АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Синдром укороченного интервала PQ

В основе этого синдрома лежит наличие дополнительного ано­маль­но­го пу­ти про­ве­де­ния элек­три­че­ско­го им­пуль­са ме­ж­ду пред­сер­дия­ми и про­кси­маль­ным от­де­лом пуч­ка Ги­са – пуч­ок Джейм­са.

Де­ти с уко­ро­чен­ным син­дро­мом PQ так­же име­ют склон­ность к при­сту­пам та­хи­кар­дии.

Синдромы преждевременного возбуждения желудочков в настоящее время рассматриваются как факторы риска синдрома внезапной смерти у детей раннего возраста.

1.4. Эк­с­т­ра­си­с­то­лия

Эк­с­т­ра­си­с­то­лия – это пре­ж­де­вре­мен­ное вне­оче­ред­ное воз­бу­ж­де­ние и со­кра­ще­ние серд­ца и его от­де­лов. Им­пульс воз­бу­ж­де­ния обы­ч­но ис­хо­дит из раз­ли­ч­ных уча­ст­ков про­во­дя­щей си­с­те­мы ми­о­кар­да. Эк­с­т­ра­си­с­то­лия од­но из са­мых ча­с­тых на­ру­ше­ний рит­ма серд­ца и мо­жет встре­чать­ся как у здо­ро­вых, так и при за­бо­ле­ва­ни­ях.

Основные причины экстрасистолии:

- органические поражения сердца (кардиты, кардиосклероз, миокардиопатии и др.);

- функциональные нарушения (соматические и инфекционные заболевания, вегето-сосудистая дистония, метаболические нарушения миокарда и др.).

При опи­са­нии эк­с­т­ра­си­с­тол (ЭС) ис­поль­зу­ют­ся сле­ду­ю­щие по­ня­тия.

В за­ви­си­мо­сти от ме­с­та воз­ни­к­но­ве­ния им­пуль­сов для пре­ж­де­вре­мен­ных со­кра­ще­ний ЭС де­лят­ся на груп­пы: 1) пред­серд­ные; 2) из ат­ри­о­вен­т­ри­ку­ляр­но­го со­еди­не­ния; 3) же­лу­до­ч­ко­вые.

Раз­ли­ча­ют ЭС еди­ни­ч­ные и мно­же­ст­вен­ные (бо­лее 5 ЭС за 1 ми­ну­ту). Ес­ли 3 и бо­лее ЭС сле­ду­ют под­ряд, го­во­рят о груп­по­вой эк­с­т­ра­си­с­то­лии.

Ал­ло­рит­мия – че­ре­до­ва­ние ЭС и нор­маль­ных со­кра­ще­ний. Выделяют:

- би­ге­ми­нию – по­с­ле ка­ж­до­го нор­маль­но­го со­кра­ще­ния сле­ду­ет ЭС;

- три­ге­ми­нию – по­с­ле ка­ж­дых 2-х нор­маль­ных со­кра­ще­ний сле­ду­ет ЭС или по­с­ле ка­ж­до­го нор­маль­но­го со­кра­ще­ния сле­ду­ют под­ряд две ЭС;

- ква­д­ри­ге­ми­нию – по­с­ле ка­ж­дых 3-х нор­маль­ных со­кра­ще­ний сле­ду­ет ЭС или по­с­ле ка­ж­до­го нор­маль­но­го со­кра­ще­ния сле­ду­ют под­ряд три ЭС и т.д.

Ме­ж­ду ос­нов­ны­ми и эк­с­т­ра­си­с­то­ли­че­с­ки­ми со­кра­ще­ни­я­ми серд­ца име­ют­ся фи­к­си­ро­ван­ные вре­мен­ные вза­и­мо­от­но­ше­ния, ко­то­рые про­яв­ля­ют­ся на ЭКГ на­ли­чи­ем ин­тер­ва­ла сце­п­ле­ния и ком­пен­са­тор­ной па­у­зы.

Ин­тер­вал сце­п­ле­ния – пре­дэкс­тра­си­сто­ли­че­ский ин­тер­вал. Он из­ме­ря­ет­ся при пред­серд­ных ЭС от на­ча­ла зуб­ца P ос­нов­но­го рит­ма до на­ча­ла зуб­ца P экс­т­ра­сис­то­лы; при ат­рио­вен­три­ку­ляр­ной и же­лу­доч­ко­вой экс­т­ра­сис­то­лии – от на­ча­ла ком­плек­са QRS ос­нов­но­го рит­ма до на­ча­ла ком­плек­са QRS ЭС. Ин­тер­вал сце­п­ле­ния уко­ро­чен по срав­не­нию с ин­тер­ва­лом PP (RR) ос­нов­но­го рит­ма.

Ком­пен­са­тор­ная пау­за – это ин­тер­вал от на­ча­ла экс­т­ра­сис­то­ли­че­ско­го ком­плек­са до на­ча­ла сле­дую­ще­го за ним сер­деч­но­го цик­ла ос­нов­но­го рит­ма. Он уд­ли­нё­н по срав­не­нию с ин­тер­ва­лом RR (РР) ос­нов­но­го рит­ма. Раз­ли­ча­ют не­пол­ную и пол­ную ком­пен­са­тор­ную пау­зу.

Не­пол­ная ком­пен­са­тор­ная пау­за чуть боль­ше обыч­но­го ин­тер­ва­ла РР (RR) и от­ме­ча­ет­ся при пред­серд­ных и из ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го со­еди­не­ния ЭС.

Пол­ная ком­пен­са­тор­ная пау­за ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся при же­лу­доч­ко­вых ЭС. Для нее ха­рак­тер­но, что сум­ма ин­тер­ва­ла сце­п­ле­ния и ком­пен­са­тор­ной пау­зы рав­на уд­во­ен­но­му ин­тер­ва­лу RR ос­нов­но­го рит­ма.

ЭС с оди­на­ко­вым ин­тер­ва­лом сце­п­ле­ния и оди­на­ко­вой фор­мы в од­ном ЭКГ-от­ве­де­нии на­зы­ва­ют­ся мо­но­топ­ны­ми. Они ис­хо­дят из од­но­го эк­то­пи­че­с­ко­го оча­га. При ре­ги­ст­ра­ции ЭС, от­ли­ча­ю­щих­ся друг от дру­га по фор­ме, с раз­ли­ч­ны­ми ин­тер­ва­ла­ми сце­п­ле­ния, го­во­рят о по­ли­топ­ных ЭС. Они обу­сло­в­ле­ны функ­ци­о­ни­ро­ва­ни­ем не­сколь­ких эк­то­пи­че­с­ких оча­гов, на­хо­дя­щих­ся в раз­ли­ч­ных уча­ст­ках про­во­дя­щей си­с­те­мы.

Пред­серд­ная эк­с­т­ра­си­с­то­лия

Эк­с­т­ра­си­с­то­лия из ан­т­ри­о­вен­т­ри­ку­ляр­но­го со­еди­не­ния

Же­лу­до­ч­ко­вая эк­с­т­ра­си­с­то­лия

О про­ис­хо­ж­де­нии же­лу­до­ч­ко­вых ЭС обы­ч­но су­дят по ЭКГ в груд­ных от­ве­де­ни­ях.

ЭС из ле­во­го же­лу­до­ч­ка: ЭКГ в пра­вых груд­ных от­ве­де­ни­ях по­хо­жа по фор­ме на бло­ка­ду пра­вой нож­ки пу­ч­ка Ги­са, т.е. эк­с­т­ра­си­с­то­ли­че­с­кий ком­п­лекс QRS в от­ве­де­ни­ях V₁, V₂ в ос­нов­ном пред­ста­в­лен зуб­цом R, а в от­ве­де­ни­ях V₅, V₆ до­ми­ни­ру­ю­щим зуб­цом яв­ля­ет­ся S.

ЭС из пра­во­го же­лу­до­ч­ка: ЭКГ в ле­вых груд­ных от­ве­де­ни­ях по­хо­жа по фор­ме на бло­ка­ду ле­вой нож­ки пу­ч­ка Ги­са, т.е. в от­ве­де­ни­ях V₅, V₆ до­ми­ни­ру­ет зу­бец R, а в от­ве­де­ни­ях V₁, V₂ – зу­бец S.

При ана­ли­зе стан­дарт­ных от­ве­де­ний ис­поль­зу­ют сле­ду­ю­щие при­зна­ки. Для ЭС из ле­во­го же­лу­до­ч­ка ха­ра­к­тер­но до­ми­ни­ро­ва­ние зуб­ца R в III от­ве­де­нии и зуб­ца S – в I. Для ЭС из пра­во­го же­лу­до­ч­ка ха­ра­к­тер­но до­ми­ни­ро­ва­ние зуб­ца R в I от­ве­де­нии и зуб­ца S – в III.

1.5. Па­ро­ксиз­маль­ная та­хи­кар­дия

Па­ро­ксиз­маль­ная та­хи­кар­дия (ПТ) – это при­сту­по­об­раз­ное резкое уча­ще­ние сер­де­ч­ных со­кра­ще­ний про­дол­жи­тель­но­стью от не­сколь­ких се­кунд до не­сколь­ких ча­сов или да­же су­ток. При­ступ на­чи­на­ет­ся и за­кан­чи­ва­ет­ся, как пра­ви­ло, вне­зап­но, по­с­ле че­го на ЭКГ ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся ком­пен­са­тор­ная па­у­за. При­сту­пы ПТ мо­гут по­в­то­рять­ся. Сер­де­ч­ный ритм при ПТ в боль­шин­ст­ве слу­ча­ев пра­виль­ный. Это состояние можно рассматривать как «экстрасистолический ритм» - многократно повторяющиеся экстрасистолы, так как механизмы экстрасистолии и ПТ аналогичны.

Им­пуль­сы воз­бу­ж­де­ния ис­хо­дят из эк­то­пи­че­с­ко­го оча­га, рас­по­ло­жен­но­го в лю­бом уча­ст­ке про­во­дя­щей си­с­те­мы, в пред­сер­ди­ях (пред­серд­ная фор­ма ПТ), ат­ри­о­вен­т­ри­ку­ляр­ном со­еди­не­нии (ат­ри­о­вен­т­ри­ку­ляр­ная фор­ма ПТ) или в же­лу­до­ч­ках (же­лу­до­ч­ко­вая фор­ма ПТ). Ре­же от­ме­ча­ет­ся си­ну­со­вая ПТ. Пред­серд­ную и ат­ри­о­вен­т­ри­ку­ляр­ную фор­мы ПТ ча­с­то сло­ж­но раз­гра­ни­чить, и то­г­да го­во­рят о суп­ра­вен­т­ри­ку­ляр­ной ПТ, для нее ха­ра­к­тер­ны «узкие» ком­п­ле­к­сы QRS не­из­ме­нен­ной фор­мы. От­ли­чи­ем же­лу­до­ч­ко­вой ПТ яв­ля­ет­ся де­фор­ма­ция и уши­ре­ние ком­п­ле­к­сов QRS («широкие» комплексы).

1.6. Тре­пе­та­ние и мер­ца­ние пред­сер­дий

Тре­пе­та­ние пред­сер­дий. Эк­то­пи­че­с­кие им­пуль­сы в пред­сер­ди­ях воз­ни­ка­ют с очень боль­шой ча­с­то­той (до 200-400, а у де­тей да­же до 500 со­кра­ще­ний в 1 ми­ну­ту) и име­ет ме­с­то дей­ст­вие кру­го­вой во­л­ны. В та­ких ус­ло­ви­ях кро­во­об­ра­ще­ние мо­жет под­дер­жи­вать­ся раз­ви­ти­ем фи­зи­о­логиче­с­кой («за­щит­ной») A-V бло­ка­ды, ко­г­да в же­лу­до­ч­ки про­хо­дит лишь часть им­пуль­сов из пред­сер­дий. Сте­пень бло­ка­ды мо­жет быть раз­ли­ч­ной.

Мер­ца­ние пред­сер­дий (мер­ца­тель­ная арит­мия). При мер­ца­нии пред­сер­дий от боль­шой кру­го­вой во­л­ны (или от не­сколь­ких оча­гов воз­бу­ж­де­ния) от­хо­дит мно­же­ст­во ма­лых кру­го­вых волн, при этом пред­сер­дия не со­кра­ща­ют­ся как еди­ное це­лое, а в них воз­ни­ка­ют по­дер­ги­ва­ния от­дель­ных мы­ше­ч­ных во­ло­кон. Боль­шое ко­ли­че­ст­во им­пуль­сов (400-800 в 1 ми­ну­ту) не мо­жет прой­ти че­рез ат­ри­о­вен­т­ри­ку­ляр­ное со­еди­не­ние, по­э­то­му чи­с­ло со­кра­ще­ний же­лу­до­ч­ков зна­чи­тель­но мень­ше (150-60) и со­кра­ща­ют­ся они арит­ми­ч­но.

1.7. Тре­пе­та­ние и мер­ца­ние же­лу­до­ч­ков

В тер­ми­наль­ных со­сто­я­ни­ях при тя­же­лых за­бо­ле­ва­ни­ях мо­ж­но за­ре­ги­ст­ри­ро­вать тре­пе­та­ние и мер­ца­ние же­лу­до­ч­ков.

2. ГИ­ПЕР­ТРО­ФИЯ ПРЕД­СЕР­ДИЙ И ЖЕ­ЛУ­ДО­Ч­КОВ

Под ги­пер­тро­фи­ей то­го или ино­го от­де­ла серд­ца по­ни­ма­ют уве­ли­че­ние мас­сы это­го от­де­ла за счет уд­ли­не­ния и утол­ще­ния ка­ж­до­го мы­ше­ч­но­го во­ло­к­на вслед­ст­вие дли­тель­ной уси­лен­ной ра­бо­ты (ги­пер­функ­ции). ЭКГ – косвенный метод определения гипертрофии миокарда. На ЭКГ (в отличие от ЭхоКГ) прямых признаков увеличения толщины миокарда нет. Однако масса миокарда коррелирует с величинами соответствующих векторов ЭКГ, поэтому увеличивается амплитуда и продолжительность зубцов ЭКГ и появляются ЭКГ-признаки изменения положения сердца в грудной клетке.

Сте­пень вы­ра­жен­но­сти пе­ре­чи­с­лен­ных из­ме­не­ний ЭКГ за­ви­сит от сте­пе­ни ги­пер­тро­фии от­де­лов серд­ца. Вы­яв­ле­ние на­чаль­ных ста­дий ги­пер­тро­фии пред­сер­дий и же­лу­до­ч­ков, осо­бен­но пра­во­го, не­ред­ко за­труд­не­но. Ни­же при­во­дят­ся ос­нов­ные элек­т­ро­кар­дио­гра­фи­че­с­кие при­зна­ки, ха­ра­к­тер­ные для вы­ра­жен­ной ги­пер­тро­фии от­де­лов серд­ца. У де­тей млад­ших воз­рас­тных групп ди­аг­но­сти­ка ги­пер­тро­фии же­лу­до­ч­ков, осо­бен­но пра­во­го, от­ли­ча­ет­ся от та­ко­вой у взро­с­лых, так как при­хо­дит­ся учи­ты­вать воз­рас­тные осо­бен­но­сти элек­т­ро­кар­дио­грам­мы. При­зна­ки, ха­ра­к­тер­ные для ги­пер­тро­фии пра­во­го же­лу­до­ч­ка у взро­с­лых, мо­гут быть ва­ри­ан­том фи­зи­о­ло­ги­че­с­кой нор­мы у де­тей. Для уто­ч­не­ния ди­аг­но­за у де­тей млад­ших воз­рас­тных групп не­об­хо­ди­мо поль­зо­вать­ся до­по­л­ни­тель­ны­ми кри­те­ри­я­ми, из­ло­жен­ны­ми в мо­но­гра­фии М.К.Ос­кол­ко­вой и др. «Элек­т­ро­кар­дио­гра­фия у де­тей», М.,1986. Необходимо помнить, что при постановке электрокардиографического диагноза гипертрофии миокарда, всегда следует учитывать клинические данные.

При оп­ре­де­ле­нии ги­пер­тро­фии же­лу­до­ч­ков за­клю­че­ние в ос­нов­ном де­ла­ет­ся на ос­но­ва­нии ана­ли­за ЭКГ в груд­ных от­ве­де­ни­ях.

2.1. Ги­пер­тро­фия пред­сер­дий

Ги­пер­тро­фия ле­во­го пред­сер­дия

Основные причины:

- врожденные или приобретенные пороки сердца с перегрузкой левых отделов сердца;

- гипертоническая болезнь;

- кардит, миокардиопатии, кардиосклероз.

Ги­пер­тро­фия пра­во­го пред­сер­дия

Ос­нов­ные при­чи­ны:

- вро­ж­ден­ные или при­об­ре­тен­ные по­ро­ки серд­ца с пе­ре­груз­кой пра­вых от­де­лов серд­ца;

- за­бо­ле­ва­ния брон­хо­ле­гоч­ной сис­те­мы;

- ле­гоч­ная ги­пер­тен­зия.

2.2. Ги­пер­тро­фия же­лу­до­ч­ков

Ги­пер­тро­фия ле­во­го же­лу­до­ч­ка

Основные причины:

- врожденные или приобретенные пороки сердца (аортальный стеноз, коарктация аорты, недостаточность митрального клапана и др.);

- гипертоническая болезнь;

- заболевания почек с артериальной гипертензией;

- кардиты, кардиомиопатии, кардиосклероз и др.

Ги­пер­тро­фия пра­во­го же­лу­до­ч­ка

Основные причины:

- врожденные или приобретенные пороки сердца (митральный стеноз. Недостаточность трехстворчатого клапана, тетрада Фалло, стеноз легочной артерии, септальные дефекты и др.);

- заболевания бронхо-легочной системы;

- легочная гипертензия;

- кардиты и др.

3. ЭЛЕК­Т­РИ­ЧЕ­С­КАЯ АЛЬ­ТЕР­НА­ЦИЯ

Элек­т­ри­че­с­кая аль­тер­на­ция – че­ре­до­ва­ние элек­т­ро­кар­дио­гра­фи­че­с­ких ком­п­ле­к­сов раз­ли­ч­ных по ам­п­ли­ту­де и фор­ме в од­ном от­ве­де­нии. Элек­т­ри­че­с­кая аль­тер­на­ция мо­жет ка­сать­ся од­но­го, не­сколь­ких или всех ЭКГ-ком­п­ле­к­сов (зуб­цов Р, Т, ком­п­ле­к­сов QRS или их ком­би­на­ции). Ча­ще все­го аль­тер­на­ция за­тра­ги­ва­ет толь­ко же­лу­до­ч­ко­вый ком­п­лекс QRS (см. Рис. 40, стр. 55).

Элек­т­ри­че­с­кая аль­тер­на­ция обы­ч­но на­блю­да­ет­ся при ор­га­ни­че­с­ких за­бо­ле­ва­ни­ях серд­ца. Од­на­ко до­пу­с­ка­ет­ся ды­ха­тель­ная элек­т­ри­че­с­кая аль­тер­на­ция у де­тей, свя­зан­ная с из­ме­не­ни­ем по­ло­же­ния серд­ца в груд­ной клет­ке при ды­ха­нии, и элек­т­ри­че­с­кая аль­тер­на­ция зуб­цов R у но­во­ро­ж­ден­ных де­тей как от­ра­же­ние не­ста­биль­но­сти ми­о­кар­да. Ча­с­то элек­т­ри­че­с­кая аль­тер­на­ция от­ме­ча­ет­ся при арит­ми­ях, у боль­ных с вы­пот­ным пе­ри­кар­ди­том и при там­по­на­де серд­ца.

4. нарушения электролитного обмена

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 1774 | Нарушение авторских прав