под действием) NOS-II, и в этом случае NO является «патологическим» или –кальций- и кальмодулин-независимым, т.е. физиологической инактивации NO не происходит. Патологического NO продуцируется в 1000 раз больше чем физиологического. В этом случае такая высокая концентрация NO предназначена для иммунной защиты организма, но в этом случае действие «патологического» NO, а именно его вазодилатационный эффект очень плохо поддается воздействию сосудосуживающих препаратов. Как раз при ПОН, и образуется большая концентрация «патологического» NO (образуется по 2 пути – NOS-II), которая с большим трудом корригируется общепринятыми средствами гемодинамического контроля.
5) По данным (Gaston B., Drazen J. M., Loscalzo J. e.a.) NO, вырабатываемый в больших количествах при ПОН (в настоящее время считается «патологическим» NO) используется организмом для собственной очистки; однако эта теория нуждается в экспериментальном подтверждении, т.к. необходима очень высокая степень очистки NO.
Обобщая вышеизложенное:
- NO в сочетании с эндотелиальным вазоконстриктором эндотелином – I осуществляет местную ауторегуляцию кровотока на тканевом уровне; эта функция эндотелия постоянна, и такой механизм существует в условиях здоровья и считается физиологическим;
- При ПОН (NO продуцируют макрофаги, а не клетки эндотелия), продуцируется «патологический» NO;
- При ПОН, макрофаги (по NOS-II пути) по второму пути синтеза NO, продуцируют «патологический» или - кальций- и –кальмодулин-независимый NO, концентрация которого в крови превышает нормальный уровень в 1000 раз;
- «Патологический» NO вызывает не корригируемую или слабо корригируемую вазодилатацию;
- Имеется взаимосвязь между концентрацией NO и сосудистым тонусом;
- NO взаимодействует со многими цитокинами –медиаторами агрессии.
- При появлении «патологического «NO обычные средства коррекции гемодинамики являются мало эффективными.
Post scriptum.
Исходя из того (Greenberg S., Xie J., Wang Y. E. A.), что синтез NO происходит из
L-аргинина, то для дезактивации (ингибирования) последнего необходимо применять – ингибитор синтеза NO (ингибитор воздействует на NOS-II), а именно –метиловый эфир L-аргинина (t-NAME –L- Arginine Methyl Ester), который авторы рекомендуют применять при ПОН, а особенно при септическом шоке.
Микроциркуляторный и связанный с ним реперфузионный механизм развития ПОН.
Механизм развития гиповолемического порочного круга.
Гиповолемический порочный круг – это возникшие и приводящие к развитию ПОН, последовательно переходящие одна в другую по замкнутому циклу (кругу), патологические нарушения сердечно-сосудистой системы (гиповолемия > снижение сердечного выброса > нарушение реологии > секвестрация крови > гиповолемия).
К причинам приведшим к возникновению микроциркуляторного механизма развития ПОН относится сокращение ОЦК на фоне: наружной кровопотери, секвестрации крови, капиллярной утечки и т. Д.. На фоне снижения ОЦК происходит централизация кровотока и сокращение микроциркуляции в периферических тканях, что и приводит к возникновению гиповолемического порочного круга.
Однако, гиповолемический порочный круг может возникнуть и при медиаторном механизме развития ПОН, который начинатся с активации эндотелиальной клетки, которая приводит к следующему механизму – адгезии к эндотелию различных клеток и структур, последние подлежат уничтожению; а также к адгезии и агрегации тромбоцитов по типу сосудисто-тромбоцитарного гемостаза.
В этих реакциях ишемизации тканей органов участвуют: фибронектин, тромбоксан (ТхА2), цитокины и эйкосаноиды(лейкотриены, эпоксиды). Этим реакциям противодействует NO и простациклин. Однако, количества NO, вырабатываемого по пути NOS- I и NOS- II, недостаточно для ликвидации нарушения микроциркуляции; поэтому, выработка NO переходит на путь NOS- II, по которому начинается выработка «патологического» NO в большом количестве, и в конечном результате приводит к дальнейшему замедлению кровотока и нарушению реологии (эффект вазодилатации) с явлениями агрегации и секвестрации крови, что в свою очередь приводит к ишемизации тканей органов, а это – к развитию ПОН.
Однако, еще большие расстройства функции органов на фоне ишемии (нарушение микроциркуляции – это нарушение передачи О2 и питательных веществ через стенку капилляра) тканей возникнут в том случае, если ишемия и кровоток в тканях восстановятся через промежуток времени (за время нарушения микроциркуляции в тканях накапливаются недоокисленный продукты обмена). После восстановления микроциркуляции в тканях начинают действовать механизмы реперфузии, на фоне которой возникает ПОН.
Изменения в тканях, связанные с реперфузионной патологией.
После ишемии клеток тканей органов, при реперфузии, происходит дальнейшее ухудшение состояния тканей, что выражается в появлении трех парадоксов: кислородного, кальциевого и ионного. Парадокс (греч. Парадокс \ парадоксос – странный, неожиданный) – в данном случае, - это объктивная реальность, не соответствующая нашим обычным представлениям.
Кислородный парадокс. В условиях ишемии повреждаются ферментные системы биологического окисления (накапливается F2+ - восстановленное железо; АТФ превращается в АМФ, после чего образуются аденозин, инозин, гипоксантин). При реперфузии происходит повреждение тканей кислородными радикалами, когда ксантиноксидаза в присутствии О2 преобразует гипоксантан в ураты и кислородные радикалы. Поражение тканей при реперфузии происходит в такой последовательности:при ишемии из АТФ образуется АМФ, после чего – аденозин и гипоксантин, в дальнейшем ксантиноксидаза в присутствии О2 преобразовует гипоксантин в ураты и кислородные радикалы, ураты взаимодействуя с Н2О2 и О2 образовывают F3+, образование которого стимулирует нейтрофилез, образуются оксиданты и токсины, которые и проявляют свое губительное действие на клетки органов, вызывая при этом поражение и гибель тканей.
Когда в ткани с ферментными системами биологического окисления, поврежденных ишемией, «приходит» неадекватно большое количество кислорода, то возникает перекисное окисление окисление тканей, При перекисном окислении липидов повреждаются построенные из фосфолипидов мембраны клеток и органеллы протоплазмы и нарушается выработка энергии (страдает сурфактант легких, который является липопротеидом). При перекисном окислении белков происходит инактивация многочисленных ферментов; при перекисном окислении углеводов – деполимеризация полисахаридов (при перекисном окислении повреждается межклеточное вещество матрикса).
Обобщая вышеизложенное, перекисное окисление является как абсолютной, так и относительной гипероксии, и возникает при реперфузии тканей, наступающей после ишемии; - нарушается нормальный метаболизм и выработка энергии, т.к. эти составляющие одного процесса и действуют при наличии трех компонентов: транспорта метаболитов, работы ферментных систем и доставки О2.
Клиническая значимость. В клинической практике восстановление кровотока необходимо начинаь с низких концентраций О2, применяя при этом хелаторы железа (дефероксамин), использовать классические антиоксиданты и ингибиторы ксантиноксидазы (аллопуринол и др.).
Кальциевый парадокс.
Патологические действия кальция при реперфузии:
- После ишемии, при восстановлении кровотока, кальций входит в клетку, разрушая при этом рибосомы; связи с этим процессом нарушается продукция энергии (белка и АТФ);
- Активирует образование эйкосаноидов (усиливаются расстройства микроциркуляции; возникает ишемия; нарушается проницаемость мембран, которая усиливается ионным парадоксом);
- Клиническая значимость. В клинической практике: перед- и при восстановлении кровотока необходимо использовать антагонисты кальция.
Ионный парадокс.
Ионный парадокс заключается в следующем: при восстановлении микроциркуляции и кровотока ткани начинают «притягивать» воду, что клинически определяется как отек тканей (при ишемии возрастает осмолярность тканей в среднем на 40-50 мосм; 1 мосм эквивалентен 19 мм рт ст давления,а 40-50 мосм соответственно – 760- 950 мм рт. ст., поэтому при восстановлении кровотока ткани начинают жадно притягивать воду, а клинически это выражается в отеке тканей).
Клиническая значимость. В клинической практике при реперфузии тканей необходимо стимулировать диурез, чтобы сократить отечность ишемизированных тканей.
В клинической практике встречаются следующие виды ишемии и реперфузии:
- При ликвидации синдрома длительного сдавления мягких тканей или снятия жгута, наложенного для временной остановки кровотечения;
- При расправлении жизнеспособного кишечника при странгуляционной кишечной непроходимости;
- При возмещении кровопотери или нормализации гемодинамики при гиповолемии любой этиологии;
- При восстановлении кровотока при эмболэктомии из бедренной артерии при аорто-бедренном шунтировании;
-При проведении эмболэктомии или тромболиза при ТЭЛА;
- При ликвидации коронарного тромбоза при инфаркте миокарда или аорто-коронарном шунтировании;
Все вышеперечисленные патологии без принятия необходимых лечебно-профилакти-ческих мер могут привести к возникновению ПОН.
Инфекционно-механический путь развития ПОН.
Патологические изменения в стенке кишечника приводят к поступлению в кровоток микробов, после чего происходит развитие SIRS и ПОН. К изменениям в стенке кишечника, приводящим к поступлению в кровоток микробов, развитию SIRS (запускается выраженная цитокиновая медиаторная цепная реакция), а в дальнейшем и ПОН, относятся следующие патологии:
- стрессовые поражения слизиситой;
- появление в крови эндотоксина грамотрицательных микробов;
- истощение иммунной защиты, в связи со стрессом и нарушением ауторегуляции функций;
- эндотоксемия при дисбактериозе (при интактном кишечнике).
В свою очередь, к эндотоксемии могут привести следующие причины:
- применение больших количеств антацидных препаратов приводят к изменению флоры в кишечнике в сторону грамотрицательных микробов, которые продуцируют эндотоксин;
- применение нерациональной антибиотикотерапии (в первую очередь гибнут грамположительные микроорганизмы, и как следствие этого, происходит преобладание грамотрицательных микробов);
- при снижении иммунной реактивности эндотоксин попадает в кровоток;
- длительное парентеральное и гиперосмолярное питание нарушают экологию флоры кишечника и повреждают слизистую, что приводит к эндотоксемии (всасывание эндотоксинов через слизистую кишечника);
- копростаз при парезе кишечника.
По мнению Marshall J. C., Christon N.U., Meakins J. L. (1993) «Пищеварительный тракт» - это «недренированный абсцесс полиорганной недостаточности».
В клинической практике профилактика развития SIRS и ПОН заключается в следующем: - своевременная санация толстого кишечника; - предупреждение и устранение пареза толстого кишечника; -рациональная антибиотикотерапия с учетом предупреждения роста грамотрицательных микробов; -применение энтеросорбентов эндотоксина (энтерогель и др.); применение раннего энтерального питания с отказом, по возможности, от антацидных средств.
На схеме № 1 предоставляется суммарные компоненты «кишечно-инфекционного» механизма ПОН.
ГИПОВОЛЕМИЯ
\/
АБДОМИНАЛЬНАЯ ВАЗОКОНСТРИКЦИЯ
\/
ИШЕМИЯ КИШЕЧНОЙ СТЕНКИ > Р Е П Е Р Ф У З И Я
\/ \/
ПОВРЕЖДЕНИЕ СТЕНКИ
\/
ЭНДОТОКСЕМИЯ
\/
ЦИТОКИНОВЫЙ КАСКАД
\/ \/
СЕПСИС ПОН
Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 1375 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |
|