 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Методика и этапы операции удаления постоянного зубаУдаление зуба складывается из ряда приемов, проводимых в определенной последовательности 1. Отслаивание слизистой десны от шейки зуба. Проводится с помощью гладилки для облегчения продвижения щечек щипцов и сохранения неповрежденной слизистой. 2. Наложение щипцов. Щечки щипцов накладывают на коронку, обхватывая ее с двух сторон (с оральной и преддверной), при Этом ось щечек совпадает с осью корня зуба. 3. Продвижение щипцов. Щиппы продвигают по оси зуба под десну, не травмируя при этом слизистую. Продвижение проводят до ощущения плотного охвата зуба. 4. Фиксация щипцов. Щипцы умеренно сжимают коронку зуба, составляя одно целое с зубом. 5. Вывихивание зуба. Вывихивают зуб двумя способами: люксаци и ротацией. Люксация применяется при удалении многоКОрневых зубов. На верхней челюсти первое движение проводится наружу, так как вестибулярная стенка альвеолы здесь тоньше, чем ВНУтренняя Исключение составляет первый большой коренной 3у6, где наружные стенки альвеолы толще за счет скулоальвеолярНого гребня. На нижней челюсти при удалении больших коренных 6. Тракция — выведение зуба из лунки должно проводиться плавно, без рывка во избежание повреждения зубов антагонистов. 7. Ревизия лунки. Убедившись в полном удалении зуба, прово дят кюретаж лунки кюретажной ложечкой, удаляя грануляцион ную ткань со дна лунки, осколки альвеолы, сглаживают остры костные края лунки хирургической ложечкой. Ревизию лунк нельзя проводить после удаления зуба при воспалительном про цессе (острый гнойный периодонтит, периостит, остеомиелит чтобы не нарушить грануляционный вал и не допустить распр странение инфекции по кости. 8. Сближение краев лунки. С целью уменьшения размеров ран проводят сближение краев лунки давлением на стенки ее с дв сторон двумя пальцами. На сближенную слизистую накладываю марлевый тампон с целью удержания кровяного сгустка в лунк Гарантией от постэкстракционных осложнений является хорош сформированный сгусток в лунке. Если сгустка нет, его необх димо вызвать. После удаления зуба больному не рекомендуется принима пищу и полоскать рот в течение четырех часов, чтобы не вымы сгусток из лунки. Этапы удаления молочного зуба Учитывая анатомо-физиологические особенности челюстн лицевой области у детей, этапы удаления молочного зуба нескол ко отличаются от этапов удаления постоянных зубов. Основн разница заключается в том, что корень молочного зуба значительно короче и часто находится в стадии резорбции. Поэтому, с ц лью предупреждения повреждения зачатка постоянного зуба часть этапов при операции удаления молочного зуба не выполняется и состоит из: - наложения и фиксации щипцов для удаления молочных зу бов. вывихивания зуба и тракции, наложения тампона на лунку (не всегда). Заживление раны после операции удаления зуба После удаления зуба рана заживает вторичным натяжением. А.Е. Верлоцкий изучал заживление лунки после удаления зуба и установил, что сближение краев десны и эпителизация слизистой идет за счет круговой связки зуба и с краев лунки. В лунке кровяной сгусток замещается грануляционной тканью и к 14 дню вся альвеола заполняется зрелой грануляционной тканью. В последующем происходит образование остеоподобной ткани в течение 1-2-х месяцев. Через З месяца после удаления зуба лунка полностью заполнена молодой костной тканью. К б-му месяцу костная ткань, выполняющая лунку, ничем не отличается от окружающей. Длительно и болезненно происходят процессы заживления лунки зуба без сгустка крови в ней, при присоединении воспалительного процесса. Эпителизация раны происходит через 30-40 дней, образование остеоидной ткани через 1,5-2 месяца, которая Постепенно превращается в эрелую кость. Перестройка остеоидной ткани в костную быстрее протекает ПОД действием физической нагрузки. Осложнения при операции удаления зуба Осложнения возникают как во время удаления зуба, так и Спустя какой-то срок после него. Осложнения могут быть общими И Местными, К общим осложнениям относятся обморок, коллапс И ШОК. У детей данные осложнения встречаются редко и в основНОМ — у подростков. Причиной данных осложнений является психо-эмоциональное напряжение больного, вызванное страхом ред предстоящей операцией. Борьба с общими осложнениями i. дется в соответствии с принципами неотложной терапии. Местные осложнения, возникающие во время операции: 1. Перелом коронки или корня удаляемого зуба. Это наибо. частое осложнение может возникнуть или по неопытности вследствие нарушения техники операции, или вследствие мических особенностей строения зуба. Это может произойти г сильно разрушенной коронке зуба, резком искривлении корня, г толстых межкорневых перегородках, значительном ра корней и др. При переломе корня зуба его остаток удаляется зательно в это же посещение. Оставшийся корень можно удалитi щипцами со сходящимися щечками, прямыми элеваторами i” элеваторами «под углом» (см. приложение, рис. 17, 19), выдалбл ванием корня. При выдалбливании обязательно делается 111 образный разрез слизистой с основанием по переходной складке. 2. Вывих соседнего зуба. Данное осложнение может быть ii использовании щипцов с более широкими щечками, чем ширин самой коронки, или при использовании элеватора с опорой на достаточно устойчивый зуб. При полном вывихе постоянного з последний необходимо реплантировать, молочный зуб — удаляют При неполном вьтвихе постоянный и молочный зубы укреп шиной. 3. Отлом коронки соседнего зуба или зуба антагониста. осложнение зависит только от врача при грубом, резком нии зуба из лунки. Отлом коронки впоследствии восстанавливает ся ортопедически. 4. Перелом альвеолярного отростка происходит в резуль1% глубокого продвижения щипцов и грубых манипуляционны движений, чаще при удалении первых и вторых моляров верхн челюсти. Если альвеолярный отросток сохраняет связь с мягким тканями, то его репонируют и иммобилизируют. В остальных с чаях его удаляют, а края раны ушивают. 5. Гiерфорация гайморовой пазухи может быть по вине врача в результате нарушения техники удаления (травматичное грубое удаление грубая ревизия лунки). Но чаще данному осложнению способствуют анатомические особенности (значительная воздухоносность пазухи, очень тонкая костная перемычка 0,2-1,0 мм, большие кисты). Перфорация чаще встречается при удалении ПерВЫХ и вторых моляров верхней челюсти, так как корни их ближе расположены к дну гайморовой пазухи, и у детей старшего возраста. Первыми признаками перфорации является более сильное кровотечение из лунки с пузырьками воздуха. Заподозрив перфорацию, необходимо в этом убедиться, проведя носо-воздушные пробы. Попросить больного надуть щеки, при перфорации он этого сделать не сможет. Недопустимо в этом случае зондирование лунки, так как это приведет к инфицированию пазухи. Тактика в данном случае зависит от того - или у вас просто перфорация, или вы протолкнули корень зуба в гайморову пазуху. В первом случае необходима изоляция пазухи от полости рта. Наиболее надежным изолятором является кровяной сгусток в лунке. Тампонада лунки является грубой ошибкой, так как тампон препятствует образованию сгустка и способствует развитию гайморита. Еще более надежным методом является наложение П-образного шва на область лунки (см. приложение, рис. 20, 21). При проталкивании корня в пазуху, последний необходимо удалить. С целью избежания развития воспалительного процесса в пазухе, корень необходимо удалить как можно раньше через трепанационное отверстие в передненаружной стенке верхнечелюстной пазухи. При развившемся гайморите выполняют все этапы радикальной гайморотомии. Перфорационное отверстие ушивают наглухо. б. Отрыв бугра верхней челюсти чаще встречается при удалении третьих верхних моляров. Осложнение сопровождается значительным кровотечением. Если сохраняется связь со слизистой, ТО бугор репонируется, а рана ушивается. 7. Перелом нижней челюсти у детей встречается редко. Этому осложнению способствует истончение кости в результате имеющейся кисты челюсти или другой опухоли. остеомиелита. Ле::::;; заключается в репозиции отломков и фиксация их. 8. Вывих нижней челюсти чаще встречается у девочек старшег< возраста, чаще односторонний. При этом ребенок не может крыть рот, нижняя челюсть смещена в здоровую сторону. Вывиi вправляется следующим образом: врач стоит спереди больног9 большие пальцы рук укладываются на большие коренные зубы зубному ряду, остальными фиксируется нижняя челюсть, под родочный отдел. Движением вниз, кзади и вверх вправляют люсть. На 3-4 дня производится повязка. 9. Проталкивание корня зуба в мягкие ткани у детей встречаеп ся редко, так как это осложнение наблюдается при удалении э ватором третьих нижних моляров. При этом корень зуба смеща ся под слизистую оболочку альвеолярного отростка в язычну сторону. Если корень пальпируется под слизистой, то он удаляетс путем рассечения слизистой над ним. Корень, сместившийся подъязычную или поднижнечелюстную области, удаляется в съ ционаре под контролем рентгенографии. 10. Повреждение мягких тканей встречается при удалении лочных зубов, когда щипцы попадают непосредственно на сп стую, а не под нее, а также при грубом удалении постоянных з бов без отслойки круговой связки. Ранение мягких тканей полос рта сопровождается кровотечением. которое останавливают г 1 наложения швов на поврежденную слизистую. 11. Повреждение зачатка постоянного зуба встречается у дет при большом продвижении щипцов при удалении молочных с резорбцией корня. При этом зачаток постоянного зуба реплантi руют с последующей выжидательной тактикой. Послеоперационные осложнения Кровотечение при нормальном удалении зуба бывает умеренным и через 5-10 минут оно останавливается. Продоли тельные кровотечения являются следствиК местным причинам кровотечения можно отнести: разрыв мягких тканей и слизистой, - отлом альвеолярного отростка, - наличие воспалительного процесса, - гнойное расплавление кровяного сгустка, - повреждение аномалийно-расположенного сосуда, - разрыв сосудисто-нервного пучка, - наличие сосудистой опухоли. К общим причинам кровотечения относятся: - гемофилия, - болезнь Верльгофа, - геморрагический васкулит, - геморрагический ангиоматоз, - С-авитаминоз, - острый лейкоз, - инфекционный гепатит, - септический эндокардит, - скарлатина, - повышенное содержание гепарина, - диатезы, связанные с нарушением сосудистого компонента гемостаза. Остановка кровотечения складывается из местных и общих манипуляций. Местные способы остановки кровотечения Удалив сгусток крови над лункой, осмотрев рану, определяют Причину кровотечения. Местные причины устраняются ушиванием слизистой или десны над лункой. Кровотечение из кости останавливается сдавливанием ее щипцами Люэра. Кровотечение из глубины лунки останавливают тампонадой, биологическим тамПоном (фибрином сухим, гемостатической губкой, пастой БАП, Желатиновой губкой и др.).ем местных и - причин. Общие способы остановки кровотечения С этой целью применяют средства, повышающие свертывани крови под контролем коагулограммы в зависимости от причины.1 Все дети, имеющие общие заболевания, связанные со с щей системой крови, лечение проводят в специализированном ге, матологическом отделении стационара. Им проводят переливание1 свежей крови при гемофилии А, криопреципитата, антигемофилы ного глобулина через 4-б часов по 250 мл — при гемофилии С1 ф ибриногена, антигемофильной плазмы детям школьного возраст 100-200 мл и т.д.(см главу “Неотложные состояния”). Быстрым кровоостанавливающим средством является дици-i нон 2 мл внутримышечно, внутривенно; раствор кальция хлои да 10%— 5,0-10,0 мл, глюконат кальция 10%— 5,0-10,0 мл, раство амбена 1% — 5,0-100 мл, -аминокапроновая кислота внутриВенноi 5%—25-100 мл. Подробно о тактике врача при сопутствующей геморрагиче- ской патологии см. главу Неотложные состояния. Альвеолит — воспаление костных стенок лунки постоянногс1 зуба, как результат травматического удаления его. Причиной аль-1 веолита является инфекция, которая может быть содержимьтм к... риозной полости, осколками кости, распавшимся кровяным сгуст-i ком, остатками пищи. Альвеолит, как правило, возникает на с сниженного иммунитета. Вначале в воспалительный процесс во1 влекается внутренняя костная пластинка альвеольт, затем бол глубокие слои кости, возникает ограниченный остеомиелит лу зуба. Клиника альвеолита характерна для любого воспаления - боль, отек, гиперемия, гнилостный запах из лунки, лунка покрыт серым налетом, ограниченное открывание рта, увеличены, болез..I ненны лимфатические узлы. Лечение: под обезболиванием проводят щадящий кюретюi лунки зуба, не травмируя стенки лунки. для очищения лунки зу от некротического распада применяют протеолитические фермен ты (трипсин, хемотрипсин, стоматозим, иммозиiчаза). Далее лунку 0брабатывают раствором антисептика, припудривают порошком анестезина и накладывают антисептическую биологическую пасту или гемостатическую губку с антибиотиками, или 10% спиртовой раствор прополиса. Лечение дополняется физио-процедурами — уВЧ, лучи гелий-неонового лазера, флюктуоризация. Местное лечение проводят ежедневно. Через 5-7 дней стенки покрываются молодой грануляционной тканью. Через 2 недели начинается эпителизация лунки. А натомо-физиологические и иммунобиологические особенности челюстно-ли ценой области у детей Проблемы гнойной инфекции челюстно-лицевой области детей является чрезвычайно актуальными, и имеют свои особеi ности, связанные с анатомо-физиологической структурой челюсi но-лицевой области. детский организм — это растущий орi где в состоянии постоянного роста и перестройки находятся г... ткани челюстно-лицевой области. У новорожденных детей имеет место очень высокий г ральный и клеточный иммунитет, который объясняется гуморальных факторов от матери к плоду через плаценту. К.i дцатому дню иммунитет резко снижается и в течение 2-3 лет ется низким за счет метаболизма гуморальных факторов и пенсированным синтезом соответствующих иммуноглобулино Низкая в эти годы у детей и фагоцитарная активность микромакрофагов. В силу этого, дети раннего возраста реагируют воспаление по гипоергическому типу. Созревание иммунологической системы идет к 5-7 годам. этом возрасте проявляется способность ребенка к гиперерпi ским реакциям. Несовершенством тканевого барьера обусловлено быст распространение воспалительного процесса и быстрый переж одной нозологической формы в другую. За счет несовершенной барьерной функции лимфатическг узлов часть микробов и их токсинов, минуя лимфатический у попадают в сосудистое русло. Этим объясняется развитие обш реакций, интоксикации организма. Поэтому общие реакции в..-. превалируют у детей над местными. У детей до 3-х месяцев в результате низкой иммунологь ской реактивности организма воспалительные процессы чел но-лицевой области протекают на фоне лимфопении, резко уве.i ченном СОЭ, С-реактивного белка. Остеомиелиты у детей пг’ кают с явлениями септицемии. Это является следствием - мунологических барьеров и низкой дезинтоксикационной фунКдИИ печени и почек. Нервная система у детей характеризуется несбалансированностьЮ процессов возбуждения и торможения. Кожа у детей хорошо кровоснабжается, сильно развита капил.пярная сеть. Отсюда хорошая регенерация ее, быстрое заживлеНие. Мягкие ткани у детей характеризуются меньшей плотностью фаспий и апоневрозов, большей рыхлостью подкожно-жировой клетчатки. Этим объясняются низкие барьерные свойства мягких тканей у детей. Надкостница у детей толстая, мощная, рыхло соединена с костью, более эластична, чем у Взрослых. Выражена экстраоссальная система кровоснабжения детских челюстей. Челюсти у детей находятся в состоянии постоянного роста и перестройки. Горизонтальный рост челюсти осуществляется за счет прорезывания зубов и вертикальный — по эндохондральному типу. Зона роста расположена под суставным хрящом мыщелкового отростка. Губчатое вещество у детей преобладает над компактным, костные трабекулы тонкие, Гаверсовы каналы широкие. Кортикальная пластинка челюсти у детей очень тонкая, обильно пронизана кровеносными сосудами и естественными широкими отверстиями. В составе кости у детей отмечается преобладание органичеСКИХ веществ над минеральными. В кости красный костный мозг. Который менее устойчив к инфекции, чем желтый. Зубы у детей находятся в состоянии постоянного развития, Начиная от внутричелюстного развития, прорезывания, роста Формирования корней, рассасывания корней молочных зубов, до ОКончательного созревания эмали. дентинные канальцы молочных ЗУбов шире и короче. Все эти особенности имеют большое значение в развитии, течении и осложнении воспалительных процессов челюстноЛИце области у детей. А натомо-физиологические и иммунобиологические особенности челюстно-ли ценой области у детей Периодонтит Периодонтит — восп аление ткани периодонта. Патогенез. Инфекция попадает через канал зуба или деснев карман в ткани периодонта, вызывая воспаление со всеми его г знаками. Происходят изменения со стороны периодонта, — класты усиленно рассасывают костные балки. Идет протеолиii ческое рассасывание, путем гнойного расплавления с образоi ем перифокального очага воспаления. На данном этапе г может быть обратимьтм. Клиника. Острый периодонтит молочных зубов характери ется кратковременностью и слабой выраженностью болевого сi дрома. Это объясняется отгоком экссудата через канал зуба, i рый имеет широкое сообщение с пародонТом, а также через Т(кую порозную компактную пластинку под надкостницу. - ние сопровождается регионарным лимфаденитом и общей реакi ей организма. Лечение острого периодонтита молочных, с рассосавшимi корнями зубов, с разрушением коронки заключается в удал зуба. Тактика лечения периодонтита постоянных зубов направл на сохранение зуба, прибегая к таким зубосохраняющим операi ям, как резекция верхушки корня, реплантация, ампутация, секция (см. приложение, рис. 31). Периостит Периостит — воспаление надкостницы альвеолярного отрост, челюсти. Патогенез. Инфекция распространяется под надкосп лимфогенным, гематогенным путем и по протяжению (контактнi Экссудат, попав под надкостницу, отслаивает ее, ведет к расши нию Гаверсовьтх каналов, рассасыванию костной ткани. Все цессы ведут к истончению и исчезновению кортикального преимущественно костных балочек, создавая условия к проникi вению гнойных масс. Эти изменения в костной ткани не могут аться остеомиелитом, так как нет еще некроза, тромбоза. КостМОЗГ на значительном протяжении отечен. Клиника. Входными воротами инфекции чаще являются потоянные шестые и временные четвертые зубы на обеих челюстях временные пятые зубы на верхней челюсти. Из инфекции чаще ,5ладает смешанная флора, стафилококк, стрептококк. В клие периостита у детей преобладают коллатеральные отеки. Восльный процесс развивается быстрее и ярче, с нарушением состояния — головная боль, потеря сна, аппетита, выра..Лые явления интоксикации, — 380. Местная симптоматика: боли в области причинного зуба, расространение на всю половину челюсти, отек переходит в область Оереходной складки, наблюдается сглаженность ее на протяжении ‘-4 зубов, перкуссия зуба — болезненная, зуб часто бывает подвиЛечение проводится общее и местное. Местное лечение заключается в следующем: устранение причины; создание оттока экссудата из-под надкостницы. Учитывая, что причиной являются зубы, лечение периостита начинают с них. Молочные зубы удаляют. Если зубы с рассосавшимися корнями, то после их удаления иногда не приходится деь разрез по переходной складке, так как эвакуация экссудата Осуществляется через лунку удаленного зуба. Если этого не происходит, то вторым этапом в местном лечении периостита являетразрез слизистой оболочки по переходной складке на протяжеIнии всего инфильтрата и его дренирование. При периостите от постоянных зубов, оправдан разумный Консерватизм с целью сохранения причинного зуба, прибегая к 1Убосохраняющим операциям. Исходы периостита: выздоровление; развитие кортикального остеомиелита; развитие флегмон; развитие остеомиелита. Остеомиелит Остеомиелит — воспалительный процесс, вызывающий сывание и расплавление костного вещества. В зависимости от пути проникновения инфекции в кость, личают одонтогенный, гематогенный и травматический остеом лит. До 4-х лет у детей преимущественно — гематогенный о’ миелит. Травматический остеомиелит у детей встречается с редко и только в старшем возрасте. Наибольший процент (а.. падает на одонтогенный остеомиелит в возрасте от 4-х до 12 лет. Причинными зубами одонтогенного остеомиелита являются:1 - молочные зубы — 47.3% в возрасте 4-7 лет; - постоянные зубы —52, 7% в возрасте 8-15 лет; Среди молочных: - 5 7,7% — вторые моляры; - 32,3% — первые моляры; - 10% — остальные. Среди постоянных: - 94% — первые Моляры; - 6% — остальные. Патогенез. В патогенезе остеомиелита следует выделить основные теории: 1. Тромбоэмболическая теория Лекслера. 2. Аллергическая теория Дирижанова. 3. Нервно-трофическая теория Снежко. Евдокимов считает, что все теории имеют место в развит! остеомиелита и все они дополняют друг друга. Патологическая анатомия. Воспаление в кости начинается гиперемии и отека костного мозга. Наблюдается форменных элементов крови. В кости появляются некроти участки в виде абсцессов. Поражается не только костный мозг, и все структуры костной ткани. Все это характерно для остр течения. Для подострого течения характерна локализация г Патологическаяфизиология. В течении остеомиелического воспаления различают 5 стадий. - Первичная реакция — выделение вазоактивных веществ. Сосуды расширяются, и происходит активация ранее неактивных протеолитических ферментов. - Сосудистая реакция, которая обусловлена переходом вазодилятации в вазостаз. Расширенные вначале сосуды, увеличивают вязкость крови, которая затем ведет к тромбозу соудов. - Экссудация обусловлена повышением проницаемости сосудистой стенки. Увеличивается фильтрация жидкости из сосудов в ткани. - Инфильтрация обусловлена прониканием не только жидкости из крови, но и ее форменных элементов. - Репаративные процессы. Различают ограниченный и распространенный, или диффузный остеомиелит. Остеомиелит на верхней челюсти носит более ограниченный процесс, чем на нижней челюсти. Клиника. Заболевание начинается остро. Появляется боль в области зуба, часто иррадиирующая в ухо, висок, напоминая Пульпитную. Перкуссия зуба вначале болезненна. Впоследствии, Процесс переходит на соседние зубы, которые становятся подвижными, при перкуссии болезненны. Болезненность причинного зуба 1 уменьшается. Переходная складка сглажена, слизистая гиперемирована, инфильтрирована, наблюдается явление флюктуации. Для остеомиелита характерно наличие поднадкостничных абсцес0 с двух сторон челюсти, а очень часто воспаление кости остеофлегмона. кОСТИ грануляции. которые образуют грануляционный вал, являющийся демаркационной линией. При длительном течении грануляционный вал окостеневает, образуя секвестральную коробку. Внутри нее имеются грануляции участки разрушенной кости, которые образуют секвестры. Лечение остеомиелита складывается из местного и общего. Местное лечение включает в себя: 1. Удаление причинного зуба (молочный зуб с г коронкой, с резорбцией корней), или лечение его, прибегая к сохраняющим операциям; 2. Вскрытие поднадкостничных абсцессов или флегмон; З. Нанесение остеоперфорации на нижнюю челюсть у старше 12 лет. Клиническая картина острого остеомиелита во многом сит от локализации. Отрый остео’,иелит верхней челюсти имеет целый ряд х рактерных черт, которые обусловлены возрастными особенност ми ее строения. Чем меньше возраст ребенка, чем менее зирована и более компактна верхняя челюсть, тем тяжелее i< ческая картина заболевания. С развитием верхнечелюстной г хи, верхняя челюсть становится более пористой, пневматг ванной, стенки ее истончаются, что способствует быстрому т рыву гноя. В возрасте 3-5 лет челюсть мало пневматизирована, поэтог остеомиелиты быстро распространяются на тело челюсти и кают тяжело, они сопровождаются выраженными отеками мя тканей верхней губы, щеки, подглазничной области, преддвер полости рта. В старшем возрасте острый одонтогенный остеомиелит ней челюсти чаще носит ограниченный характер и редко с.. вождается флегмонами. Характерная последовательность одонi генной инфекции на верхней челюсти: причинный зуб —* П7 стит —+ эмпиема гайморовой пазухи —* через нижнюю орбит ную щель воспаление проникает в ретробульбарную клетчатку глазниды — через верхнюю орбитальную щель - в мозг. Клиническая картина острого остеомиелита нижней челюСППI очень разнообразна. Нижняя челюсть более компактна, чем ВеРХНЯЯ. Нижнечелюстной канал у детей отделяется от корней НИЖНИХ зубов очень тонкой пластинкой, что способствует быстромУ проникновению в него гноя и нарушению кровообращения. Нижняя челюсть окружена мощным слоем мягких тканей. На нижней челюсти остеомиелиты носят более распространенный и разлитой характер с тяжелым, длительным течением. с вовлечением в процесс мягких тканей и развитием околочелюстных остеофлегмоН. Острый остеомиелит на нижней челюсти чаще переходит в хронический. Лечение острого остеомиелита начинается с местного лече- 1. Раннее удаление причинного зуба, вскрытие флегмон, проведение остеоперфорации. 2. Антибактериальная терапия. 3. десенсибилизирующая терапия. 4. Общеукрепляющие мероприятия. 5. Симптоматическое лечение. 6. Физиолечение. Хронический остеомиелит у детей Основной причиной развития хронического остеомиелита является несвоевременное и неполноценное лечение острой фазы Остеом иелита. Хронический остеомиелит является следствием Иммунодефицита или снижения реактивности организма. Клиника хронического остеомиелита зависит от локализации, Распространенности воспалительного процесса, давности заболевания и возраста ребенка. На верхней челюсти процесс чаще носит ограниченный харакТер в пределах альвеолярного отростка, локализуется в пределах ГiРичинного зуба с образованием свища. Местное проявление воспаления сопровождается нарушение общего состояния ребенка, которое выступает на первый Общая слабость, снижение аппетита, нарушение сна, гипертерми до 380С. Дети плаксивы, капризны. В крови — лейкоцитоз, ув: чение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. ния. На нижней челюсти воспалительный процесс носит диффу ный характер, особенно, если причиной являются молочные з - При этом в воспалительный процесс вовлекаются зачатки посп янных зубов, которые впоследствии подвергаются секвестрации. Хронические диффузные остеомиелиты челюсти у детей гут заканчиваться обширными некрозами, что ведет к патологи ским переломам челюсти. Одной из особенностей клинического течения хроничесi одонтогенного остеомиелита челюстей у детей является г периоста — его выраженные репоративные возможности. Поэтощ периостальная реакция у детей бывает ярко выражена, так можно принять этот процесс за новообразование. Хронический остеомиелит у детей проявляется в З-х — гиперостозная или продуктивная форма остеомиелита, 1 рая у взрослых отсутствует, — деструктивная форма, — деструктивно-продуктивная форма. Важным диагностическим тестом в клинике хронического теомиелита у детей является рентгендиагностика. При огранип ном остеомиелите альвеолярного отростка на рентгенограмме мечается разрежение вокруг причинных зубов. При диффуз деструктивном остеомиелите определяются различные ст6 деструктивных изменений, участки остеопороза, узуры в к. имеются секвестры, разрежение костной ткани вокруг зубн фолликулов. Секвестры определяются как склерозированные у стки, окруженные зоной разрежения. У детей при гематоге остеомиелите на нижней челюсти чаще поражается угол. ветi. суставной отросток. Для одонтогенного остеомиелита характеi секвестрация тела челюсти. При продуктивном остеомиелите для рентгенологичесi картины характерно увеличение объема кости. Участок представлен чередованием очагов разрежения и зон склеi Кортикальный очаг не просматривается, периостальная р хорошо выражена. В последствии, отмечаются склерозированiI участки пораженной кости. При деструктивно-продуктивном остеомиелите рентгенологические очаги деструкции чередуются с очагами остеосклероза, кость имеет груботенистый рисунок. дифферен циальный диагноз деструктивной формы остеомиелита необходимо проводить с хроническим гранулематозным периОдонтитом с подкожной одонтогенной гранулемой, со специф ическими воспалениями. Дифференциальная диагностика продуктивного остеомиелита сложна и проводится в основном с опухолевыми процессами. Существенную помощь в этом оказывает пробная терапия и биопсия. Лечение хронического остеомиелита начинается с общего лечения, направленного на повышение иммуннологических сил организма. Местное лечение заключается в следующем: — ликвидация очага воспаления, — мероприятия, направленные на восстановление пораженной — предупреждение деформации лица и челюстей, — замещение утраченных участков костной ткани, — восстановление формы и функции челюстей. Лечение хронических диффузных остеомиелитов челюстей заключается в консервативно-выжидательной тактике. Секвестрэктомия проводится лишь при полном формировании и отделении секвестров. Секвестрэктомия проводится щадящая (см. приложение, рис. 30). При нарушении непрерывности челюсти, а таюке при опасении возникновения патологического перелома рекомендуется им- Мобилизация шинами, каппами, шиной Ванкевич на 2-З месяца. При лечении гиперостозной формы остеомиелита рекомендуется проводить выскабливание измененных участков кости Острой ЛОЖКОЙ с последующим нивелированием челюсти. Исходы и отдаленные последствия остеомиелита В результате поражения зачатков постоянных зубов и зон роста челюсти могут быть следующие осложнения: кости, адентия, микрогения, дефекты челюстей, нарушение прикуса, заболевания височно-нижнечелюстного сустава. — анкилозы и др. Поэтому дети, перенесшие хронический остеомиелит, должны ходиться на диспансерном учете в поликлинике у хирурга и с Остеофлегмоны Остеофлегмона — это гнойный воспалительньтй процесс кл чаточного пространства причиной которого является воспа.л кости, в отличие от аденофлегмоны, при которой причиной ется воспаление лимфатического узла. Остеофлегмоны. как пi вило, сопровождаются острым остеомиелитом челюстей. Флегмона подчелюстной области Границы пространства: верхняя граница — iii. шу1оiуоiеiь нижняя — кожа, подкожная клетчатка, ш. р1а1йза и фасция; внутренняя — переднее и заднее брюшко iii. сНа5гiсп5; наружная — базальный край нижней челюсти. В пространстве находятся а. 1асiа1i5, у. 1асiаIi5. подчелюстн слюнная железа, лимфатические узлы. Данное пространство сообщается: с дном полости рта по тонову протоку, с передним средостением по а. iасiа1i5. а. с ех., с окологлоточным пространством через тп. р1егуоiс1ен iп. Причины флегмоны: очаг воспаления в молярах, лимфаденит, слюнокаменная болезнь с перфорацией капсулы подчелюс слюнной железы, вторичность по протяжению клетчаточных пространств. НОЙ Стороной iii. регуоiсiеi.i5 iп Клиника характерна для всех неглубоких флегмон: боль, болезненное глотание, Невыраженная контрактура, 1 — 38-4ОС, недомогание снижение аппетита, ухудшение сна, явления Интоксикации. Объективно: асимметрия лица за счет инфильтрата в подчеобласти, кожа напряжена, гиперемирована, в складку не 1 бирается. Пальпация болезненна. Со стороны полости рта — наличие разрушенного зуба. В анализе крови — лейкоциты, ускоренное СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево (см. приложение, рис. 32). Лечение. хирургическое — разрез вдоль базального края нижней челюсти, отступая от него на ширину 2-х пальцев ребенка, кожи, подКОЖНОЙ клетчатки, iii. р1аiйiа. Затем, тупо, путем раздвигания ткани зажимом доходят до гнойника, последний опорожняется и дренируется резиновой полоской. Повязка с гипертоническим раствором. Через 2 дня повязка меняется на мазевую. Со второго дня после раскрытия флегмоны, физиотерапия — УВЧ, Луч-2 (см. приложение, рис. 34). Медикаментозное лечение: антибиотики, сульфаниламиды, обезболивающие средства, витамины С и В, симптоматическое лечение, обильное питье, молочно-растительная диета. Флегмона крыловидно-челюстного пространства Границы: верхняя, — фациальный листок между
НИЖНЯЯ — задняя и медиальньте стенки, образованные наружной стороной
— наружная — внутренняя сторона восходящей ветви челюсти; передняя — крылочелюстная складка. В пространстве находится нижнечелюстной с0сIД нервный пучок. Пространство сообщается с окологлоточным г. странством через а. гiiахi1iагi, идущей между двумя крыловиг ми мышцами, с крылонебной ямкой, через которую с - подвисочной ямкой, а также, с основанием черепа по ходу III ви тройничного нерва. Причины возникновения флегмоны: перикоронарит, ост миелит в области восьмых нижних зубов, занесение инфекции г мандибулярной или торусальной анестезиях. Клиника: нарушение общего состояния организма, гиперт мия, выраженная контрактура, боль при глотании. При внешн осмотре — грубой патологии нет, кроме небольшого инфил под углом нижней челюсти. Открьгвание рта ограничено. В пог ти рта отек, гиперемия, инфильтрация по крылочелюст складке. Лабораторные данные — см. предыдущую флегмону. Лечение. Хирургическое — разрез по линии наибольшего вь1бух инфильтрата (или латеральной крылочелюстной складки в ти рта, или снаружи под углом нижней челюсти, отсекая часть ш. рiегуоiс1еы iйi. для лучшего оттока гноя). Дальнейшая тактмка как при любой флегмоне (см. приложение, рис. 33). Флегмона околоушно -жевательной области Границы: Пространство расположено между ветвью нижней челюсти и жевательной мышцей. В пространстве находится небольшое количество клетчатки и лимфатические узлы. Пространство замкнут Причины: остеомиелит и перикоронарит в области носы зубов нижней челюсти. Клиника: нарушение общего состояния организма, гипертермия, очень выраженная контрактура, отсутствие болей при глота НИИ. Объективно: асимметрия лица не вьтражена за счет мощной жевательной мышцы. Болезненность при пальпации, кожа напряжена. В полости рта: слизистая отечная, гиперемия в области моЛЯРОВ, наличие причинного восьмого моляра. Лабораторные данные — см. выше. Лечение: Хирургическое — разрез по краю нижней челюсти с отсечением частично жевательной мышцы для лучшего оттока гноя. дальнейшая тактика— см. выше. Флегмона дна полости рта Границы: — НИЖНЯЯ — диафрагма дна полости рта, -- с боков и спереди тело нижней челюсти, — сверху — слизистая полости рта, — сзади — непосредственно переходит в окологлоточное клетчаточное пространство. В пространстве находятся: язычный сосудисто-нервньий пучок, подъязычная слюнная железа, проток подчелюстной слюнной железы. Пространство сообщается на своем протяжении с окологлоточньгм пространством, с подчелюстным пространством по Вартонову протоку и очень редко с крылочелюстньим — по яэычНому нерву, путем расплавления диафрагмы дна полости рта. Причины: чаще очаг воспаления в области премоляров и первых моляров, так как корни их находятся выше прикрепления диафрагмы полости рта, а также перфорация Вартонова протока ПРИ Слюннокаменной болезни, из других пространств. Клиника: жалобы на затрудненное дыхание, невозможность глотать и открывать рот, общее состояние очень тяжелое, гипертермия Объективно: рот полуоткрыт, язык малоподвижен, обложен, в глазах страх, боязнь двигать головой. В подбородочной области отек, напряжение ткани, болезненность, гиперемия. отек слиз стой дна полости рта. Лабораторные данные — см. выше. Лечение: Хирургическое — вскрытие абсцесса со стороны полости при ограниченном воспалении с одной стороны. При разлит воспалении — воротниковым разрезом со стороны кожи подпсд. родочной области (см. приложение, рис. 29). Дальней шая тактика — см. выше. Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1483 | Нарушение авторских прав |
