АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Гемолитическая болезнь новорожденного

Неонатальные желтухи – состояние, характеризующиеся повышенным уровнем билирубина в крови. Желтухи с повышением непрямого (неконъюгированного) билирубина могут быть патологическими или физиологической. Желтухи с повышением прямого (конъюгированного) билирубина всегда патологические. Желтушное окрашивание склер и кожи появляется у доношенных новорожденных при уровне билирубина 85 мкмоль/л (85 мкмоль/л - лицо и склеры, 255 мкмоль/л – грудь и живот, 340 мкмоль/л - подошвы), у недоношенных – 120 мкмоль/л, тогда как у взрослых – 34 мкмоль/л. Физиологическая желтуха появляется на 2-3 день жизни, достигает пика на 3-4 день жизни и исчезает к 7-10, редко к 14 дню жизни. У большей части детей при физиологической желтухе уровень непрямого билирубина не превышает 220 мкмоль/л. Патологический характер желтухи у новорожденных детей следует предполагать в тех случаях, если:

· она имеется при рождении или развивается в первые 24-36 часов жизни или на второй неделе жизни, не исчезает после 10-14 дня жизни (длится более 10 дней у доношенных и 14 дней у недоношенных), имеет волнообразное течение;

· уровень непрямого билирубина в пуповинной крови более 60 мкмоль/л, скорость почасового прироста более 5 мкмоль/л/час (или 85 мкмоль/л/сут), максимальный уровень его не превышает 204 мкмоль/л у доношенных или 170-238 мкмоль/л у недоношенных, а уровень прямого билирубина не превышает 25 мкмоль/л в любой день жизни.

Сроки возникновения патологических желтух зависят от вызвавшей их причины. Так, гипербилирубинемии, возникающие подобно физиологической на 2-3 день жизни, могут быть обусловлены семейной негемолитической желтухой Криглера-Наджара, бактериальным сепсисом, инфекциям мочевой системы, в/у инфекциями, или быть следствием гематом, полицитемии. Желтухи с ранним началом на 1-е сутки могут быть связаны с гемолитической болезнь новорожденного, врожденными инфекциями, массивными гематомами. После первой недели жизни манифестируют гипербилирубинемии, ассоциированные с желтухой от грудного молока, сепсисом, врожденной билиарной атрезией, гипотиреозом, гепатитом, галактоземией, врожденным сфероцитозом или эритроцитарными энзимопатиями. Затяжные более 2-3 недель желтухи отмечаются при врожденном дефиците глюкуронил-трансферазы, гипотиреозе, врожденном пилоростенозе, билиарной атрезии, синдроме сгущения желчи, гипералиментации при ППП, гепатитах, галактоземии, гипербилирубинемии, ассоциированной с грудным молоком.

Одна из причин патологической желтухи является гемолитическая болезнь новорожденных. Она развивается вследствие иммунного конфликта при несовместимости плода и матери по резус-фактору, группам крови или дополнительным факторам. Среди более 60 известных эритроцитарных антигенов, резусный D антиген и групповые антигены системы АВО, как правило, вызывают эритробластоз. Гораздо реже заболевание связано с антигенами С, Е, Kell, Duffy, S, P, MNS, Xg, Lutheran, Diego, Kidd.

Во время беременности и, особенно, во время родов или абортов эритроциты плода проникают в кровоток матери и вызывают иммунный ответ. При первом контакте с антигеном формируются преимущественно антитела класса М, которые элиминируют эритроцитарные антигены, но не проникают через плаценту. Вследствие незначительного поступления фетальных эритроцитов, активной иммуносупрессии у беременной, антитела класса G, способные к трансплацентарному переносу, образуются в небольшом количестве. В связи с этим гемолитическая болезнь по резус-фактору, как правило, не развивается во время первой беременности. Исключения обусловлены предшествующей сенсибилизацией при ошибочном переливании резус-положительной крови. При следующих беременностях резус-положительным плодом образуется значительное количество антирезусных антител, которые проникают к плоду и вызывают эритробластоз. При несовпадении по системе АВО, ГБН возникает и при первой беременности. Наиболее тяжело протекает ГБН при резус-несовместимости. Среди вариантов несовестимости по АВО более ярко манифестирует ГБН при О(I) группе у матери и А(II) у плода. Соматические заболевания матери, тяжелый гестоз способствуют развитию или утяжелению эритробластоза.

Классификация: ГБН разделяется по виду несовместимости (по резус-фактору, группе, дополнительным антигенам); по клинической форме (антенатальная гибель, отечная, желтушная или анемическая формы) и степени тяжести (легкая, средне-тяжелая, тяжелая); наличию осложнений (ядерная желтуха, билирубиновая интоксикация; синдромы геморрагический, отечный, сгущения желчи; сердечно-сосудистая, надпочечниковая, дыхательная недостаточность).

Отечная форма протекает наиболее тяжело, часто приводит к гибели в антенатальный период или вскоре после рождения. Характеризуется распространенными отеками, асцитом или анасаркой, гепатоспленомегалией (экстрамедуллярное кроветворение, фиброз печени), расширением границ сердца и глухостью тонов (сердечно-сосудистая недостаточность), респираторными нарушениями (гипоплазия легких, циркуляторные нарушения, интерстициальный отек, гиалиновые мембраны), тяжелой анемией (гемоглобин 100 и менее г/л, резкая бледность), гипопротеинемией. Желтухи как правило нет (удаляется через плаценту).

Желтушная форма преобладает по частоте среди всех вариантов. Ребенок рождается с желтухой либо она появляется в первые сутки жизни (апельсин à бронза à лимон à незрелый лимон). Отмечается умеренная гепатоспленомегалия. В анализах крови нормальное или сниженное количество эритроцитов, гемоглобина, увеличенное количество ретикулоцитов, нормобластов, эритробластов, тромбоцитопения. Нарастание уровня билирубина сопровождается развитием на 3-5 день жизни билирубиновой энцефалопатии (прокрашивание ядер основания мозга – базальных ганглиев, каудальных ядер, бледного шара, скорлупы чечевичного ядра и др). Первые симптомы: вялость, мышечная гипотония, зевание, редукция второй фазы рефлекса Моро, снижение аппетита, срыгивания и рвоты, - свидетельствуют о билирубиновой интоксикации. Затем появляются симптомы ядерной желтухи – повышение тонуса разгибателей конечностей и мышц шеи, опистотонус, выбухание большого родничка, крупноразмашистый тремор и судороги, резкий неэмоциональный крик, эпизоды возбуждения, симптом Грефе, нистагм, апноэ, брадикардия, повышение температуры, исчезновение сосательного рефлекса и рефлекса Моро. Неврологическая симптоматика часто сопровождается кардиореспираторными, геморрагическими нарушениями и инфекционными процессами. Выраженность клинических проявлений значительно уменьшается на 2-3 неделе жизни (период мнимого благополучия). Однако к 3-5 месяцу жизни формируются стойкие моторные нарушения (парезы, параличи, хореоатетоз), глухота, задержка нервно-психического развития.

Риск развития ядерной желтухи определяется уровнем билирубина и факторами, влияющими на проницаемость гематоэнцефалического барьера и устойчивость головного мозга к повреждающему действию. У доношенных детей ядерная желтуха развивается при уровне непрямого билирубина 425-493 мкмоль/л в 30% случаев, при уровне непрямого билирубина 510-680 мкмоль/л в 70% случаев. Недоношенность, масса тела менее 1500 г, инфекции, асфиксия при рождении, гипотермия, гипо- или гипергликемия, декомпенсированный ацидоз, тяжелая анемия, гипопротеинемия, лекарственные препараты повышают риск развития билирубиновой энцефалопатии при более низком уровне билирубина. (Факторы, снижающие токсическое действие билирубина – связывание его в крови льбумином, связывание в цитоплазме специфическими белками (лигандин), разрушение билирубиноксигеназой).

Анемическая форма (10-20%) характеризуется бледностью, вялостью, плохой прибавкой массы тела, умеренной гепатоспленомегалией, лабораторными признаками гиперрегенераторной анемии (снижение уровня эритроцитов, гемоглобина, ретикулоцитоз, нормобластоз). Признаки анемии появляется на 2-3 неделе жизни. Ее тяжесть может резко увеличиться под действием факторов провоцирующих гемолиз – инфекции, лекарственные препараты.

Диагноз. У резус-отрицательных женщин в трехкратно (в 12-16, 26-28, 36 нед) проводят исследование крови на наличие антител класса G. При их титре более 1:16 мониторируют содержание желчных пигментов в амниотической жидкости, проводят ультразвуковое исследование и, при необходимости (опт.плотность более 0,18), исследуют кровь плода. Ультразвуковое исследование при отечная форма выявляет многоводие, увеличение плаценты, плод в позе Будды с увеличенным животом.

После рождения проводятся:

• определение групповой и резус-принадлежность матери и ребенка,

• прямая проба Кумбса с эритроцитами ребенка и непрямая реакция с сывороткой крови матери

• определяется титр антител класса G

• общий клинический анализ крови ребенка,

• мониторинг уровня билирубина и его фракций в сыворотке с расчетом скорости почасового прироста

• мониторинг уровня глюкозы, электролитов, белка в сыворотке крови

• по показаниям проводятся другие клинико-лабораторные исследования для оценки состояния других систем.

Лечение. Желтушная форма – кормление смесями до исчезновения антител в молоке матери, очистительная клизма (в первые 12 часов жизни), препараты, сорбирующие билирубин в кишечнике (активированный уголь, полифепам, холестирамин, их эффект не доказан), фототерапия в сочетании с инфузионной, фенобарбитал, внутривенное введение препаратов нормальных иммуноглобулинов (800 мг/кг), плазмаферез или заменное переливание крови. Показаниями для ЗПК являются уровень билирубина в пуповинной крови выше 60 мкмоль/л, скорость почасового прироста 6 мкмоль/л/ и более, уровень билирубина в венозной крови 342 мкмоль/л и более. Кроме того, ЗПК проводится в первые сутки у детей тяжелой анемией (гемоглобин менее 100 г/л, ретикулоцитоз, нормобластоз) при доказанной несовместимости по резус-фактору или группе. При несовместимости по резус-фактору переливается кровь резус-отрицательная с групповой принадлежность ребенка. При несовместимости по системе АВО – кровь 0(I) группы резус-фактором ребенка. При несовместимости по группе и резус-фактору – кровь резус-отрицательная 0(I) группы. Объем составляет 2 ОЦК (ОЦК у доношенного 85 мл/кг). Длительность консервации крови 2-3 дня, не более 5 дней. Осложнения ЗПК: острая сердечная недостаточность, аритмии, тромбозы воротной вены или перфорация сосудов (правого предсердия), воздушная эмболия, госпитальные или трансмиссивные инфекции, ЯНЭК, геморрагический синдром, анемия, метаболические нарушения (гипогликемия, гипокальциемия, гиперкалиемия, ацидоз, посттрансфузионные осложнения, РТПХ.

Лечение отечной формы ГБН после рождения: ранняя перевязка пуповины для предупреждения гиперволемии, гемотрансфузии при отсутствии желтухи или ЗПК в течение часа после рождения, терапия циркуляторных и респираторных нарушений, СЗП и/или тромбоконцентрат при геморрагических расстройствах, альбумин при гипопротеинемии. Пренатальная терапия отечной формы формы ГБН включает гемотрансфузии или ЗПК, проводимые до 32 недель гестации.

Исходы ГБН: при отечной форме прогноз неблагоприятный; при своевременном и правильном лечении желтушной формы ГБН – выздоровление. Как правило, у детей, перенесших ЗПК, отмечается гипо- или норморегенераторная анемия. Редко отмечается синдром сгущения желчи (с повышенным уровнем непрямого и прямого билирубина), который спонтанно разрешается в течение нескольких недель, холестатический гепатит. При развитии ядерной желтухи – тяжелый неврологический дефицит.

Профилактика. Введение резус-отрицательным женщинам человеческого анти-D иммуноглобулина в течение 24-72 час после родов, абортов, и беременным после амниоцентеза, биопсии плаценты, абдоминальных травм. Женщинам с высоким титром антител к резул-фактору во время беременности проводят плазмаферез, неспецифическое лечение.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 518 | Нарушение авторских прав