АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Шкала Апгар

Асфиксия новорожденных – состояние, которое независимо от конкретной причины, приводящей к существенному нарушению маточно-плацентарного кровобращения и/или нарушению механизма первого вдоха и сопровождающееся развитием гипоксемии и гиперкапнии, проявляется в первые минуты жизни кардиреспираторной депрессией и угнетением нервно-рефлекторной деятельности.

Клинически – это «синдром, характеризующийся отсутствием дыхания или отдельными нерегулярными дыхательными движениями при рождении у ребенка с наличием сердечной деятельности» (Шабалов Н.П и др. // Асфиксия новорожденных. – Л.: Медицина. - 1990).

Факторы риска асфиксии:

· Антенатальные:

o возраст матери менее 20 и более 35 лет

o поздний гестоз

o гипертоническая болезнь матери

o сахарный диабет

o резус-сенсибилизация матери плодом

o инфекции

o кровотечения во 2 и 3 триместрах беременности

o многоводие или маловодие

o перенашивание

o многоплодная беременность

o фето-плацентарная недостаточность

o задержка внутриутробного развития плода

· Интранатальные:

o преждевременные роды

o запоздалые роды

o кесарево сечение

o патологическое предлежание и положение плода

o отслойка плаценты

o предлежание плаценты

o выпадение петель пуповины

o применение общего обезболивания

o аномалии родовой деятельности (дискоординация, затянувшиеся, стремительные роды)

o наличие мекония в околоплодных водах

o инфекция в родах

o гипотензия-шок в родах

o применение матерью препаратов, вызывающих депрессию ЦНС (наркотики и т.п.)

Первичное триггерное событие – системная гипоксемия и гиперкапния. Вслед за относительно коротким периодом компенсации (повышение АД, перераспределение сердечного выброса в пользу головного мозга, сердца, надпочечников), тяжелая и длительная гипоксия ведет к снижению сердечного выброса, АД и перфузии жизненно важных органов. Тканевая гипоксия стимулирует переход на анаэробный метаболизм, развивается дефицит макроэргов, ацидоз, происходит повышение концентрации кальция, дезинтеграция клеточных структур и повреждение ткани с образованием некрозов. Восстановление кровотока в ряде случаев ведет к развитию второй, реперфузионной, фазы повреждения. В частности, в головном мозге к 6-24 часам после начального повреждения, возникает новая фаза деструкции, которая определяется апоптозом (отложенное повреждение) и продолжается несколько недель. (Важное значение играет освобождение в коре и базальных ганглиях эксайтотоксичных кислот – глутамата и аспартата. Активация ассоциированных с их рецепторами ионных каналов увеличивает концентрацию кальция и ведет к клеточной смерти. Кроме того липопероксидация повреждает ионные насосы, ведет к входу в клетки воды, отеку и смерти. Увеличивается продукция окиси азота, которая усиливает повреждение клеток.) Тяжесть и объем повреждения мозга в этой фазе тесно коррелирует с отдаленными последствиями. Локальные и системные предсуществующие факторы (ЗВУР и т.д) усиливают повреждение.

Последствия перенесенной асфиксии вариабельны, могут затрагивать одну систему, могут быть мультиорганны:

шок, персистирующая легочная гипертензия, гипоксическая кардиомиопатия;

респираторный дистресс;

отек мозга, гипоксически-ишемическая энцефалопатия, кровоизлияния в мозг;

кишечная непроходимость и некротизирующий энтероколит, перитонит;

кровоизлияние в надпочечники и некроз, острая надпочечниковая недостаточность;

острый тубулярный некроз, почечная недостаточность;

нарушение гемостаза (тромбозы, ДВС-синдром)

тяжелые метаболические нарушения (гипогликемия, гипокальциемия и др.).

Шкала для оценки состояния новорожденного после рождения, степени асфиксии и определения объема реанимационной помощи в родильном зале была предложена Вирджинией Апгар в 1950 г. Оценку проводят по пяти признакам через 1 и 5 минут после рождения. Для каждого признака определены три градации 0, 1, 2.

Здоровые дети имеют оценку 8-10 баллов.

При асфиксии средней степени тяжести оценка через 1 минуту 4-6 баллов, но к 5-ой минуте повышается до уровня здоровых. Объем помощи включает тактильную стимуляцию, инсуффляцию кислорода.

Дети, родившиеся в тяжелой асфиксии, имеют оценку через 1 минуту 0-3 балла, или менее 7 баллов через 1 минуту и 5 минут. Если оценка через 5 минут после рождения не достигает 7 баллов, ее повторяют каждые 5 минут, пока она не достигнет 7. Объем помощи включает комплекс реанимационных мероприятий.

Поскольку причиной низкой оценки по шкале Апгар может явиться депрессия ЦНС, вызванная анестетиками, седативными препаратами, используемыми у матери, более точной характеристикой асфиксии являются тяжелый метаболический или смешанный ацидоз с рН менее 7,0 в крови из пуповинной артерии, низкая оценка по шкале Апгар более 5 минут, тяжелые неврологические отклонения в раннем неонатальном периоде (кома, судороги), полиорганная недостаточность.

Помощь в родильном зале:

-предотвращение гипотермии (аккуратно удаляются остатки о/плодной жидкости, ребенок помешается под источник лучистого тепла);

-сразу после рождения проводится аккуратное удаление содержимого носа, ротовой полости и глотки (слизь, меконий); длительное и многократное отсасывание содержимого может привести к брадикардии и апноэ (вагус);

-при отсутствии регулярного дыхания проводится тактильная стимуляция (щелчок или надавливание на подошвы, энергичное растирание спины); при появлении адекватного дыхания проводят инсуффляцию кислорода, проводят оценку ЧСС (длительность этапа 20-25 сек);

-если после тактильной стимуляции дыхание отсутствует, начинают проводить вентиляцию легких с помощью саморасправляющегося мешка через маску с подачей кислородно-воздушной смеси (60:40, у недоношенных 40:60); появление самостоятельного дыхания при отсутствии брадикардии – показание для прекращения вентиляции;

-если дыхание не появляется, сохраняется цианоз, брадикардия, есть подозрение на обструкцию дыхательных путей производится интубация трахеи и механическая вентиляция продолжается;

-затем, через 20-30 секунд после интубации трахеи и продолжения вентиляции оценивается частота сердечных сокращений: при ЧСС 80-100 в мин продолжается вентиляция до ускорения ЧСС более 100 в мин; если она менее 80 в мин начинается непрямой массаж сердца, отсутствие эффекта в течение минуты – показание для введения адреналина в вену пуповины или эндотрахеально;

-сохранение цианоза или бледности, брадикардии, наличие симптома «бледного пятна» может указывать на гиповолемию, тяжелый ацидоз: в вену пуповины вводится 0,9% р-р хлорида натрия или 5% альбумин (10-15 мл/кг), 4% натрия гидрокарбонат 2-4 мл/кг; после коррекции гиповолемии при налии артериальной гипотензии начинают инфузию дофамина 5 мкг/кг/мин.

При кардиореспираторной депрессии, вызванной медикаментами для стимуляции дыхания используют налорфин 0,01 мг/кг каждые 5 минут до дозы 0,1 мг/кг или этимизол 1 мг/кг).

Длительность реанимации при ее неуспешности не менее 20 минут.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 585 | Нарушение авторских прав