АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАНЫ

Цель:

1) удаление попавших в рану микроорганизмов путем иссечения ее краев, дна или рассечения тканей;

2) удаление всех поврежденных тканей, сгустков крови, являющихся питательной средой для микробной флоры;

3) перевод всех видов ран в резаные для ускорения процессов
регенерации;

4) тщательный, полный и окончательный гемостаз;

5) восстановление анатомической целости поврежденных тканей
путем наложения швов и при необходимости дренирование раны.

Показания. Первичной хирургической обработке подлежат обширные раны мягких тканей с размозженными, рваными, не­ровными краями и сильно загрязненных землей; все раны с по­вреждением крупных кровеносных сосудов, нервов, костей.

Первичная хирургическая обработка ран производится в сро­ки до 24 – 48 часов и должна быть по возможности одномоментной и исчерпывающей. Подготовка к первичной хирургической обра­ботке заключается в туалете кожи вокруг раны, обработке опе­рационного поля по методу используемому в данном лечебном учреждении, премедикации. Первичная хирургическая обработка раны начинается с общего или местного обезболивания.

Противопоказания: 1) Шок; 2) Острая анемия; 3) Коллапс; 4) Развитие гнойного воспаления.

Набор инструментов для первичной хирургической обработ­ки ран. С повреждением только мягких тканей используется об­щий набор хирургических инструментов, в который входят: цапки для укрепления операционного белья — 8 шт, скальпели брюшистые или остроконечные — 4 шт, пинцеты хирургические — 4 шт, пинцеты анатомические - 2 шт, пинцет анатомический длин­ный – 1 шт, зажимы кровоостанавливающие с нарезкой и зубча­тые Бильрота и Кохера — 15 шт, ножницы Купера — 3 шт, ножни­цы изогнутые Рихтера — 1 шт, ножницы прямые — 1 шт, крючки острые 3-х зубчатые — 2 шт, крючки Фарабефа — 2 шт, игла Деша-на лигатурная — 1 шт, зонд желобоватый — 1 шт, зонд пуговчатый — 1 щт, ложечка Фолькмана — 1 шт, корнцанги прямые иизогнутые – 2 шт, иглы режущие разные – 15 шт, иглы круглые кишечные — 10 щт, шприцы и иглы к ним разных размеров — 5 шт. При повреждении сосудов, нервов и костей дополнительно используются специальные хирургические инструменты.

Рис, 134. Схема первичной хирургической обработки раны.

а – начало иссечения;

б – завершение иссечения стенок раны на всю глубину.

Техника операции. Первичная хирургическая обработка раны состоит из рассечения, иссечения краев, стенки и дна рапы на толщину 0,5 – 2 см. Если рана широко зияет и при разведении крючками возможен достаточный доступ ко всем ее отделам, то рассечение тканей не обязательно. Края раны разводят острыми или пластинчатыми крючками, удаляют инородные тела, свернувшуюся кровь, останавливают кровотечение.

Затем производят иссечение краев, стенки и дна раны, включая кожу, фасции, поврежденные мыщцы (рис, 134), В пределах жизнеспособных тканей, которые определяются по цвету, появлению капилярного кровотечения и сокращению мышечных волокон. После иссечения поверхностных слоев раны загрязненные инструменты заменяют на чистые, а перчатки обрабатывают антисептическими растворами. В связи с исключительно богатым кровоснабжением мягких тканей лица иссекать раны в этой области следует весьма экономно, удаляя лишь явно омертвевшие участки. То же относится к ранам паль­цев.

Первичный шов на огнестрельную рану, как заключительный этап хирургической обработки, недопустим. Он может быть нало­жен только при ранении лица, волосистой части головы, мошонки и полового члена, проникающем ранении груди с открытым пневмо­тораксом И после лапаротомии, ранении сустава, при уверенности в полноценной произведенной первичной хирургической обработки, отсутствии раневых карманов и угрозы развития раневой инфек­ции, а также если есть возможность наблюдения за течением ране­вого процесса в послеоперационном периоде.

Ушивание раны производят без остаточных полостей и кар­манов в глубине раны (рис 135), Между швами на 1-2 суток оставляют выпускник для раневого экссудата – полоску резиновой перчатки, Еслиестьугроза развития раневой инфекции, то рану не зашивают,арыхло тампонируют салфетками, смочен­ными антисептическим раствором.

Рис. 135. Наложение швов на рану кожи и подлежащих тканей.

а - правильное; б - неправильное.

Во время первичной хирургической обработки допустимо наложение провизорных швов: проводят обычным способом нити, но оставляют их незавязанными. Сведение краев раны и затягивание швов производят при благоприятных условиях в ране, на 3-4-е сутки.

При отсутствии инфекционных осложнений рану можно зашить до появления грануляций первичным отсроченным швом. Рана может быть зашита после стихания воспаления при развитии здоровых грануляций, в таких случаях края раны стя­гивают липким пластырем, либо на нее накладывают вторичный ранний шов. Между швами обычно оставляют резиновый вы­пускник или на дне помещают дре­нирующую трубку с активной аспи­рацией экссудата по Субботину-Редону (рис. 136).

Если рану по тем или иным при­чинам длительное время не удается зашить и возможность к зашиванию ее появилась только после развития рубцовой ткани, то рану зашивают после иссечения рубцов - наклады­вают поздний вторичный шов.

Рис. 136. Дренирование ра-лигируют, крупные на время захва- невых карманов по Суббо-тывают зажимами. При оскольчатом тину-Редону с активной ас-переломе костей удаляют свободные пирацией по дренажу раневого экссудата.

При сочетанных ранениях, когда повреждаются сосуды, нервы, кости, первичную хирургическую обработку раны производят в определенной по­следовательности. После иссечения нежизнеспособных тканей останавли­ вают кровотечение - мелкие сосуды потерявшие связь с надкостницей осколки и производят остеосинтез, затем сшивают сухожилия мышц.

При повреждении крупных вен их чаще лигируют, а концы артерий сшивают. С поврежденным нервом поступают в зависи мости от состояния мягких тканей, степени их разрушения, Пер вичный шов нерва в ране накладывают если есть возможность создать для нерва ложе из поврежденных тканей.

После первичной хирургической обработки рану послойно зашивают, конечность иммобилизируют на сроки, необходимые для консолидации кости, регенерации нерва или прочного срас­тания сухожилий. Огнестрельные раны в военных условиях нель­зя ушивать после первичной обработки из-за опасности развития анаэробной инфекции.

Обработка ран при проникающих ранениях сустава состоит из иссечения мягких тканей, включая края раны суставной кап­сулы. После этого в сустав вводят антибиотики и суставную кап­сулу ушивают кетгутовыми швами. Если невозможно радикально удалить разрушенные ткани, то ушивают только суставную кап­сулу. Рану мягких тканей не зашивают, а рыхло тампонируют.

При лечении сложных, трудно доступных для дренирования нагноившихся ран в настоящее время с успехом применяют метод постоянной аспирации и длительного орошения антисептическими растворами и протеолитическими ферментами.

Хирургическое лечение гнойных ран

Неудовлетворительные результаты традиционного хирургиче­ского лечения гнойных очагов побудили хирургов перейти к более активному лечению первичных и матастатических очагов у боль­ных. Коротко это лечение заключается в следующем:

1. Все гнойные очаги или гнойные раны независимо от сроков их возникновения подвергаются хирургической обработке по типу иссечения ран. Стремятся тщательно и возможно полно иссечь все нежизнеспособные ткани краев, стенок и дна раны. Операция хирургической обработки не должна ограничиваться вскрытием гнойника небольшим разрезом. Разрез необходимо делать достаточным для проведения хорошей ревизии (со вскрытием карманов и затеков) и полноценной обработки гнойного очага, уменьшения микробов в ране. Такая хирургическая обработка в большинстве случаев может быть выполнена только под общим обезболиваниием. При множественных очагах операцию стремятся выполнить одномоментно.

2. Важным моментом хирургической обработки гнойника является хорошее активное дренирование раны, принципы которого заключаются в дренировании ран перфорированными силиконированными дренажами по всей глубине раны.

■

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 2092 | Нарушение авторских прав