АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Отечественная наука и медицина в XIX – начале XX вв

Российская медицина развивалась в тесной связи с достижениями мировой науки и медицинской практики. Не останавливаясь на всех ее достижениях, рассмотрим школы, которые имели значение не только для отечествен­ной, но и мировой науки и медицины.

В начале XIX в. в Росии существовало два центра подготовки специалистов: медицинский факультет Московского университета и Петербургская медико-хирургическая академия. Они же являлись и центрами развития медицинских наук и клинических дисциплин. В первом разрабатывались вопросы общей патологии, терапии и физиологии, во втором – анатомии, топографической анатомии и хирургии. Развитие капитализма привело к расширению числа университетов: в конце XIX в. их было уже 10.

Первая в России научная анатомическая школа сложилась к началу XIX в. в Петербургской медико-хирургической академии под руководством академика П.А. Загорского (1764 – 1846). Происходит утверждение русской анатомической терминологии взамен латинской, создается отечественное руководство по анатомии. Его продолжателем и преемником стал академик И.В. Буяльский (1798 – 1866 гг.). Его «Анатомико-хирургические таблицы» (1828) сразу получили мировую известность. В числе первых русских хирургов он применил наркоз, крахмальную повязку, средства антисептики, разработал методы бальзамирования трупов и многое другое. Наивысший расцвет русской анатомической школы связан с деятельностью великого анатома и хирурга Н.И. Пирогова.

К концу XIX – началу XX вв. в России существовало уже три ведущих анатомических школы: в Москве – школа Д.Н. Зернова (1834 – 1917), в Киеве – школа В.А. Беца (1834 – 1894), в Петербурге – П.Ф. Лесгафта (1838 – 1909) – основопо-лож­ника теоретической анатомии и создателя отечественной науки о физическом воспитании.

Мировую известность получила русская школа эмбриологии. Работавшие в России Каспар Фридрих Вольф (1733 – 1794), Карл Бэр (1792 – 1876) заложили основы сравнительной эмбриологии позвоночных. Честь основания этого направления как науки принадлежит нашим соотечественникам – Александру Онуфриевичу Ковалевскому (1840 – 1901) и Илье Ильичу Мечникову (1845 – 1916), ставшему в 1908 г. Нобелевским лауреатом. Эмбриология стала одной из важнейших дисциплин. Ее применение в медицине не ограничивалось областью анатомии и гистологии. И сегодня она имеет важное практическое значение для профилактической медицины и борьбы с наследственными заболеваниями.

Выдающееся место в медицинской науке занимала российская школа физиологов, которая связана с именами Ивана Михайловича Сеченова (1829 – 1905 гг.) и Ивана Петровича Павлова (1849 – 1936 гг.). Особое значение работы Сеченова имели для физиологии нервной системы и нервно-мышечной физиологии. Он первым выдвинул идею о рефлекторной основе психической деятельности и доказал, что «все акты сознательной и бессознательной жизни по способу происхождения суть рефлексы». Сеченов открыл центральное (сеченовское) торможение (1863). Его классический труд «Рефлексы головного мозга» (1863) И.П. Павлов назвал «гениальным взмахом русской научной мысли».

И.П. Павлов – создатель учения о высшей нервной деятельности, основатель крупнейшей физиологической школы современности, новатор в методах исследования в физиологии. Нобелевский лауреат (1904). Он стал пионером в обосновании принципа нервизма – идеи о решающей роли нервной системы в регуляции функционального состояния и деятельности всех органов и систем организма. Результатом этих исследований явилось его учение о высшей нервной деятельности – одно из величайших достижений естествознания XX в.

В области клинической медицины XIX в. огромное значение имеет деятельность хирурга, педагога НиколаяИвановича Пирогова (1810 – 1881), создателя топографической анатомии и экспериментального направления в хирургии, одного из основоположников военно-полевой хирургии. В создании топографической анатомии метод «ледяной анатомии» занимает важное место. Россия была одной из первых стран, где эфирный наркоз получил самое широкое распространение. Научно обосновал его Пирогов. В 1847 г. он впервые в мире применил наркоз в массовом порядке на театре военных действий. Он провел наложение первой гипсовой повязки в полевых условиях (1854), высказал идею о костной пластике (1854). В области военно-полевой хирургии Пирогов впервые обосновал и осуществил на практике сортировку раненых на четыре группы: безнадежные, тяжелораненые, состояния средней тяжести, легкораненые. Послеоперационные больные им были впервые разделены на две группы: чистые и гнойные. Пирогову принадлежит инициатива привлечения женщин для ухода за ранеными в условиях военного театра – создание института медсестер. Он стоял у истоков создания земской медицины, выдвинув основные организационные принципы ее деятельности.

Наряду с Н.И. Пироговым в развитие клинической медицины значительный вклад внесли: основатель крупнейшей школы русских клиницистов, организатор клинико-экспериментальной лаборатории Сергей Петрович Боткин (1832 – 1889); один из ведущих терапевтов, разработавший схему клинического обследования и внедривший в практику составление историй болезни М.Я. Мудров (1776 – 1831); основатель киевской научной терапевтической школы, один из основоположников отечественной кардиологии и гематологии В.П. Образцов (1851 – 1920) и др.

В XIX веке зарождается отечественная педиатрия. Специализированная помощь детям в России берет начало с 1834 г., когда в Санкт-Петербурге была открыта специальная детская больница на 60 коек. В 1842 г. в Москве открывается первая в мире больница на 100 коек для детей раннего возраста. Обе больницы содержались на благотворительные средства.

Основоположником научной педиатрии в России стал Степан Фомич Хотовицкий (1796 – 1885), профессор кафедры акушерства, женских и детских болезней Петербургской медико-хирургической академии, где с 1836 г. он читал курс лекций, изданный в 1847 г. под названием «Педиятрика». В 1861 г. в академии читается специальный курс по педиатрии, а в начале 70-х гг. XIX в. открывается первая в стране кафедра детских болезней под руководством профессора Н.И. Быстрова. В 1888 г. аналогичная кафедра открывается при Московском университете, которой с 1891 г. по 1902 г. руководил создатель крупной научной школы клинико-физиологического направления – Н.Ф. Филатов (1847 – 1902). Он впервые выделил и описал ветряную оспу и скарлатинозную краснуху, выявил ранний признак кори на слизистой полости рта. Его лекции, записанные и изданные учениками, многократно переиздавались. В 1885 г. в Санкт-Петербурге создается первое в России научное общество детских врачей под руководством Н.И. Быстрова, в 1892 г. – аналогичное общество в Москве под руководством Н.Ф. Филатова.

Наряду с другими специализациями в XIX в. дальнейшее развитие получила стоматология. В первой половине XIX в. зубоврачеванием занимались главным образом лекари без высшего образования, которые имели право лечить болезни и производить всеоперации без исключения. В 1809 г. в России числилось 18 зубных врачей. С 1838 г. зубных врачей стали называть дантистами (экзамен они сдавали в медико-хирургической академии). За первую половину XIX в. в Петербурге выдержали врачебный экзамен 54 человека, из них одна женщина – Мария Назон. К 1902 г. в стране был уже 221 зубной врач.

Промышленный переворот и рост городов стимулируют развитие гигиены. В России формирование научной гигиены проходило во второй половине XIX в. Один из ее основоположников профессор А.П. Доброславин (1842 – 1889) в 1871 г. стал инициатором открытия первой в России кафедры гигиены, экспериментальной лаборатории (в Петербургской медико-хирургической академии). Он является автором первых отечественных учебников по гигиене. В 1878 г. А.П. Доброславин основывает Русское общество охранения народного здравия и издаёт журнал «Здоровье». Вторая в России кафедра гигиены была создана в 1882 г. в Московском университете, её возглавил профессор Ф.Ф. Эрисман (1842 – 1915 гг.). Следует отметить деятельность Ф.Ф. Эрисмана в области общественной санитарии, практическое участие в разработке водопровода и канализации Москвы, обследование фабрик и заводов Московской губернии.

Система организации медицинской помощи в России к началу XX в. включала следующие элементы:

1) военную медицину, которая зародилась еще в XVI в. в результате реформ Ивана Грозного;

2) фабрично-заводскую медицину (с 1719 года);

3) городскую медицину (с 1775 года);

4) земскую медицину (с 1864 года).

До второй половины Х1Х в. сельское население (более 90% населения страны) не имело организованной медицинской помощи. Земская реформа 1864 г. привела к появлению земской медицины в 34 из 97 губерний и областей России. Она организовывалась как «необязательная» повинность земства. При этом земства выделяли на медицину до половины средств (на «необязательные расходы»). Внимание земцев было обращено на сельское население (т. е. на абсолютное большинство населения страны), которое впервые получило возможность систематической медицинской помощи. Земская медицина представляла огромный шаг вперед в процессе рационализации охраны здоровья, в создании системы медицинского обслуживания населения. Первый санитарный врач России И.И. Моллесон писал: «Нам, русским, впервые предстоит сделать крупный шаг вперед и указать путь другим, так как, сколько известно, нигде за границей не было даже и попытки к такой организации народной медицины».

В губерниях земская медицина находилась в ведении местного самоуправления. Губернские и земские управы определяли форму медицинского обслуживания крестьян, осуществляли наём медиков, устанавливали их должностные обязанности. На съездах врачей, практикуемых земской медициной, присутствовали представители земских управ – для определения возможности исполнения предложений врачей, а также для донесения до врачей точек зрения населения на различные проблемы.

Впервые в России большой профессиональный слой оказался связанным с общественным движением. На первом этапе существования земской медицины на кадрах врачей сильно сказывалась идеология разночинной интеллигенции в виде различных идей народничества – от просветительских до революционных. В 1860-х гг. А.В. Петров, В.О. Португалов и др. были активными членами «Земли и воли». Вопросы охраны здоровья находили отражения в программных документах революционного народничества. Под народническим влиянием находилось созданное в 1868 г. учеником С.П. Боткина профессором Н.А. Виноградовым «Общество врачей Казани». К обществу присоединялись врачи всех регионов. В Пермской губернии филиал «Общества» представляли старший врач губернской больницы В.И. Дунаев и первый санитарный врач России И.И. Моллесон. «Общество врачей Казани» активно разрабатывало идеи санитарно- гигиенического направления, а также санитарное описание местностей для борьбы с эпидемическими и местными заболеваниями.

Во избежание распространения демократических идей правительство запрещало создание общего земского центра, опасаясь, что земства перейдут к политической деятельности. Земские организации изначально были разобщены, но задачу консолидации земских врачей выполняли Пироговские съезды врачей. Председатель I Пироговского съезда Н.В. Склифосовский определил земского врача «как основную фигуру среди русских врачей». На II съезде Ф.Ф. Эрисман, Е.А. Осипов и другие составили программу сбора сведений по земской медицине. Итогом этой работы стало издание «Земско-медицинского вестника», в котором содержались сведения по всем 369 уездам 34 земских губерний России. Составителем сборника был Д.Н. Жбанков, основными редакторами – Ф.Ф. Эрисман и Е.А. Осипов.

Земский врач представлял особый тип медика, который испытывал на себе сильное влияние демократических идей, имел глубокие социальные связи с крестьянством и считал себя защитниками его интересов. Спецификой земских врачей был более молодой возраст, чем у находящихся на государственной службе (75% не старше 40 лет). На первых порах служба в земствах считалась частной и не имела каких-либо установленных рамок. В отличие от других медицинских служб земские врачи не имели никакого специального врачебного начальства и считали себя состоящими в договорных отношениях с пригласившим их земством. Эти соглашения вырабатывались в России опытным путем.

Особенностью страны стал общественный характер земской медицины. Врач не зависел от положения частной практики и одинаково был заинтересован в излечении как богатого, так и бедного больного; исключались ненужные «залечивающие» операции. Рыночные отношения между врачом и больным отсутствовали, т.к. зарплату врач получал от земства. Земские врачи довольствовались сравнительно небольшой зарплатой и отказывались от частной практики. За это ряд земств предоставлял им дополнительные преимущества – пенсии и пособия, направление в научные командировки в университетские города для повышения квалификации с сохранением жалования.

В начальный период существования земской медицины земские врачи боролись за наиболее эффективные формы работы с населением. Так, в 60-70 х. гг. ХIХ в. земства для экономии средств приглашали на работу вместо врачей фельдшеров, которым было предоставлено право самостоятельного лечения. Земские же врачи полагали, что подобная самостоятельность малограмотных фельдшеров недопустима и упорно сражались с «фельдшеризмом».

Во второй половине ХIХ в. также широко обсуждалась борьба двух систем обслуживания населения: разъездной и стационарной. Разъездная система была характерна для более раннего периода – первой половины ХIХ в. Её суть заключалась в том, что врач посещал населенные пункты по заранее намеченному графику, делал назначения и осматривал больных. В его отсутствие исполнением врачебных рекомендаций были заняты фельдшеры. Разъезды отнимали время врача от обслуживания больных, не позволяли заниматься совершенствованием познаний; на этот вид деятельности шли только молодые и малоопытные врачи. К началу ХХ в. в 34 губерниях разъездная система сохранилась лишь в 2 уездах, в то время как стационарная система существовала в 138 уездах, а в 219 она была «смешанной».

Наиболее прогрессивной формой обслуживания населения земские врачи считали стационарную, когда больной постоянно контролировался медиками, своевременно и в должной пропорции получал лекарства. Лечебное воздействие оказывало и усиленное питание в больницах, а также отдых от тяжелого крестьянского труда. Кроме того, в стационаре можно было дифференцировать больных по роду заболеваний, проводить операции; начиналось внедрение физио- и водолечения.

Земская медицина получила всемирную известность благодаря участковой форме обслуживания населения. Участок должен был обслуживать 6-6,5 тыс. человек. В него входили участковая больница, помещение аптеки, квартира врача, принимавшего больных в любое время суток, и дом для персонала. К началу ХХ в. сложилась структура врачебной помощи из трех звеньев: врачебный участок – уездная больница – губернская больница. В 1934 г. Лига Наций рекомендовала использовать участковую систему другим странам для организации помощи сельскому населению.

С самого начала внедрения земской медицины обсуждался вопрос о платности приема больных. Земские врачи сумели отстоять необходимость сохранения бесплатности приема больных. Это позволяло лечить хронические заболевания, принимать неотложные меры во время эпидемий, когда населения не скрывало свои заболевания, а обращалось за медицинской помощью. Были выработаны основные положения обслуживания крестьян:

1) лечение должно быть бесплатным;

2) помещение в больницу и уход из неё должны быть добровольными;

3) хозяйственная часть больницы должна находиться под управлением врача, чтобы не экономить на расходной части.

В результате уже к концу ХIХ в. крестьяне перестали видеть во враче «чужака» и все чаще обращались за медицинской помощью. Аналогично обстояло дело с бесплатными лекарствами. Городское население получало лекарства из привилегированных аптек; сельское население находилось далеко от аптек, и лекарства были слишком дороги для крестьян. Кроме того, при платности лекарства из поля зрения медиков выпало бы 2/3 больных женщин, стариков и детей, на которых крестьянская семья не имела возможности выделить средства. Ряд губернских земств начал закупать лекарства от производителя, за рубежом, создавать внутри губернии аптечные склады, чем существенно снизили расходы на лечение.

На первых порах земские управы приглашали на службу врачей, подразумевая только лечебную деятельность. Но тяжелые санитарные условия в стране, высокая смертность практически сразу заставили обратить внимание на санитарию.

Первенство в становлении санитарной работы принадлежит Пермской губернии, где была введена ставка санитарного врача. В 1871 г. им стал И.И. Моллесон. Правда, конфликт филиала «Общества врачей Казани» с пермской губернской управой привел к увольнению медиков и приостановлению санитарной работы. Позднее земская санитария появилась в Московской губернии, где ее развитие оказалось более устойчивым. Ее руководитель Е.А. Осипов считал, что санитарное дело должно находиться в тесной связи с лечебным и опираться на участковую систему.

В наиболее полном виде земская санитарная организация состояла из следующих звеньев:

1) губернский санитарный совет – коллегиальный орган из земских гласных и врачей;

2) губернское санитарное бюро – исполнительный орган совета (во главе с врачом), являющийся санитарным отделом губернской земской управы;

3) санитарные врачи – по одному на уезд;

4) врач-статистик при губернском санитарном бюро; врач, руководящий оспопрививанием, эпидемиолог;

5) участковые санитарные советы при врачебных участках;

6) санитарные попечительства.

В такой форме санитарные организации существовали в Херсонском, Петербургском земствах, а также в Пермской, Екатеринославской и Нижегородской губерниях. Санитарная деятельность в земствах России существенно отличалась от зарубежной практики. В Европе санитарные органы были связаны с государственным контролем; в России земские санитарные органы являлись общественными структурами, противостоящими бюрократизму государства. Санитарные врачи, зачастую связанные с революционным движением, считались «неблагонадежными».

Санитарная деятельность была связана с постоянными контактами врачей с населением, что позволяло приобщать жителей к санитарной работе. В случаях вспышек эпидемий земские врачи получали хороших помощников из рядов местного населения, что позволяет говорить об общественном характере земской медицины.

Таким образом, к началу ХХ в. все слои населения России были обеспечены медицинской помощью. Усилиями врачей, земств и общественности была создана уникальная система земской медицины, построенная на следующих принципах:

· бесплатность,

· доступность,

· связь практики с наукой,

· привлечение к санитарной и профилактической деятельности общественности и населения.

Страна вплотную подошла к созданию системы здравоохранения.

Тема 4. МЕДИЦИНА НОВЕЙШЕГО ВРЕМЕНИ
(ХХ – начало ХХΙ века)

1. Влияние выдающихся открытий в естествознании
и технике на медицину

Фундаментальные открытия в ведущих областях естествознания ХХ в. коренным образом изменили медицину, повлияли на сложившиеся ранее представления о сущности процес­сов в природе и организме человека. В области физики были проведены важнейшие исследования, сделаны револю-цион­ные открытия.

С открытия рентгеновских лучей началась эпоха получения изображений внутренних органов, эпоха визуализации. Врач впервые получил возможность увидеть то, что происходит в организме живого человека. Формируется наука рентгенология (теория и практика использования рентгеновского излучения для исследования организмов человека и животных). Другое крупное открытие – явления радиоактивности – оказало влияние на формирование радиобиологии (наука о действии всех видов ионизирующих излучений на живые организмы) и медицинской радиологии (наука, изучающая возможность использования ионизирующего излучения для диагностики и лечения ряда заболеваний).

Огромным достижением физики явилось открытие строения атомов и испускаемого ими излучения, возникновение и развитие электроники, квантовой механики, теории относительности, ядерной физики, кибернетики (наука об управлении, связи и переработки информации). Создание новых точных методов ядерных магнитных измерений и связанные с ними открытия открыли перспективу ядерной магнитной томографии («построчное» обследование всего тела или его части). Крупнейшим достижением явилась разработка компьютерного метода реконструкции изображения при томографии. Фундаментальные работы в области квантовой электроники, скоростной электроники создали возможность внедрения лазера в медицину.

Существенное влияние на развитие теоретических основ медицины оказала химия. Благодаря успехам физики и физической химии стало возможным изучение физико-химической основы биологических явлений на молекулярном уровне. На стыке физики, химии и биологии возникли такие научные дисциплины, как биохимия, биофизика, радиационная биология, космическая биология и медицина, молекулярная биология и др. В биологических и медицинских исследованиях, в лабораторной и функциональной диагностике все шире используются методы физики, химии, прикладной математики. В особые направления биофизики и биохимии выделены медицинская биофизика и медицинская химия. На достижения химии опирается дальнейшее развитие анестезии. Выполнены фундаментальные работы по биохимии нуклеиновых кислот. Были сделаны кардинальные открытия, позволившие построить общую схему обмена веществ, получить данные о химическом составе и обмене ряда важнейших веществ в органах и тканях, установить, что большинство патологических процессов связано с нарушением энергетического обмена на молекулярном и субмолекулярном уровнях и др.

Существенное влияние на развитие медицины оказали достижения в области биологии и генетики. В 1906 г. сформировалась наука, изучающая наследственность и изменчивость, – генетика. Важнейшей вехой ее развития явилось создание в 1911 г. хромосомной теории наследственно­сти: американский ученый Т. Морган и сотрудники его научной школы экспериментально доказали, что основными носителями генов являются хромосомы. В 1920-30-е гг. в СССР сложились крупнейшие в мире генетические научные школы Н.И. Вавилова, Н.К. Кольцова, Ю.А. Филипченко, А.С. Серебровского, в 1960-е гг. – Н.В. Тимофеева-Ресовского, Н.П. Дубинина и др. В начале ХХΙ в. ученым Японии и США удалось получить стволовые клетки из обычных клеток кожи пациентов с помощью трансформации только четырех генов. Это открытие снимает проблемы клонирования человеческого эмбриона, отторжения искусственно созданного органа при клонировании. Ученые уверяют, что теперь наука и медицина пойдут по пути менее затратному и без нарушения норм морали, чтобы омолодить организм или вылечить болезни сердца или мозга.

К выдающимся достижениям биологии второй половины XX в. относится возникновение молекулярной биологии; формальной датой ее возникновения считается 1953 г., когда Дж. Уотсон и Ф. Крик расшифровали структуру молекулы ДНК – хранителя и передатчика наследственной информации. Это открытие явилось прорывом в учении о наследственности. Наследственная патология представлена во всех областях клинической медицины, где она составляет значительную часть общей заболеваемости и смертности населения. Сегодня в педиатрических клиниках любого профиля каждая 3-я койка занята больными с наследственной патологией. В структуре общей смертности детей до 5 лет каждый 2-й ребенок умирает от наследственной патологии. Современная медицина базируется на молекулярно-биологических и генетических знаниях, отсюда возрастает роль этих знаний в клинической медицине среди врачей самых разных специальностей. Удалось открыть природу многих ранее необъяснимых патологических процессов, наметить путь к их лечению и профилактике. Появилась возможность создания генной инженерии, т.е. технологии направленного целевого изменения наследственных свойств организмов, производства генно-инженерных лечебных и профилактических препаратов. Стало возможным создание банка данных обо всех генах организма – так называемого генома. Разработаны методы экспресс-диагностики, предупре-жде­ния и лечения ряда наследственных заболеваний, организованы медико-генетические консультации.

В середине ХХ в. революция в естествознании соединилась с революцией в технике, что позволило разработать принципиально новые образцы медицинской техники, расширило возможности диагностики, лечения и реабилитации, проведения профилактических, санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий. Решаю­щую роль в совершенствовании медицинской техники сыграли успехи оптики, ядерной физики, робототехники, электроники, микротехники.

Благодаря достижениям оптики были созданы операционные микроскопы с ручным, ножным, звуковым (воспринимающим речевые команды) управлением, что расширило возможности оперативной офтальмологии и оториноларингологии, реконструктивной хирургии (приживание ампутированных в результате травм конечностей), кардиохирургии и нейрохирургии. Использование волоконной оптики обеспечило создание принципиально новых диагностических эндоскопических приборов для врачебного осмотра, визуального исследования внутренних органов, полостей и каналов тела с помощью введения в них инструментов, снабженных оптическими и осветительными системами (например, бронхоскопия). Интеграция медицины и техники позволила создать эндоскопическую хирургию, основанную во многом на использовании более совершенных гибких эндоскопов на волоконной оптике под контролем видеотехники. Выполненную во Франции первую эндоскопическую (лапароскопическую) операцию (1986) образно назвали второй Великой французской революцией. Хирурги теперь смогли осуществлять минимально травматичные, высокоэффективные вмешательства при заболеваниях брюшной полости, операции на желудке, пищеводе, кишечнике, органах грудной полости и малого таза.

Широко внедрены в лечебную практику устройства, в которых используются магниты. С 1920-х гг. магниты применялись в офтальмологии, в 1950-е гг. были внедрены в хирургию (например, реконструктивные операции на костях), используются в терапии.

Появление аппарата искусственного кровообращения (АИК) ознаменовало наступление подлинной революции в сердечно-сосудистой хирургии. Советский ученый С.С. Брюхоненко (1890 – 1960) разработал аппарат искусственного кровообращения – «автожектор» (1924) и первым в мире показал возможности его использования в хирургии.

Прогрессу медицины способствовали созданные аппараты искусственной вентиляции легких, искусственная почка, разнообразные автоматические системы для регулирования наркоза, артериального давления во время операции, автоматические стимуляторы сердечной деятельности, искусственные органы.

Достижения электроники серьезно изменили медицину. Создание электронного микроскопа позволяет получить увеличение в десятки и сотни тысяч раз изображения мельчайших объектов. Электронная медтехника ускоряет диагностику и проведение лечебно-профилактических мероприятий, обеспечивает фундаментальные и прикладные научные исследования. Современная техника – это, прежде всего, компьютерная техника. Ее появление – самое выдающееся достижение за последние 50 лет. Достижения научно-технической революции второй половины ХХ в. открыли новую эру в медицине – эру медицинских информационных технологий. Появились новые технологии диагностики: УЗИ, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ангиокардиография, радио-фармакологические методы и др.. Развиваются хирургические и другие технологии лечения болезней: эндоскопические (лапороскопические), кардиохирургические, микрохирурги- ческие, нейрохирургические, электроэнцефалографические, лазерные, электромагнитные, робототехнические, транспланта­ция органов и тканей и др. Информационные технологии позволяют собрать и обработать почти 80% всей информации в медицине.

Таким образом, естественные науки вооружили медицину экспериментальными и теоретическими данными о закономерностях развития процессов, происходящих в организме человека, а взаимовлияние естественных и технических наук обеспечило медицину объективными методами исследования, диагностики, лечения, профилактики, раннего выявления, дифференциации, детализации патологии; избрать рациональную последовательность лечебных мероприятий с поэтапной оценкой эффективности исполняемых процедур; изменило возможности медицины, сделало излечимыми ранее смертельные болезни; предоставило высоко-технологич­ную эффективную медицинскую помощь; создало необходимые условия для широкого применения всей известной в медицине информации.

2. Углубление дифференциации медицины
и усиление в ней интеграционных процессов

Революции в естествознании и технике привели к значи-тель­ным изменениям в традиционной структуре наук, углубился процесс дифференциации науки и, одновременно, в ней усилились интеграционные процессы.

Теоретическая медицина, медико-биологические дисциплины. За выдающиеся открытия в области медико-биологических наук и смежных с ними областей знаний присуждено самое большое количество самых престижных премий, включая Нобелевские (почти 300 премий). Морфология человека – анатомия, эмбриология, гистология (наука о тканях), цитология (наука о клетке) – превратилась из описательной науки в общебиологическую и экспериментальную, изучающую морфологические основы взаимодействия строения организма, органов и тканей. Рентгеноанатомия выделилась в специальную область научных знаний и дает возможность изучать форму и строение живого человеческого тела.

На рубеже XIX-XX вв. начался переход физиологии от аналитического понимания жизненных процессов к синтетическому. Основополагающую роль в этом переходе сыграли научные учения И.М. Сеченова и И.П. Павлова (1849 – 1936) о единстве организма и среды. В ХХ столетиисоздается учение о системе управления функциями организма, истоки которого в трудах И.П. Павлова и исследованиях других выдающихся ученых. И.П. Павлов вводит термин «нервизм» – это направление в физиологии, исходящее из идеи о главенствующей роли центральной нервной системы в регуляции всех функций и физиологических процессов в организме животных и человека. За работы в области пищеварения (описание механизмов нервной регуляции пищеварения) в 1904 г. И.П. Павлов был удостоен Нобелевской премии. В 1935 г. XV конгресс физиологов провозгласил его старейшиной физиологов мира и подтвердил огромный вклад оригинальной отечественной физиологии в сокровищницу медицины. В развитие физиологии возбудимых тканей и нервной системы в целом вклад внесли Н.Е. Введенский (1852 – 1922); А.А. Ухтомский (1875 – 1942); Л.А. Орбели (1882 – 1958); Б.Ф. Вериго (1860 – 1925) – первый физиолог Урала, первый декан медицинского факультета Пермского универси­тета, ученик И.М. Сеченова; В.В. Парин (1903 – 1971), окончив­ший медицинский факультет Пермского университета, выдающийся деятель медицины, ученый-новатор, его труды по физиологии кровообращения, сердца, по медицинской киберне­тике широко известны. Он создал основы космической физиологии и медицины.

В учении об управлении и координации функций, координации к адаптации играет роль не только нервнаясистема, но иэндокринная система, действующая совместно с центрами нервной системы. Это признавал и канадский патолог Г. Селье (1907 – 1982), выдвинувший теорию стресса и общего адаптационного синдрома. Его труды способствовали развитию эндокринологии и гормонотерапии. Открытие гормона инсулина в 1921 г. физиологами Ф. Бантингом (1891 – 1941) (Канада) и Д. Маклеодом (1876-1935) (Англия) произвело переворот в лечении сахарного диабета. Позже были выделены гормоны кортизон, преднизолон и др. Широкое распространение получила гормонотерапия эндокринных и неэндокринных заболеваний.

Период конца XIX – начала XX столетия ознаменовался крупными достижениями в микробиологии и иммунологии. Началась бактериологическая, иммунологическая и антисеп-тиче­ская эра, т.е. эра открытия возбудителей инфекцион­ных заболеваний, создания вакцин, разработки методов антисептики и асептики. В трудах Л. Пастера, Р. Коха, И. Мечникова, П. Эрлиха, Ф. Эрисмана, М. Петтенкофера, Д. Заболотного и других «охотников за микробами» была сформулирована стратегия широкого наступления на инфекционные, паразитарные, социальные заболевания, борьба с сепсисом. Основные положения учения об иммунитете (И.И. Мечников – в России и П. Эрлих – в Германии, оба в 1908 г. удостоены Нобелевской премии), развитие иммунологии как науки о невосприимчивости организма к инфекционным болезням заложили фундамент современной иммунологии, которая постепенно в ХХ в. включила проблемы патологии, генетики, эмбриологии, трансп-лантоло­гии, онкологии, хирургии, генной инженерии и др.

Во второй половине XX в. сформировалась самостоятельная теоретическая и клиническая область медицины – аллергология. Она изучает причины возникнове­ния, механизмы развития, проявления, методы диагностики, профилактики и лечения аллергических реакций и заболеваний.

Основы нового раздела фармакологии – химиотерапии заложил в начале ХХ в. немецкий ученый П. Эрлих. Он доказал возможность по заданному плану синтезировать препараты, способные воздействовать на возбудителей заболеваний, в частности на возбудителей сифилиса. В 1930-е гг. началось создание таких высокоэффективных средств, как сульфаниламид­ные препараты (сульфидин, стрептоцид). Г. Домагк (1895-1964, Германия) обосновал их антибактериаль­ное действие и использовал в лечебной практике. В 1940-е гг. началась эра антибиотиков. Началось промышленное произ-вод­ство пенициллина (в 1929 г. в Англии А. Флеминг открыл пенициллин; в 1942 г. в СССР З.В. Ермольева открыла отечественный пенициллин. З. Ваксман (США) в 1943 г. открыл стрептоми­цин – первый антибиотик, эффективный против туберкулеза.

Пограничным разделом фармакологии, биохимии, гигиены питания и некоторых других областей науки является витаминология. В ХХ в. возникло учение о витаминах, впервые открытых русским ученым Н.И. Луниным (1853 – 1937) еще в конце XIX в. К. Функ (1884 – 1967) ввел термин авитаминоз. Механизмы развития многих авитаминозов были расшифрованы. Найдены пути их предупреждения, разработаны методы синтетического получения некоторых витаминов.

В клинической медицине, опиравшейся на прогресс естественных наук и техники, на эффективную медицинскую технологию, достижения теоретической медицины, произошли коренные преобразования, изменился ее характер. Изменения коснулись понимания природы болезней и возможностей их раннего распознавания, лечения, реабилитации и профилактики. Особое значение имеют методы структурной, лабораторной и функциональной диагностики: электрокардиографии, звукового метода измерения АД, катетеризации сердца, методы исследования функции внешнего дыхания, ядерно-магнитно-резонансной интроскопии, коронарографии и др.; методы рентгено- и радиоизотопной диагностики, эндоскопии с использованием волоконной оптики, компьютерной томографии, диагностики клеточного метаболизма и т.д. Анализ крови: биохимический, на инфекции, гормоны, гепатиты, анализы на микроэлементы, на то, каких витаминов, минералов не хватает организму – всё это позволяет врачу выявить тончайшие изменения морфологии и функции любого органа, переход ее от нормы к патологии и к болезни. Таким образом, в XX в. врач способен реально применить комплексный подход к организму человека с целью управления его здоровьем. Он может выявить основные причины заболевания, вторичные симптомы, получить максимальный объем диагностической информации о состоянии здоровья пациента, проводить системный анализ полученных данных, разрабатывать стратегию и тактику индивидуального лечения, наиболее оптимального для данного человека.

Терапия продолжает развиваться как основная клиническая дисциплина и как врачебная специальность. Она формирует мышление клинициста, интегрирует результаты исследований в различных областях медицины. Развитие отечественной терапии в значительной мере связано с деятельностью представителей классической медицины, терапии и созданных ими школ: В.П. Образцова (1849 – 1920), давшего классическое описание клиники инфаркта миокарда (совместно с Н.Д. Стражеско), разработавшего пальпаторный метод исследования органов брюшной полости; Н.Д. Стражеско (1876 – 1952), труды по патологии кровообращения и пищеварения, ревматизму; М.П. Кончаловского (1875 – 1942), основные труды по патологии органов пищеварения, крови, ревматизму, проблемам т.н. предболезненных состояний и трудового прогноза; Г.Ф. Ланга (1875 – 1948), труды по кардиологии и гематологии, разработал учение о гипертонической болезни; Д.Д. Плетнева (1872 – 1941), одного из основателей кардиологии в СССР, труды по инфекционным болезням, проблемам психосоматики, истории и методологии медицины; А.А. Мясникова (1899 – 1965), основные труды по сердечно-сосудистой патологии, болезням печени и др., лауреата международной премии «Золотой стетоскоп» (1964).

Общим для этих научных школ был комплексный естественно-научный подход к проблемам патологии, связь их тематики с узловыми проблемами здравоохранения и принципом профилактики, широкое применение клинико-экспериментального метода, сочетающегося с изучением больного в социальном окружении. Терапия XX в. включает в себя кардиологию, пульмонологию, аллергологию, гематологию, нефрологию, ревматологию, гастроэнтерологию и т.д.

Хирургия XX в. достигла блистательных успехов. Они были связаны с развитием методов обезболивания (спинномозговая, внутривенная анестезия, местное обезболивание, эндотрахеальный поверхностный наркоз); управления жизненно важными функциями организма во время операции и в послеоперационном периоде (анестезиология, реаниматология); переливания крови (группы крови открыты К. Ландштейнером, Австрия, Я. Янским, Чехия) в 1900 – 1907 гг.; К. Ландштейнером и А. Винером в 1940 г. открыт резус-фактор; внедрением методов переливания крови (цельной, консервированной, коронарной), различных препаратов крови, кровезамещающих, плазмозамещающих жидкостей); а также с разработкой методов борьбы с шоком и инфекцией; применением средств, снижающих свертываемость крови – антикоагулянты, новые антибиотики, гормоны и другие эффективные медикаменты; с перманентной технизацией хирургии; созданием новых технологий оперативного лечения, которые позволили применять хирургическое лечение при заболеваниях труднодоступных и жизненно важных органов (сердца и магистральных сосудов, легких, головного и спинного мозга). Существенно изменился сам предмет хирургии: круг так называемых хирургических болезней значительно расширился. В рамках хирургии развивается трансплантология (пересаживание у животных, человека органов, тканей). Разработчик основ трансплантологии и лечения больных с использованием искусственных органов – хирург-эксперимента­тор, выдающийся ученый-испытатель В.П. Демихов (1916 – 1998). В 1936 г. он вживляет собаке изготовленный первый в мире вариант механического сердца. Собака прожила несколько месяцев. Основоположник российской клинической трансплантологии, обладатель золотой медали «Выдающийся хирург мира», академик В.И. Шумаков (1931 – 2008) впервые в стране произвел успешную пересадку сердца (1987). Перспективный раздел современной трансплантологии – разработка проблемы создания искусственного сердца, печени, поджелудочной железы.

В 1930-е гг. началось развитие торакальной (грудной) хирургии. Кафедра общей хирургии Пермского мединститута (возглавлял ее Б.В. Парин) в годы Великой Отечественной войны работала по проблеме хирургии ранений органов грудной полости. Одним из отечественных основоположников учения о травме груди по праву считают академика Е.А. Вагнера, который с 1970 по 1995 г. был ректором крупнейшего на Урале Пермского мединститута. Учениками созданной им хирургиче­ской школы защищено более 100 диссертаций по различным проблемам травмы груди. В 1995 г. в Перми был открыт областной центр сердечно-сосудистой хирургии, который возглавляет ученик Е.А. Вагнера профессор С.Г. Суханов.

Особенностью хирургии явилась ее связь с экспериментальными исследованиями, дифференциация научных знаний и, одновременно, их интеграция в целостную научную систему. Из хирургии выделились офтальмология и гинекология, урология и отоларингология, травматология и ортопедия, нейрохирургия и онкология, сосудистая и легочная хирургия, кардиохирургия и проктология, детская хирургия и др. Анестезиология и реаниматология восстанавливают нарушенные или утраченные функции важнейших систем организма, выживание больных в ближайшем послеоперационном периоде, оживление, лечение болезней оживленного организма. Современный этап развития хирургии отличает активное развитие реконструктивного направления. Не удалять, а реконструировать, восстанавливать физиологическую целостность органа или системы – генеральное направление развития хирургии ХХ и ХХΙ в.

С внедрением в медицинскую практику лазеров (1978, 1984) возникла лазерная хирургия: применение светового скальпеля для стерильного и бескровного рассечения и разрушения тканей. Микрохирургия представляет собой соединение обычной хирургической техники и новых технических приемов, связанных с использованием специального оборудования и инструментов. Оптические системы: операционные микроскопы и лупы, особые инструменты, сочетающие миниатюрность с высокой точностью (в т.ч. микроманипуляторы), специальный шовный материал – все это сделало возможным успешное проведение операций, требующих особой точности. Историк медицины М.Б. Мирский пишет, что «ХХ столетие стало воистину «золотым веком» хирургии, которая проделала фантастический путь от первого сосудистого шва до эндоскопической хирургии и сложнейших реконструктивно-пластических операций».

Профилактическая медицина. Гигиенические науки, эпидемиология, микробиология, социальная медицина и организация здравоохранения исследуют проблемы единства организма и среды, разрабатывают специфические формы профилактики, включающие осуществление социальных и общественных мер по оздоровлению окружающей среды, условий труда и быта, надзор за выполнением санитарного законодательства, гигиенических нормативов, противоэпидеми-че­ских мероприятий. С конца XIX в. совершается переход от общих описаний к точному количественному и качественному исследованию воздуха, почвы, воды, шума, питания и т.д. (с применением физических, химических, биологических, бактериологических и других методов). В начале 1920-х гг. гигиена распалась на ряд самостоятельных дисциплин – социальную гигиену, гигиену труда, коммунальную гигиену, гигиену детей и подростков, гигиену питания, радиационную, военную, авиационную и др.

В 1960-70-х гг. была выявлена цитогенетическая активность ряда пестицидов, мутагенная и канцерогенная активность окислов азота, нитратов, нитритов, нитрозаминов и других нитросоединений. С целью снижения загрязнений воздуха до уровня безвредного для человека вводится новая техноло­гия производственных процессов, совершенствуются методы сжигания топлива, твердое топливо заменяется газообраз­ным, запрещается пользование этилированным бензином в городах.

Всемирная организация здравоохранения осуществляет широкую программу медико-биологической оценки качества окружающей среды, проводит работу по установлению социально-гигиенических критериев оценки загрязнений в местах человеческих поселений.

Во многих странах разработаны национальные стандарты или предельно допустимые концентрации токсических веществ в водопроводной воде и атмосфере; большое значение приобретает разработка международных критериев примени­тельно к наиболее частым загрязнителям окружающей среды, создаются государствен­ные и общественные организации, специальные программы, отпускаются значительные средства на их осуществление. Главный путь охраны природной среды от загрязнителей ученые видят в преобразовании технологических процессов в замкнутые циклы. Борьба против наступления экологического кризиса превратилась в один из важнейших факторов международной политики и международного сотрудничества. На одно из первых мест в медицине при научных исследованиях выдвинулась проблема радиационной защиты человека.

На рубеже XIX – XX вв. возникает и развивается социально-гигиеническая мысль. Это ярко проявилось в трудах основоположни­ков отечественной и зарубежной эксперименталь­ной научной гигиены, социальной гигиены А.П. Доброславина, Ф.Ф. Эрисмана, Н.А. Семашко, Г.В. Хлопина, М. Петтенкофера и др. Предметом социальной гигиены является состояние здоровья населения и отдельных групп, влияние социально-экономических факторов на общественное здоровье и здравоохранение, формы и методы управления здравоохранением, его теоретические основы.

Значительные успехи в борьбе с инфекционными болезнями во многом связаны с достижениями микробиологии, эпидемиологии. В создании отечественных оригинальных вакцин, в разработке теории и практики вакционопрофилактики и вакцинотерапии большое значение имели работы Н.Ф. Гамалеи (1859 – 1949) – одного из основателей первой в России бактериологической станции (Одесса, 1896), инициатора профилактики бешенства, холеры, оспы, чумы и сыпного тифа; Д.К. Заболотного (1866 – 1929) – одного из основоположников эпидемиологии и учения о природной очаговости чумы, организатора Института эпидемиологии и микробиологии АН Украины; Л.А. Тарасевича (1868 – 1927) – основателя НИИ стандартизации и контроля медицинских и биологических препаратов, директора Государственного института народного здравоохранения (ГИНЗ); П.Ф. Здродовского (1890 – 1976) – получившего и внедрившего в практику вакцину против бруцеллеза; А.А. Смородинцева (1901 – 1989) – создавшего живую вакцину против полиомиелита, что позволило полностью ликвидировать это заболевание; М.П. Чумакова (1909 – 1993) – разработавшего и внедрившего (совместно с А.А. Смородинцевым) вакцину против полиомиелита; Л.В. Громашевского (1887 – 1980) – установившего механизм передачи сыпного тифа и разработавшего способы его предупреждения и др.

Достижения всех разделов гигиены, микробиологии, эпидемиологии оказали существенное влияние на развитие профилактического направления медицины и здравоохранения.

Таким образом, научная революция рубежа XIX-XX вв. и научно-техническая революция, начавшаяся в середине ХХ в., оказали огромное преобразующее воздействие на теоретические основы медицины, клиническое и профилактическое направле­ния медицины. Дифференциация медицины сыграла и продолжает играть положительную роль, способствуя более глубокому и детальному изучению отдельных проблем медицины. Однако все более узкая специализация и технизация медицины, отрыв отдельных медицинских специальностей друг от друга выдвигают на передний план проблему сохранения единства медицины, усиления в ней интеграционных процессов.

Дата добавления: 2015-01-12 | Просмотры: 1744 | Нарушение авторских прав