Хроническая недостаточность кровообращения (ХНК) — патологическое состояние, при котором работа сер-дечно-сосудистой системы не обеспечивает потребностей организма в кислороде сначала при физической нагрузке, а затем и в покое.
Классификация хронической недостаточности кровообращения (Н. Д. Стражеско, В. X. Василенко, 1935)
Iстадия — начальная, скрытая недостаточность кровообращения, лроявляехся-только при физической нагрузке, в покое гемодинамика не нарушена.
II стадия — выраженная, длительная недостаточность кровообращения, нарушение гемодинамики (застой в малом и большом круге кровообращения), нарушения функции органов и обмена веществ выражены и в покое, трудоспособ-ность резко ограничена.
IIА стадия — нарушение гемодинамики выражено умеренно,
отмечается на рушени е функции како го-либо от дела сердца
fnpaso- "или левожелужмковая нед остаточность).
IIБ стадия — глубокие нарушения гемодинамики, в страдание вовлечена вся сердечно-сосудистая система, тяжелые нарушения гемодинамики в малом и большом.круге. III стадия — конечная, дистрофическая. Тяжелая недостаточностьГ кровообращения, _стойкие_ изменения обмена веществ и функций органов, необратимые изменения структуры органов и тканей, выр аженн_ые_длсдрофлнеские изменения, полная утрата. трудоспособности
Классификация сердечной недостаточности(Н. М. Мухарлямов, 1978)
I. По происхождению: 1. Перегрузка давлением. 2. Перегрузка объемом. 3. Первично миокардиальная недоста-точность.
II. По сердечному циклу:!. Систолическая недостаточность. 2. Диастолическая недостаточность. 3. Смешанная недостаточность.
III. Клинические варианты: 1. Преимущественно левожелудочковая. 2. Преимущественно правожелудочковая. 3. Тотальная. 4. Гиперкинстическая. 5. Коллаптоидная. 6. С сохраненным синусовым ритмом. 7. Брадикардитическая.
IV. Стадия: I — период А, период Б; II — период А, период Б; III — период А, период Б.
I стадия, период А—доклинический период. Жалоб и клиники недостаточности нет ни в покое, ни при физичес-кой нагрузке. Однако прн физической нагрузке снижается фракция выброса, незначительно увеличивается конечное диастолическое давление.
I стадия, период Б — соответствует I стадии по Стражеско — Василенко.
II стадия, период А — соответствует ПА стадии по Стражеско — Василенко.
II стадия, период Б—соответствует ПБ стадии по Стражеско — Василенко.
III стадия, период А — при активной современной комплексной терапии с применением ультрафильтрации крови удается все же добиться уменьшения застойных явлений и улучшения клиники, стабилизации гемодинамики.
III стадия, период Б — современная активная терапия с применением ультрафильтрации крови не дает никаких положительных результатов, абсолютно необратимая стадия.
В практической медицине наибольшее распространение получила классификация Стражеско — Василенко.
Общие замечания
Этиология: 1) поражение миокарда (миокардиты, дистрофии миокарда, кардиомиопатии, кардиосклероз); 2) пере-грузка сердечной мышцы: а) давлением (стенозы трикуспидального, митрального клапанов, устья аорты, легочной артерии, гипертензия малого или большого круга кровообращения); б) объемом (недостаточность клапанов сердца, внутрисердечные шунты); в) комбинированная (сложные пороки сердца, сочетание патологических процессов, приво-дящих к перегрузке объемом и давлением); 3) нарушение диастолического наполнения желудочков (слипчивый пери-кардит, рестриктивные кардиомиопатии).
Основные патогенетические факторы: снижение сердечного выброса и перфузии органов и тканей, активация симпатоадреналовой системы, констрикция артериол и венул (что усугубляет нарушение перфузии тканей), увеличе-ние продукции АДГ, снижение секреции предсердного натрийуретического фактора, активация системы ренин — ангиотензин — альдостерон. Задержка натрия и воды, развитие отеков, увеличение объема циркулирующей крови.
Патогенез ХНК связан с нарушением метаболических процессов миокарда (изменением электролитного, энерге-тического обеспечения, гемодинамическими сдвигами). Важную роль играют перегрузки сердца давлением (при сте-нозе устья аорты, легочной артерии, митральном стенозе, артериальной гипертензии и др.), перегрузка объемом (при аортальной или митральной недостаточности). Ослабление миокарда приводит к повышению легочного венозного и артериального давления за счет недостаточности левого желудочка с аналогичными изменениями в большом круге кровообращения при недостаточности правого желудочка. Увеличивается кровенаполнение внутренних органов, снижается почечный кровоток, что приводит к отекам. Выделяют синдромы хронической сердечной и сосудистой недостаточности кровообращения.
Клиника
Клиническая картина зависит от преимущественного поражения левого или правого желудочков сердца.
При хронической левожелудочковой недостаточности, в связи с венозным застоем в легких, уже на ранних этапах появляются одышка при обычных нагрузках и тахикардиях. При прогрессировании сердечной декомпенсации к оды-шке присоединяется кашель. Со временем одышка становится постоянной. Характерен «холодный» цианоз (отличаю-щийся от «теплого» при легочной патологии), причиной которого являются снижение скорости кровотока, недоста-точная артериализация крови в легочных капиллярах.
Один из важнейших признаков ХНК — отеки, появляющиеся вначале на ногах, затем распространяющиеся на всю подкожную клетчатку (анасарка).
При прогрессировании недостаточности кровообращения отечная жидкость появляется в полостях в виде гидро-перикардита, асцита. Возникновение отеков свидетельствует о развитии право-желудочковой хронической недоста-точности, часто присоединяющейся к левожелудочковой. При этом увеличивается и постепенно уплотняется печень, нарушается ее функция, переполняется венозная система, что проявляется набуханием и пульсацией шейных вен.
В связи с развитием застойных явлений в желудочно-кишечном тракте возникают диспептические расстройства (тошнота, метеоризм, запоры).
Значительно нарушается функция почек, диурез снижается, преобладает никтурия.
Клинические симптомы
I стадия — начальная. I. Субъективные проявления — быстрая утомляемость, небольшая одышка и сердцебие-ния при выполнении обычной физической нагрузки,12. Осмотр — небольшой акроцианоз, пастозность голеней к концу дня. 3. Исследование сердечно-сосудистой системы — пульс в покое нормальный, при нагрузке учащен, гра-ницы сердца умеренно расширены, т.оны приглушены, негромкий систолический шум на верхушке, в целом аускуль-тативная и перкуторная картина соответствует основному заболеванию. 4. Печень и селезенка не увеличены.
II стадия. Период А—признаки недостаточности кровообращения в покое выражены умеренно, нарушение гемодинамики в большом или в малом кругах кровообращения.
При поражении левых отделов сердца (левожелудочковая недостаточность) наблюдаются застойные явления в малом круге.
I. Жалобы — одышка (особенно при физической нагрузке), приступы удушья (чаще по ночам), сердцебиения, су-хой кашель, нередко кровохарканье, быстрая утомляемость. 2. Осмотр — бледность, цианотический румянец на щеках в виде «бабочки» (характерен для больных с митральным стенозом), акроцианоз. Отеков нет. 3. Исследование сердечно-сосудистой системы — расширена левая граница сердца, при митральном стенозе—верхняя, иногда также и правая; при аускультации определяется картина, характерная для основного заболевания, часто экстрасистолия, ритм галопа, глухость тонов, мерцательная аритмия. 4. Печень, селезенка не увеличены. 5. В лехких прослушивается жесткое дыхание, часто сухие хрипы, при выраженных явлениях застоя — мелкопузырчатые хрипы, незвучная крепитация.
При поражении преимущественно правых отделов сердца (правожелудочковая недостаточность) наблюдаются застойные явления в большом круге кровообращения.
1. Жалобы —тяжесть и боли в правом подреберье, жажда, уменьшение диуреза, отеки, увеличение и чувство распирания живота, одышка при движениях. 2. Осмотр — акроцианоз, набухание шейных вен, отеки на ногах, в тяжелых случая — асцит. 3. Исследование сердечно-сосудистой системы — аускультативная картина определяется основным заболеванием, однако характерны тахикардия, часто экстрасистолия, мерцательная, аритмия, ритм галопа, систолический шум в области мечевидного отростка, усиливающийся на вдохе (симптом Риверо - Корвальо) за счет относительной недостаточности трехстворчатого клапана; границы сердца расширены во все стороны; пульс частый, малой величины, нередко аритмичен. 4. Печень значительно увеличена, поверхность ее гладкая, край закруглен, болезнен; пальпация печени вызывает набухание шейных вен (симптом Плеша). Во IIА стадии лечение полностью компенсирует состояние больных.
II стадия. Период Б — выраженные признаки сердечной недостаточности, тяжелые гемодинамические нарушения и в большом и в малом круге кровообращения. 1. Жалобы — одышка при малейшем физическом напряжении и в покое; сердцебиения, перебои в области сердца, отеки, боли и тяжесть в правом подреберье, общая слабость, плохой сон. 2. Осмотр — ортопноэ, акроцианоз, отеки, часто асцит. 3. Исследование сердечно-сосудистой системы — тахикардия, мерцательная арит мия, экстрасистолия, часто ритм галопа, в остальном аускультативная картина определяется характером основного заболевания; границы сердца расширены во все стороны. 4. При аускультацни легких — дыхание жесткое, сухие и незвучные влажные хрипы, крепитация, в тяжелых случаях— гидроторакс. 5. Печень увеличена, плотная, малоболезненная, с ровной поверхностью, чаще с заостренным краем.
III стадия конечная, дистрофическая, с тяжелыми нарушениями гемодинамики, нарушением обмена веществ, необратимыми изменениями в структуре органов и тканей. В этой стадии состояние больных очень тяжелое. Имеют место резко выра женная од ышка, отечно-асцитический синдром, гидроторакс, мерцательная аритмия с дефицитом пульса, застойные явления в легких. У некоторых больных в этой стадии развивается сухой дистрофический или кахе-ктический тип» (по В. X. Василенко), проявляющийся значительной атрофией органов, тканей, подкожной клетчатки, резким уменьшением массы тела, наряду с выраженный асцитом.
Диагноз базируется на данных клинико-инструментального исследования, установлении основного заболевания, приведшего к развитию таких симптомов, как тахикардия, одышка, венозный застой. Весьма информативны, необре-менительны для больного ультразвуковые методы исследования, в частности эхокардиография, позволяющая устано-вить изменения миокарда и объемы полостей сердца. Для ранней диагностики латентно протекающей сердечной не-достаточности необходимо изучение гемодинамики в условиях дозированной физической нагрузки (проба Мастера, велоэргометрия, нагрузка на тредмиле и др.) с исследованием центральной гемодинамики с помощью реографии. Фазовый анализ сердечной деятельности с помощью поликардиографии позволяет установить синдром гиподинамии, характерный для нарушения функционального состояния миокарда. Одно из ранних проявлений ХНК — дыхательная недостаточность, выявляемая методом спирографии. При проведении пробы с физической нагрузкой устанавливается гипервентиляция, неадекватная выполненной нагрузке. При правожелудочковой недостаточности повышается веноз-ное давление, замедляется скорость кровотока.
Дифференциальная диагностика проводится с заболеваниями, при которых наблюдаются отеки (болезни почек, печени, в частности цирроз, микседема и др.), тахикардия (тиреотоксикоз, вегетативная дисфункция, анемия и др.).
Лабораторные данные
Изменения зависят от заболевания, приведшего к ХНК. В случае выраженной недостаточности кровообращения и увеличения печени отмечается замедление СОЭ, при хроническом легочном сердце возможен эритроцитоз. При выра-женном отечном синдроме определяется гипопротеинемия, при активном лечении салуретиками возможно развитие гипокалиемии, гипохлоремии.
Инструментальные исследования
Катетеризация полостей сердца и магистральных сосудов с измерением конечного диастолического давления (увеличивается), индексов сократимости, основанных на скорости изменения давления в желудочках и их наполнения (сократимость снижена), фракции выброса крови. Эти методы широко не применяются. Эхокардиография: дилатация полостей сердца, увеличение толщины стенок, снижение ударного объема. Эхокардио-графическая картина зависит также от заболевания, лежащего в основе ХНК. Тетраполярная грудная реография: снижение ударного объема. Ис-следование ОЦК со 131I-альбумином: увеличение ОЦК. Фазовый анализ сердечной деятельности: синдром гипо-динамии сердца, для которого характерно удлинение фазы изометрического сокращения, укорочение периода изгна-ния и механической систолы. Фазовый анализ сердца производится с помощью поликардиографии — синхронной записи ЭКГ, ФКГ, сфигмограммы центрального пульса. Спирография: снижение жизненной емкости легких, гипер-вентиляция. Измерение ЦВД: повышается при правожелудочковой недостаточности.
Осложнения
При длительном существовании хронической недостаточности кровообращения возможно развитие осложнений, представляющих собой по существу проявление поражения органов и систем в условиях хронического венозного застоя, недостаточности кровоснабжения и гипоксии: а) нарушение, к ислотно-щелочного равновесия и электролитно-го обмена_; б) тромбозы и эмболии;в) синдром диссеминированного. внутрисосудистого свертывания; г) расстройства ритма и проводимости; д) кардиальный цирроз печени с возможным развитием печеночной недостаточности; е) «застойная» почка и др.
Программа обследования
1. ОА крови, мочи. 2. БАК: общий белок, белковые фракции, холестерин, триглицериды, β- и пре-β-ЛП (суммарно по Бурштейну), сиаловые кислоты, фибрин, серомукоид, трансаминазы, альдолаза, натрий, калий, хлориды. 3. ЭКГ. 4. ФКГ. 5. Эхокардиография с определением объема полостей, ударного и минутного объемов. 6. Поликардиография и фазовый анализ сердечной деятельности. 7. Рентгеновское исследование сердца и легких. 8. Для диагностики ранних, латентных стадий ХНК— изучение гемодинамнческих показателей в условиях ВЭМ, спирография после физической нагрузки.
Формулировка диагноза
Развернутый клинический диагноз формулируется с учетом: основного заболевания, стадии хронической недоста-точности кровообращения, осложнений хронической недостаточности кровообращения.
Примеры формулировки диагноза
1. ИБС, недостаточность кровообращения НА ст. (преимущественно левожелудочковая).
3. Гипертоническая болезнь III ст., быстро прогрессирующее течение, недостаточность кровообращения IIА ст. (преимущественно левожелудочковая с частыми приступами сердечной астмы).
Лечение. Непременным условием успешного лечения является правильная организация режима дня и диетичес-кого питания. При ХНК I ст. допустимы умеренные нагрузки. При более выраженной недостаточности кровообраще-ния физическая нагрузка ограничивается, при ухудшении состояния назначается постельный или полупостельный режим (помещают больного в удобное для него кресло). В диете следует ограничить поваренную соль (до 2—5 г/сут) и прием жидкости. Пища не должна быть калорийной.
Фармакотерапия состоит в длительном приеме сердечных гли-козидов в индивидуально подобранных дозах. В условиях поликлиники наиболее приемлем и эффективен пероральный прием сердечных гликозидов, из которых зас-луженным признанием пользуется дигоксин. Близок по действию к нему изоланид (цела-нид), таблетка содержит 0,25 мг. Лечение начинают с большей дозы (2—3 раза в день по таблетке) для быстрого достижения эффекта, что опреде-ляется как по улучшению субъективного состояния, так и по уменьшению частоты сердечных сокращений. После этого больного переводят на поддерживающие дозы ('/г таблетки 1—2 раза в день). При появлении признаков передозировки препарата, которая выражается в диспептическом синдроме, значительном урежении сердечного ритма, частых желудочковых экстрасистолах (групповых, политопных), препарат отменяют, назначают препараты калия, унитиол внутримышечно (5 %, по 5 мл несколько раз в сутки), дифенин (по 0,1 г 2—3 раза в день). Следует помнить, что эффективность лечения сердечными гликозидами обеспечивается при ХНК только в случае их регулярного, систе-матического приема в адекватных дозах. Больному следует разъяснить необходимость такого подхода к лечению, тре-бующему постоянного врачебного наблюдения, и возможные неблагоприятные последствия при нарушении предпи-санной схемы приема препарата.
Важное место в патогенетической терапии ХНК занимают салуретики (диуретики), уменьшающие ОЦК, увели-чивающие диурез и натрийурез. Их применяют на фоне сердечных гликозидов в индивидуально подобранных дозах. Тиазидные диуретики (гипотиазид, бринальдикс) назначают в сочетании с верошпироном, оказывающим калий сбере-гающее действие. Поскольку действие верошпирона проявляется на 3-й — 4-е сутки применения, его следует назна-чать за несколько дней до лечения основным мочегонным средством. Доза гипотиазида — 50—100 мг/сут, бриналь-дикса — 20—60 мг/сут. При значительных отеках применяют фуро-семид в таблетках (40 мг на прием, натощак) или урегит (0,05 г) на фоне предварительного приема верошпирона — 150— 250 мг/сут. Отчетливый диуретический эф-фект достигается с помощью комбинированных диуретиков — триампура (сочетание калий сберегающего препарата триамтерена и гипотиазида), аналогичных по действию бринердина, кристепина. Для получения быстрого диуретичес-кого эффекта (при острой левожелудочковой недостаточности) назначают лазикс (фуросемид) внутривенно (20—60 мг). Лечение диуретиками приводит к развитию гипока-лиемии, отрицательно сказывающейся на метаболизме мио-карда и способствующей нарушению сердечного ритма. В связи с этим при лечении мочегонными средствами приме-няют препараты калия (калия оротат, панангин, аспаркам, калия хлорид) по 1 г 4—5 раз в день после еды.
При недостаточном терапевтическом эффекте диуретических препаратов целесообразно назначать их в различных комбинациях (фуросемид с урегитом, фуросемид с фонуритом).
Терапию диуретическими препаратами следует применять и в периоде компенсации, но в малых, поддерживаю-щих дозах, под постоянным контролем со стороны участкового врача. Доза определяется индивидуально.
Относительно новым направлением в лечении ХНК является применение периферических вазодилататоров, к которым относятся препараты, снижающие венозный тонус (нитроглицерин, нитраты пролонгированного действия), действующие на тонус артериол (фентоламин, апрессин), оказывающие действие на тонус как периферических вен, так и артериол (нитропруссид натрия, празосин).
Препараты, снижающие венозный тонус, снижают венозный возврат крови к сердцу и давление в сосудах малого круга кровообращения, что приводит к уменьшению одышки и цианоза. Более длительным эффектом обладает нитро-сорбит, который принимают по 2 таблетки каждые 4—5 ч.
Подобный эффект свойствен корватону (по 4 мг 4—6 раз в день). При митральной или аортальной недостаточнос-ти, приводящей к снижению сердечного выброса, показаны вазодилататоры, уменьшающие общее периферическое сосудистое сопротивление (апрессин — по 50—70 мг 3 раза в день).
При тяжелой сердечной недостаточности необходим препарат смешанного действия — натрия нитропруссид (ниприд) внутривенно, капельно, медленно (50 мг в 500 мл 5 % раствора глюкозы). Препарат применяют в специализированном кардиологическом отделении.
Опеределенным положительным эффектом обладают анаболические стероиды, витамины группы В. Важное зна-чение придается лечению основного заболевания, ликвидации нарушений сердечного ритма.
Санаторно-курортное лечение возможно в I и ПА ст. ХНК в санаториях местного значения.
Трудоспособность зависит от особенностей профессиональной деятельности больного. При I ст. ХНК противопо-казана работа, связанная с физическими и значительными психологическими нагрузками. При II ст. ХНК большинс-тво больных нетрудоспособно, они могут выполнять лишь легкую работу на дому. При III ст. ХНК трудоспособ-ность утрачивается полностью.