АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Диабетическая кетоацидотическая кома

Прочитайте:
  1. В. Диабетическая ретинопатия
  2. Гипергликемическая (кетоацидотическая) кома.
  3. ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА.
  4. Гипергликемическая некетоацидотическая (гиперсмолярная) кома
  5. Гиперосмолярная (некетонемическая) диабетическая кома.
  6. Гиперосмолярная кома (диабетическая гиперосмолярная кома - ДГК).
  7. ГЛАВА IV. КЕТОАЦИДОЗ И ДИАБЕТИЧЕСКАЯ К ОМА
  8. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ (ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКАЯ) КОМА
  9. Диабетическая (гипергликемическая) кома.
  10. Диабетическая ангиопатия

Грозное осложнение сахарного диабета, являющееся следствием абсолютной или относи­тельной инсулиновой недостаточности и резкого снижения утили­зации глюкозы тканями организма. Чаще всего она развивается у больных инсулинзависимым сахарным диабетом (ИЗД), характеризующимся, как правило, тяжелым лабильным течением.

Кетоацидоз не возникает спонтанно, а вызывается каким-либо провоцирующим фактором. К этим факторам относятся:

а) недостаточное введение инсулина больному ИЗД (неправильный расчет дозы или неравно­мерное ее распределение в течение суток);

б) смена препарата инсулина без предварительного определения чувствительности больного к новому препарату;

в) нарушение техники введения инсулина (использование некачественного шприца или многократные инъекции в одно и то же место);

г) временное прекращение инсулинотерапии по каким-либо причинам;

д) увеличение потреб­ности в инсулине в связи с беременностью, интеркуррентным инфекционным или другим заболеванием, отравлением, хирургиче­ским вмешательством или травмой, длительным и неконтроли­руемым назначением кортикостероидов, диуретиков и даже нерв­ным или физическим перенапряжением. Эти стрессовые экзогенные факторы чаще всего вызывают коматозное состояние больных с нераспознанным своевременно диабетом.

Ведущими факторами развития диабета являются недостаток инсулина (относительная или абсолютная инсулиновая недостато­чность) и гиперсекреция глюкагона. При этом первичным, т.е. пусковым фактором, как правило, является инсулиновая недоста­точность. В отсутствие инсулина блокируется проникновение глю­козы в мышцы и жировую ткань. Внутриклеточное снижение глюкозы «включает»: механизмы (гликогенолиз, глюконеогенез, липолиз, протеолиз), посредством которых осуществляется ком­пенсаторное увеличение уровня глюкозы у здорового человека до нормогликемии, а у страдающих диабетом - до неконтролируемой гипергликемии.

Процессы, посредством которых увеличивается концентрация глюкозы в крови, регулируются контринсулярными гормонами (глюкагон, катехоламины, АКТГ, глюкокортикоиды, СТГ, тиреоидные гормоны). Содержание глюкагона в сыворотке крови при диабетическом кетоацидозе повышено и наблюдается тесная корреляция между повышением в крови уровня глюкагона и увеличе­нием концентрации глюкозы и кетокислот. Контринсулярные гор­моны, в особенности глюкагон, повышают глюконеогенез, гликоге­нолиз, липолиз и продукцию в печени кетоновых тел.

Скорость глюконеогенеза определяется двумя моментами:

а) количеством субстратов, необходимых для образования глюкозы;

б) активностью ферментов, осуществляющих процессы образова­ния глюкозы из неуглеводов.

Наблюдаемое при диабетическом кетоацидозе повышение секреции контринсулярных гормонов ведет к усиленной мобилизации неогликогенных субстратов (амино­кислоты, глицерин, лактат, пируват). Одновременно происходит увеличение активности ферментов глюконеогенеза, в особенности контролирующих процесс образования глюкозы из пирувата (пируваткарбоксилаза, фосфоенолпируваткарбоксикиназа, фруктоза-1, 6-дифосфатаза и глюкозофосфатаза). В результате глюконеогене­за и гликогенолиза при диабетическом кетоацидозе резко возрас­тает выделение печенью глюкозы, достигая 1000 г в день, что в 3 раза превышает количество глюкозы, выделяемой печенью при голодании.

Повышенная продукция глюкозы печенью, с одной стороны, и снижение периферической утилизации глюкозы (в связи с недос­татком инсулина) — с другой, приводят к развитию высокой гипергликемии. Однако глюкоза без инсулина не проникает через клеточные мембраны, поэтому при декомпенсации диабета наблюдается энергетическое голодание клеток («голод среди изобилия»), а это в свою очередь вызывает включение резервных механизмов энергообеспечения. Основным таким механизмом является липолиз, настолько усиливающийся при диабетическом кетоацидозе, что концентрация триглицеридов, фосфолипидов, холестерина и НЭЖК нередко увеличивается на 50 %. Массивное поступление липидов в печень сопровождается ее жировой инфильтрацией и увеличением в размерах. Жирные кислоты являются источником энергии преимущественно для мышц, а кетоновые тела — для мозга. Липолиз и протеолиз стимулируются глюкокортикоидами, катехоламинами, СТГ и глюкагоном.

Жирные кислоты метаболизируются в печени до ацетил-КоА, который полностью окисляется до СО2 и Н2О в цикле Кребса или используется для синтеза жирных кислот в процессах липогенеза. При нормальных условиях только небольшая его часть превраща­ется в ацетоацетил-КоА, ацетоуксусную кислоту и в β-гидрокси-масляную кислоту. Ацетоуксусная кислота в свою очередь пре­вращается в ацетон. При диабете и особенно при кетоацидотиче-ской коме усиленный распад жиров и повышение их поступления в печень приводит к образованию избытка ацетил-КоА и усиленно­му кетогенезу.

Гиперлипидемия — не единственный фактор повышения кетогенной активности печени. Другим источником кетогенных суб­стратов является глюконеогенез, которому предшествует усиленный распад белка, обусловленный гормональным дисбалансом (не только недостаток инсулина, но и гиперсекреция АКТГ и глюкокортикоидов). При этом развивается и аминокислотный дисбаланс, так как в плазме крови повышается концентрация кетогенных аминокислот (лейцин, изолейцин, валин) при относительном пони­жении уровня глюкогенных аминокислот (глицин, серин, аланин, глутамин). Наступающая при декомпенсации диабета активация обмена веществ (преимущественно катаболических процессов) тоже способствует кетогенезу, так как сопровождается повышен­ным образованием ацетил-КоА, являющегося ключевым субстратом углеводного, белкового и жирового обмена. Избыток ацетил-КоА тормозит цитратный цикл и усиленно метаболизирует в ацето­уксусную кислоту. Усиление кетогенеза в какой-то мере связано также с тем, что при декомпенсации диабета происходит истоще­ние гликогеновых запасов печени (активация гликогенолиза), в то время как между содержанием гликогена в печени и ее кетогенной активностью существует реципрокная взаимосвязь.

Таким образом, массивное поступление в печень кетогенных субстратов (липидов и аминокислот) и другие перечисленные фак­торы способствуют нарастанию кетогенеза при декомпенсации диабета. В связи с дефицитом инсулина метаболизм кетогенных субстратов, который в норме протекает с минимальным образова­нием кетоновых тел, как бы переключается на менее энергоемкий путь усиленного кетогенеза. Цикл Кребса и процесс ресинтеза жирных кислот не в состоянии поглотить избыточно образующий­ся ацетил-КоА, тем более что цитратный цикл, как уже отмеча­лось, тормозится этим избытком. В норме цитрат образуется путем конденсации оксалоацетата и ацетил-КоА с участием фермента цитратсинтетазы, активность которой при декомпенсации диабета снижена, в частности, из-за ингибирующего влияния АТФ, в избытке образующегося при окислении жирных кислот. Уменьшено и образование оксалоацетата, так как в результате усиленного окисления НЭЖК и повышенного глюконеогенеза нарастает соотношение NADH/NAD. Это ведет к недостаточному образованию цитрата и накоплению ацетил-КоА. Далее ацетил-КоА превращается в ацетоуксусную кислоту, а из нее образуются β-гидроксимасляная кислота и ацетон. Эти три соединения и называются кетоновыми телами.

Концентрация кетоновых тел в крови здоровых людей не превышает 100 мкмоль/л, а в моче обнаруживаются только следы кетоновых тел. При декомпенсации диабета в результате пере­численных выше нарушений в печени образуется огромное количе­ство кетоновых тел (до 1000 ммоль в сутки), что намного пре­вышает возможности их утилизации и выведения мышцами и поч­ками. Накопление кетоновых тел в крови приводит к кетозу, а за­тем к кетоацидозу.

У больных диабетом в процессе развития кетоацидоза отмеча­ется снижение в крови концентрации иммунореактивного инсулина и С-пептида. Предполагают, что это вызвано усиленным связыва­нием инсулина рецепторами клеточных мембран (так как связы­вание потенцируется β-гидроксибутиратом), а также наблюдаемым при кетоацидозе снижением секреторной реакции β-клеток на стимуляцию. Таким образом, ведущий патогенетический фактор диабетического кетоацидоза - относительная или абсолютная инсулиновая недостаточность - в процессе декомпенсации диабе­та и развития кетоацидоза нарастает.

Уже в ранней стадии диабетического кетоза возникают рас­стройства функции желудочно-кишечного тракта (анорексия, тошнота, рвота), что способствует его усугублению, С одной сторо­ны, анорексия и рвота утяжеляют нарушения водно-электролитно­го обмена, а с другой — вызывают так называемый голодовой кетоз. Патогенез его связан, во-первых, со стрессовым увеличени­ем секреции катехоламинов и глюкокортикоидов и стимуляцией липолиза, а во-вторых, с дальнейшим нарастанием энергетического голодания клеток, тоже приводящего компенсаторно к липолизу. Прогрессирующее накопление в крови кетоновых кислот вызы­вает истощение ее щелочных резервов, в результате чего происходит снижение рН крови и развивается метаболический ацидоз (кетоацидоз).

Параллельно кетоацидозу при декомпенсации диабета развива­ется другой очень неблагоприятный патологический процесс - на­рушение водно-электролитного обмена. Пусковым моментом вод­но-электролитных нарушений является гипергликемия, сопровождающаяся повышением осмотического давления в сосудистом русле. Для сохранения изоосмолярности сред начинается компенсаторное перемещение жидкости из клеток и внеклеточного пространства в сосудистое русло. Одновременно, в связи с тем что гипер­гликемия превысила почечный порог, развивается глюкозурия и как следствие ее - полиурия, так как высокое осмотическое давление первичной мочи препятствует обратному всасыванию во­ды в почечных канальцах. Этот так называемый осмотический диурез ведет к массивной потере не только воды, но и электроли­тов, прежде всего ионов На+, К+, С1-, НСО3 - .

Восстановление изоосмолярности между тремя пространствами происходит не за счет снижения гиперосмолярности в сосудистом русле, а за счет клеточной дегидратации и повышения внутри­клеточного осмотического давления. В результате развиваются тяжелая клеточная дегидратация и дефицит внутриклеточных ионов (прежде всего К+), затем возникают общая дегидратация, гиповолемия с последующим снижением тканевой и почечной перфузии. Ухудшение тканевой перфузии еще больше затрудняет нарушенное периферическое действие инсулина и «подстегивает» кетогенез. Снижение почечной перфузии, кроме дальнейшего роста азотемии, обусловленной повышенным распадом белков, влечет за собой уменьшение связывания и выделения ионов Н+, а также снижение синтеза бикарбоната почками, что резко утяжеляет ацидоз и нарушения водно-электролитного обмена. При этом постоянно нарушается обмен фосфора, кальция, магния и других макро- и микроэлементов, т. е. развивается их дефицит. С клини­ческой точки зрения наибольшее значение имеет недостаток фос­фора в связи с его важной ролью в синтезе макроэнергетических связей, а также и кальция, участвующего в осуществлении глюкозотропного действия инсулина. Можно сказать, что механизм потери клетками всех этих ионов существенно не отличается от рассмотренного выше механизма потери ио­нов Nа+ и К+.

Нарушения водно-электролитного обмена, нарушения при тяже­лом диабетическом кетоацидозе развиваются достаточно быстро. Когда кома достигает развернутой стадии (спустя 1-2 сут), дефицит жидкости составляет от 4 до 8 л, калия 300-1000 ммоль, натрия 400-500 ммоль, хлоридов 350 ммоль, кальция и фосфора 50-100 ммоль, магния 25-50 ммоль. Дефицит осно­ваний достигает 300-500 ммоль.

Таким образом, в патогенезе диабетического кетоацидоза веду­щими факторами являются недостаток инсулина и гиперсекреция глюкагона или других контринсулярных гормонов. Вследствие сниженной утилизации углеводов и кетонемии развиваются:

а) гипергликемия;

б)гиперлипидемия;

в) метаболический ацидоз;

г) глюкозурия с осмотическим диурезом;

д) клеточная дегидра­тация и потеря внутриклеточных ионов;

е) общая дегидратация и потеря электролитов.

Рвота, часто сопровождающая диабетиче­ский кетоацидоз, усиливает дегидратацию и электролитный дисбаланс. При диабете, а в особенности при диабетическом кето­ацидозе, в крови увеличивается концентрация гликозилированного гемоглобина (НbA1C), который обладает большим сродством к кислороду. Наряду с этим при диабетической коме в эритроцитах уменьшается содержание 2,3-дифосфоглицерата, что ведет к ухуд­шению диссоциации оксигемоглобина и кислородному голоданию тканей.

Развивается диабетическая кома, как правило, медленно, в тече­ние нескольких дней или недель. При острых инфекционных заболе­ваниях, инфаркте миокарда, различных тяжелых интоксикациях диабетический кетоацидоз может развиться значительно быстрее, в течение нескольких часов.

С клинической точки зрения можно выделить три последователь­но развивающиеся и сменяющие друг друга (при отсутствии лече­ния) стадии диабетического кетоацидоза:

1) стадия умеренного кетоацидоза;

2) стадия прекомы, или декомпенсированного кетоа­цидоза;

3) стадия комы.

В стадии умеренного кетоацидоза больного беспокоят общая слабость, повышенная утомляемость, вялость, сонливость, шум в ушах, снижение аппетита, тошнота, неопределенные боли в животе, жажда и учащенный диурез. В выдыхаемом воздухе определяется запах ацетона. В моче при этом обнаруживают кетоновые тела и умеренную глюкозурию, а в крови — высокую гликемию (19,4 ммоль/л, или до 350 мг%), кетонемию (5,2 ммоль/л, или до 30 мг%) и некоторое снижение щелочного резерва (рН не ниже 7,3).

При декомпенсированном кетоацидозе илидиабетической прекоме полностью исчезает аппетит, постоянная тошнота сопровождает­ся рвотой, усиливаются общая слабость, безучастность к окружаю­щему, ухудшается зрение, появляются одышка, неприятные ощущения или боли в области сердца и в животе, частые позывы на мочеиспускание, становится неукротимой жажда. Прекоматозное состояние может продолжаться от нескольких часов до несколь­ких дней. Сознание при этом сохранено, больной правильно ориен­тирован во времени и пространстве, однако на вопросы отвечает с опозданием, односложно, монотонно, невнятным голосом. Кожа сухая, шершавая, на ощупь холодная. Губы сухие, потрескавшие­ся, покрыты запекшимися корками, иногда цианотичные. Язык малинового цвета, с сохраняющимися по краям отпечатками зубов, сухой, обложенный грязновато-коричневым налетом.

Если срочно не проводятся необходимые терапевтические мероприятия, больной становится все более безучастным к окружающему, на вопросы отвечает со все большим запаздыванием или совсем не реагирует и постепенно погружается в глубокую кому. Наблюдается глубокое, шумное и редкое дыхание (типа Куссмауля) с резким запахом ацетона в выдыхаемом воздухе, выраженная артериальная гипотония (особенно диастолическая), частый, малого наполнения и напряжения (но, как пра­вило, ритмичный) пульс, задержка мочи, несколько втянутый и ограниченно участвующий в акте дыхания живот. Ослабленные до этого сухожильные рефлексы постепенно полностью исчезают (на некоторое время сохраняются еще зрачковый и глотательный рефлексы). Температура тела чаще всего понижена; даже при тяжелых сопутствующих инфекционных заболеваниях она повышается незначительно.

В некоторых случаях диабетическая кома может протекать с преобладанием признаков нарушения функции желудочно-кишечного тракта (боли в области эпигастрия, напряжение мыщц и другие симптомы острого живота - абдоминальная форма) или сердечно-сосудистой системы (коллаптоидная форма).

У лиц среднего и пожилого возраста кетоацидотическая кома ча­ще протекает с преобладанием явлений дегидратации и, как правило, для компенсации диабета в этих случаях необходима большая суточная доза инсулина (около 100 ЕД). Кожа у таких больных огрубевшая, шершавая, местами потрескавшаяся, пепельно-матовой окраски, взятая в складку, не расправляется. Чер­ты лица заостренные, глазные впадины глубокие, веки полузак­рыты (мумификация лица). Больной даже при еще сохраняю­щемся сознании не в состоянии контактировать с окружающими из-за исключительной сухости слизистых оболочек рта, горла и языка и резко выраженной астении. Грудь впалая, межреберные пространства глубокозапавшие и усиленно участвуют в акте дыха­ния, живот втянут.

Следует, однако, указать, что преобладание того или иного синдрома редко бывает превалирующим; кроме того, начавшись с одного синдрома (чаще всего с желудочно-кишечного), диабетический кетоацидоз нередко проявляется в дальнейшем другим — обычно дегидратическим или коллаптоидным.

Данные лабораторных исследований при кетоацидемической коме: гипергликемия (19,4 - 33,3 ммоль/л, или 350 - 600 мг %); глюкозурия и ацетонурия (при резком нарушении функции почек глюкозурия может быть небольшой или отсутствует); пируватемия и лактацидемия до 2 и 10 ммоль/л соответственно (при норме соответственно 0,07 - 0,14 и 0,4 - 1,4 ммоль/л); липидемия свыше 6 г/л (600 мг %), холестеринемия свыше 10,3 ммоль/л (500 мг %); кетонемия до 17 ммоль/л (100 мг %) при норме до 1,72 ммоль/л (до 10 мг %); протеинемия около 90 г/л (отражает в основном степень сгущения крови); содержание остаточного азота и мочеви­ны в крови обычно увеличивается незначительно, превышая 35,7 ммоль/л (50 мг %); гипонатриемия до 120 ммоль/л; щелочной резерв крови понижен и составляет 5 - 10 об. % СО2 (при нор­ме до 75 об. % СО2); гипокалиемия; снижение рН крови.

Характерной особенностью диабетической комы, отличающей ее от многих других и прежде всего от гипогликемической комы, является постепенное развитие, обычно на протяжении нескольких суток. В ранней продромальной стадии такие симптомы, как голов­ная боль, тошнота, апатия или, наоборот, повышенная психическая возбудимость, отражают нарушение функции ЦНС и обычно наряду с жаждой, полидипсией и полиурией свидетельствуют о разви­рающейся декомпенсации диабета. С углублением комы наруше­ния функции ЦНС постепенно прогрессируют.

Патогенез расстройств сознания и других психоневрологи­ческих симптомов диабетической комы до конца не ясен. Эти на­рушения принято связывать со следующими факторами:

1) токси­ческим действием на мозг избытка кетоновых тел;

2) ацидозом ликвора спинномозговой жидкости (возможно, внутриклеточным ацидозом в ЦНС);

3) дегидратацией клеток мозга;

4) гиперосмолярностью внутриклеточного пространства в ЦНС;

5) гипоксией ЦНС вследствие снижения 2,3-дифосфоглицерофосфата;

6) сни­жением содержания гамма-аминомасляной кислоты в ЦНС.

 


Дата добавления: 2014-09-07 | Просмотры: 844 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.01 сек.)