АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Восстановление дефицита воды и электролитов

В зависимости от патогенетической разновидности диа­бетической комы и от особенностей конкретного случая инфузионная терапия и меры по коррекции электролитных и кислотно-основных нарушений существенно различаются. Вариации каса­ются объема, скорости введения, состава вливаемого раствора, момента начала введения препаратов калия и других элементов. При этом наиболее сложным и спорным является вопрос о при­менении гидрокарбоната, в особенности для лечения кетоацидоза. Дефицит внутри- и внеклеточной жидкости у больных с диабе­тическим кетоацидозом и гиперосмолярным синдромом составляет от 10 до 25 % от массы тела, т.е. примерно 6 -10 л. Восста­новить его очень быстро невозможно, так как гипергидратация вместе с быстрым снижением гликемии может привести к острой левожелудочковой недостаточности, отеку легких и мозга. Поэтому в течение первого часа можно ввести не более 1 л жидкости; сле­дующий литр нужно вливать в течение 2 ч, а третий литр - уже в течение 3 ч. В дальнейшем, по мере восстановления гемодинамических показателей скорость инфузии снижается. Более интен­сивная внутривенная инфузия жидкости допустима только под не­прерывным контролем за центральным венозным давлением (ЦВД) с помощью постоянного венозного катетера, особенно у больных с сопутствующей сердечной недостаточностью, а также при инфаркте миокарда.

При резком падении артериального давления (ниже 80 мм.рт.ст.) рекомендуется немедленное переливание цельной крови (или плазмы), а затем инфузия 0,9 % раствора хлорида натрия со скоростью 1 л в первые 30 мин и еще 1 л за последующий час.

При кетоацидотической коме для регидратации обычно применяют изотонический раствор хлорида натрия, так как наступающее в процессе его инфузии некоторое повышение натриемии компен­сирует происходящее одновременно в результате инсулинотерапии и регидратации снижение гипергликемии и осмотического давле­ния плазмы, что служит профилактикой отека мозга. Однако, ког­да гипернатриемия достигает 155 ммоль/л, целесообразнее при­менять для этих целей гипотонический (0,45 %) раствор хлорида натрия. Учитывая, что гиперосмолярная кома сопровождается большим, чем кетоацидоз, дефицитом свободной жидкости, следу­ет пользоваться гипотоническим раствором хлорида натрия. Мас­сивное переливание гипотонического раствора способствует разви­тию отека мозга, хотя при гиперосмолярной коме это осложнение наблюдается реже, чем при кетоацидозе.

Следует помнить еще об одном осложнении массивной внутри­венной инфузии гипотонических растворов - внутрисосудистом гемолизе, поэтому не рекомендуется использовать растворы с концентрацией, меньшей чем 0,45 % раствор хлорида натрия.

При обоих видах комы после снижения гликемии до 11 -15 ммоль/л (200 -270 мг %) раствор хлорида натрия заменяют 5 % раствором глюкозы, скорость инфузии которого зависит от гемодинамического статуса на данный момент.

Следующим важнейшим разделом комплексного лечения диабетической комы является коррекция электролитных нарушений, главным образом дефицита ионов К⁺. Тяжесть и даже фатальный характер осложнений, связанных с недостатком калия, к которым прежде всего относятся наруше­ние внутрисердечной проводимости с блокадой сердца, слабость или паралич интеркостальных мышц с асфиксией, атония желу­дочно-кишечного тракта с паралитической непроходимостью ки­шечника, диктуют необходимость срочного устранения этого недо­статка.

Дефицит калия при диабетическом кетоацидозе или гиперосмолярном синдроме составляет от 300 до 1000 ммоль (1 г хло­рида калия = 13,4 ммоль). В то же время в крови больного ис­ходный уровень до начала лечения очень редко бывает сниженным или нормальным. Обычно он повышен. Регидратация, уменьшение гипергликемии и ацидоза способствуют быстрому возврату ионов К⁺ в клетки, в связи с чем их концентрация в крови начинает быстро снижаться. Если даже взять за основу минимальный дефицит К⁺, равный 300 ммоль, то для возмещения этого дефи­цита потребуется перелить не менее 600 ммоль, так как значитель­ное количество (до 70 %) вводимого калия в первые сутки теря­ется с мочой.

Для успешного лечения диабетической комы достаточно под­держивать калиемию в нормальных пределах - 4 - 5 ммоль/л. Именно этот показатель служит индикатором как для момента начала, так и для интенсивности внутривенной инфузии раствора хлорида калия. Если уровень калия в сыворотке крови выше 5 ммоль/л, скорость его инфузии составляет 8 ммоль/ч, если уровень калия ниже 4 ммоль/л, то скорость внутривенной инфузии его увеличивают до 15 -20 ммоль/ч. Чаще, несмотря на заместительную инфузионную калиевую терапию со скоростью 15 - 20 ммоль/ч, в процессе лечения диабетической комы развива­ется не гипер-, а гипокалиемия, т. е. уровень калия в крови опускается ниже 4 ммоль/л. В этом случае скорость инфузии раст­вора хлорида калия увеличивают до 40 - 50 ммоль/ч.

В большинстве случаев диабетической комы необходимость введения препаратов калия возникает спустя 3 - 4 ч после начала регидратации и инсулинотерапии. Но основным критерием времени начала инфузионной калиевой терапии являются исследование исходного уровня и результаты последующих (каждые 1 -2 ч) определений калиемии. Если концентрация калия в крови больного при поступлении в клинику окажется нормальной, а тем бо­лее пониженной, внутривенную инфузию хлорида калия следует начинать одновременно с инфузионной и инсулиновой терапией. Особенно быстро гипокалиемия развивается в ходе бикарбонатной терапии кето- и лактатацидоза, поэтому, даже если в момент начала инфузии бикарбоната имеется гиперкалиемия, целесообразно к каждым 100 ммоль щелочи добавлять 13 - 20 ммоль калия.

Показательно, что инфузионная инсулинотерапия малыми до­зами при условии своевременного начала заместительной калиевой терапии со скоростью 15 -20 ммоль/ч почти никогда не сопровож­дается развитием гипокалиемии, причем в первые сутки редко возникает необходимость возмещения более 200 ммоль калия. Это обстоятельство важно с практической точки зрения, так как быстрая трансфузия высококонцентрированных растворов хлорида калия постоянно вызывает резкую боль и спазм вены, в которую вливается раствор. Желательно как можно раньше перейти на прием калия внутрь, что является надежной профилактикой его передозировки. Разумеется, при тяжелом дефиците калия, даже если больной в сознании и отсутствует парез желудочно-кишеч­ного тракта, прием внутрь будет недостаточным и не сможет адек­ватно компенсировать дефицит. Однако, если есть возможность, часть калиевого дефицита нужно стремиться восполнить перорально, в том числе с помощью богатых калием пищевых продуктов (апельсиновый сок, мясной бульон). Если к концу 1-х - началу 2-х суток лечения диабетической комы с помощью приема внутрь препаратов калия и богатой им диеты удается стабильно под­держивать концентрацию калия крови в нормальных пределах, полное устранение дефицита калия можно осуществлять посте­пенно, в течение нескольких дней.

Дата добавления: 2014-09-07 | Просмотры: 787 | Нарушение авторских прав