АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ. К больному В., 29 лет, повторно был вызван участковый врач

Задача № 1

К больному В., 29 лет, повторно был вызван участковый врач. У больного в течение 4 дней сохраняются высокая температура тела и сильная головная боль. Находится на больничном листе с диагнозом “грипп”. Сегодня было носовое кровотечение. При осмотре обращают внимание гиперемия лица и верхней части туловища, петехиальная сыпь в подмышечных областях, инъекция сосудов склер и конъюнктив. Слизистая ротоглотки гиперемирована. В легких – дыхание везикулярное. Пульс – 96 ударов в минуту, АД – 105/60 мм рт. ст. Язык сухой, обложен. Живот мягкий, болезненный при пальпации в боковых отделах. Поколачивание по пояснице болезненно. Отмечает резкое уменьшение количества мочи, моча мутная. Менингеальных явлений нет. В начале октября был на даче, где убирал листву. Направлен на госпитализацию с диагнозом “грипп”.

1. Согласны ли Вы с диагнозом? Есть ли основания заподозрить ГЛПС?

2. Назовите период болезни и возможные осложнения.

3. Какова тактика ведения больного?

Задача № 2

Больная Ш., 19 лет, обратилась в поликлинику на 3 день болезни с жалобами на повышение температуры тела до 38,8°С, резкую головную боль, бессонницу и слабость. При осмотре врач отметил одутловатость лица, гиперемию кожи лица и шеи, инъекцию склер, энантему на мягком небе (симптом Розенберга) и багрово-синеватые пятнышки на переходной складке конъюнктивы, отчетливо видимые после закапывания 2 капель 0,1% раствора адреналина (симптом Киари-Авцына). Положительные симптомы “щипка” и “жгута”. Пульс – 110 ударов в минуту, АД – 90/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень увеличена, выступает из-под края реберной дуги на 1 см. Менингеальных и очаговых симптомов нет. Стул и диурез – в норме.

1. Ваше предположение о диагнозе?

2. Какие данные необходимо выяснить для уточнения диагноза?

3. Какие лабораторные исследования необходимо провести?

Задача № 3

Больная Т., 45 лет, проживающая в сельской местности, заболела остро 15.04: повысилась температура тела до 39,2°С, имели место озноб, боли в локтевых и коленных суставах, пропал аппетит, отмечала тошноту. На следующий день температура тела держалась на высоких цифрах, появились схваткообразные боли в животе и трехкратный кашицеобразный стул, заметила темную мочу. Врач поставил диагноз гриппа, назначил арбидол и анальгин. К вечеру пациентка отметила отечность кистей рук, появление обильной сыпи, сопровождающейся кожным зудом. На следующий день Т. повторно вызвала врача.

При осмотре: состояние больной средней тяжести, температура тела – 38,8ºС. Слизистая ротоглотки гиперемирована, склеры субиктеричны, на коже конечностей – обильная пятнисто-папулезная сыпь. Дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс – 120 ударов в минуту, АД – 110/70 мм рт. ст. Язык влажный. Печень увеличена, выступает из-под края реберной дуги на 1 см. Симптом поколачивания по пояснице слабо положительный. Менингеальных явлений нет.

1. Предполагаемый диагноз?

2. Какие клинические симптомы свидетельствуют в пользу данного диагноза?

3. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать?

4. Какие дополнительные сведения эпидемиологического анамнеза следует получить?

Задача № 4

Больной В., 28 лет, поступил в инфекционную клинику 27.05 на 2 день болезни с жалобами на головную боль, озноб, повышенную температуру тела до 37,8°С, общую слабость и боли в мышцах. При осмотре выявлены незначительная ригидность мышц затылка и увеличение лимфатических узлов в правой аксиллярной области. Пульс – 86 ударов в минуту, АД – 125/80 мм рт. ст. Очаговых симптомов не обнаоужено. Из анамнеза выяснено, что 7 дней назад удалил присосавшегося клеща в правой подмышечной области, где на 4 день появилась кольцевая эритема размером 6,5х8,0 см. Серопрофилактика клещевого энцефалита проведена в день удаления клеща, антибиотики с профилактической целью не назначали.

1. Диагноз?

2. План обследования?

Задача № 5

В инфекционную клинику поступил больной М., 33 лет, на 7 день болезни с жалобами на головную боль, повышение температуры тела, су­хость во рту, общую слабость и отсутствие аппетита. Заболел постепенно: отмечал легкое недомогание и познабливание. В первые 2-3 дня температура тела повысилась до 37,3-37,6°С, а в последующие 5 дней постепенно повышалась до 39,0°С.

Объективно: кожа бледная, на коже живота – единичные розеолы, исчезающие при диаскопии. Пульс – 79 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Губы сухие. Язык утолщен, с отпечатками зубов по боковым поверхностям, обложен у корня грязно-серым налетом, кончик и края ярко-красного цвета. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглуше­ны, систолический шум на верхушке. АД – 115/75 мм рт. ст. Живот умеренно вздут, положительный симптом Падалки. Пальпируются увеличенные печень и селезенка. Стул жидкий, типа “горохового супа”.

1. О каком заболевании можно думать?

2. План специфических исследований?

3. Какие анамнестические данные не выяснены врачом?

Задача № 6

Больной К., 28 лет, доставлен в приемное отделение инфекционной больницы через 12 часов от начала заболевания в бессознательном состоянии с клонико-тоническими судорогами. Температура тела – 39,9ºС, зрачки сужены и снижена их реакция на свет. Лицо гиперемировано, на губах – герпетические высыпания, цианоз. АД – 130/80 мм рт. ст., сердечные тоны приглушены. На коже – обильная петехиальная сыпь, местами слившаяся, напоминающая “трупные” пятна.

Общий анализ крови: лейкоциты – 28,6 Г/л, палочкоядерные нейтрофилы – 22%, сегментоядерные нейтрофилы – 59%, эозинофилы – 0%, лимфоциты – 15%, моноциты – 4%.

1. Диагноз?

Задача № 7

Больная Г., 48 лет, поступила в клинику с жалобами на повышение температуры тела до 39,7°С, озноб, сла­бость и головную боль. Отметила ощущение жжения и покраснение в области правой половины лица. При осмотре на лице – сливная эритема с четкими контурами и резко отграниченным от здо­ровой кожи валиком. Края эритемы – в виде дуг и “языков пламени”. Пальпация очага слабо болезненна, больше по периферии, инфильтрация кожи тестоватой консистенции. Слизистая ротоглотки умеренно гиперемирована, налетов нет. Язык обло­жен белым налетом, влажный. Подчелюстные лимфатические узлы справа умеренно болезненные, подвижные. В легких – дыхание везикулярное, хрипов нет. То­ны сердца приглушены. Пульс – 120 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения. АД – 135/90 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпа­ции безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Дизурических и менингеальных явлений нет. Из анамнеза выяснено, что накануне заболевания за правой ушной раковиной имел место фурункул.

1. Диагноз?

2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать?

Задача № 8

Больной А., 17 лет, на 4 день болезни обратился в приемное отделение инфекционной клиники с жалобами на головную боль, повышение температуры тела до 39,3ºС, насморк, першение в горле, кашель, конъюнктивит, высыпания на коже лица и верхней части груди. На 5 день болезни отмечено появление пятнисто-папулезной сыпи в области лица, грудной клетки и нижней части туловища на неизмененном фоне кожных покровов, местами склонной к слиянию. В легких – дыхание везикулярное, хрипов нет. Со стороны сердечно-сосудистой системы: приглушение тонов сердца без расширения его границ, систолический шум на верхушке и в точке Боткина. Пульс – 110 ударов в минуту, АД – 130/80 мм рт. ст.

В общем анализе крови: лейкопения, нейтропения, относительный лимфоцитоз, эозинопения, СОЭ – 13 мм/час. В общем анализе мочи: небольшая протеинурия, лейкоцитурия и эритроцитурия.

1. О каком заболевании можно думать?

2. Перечислите основные проявления данного заболевания.

Задача № 9

Больной В., 18 лет, поступил в приемное отделение инфекционной клиники с жалобами на головную боль, повышение температуры тела до 38,7ºС, насморк, кашель и высыпания на теле. Из эпидемиологического анамнеза выяснено, что в семье 2 недели назад заболел ребенок 5 лет с подобной симптоматикой.

Объективно: мелкопятнистая сыпь на лице, разгибательных поверхностях конечностей и ягодицах (появилась в 1 день заболевания одномоментно). Пальпируются увеличенные заднешейные и затылочные лимфатические узлы, эластичной консистенции, подвижные, умеренно болезненные. В легких – дыхание везикулярное, хрипов нет. Со стороны сердечно-сосудистой системы: тоны сердца ясные, пульс – 90 ударов в минуту, АД – 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под реберной дуги. Стул оформлен.

1. Предварительный диагноз?

2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?

Задача № 10

В инфекционную клинику поступил больной В., 16 лет, на 2 день заболевания с жалобами на повышение температуры тела до 38,9ºС, головную боль, боль в горле и появление сыпи к концу 1 дня заболевания. Объективно: мелкоточечная сыпь на гиперемированном фоне кожи, которая сгущается в местах естественных складок, на боковых поверхностях туловища и лице в области щек, оставляя резко бледным носогубный треугольник. Гиперемия ротоглотки, налет на миндалинах. Язык обложен серо-желтым налетом. Увеличены подчелюстные лимфатические узлы, умеренно болезненные. Отмечается симптом “белый дермографизм”. В легких – дыхание везикулярное, хрипов нет.Со стороны сердечно-сосудистой системы: тоны сердца ясные, пульс – 105 ударов в минуту, АД – 120/80 мм рт. ст. В клинике был выставлен диагноз: скарлатина, типичная форма, средней степени тяжести. На 2 неделе заболевания у пациента выявлены небольшое расширение границ относительной тупости сердца влево, систолический шум на верхушке и склонность к брадикардии, которые сохранялись и на 3-4 неделях заболевания.

1. Согласны ли Вы с диагнозом?

2. С чем связано появление симптома “белый дермографизм”?

3. О каком осложнении в данной ситуации следует думать?

Эталоны ответов к ситуационным задачам

Задача № 1

1. Данных за грипп нет. Учитывая острое начало заболевания, наличие выраженной интоксикации в течение 4 дней, гиперемии лица и верхней части туловища, геморрагических проявлений, болезненности при пальпации и поколачивании в области проекции почек, уменьшения количества мочи, а также данные эпидемиологического анамнеза (уборка сухой листвы), можно предположить диагноз ГЛПС.

2. У больного – олигурический период ГЛПС, возможно развитие острой почечной недостаточности.

3. Необходимы госпитализация больного в ближайший стационар, контроль за диурезом и уровнем азотистых метаболитов крови, проведение дезинтоксикационной терапии, при развитии острой почечной недостаточности – перевод на гемодиализ.

Задача № 2

1. Предполагаемый диагноз: сыпной тиф, средней степени тяжести.

2. Необходимо выяснить данные эпидемиологического анамнеза.

3. Необходимо проведение специфических исследований (нРИФ и ИФА крови с определением антител к риккетсиозным антигенам, ПЦР).

Задача № 3

1. Предполагаемый диагноз: иерсиниоз, генерализованная форма, смешанный вариант, средней степени тяжести.

2. Полиморфизм клинических симптомов (лихорадка, интоксикация, гиперемия слизистой ротоглотки, диспепсические расстройства, боли в животе, обильная сыпь, увеличение печени, проявления синдрома желтухи и положительный симптом поколачивания в поясничной области) позволяет предположить диагноз иерсиниозов.

3. Дифференциальный диагноз проводят с псевдотуберкулезом, лептоспирозом, острыми вирусными гепатитами, ОРВИ, гриппом (начальный период) и другими заболеваниями с аналогичными клиническими проявлениями.

4. Следует уточнить наличие грызунов, где и как питается больная, выявить возможность употребления в пищу инфицированных продуктов.

Задача № 4

1. Иксодовый клещевой боррелиоз, эритемная форма, острое течение, средней степени тяжести.

2. План обследования: общий анализ крови, ревмопробы крови, ПЦР (определение ДНК боррелий) и ИФА крови (определение IgM и IgG к боррелиозным антигенам). Для исключения возможного сопутствующего клещевого энцефалита необходимы ПЦР (определение РНК вируса клещевого энцефалита) и ИФА крови (определение IgM и IgG к антигену вируса клещевого энцефалита).

Задача № 5

1. Брюшной тиф, типичная форма, средней степени тяжести.

2. План специфических исследований: бактериологический анализ крови, испражнений, соскоба розеолы и мочи, иммунологические тесты с идентификацией антигенов возбудителя (ИФА, РКА) и специфических антител (РНГА с эритроцитарными О-, H- и Vi-диагностикумами, ИФА), ПЦР различных образцов.

3. Врачом не выяснены данные эпидемиологического анамнеза.

Задача № 6

1. Менингококковая инфекция, смешанная форма, осложненная отеком-набуханием головного мозга II степени.

Задача № 7

1. Рожа лица, локализованная, эритематозная форма, первичная, тяжелой степени тяжести.

2. Необходимо дифференцировать в данной ситуации с флегмоной лица, экземой, острыми дерматитами, сибирской язвой, системной красной волчанкой и другими заболеваниями с синдромом эритемы.

Задача № 8

1. Корь, типичное течение, среднетяжелая форма.

2. Основные клинические проявления данного заболевания – лихорадка, ринит, ларингит, конъюнктивит, пятна Бельского-Филатова-Коплика, с 4-5 дня заболевания – пятнисто-папулезная сыпь на неизмененном фоне кожи с этапным распространением.

Задача № 9

1. Приобретенная краснуха, типичная форма, средней степени тяжести.

2. Дифференциальный диагноз следует проводить с корью, скарлатиной, псевдотуберкулезом, ветряной оспой (продромальный период), инфекционным мононуклеозом и другими заболеваниями с синдромом экзантемы.

Задача № 10

1. С диагнозом согласна. Для скарлатины характерны симптом интоксикации, ангина, мелкоточечная сыпь в конце 1 дня заболевания на гиперемированном фоне кожных покровов, со сгущением в местах естественных складок, на боковых поверхностях туловища и лице в области щек, с резко бледным носогубным треугольником, увеличение и болезненность подчелюстных лимфатических узлов, симптом “белый дермографизм”.

2. Симптом “белый дермографизм” – это проявление повышения тонуса вегетативной нервной системы, возникающего в результате спазма или паралитического состояния периферических сосудов, обусловленных токсическим действием β-гемолитического стрептококка.

3. Осложнение – инфекционный миокардит.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 3916 | Нарушение авторских прав