Объективное обследование
(по органам и системам)
- Сознание (ясное, спутанное, отсутствует)
- Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное
- Рост 175 см Вес 85 кг Температура 36,6
- Состояние кожи и слизистых:
- тургор и влажность ПОВЫШЕН
- цвет (гиперемия, бледные, цианотичные, желтушность)
- дефекты (пролежни, язвы, раны, швы и т.д.) НЕТ
- отеки (да, нет)
- повязки (бинтовые, гипсовые и др., их состояние) НЕТ
- катетеры, дренажи (состояние кожи, повязки вокруг них) НЕТ
Лимфоузлы (увеличены) – да, нет
Речь (подчеркнуть): нормальная, отсутствует, нарушена
Зрение: нормальное, снижено, отсутствует
Слух: нормальный, снижен, отсутствует
Костно-мышечная система:
- деформация скелета (да, нет), суставов (да, нет)
- атрофия мышц (да, нет)
- объем движений в суставах
Дыхательная система:
- изменение голоса (да, нет)
- форма грудной клетки ОБЫЧНОЙ ФОРМЫ
- ЧДД 20 В МИНУТУ
- дыхание (глубокое, поверхностное), ритмичное (да, нет)
- характер одышки
- специфический запах НЕТ
- кашель НЕТ
- мокрота (да, нет), характер мокроты
Сердечно-сосудистая система:
- пульс (симметричность, частота, ритмичность, наполнение, напряжение) 88 уд./мин.
- патологическая пульсация сосудов
- ЧСС 80 В МИН
- дефицит пульса
- АД на двух руках: правая 140/90 левая 140/90
- аускультация сердца: тоны аритмия (да, нет)
- отеки (да, нет)
Желудочно-кишечный тракт:
- аппетит (не изменен, понижен, повышен, отсутствует)
- глотание (нормальное, не затруднено, затруднено, нарушено)
- съемные зубные протезы (да, нет)
- язык (чистый; обложен – характер налета; влажный, сухой)
- рвота (да, нет); характер рвотных масс
- живот (обычной формы – да, нет; увеличен в объеме, метеоризм)
- участие живота в дыхании (да, нет)
- болезненность живота при пальпации – да, нет; локализация болезненности
- стул (оформлен, запор, диарея, недержание, примеси – слизь, гной, кровь)
Мочевыделительная система:
- мочеиспускание – свободное, затруднено, болезненное, учащенное 2-3 РАЗА
- цвет мочи – обычный, изменен (цвет «мясных помоев», «пива»)
- прозрачность (мутная) прозрачная
Нервная система:
- сон (нормальный, беспокойный, бессонница); длительность……ч.
- требуется снотворное (да, нет)
- тремор (да, нет), нарушение походки (да, нет)
- парезы и параличи (да, нет), локализация
Основные потребности человека (нарушенные подчеркнуть):
Дышать, есть, пить, выделять, поддерживать температуру тела, спать, отдыхать, одеваться, раздеваться, быть чистым, избегать опасности, общаться, поклоняться, работать, (играть, учиться).
Сестринский диагноз: СУХОСТЬ ВО РТУ, ЖАЖДА, УЧАЩЕННОЕ МОЧЕСПУСКАНИЕ, ЗУД КЖНЫХ ПОКРОВОВ, СЛАБОСТЬ.
Планирование ухода, выполнение, оценка.
Заполнение листа динамического наблюдения за пациентом.
При выписке – краткое описание проблем пациента во время пребывания его в стационаре, долгосрочные цели и основные пути их решения при долечивании на дому.
ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА
Дата
| Какие потребности нарушены. Проблемы пациента
| Цели
| Сестринские вмешательства (зависимые, независимые)
| Мотивация
| Оценка сестринских вмешательств
|
| Настоящие:
жажда, полиурия, учащенное мочеиспускание, кожный зуд, слабость, опасение за исход заболевания;
Потенциальные:
риск развития гипо- и гипергликемической ком, риск развития диабетической стопы, риск развития ретинопатии
Приоритетная:
жажда
| Краткосрочная:
пациент отметит уменьшение жажды после введения инсулина.
Долгосрочная:
у пациента исчезнет жажда, полиурия, кожный зуд в результате коррекции дозы инсулина.
| 1. Обеспечить питание согласно диете № 9.
2. Обеспечить пациенту лечебно-охранительный режим.
3. Провести беседу с пациентом о сути его болезни.
4. Обеспечить контроль за уровнем сахара в крови и моче.
5. Обеспечить гигиенический уход за кожными покровами.
6. Провести обучение больного правилам выполнения инъекций инсулина.
7. Осуществлять наблюдение за состоянием и внешним видом пациента (пульс, АД, ЧДД, состояние сознания).
| Для нормализации углеводного обмена.
Для снятия психоэмоционального напряжения, тревоги, своевременной самодиагностики прекомы.
Для активного участия пациента в лечении.
Для коррекции дозы инсулина.
Для предупреждения присоединения инфекций.
Для лечения заболевания и профилактики осложнений на амбулаторном этапе.
Для своевременного выявления осложнений и оказания неотложной помощи при прекоматозном состоянии.
| Пациент отмечает значительное улучшение общего состояния;
Продемонстрирует знания о своей болезни, возможных осложнений и диете. Цель достигнута.
|
Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 1142 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|