АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Стентирование (эндопротезирование) аневризм брюшной аорты как альтернатива открытой операции

В настоящее время все чаще в западных клиниках и ведущих клиниках нашей страны стали использоваться малотравматичные и практически безопасные вмешательства при таких серьезных заболеваниях как аневризма аорты.

Основой данных вмешательств является использование и чрезсосудистое введение в просвет аневризматически измененной аорты специальных каркасных материалов, которые носят название эндопротез или стент-графт. Они позволяют после размещения их в аорте стать ее ослабленной стенке более плотной и устойчивой к постоянному артериальному давлению и предотвращают дальнейшее увеличение диаметра аорты.

Первый опыт использования эндопротезирования аорты при аневризмах позволяет с уверенностью сказать о том, что этот метод обладает многочисленными преимуществами перед традиционным хирургическим лечением. Статистически известно, что аневризма брюшной аорты встречается приблизительно у 5% пациентов старше 65 лет. К этому возрасту, пациенты помимо основного заболевания, с которым они обращаются к сосудистому хирургу, они имеют выраженную сопутствующую патологию сердца, дыхательной системы, почек и других органов. Выполнение традиционной открытой операции на брюшной аорте у данной категории пациентов чревато развитием различных тяжелых осложнений. Поэтому неудивительно, что использование эндопротезирования (стентирования) аневризмы аорты у таких пациентов, является своего рода «методом выбора».

Основные преимущества эндопротезирования аневризм брюшной аорты перед открытой операцией

· Отсутствие необходимости в выполнении большого травматичного разреза (доступа) к аорте (лапаротомия или забрюшинный доступ).

· Во время процедуры отсутствует необходимость в пережатии аорты, что соответственно исключает возможность развития связанных с этим осложнений.

· Минимальная нагрузка на функцию сердечной мышцы в течение всего периода выполнения операции.

· Эндопротезирование как малоинвазивная процедура вызывает меньший хирургический стресс по отношению к организму пациента.

· Отсутствие травматичного доступа позволяет сохранить функцию пищеварительного тракта и почек на предоперационном уровне.

· При выполнении эндопротезирования используется местная анестезия и отпадает необходимость в проведении общего наркоза.

· Сокращаются сроки пребывания в больнице.

При планировании эндоваскулярной операции с целью диагностики обычно используют компьютерную томографию (КТ) (рис. №8.) или компьютерную томоангиографию (КТАГ). Полученные при проведении этих исследований данные позволяют рентгенэндоваскулярному хирургу оценить точный размер аневризмы, размер шейки аневризмы (расстояние от почечных артерий до начала расширенной части), оценить ход аорты в брюшном отделе, состояние и диаметр подвздошных артерий, и вообще возможность установки стент-графта (рис. 9)

Рис. 9. Схема основных уровней измерений брюшной аорты и подвздошных артерий при подборе стент-графта: диаметр аорты в зоне проксимальной имплантации (а), диаметр аорты на 15 мм дистальнее зоны проксимальной имплантации (b), длина проксимальной шейки (с), максимальный диаметр аневризмы (d), минимальный диаметр дистальной шейки (при ее наличии)

(f), диаметр правой (g) и левой (h) общих подвздошных артерий

Процесс производства эндопротеза или стент-графта достаточно технологичный и требует ожидания определенного количества времени. Кроме того при его изготовлении используются ранее проведенные с помощью компьютерной томографии измерения, то есть по сути он носит исключительно индивидуальный для каждого пациента размер.

Рис. № 8. Внешний вид аневризмы брюшной аорты при мультиспиральной компьютерной томографии или компьютерной томоангиографии (трехмерный вариант реконструкции изображения).

Техника операции

После местной анестезии в паховой области хирург выполняет небольшой разрез кожи, выделяет из мягких тканей бедренную артерию и в ее просвет вводит и устанавливает специальный катетер, который позволяет проводить манипуляции без потерь крови.

В просвет аорты вводят размещенный на специальном катетере эндографт. Размещение эндографта осуществляют под контролем рентгенографического оборудования. Стент фиксируется в просвете аорты либо за счет специальной саморасширяющеся доставляющей системы, либо расширяется благодаря баллону, который раздувается хирургом. Самым главным условием является правильное расположение верхней части стента, расположение чуть ниже почечных артерий и хорошая фиксация стента в области подвздошных артерий. В начале из правого бедренного доступа устанавливается основная бранша протеза, которая фиксируется к шейке аневризмы и правой подвздошной артерии(рис. 10).

Рис. № 10. Расположенный в просвете аорты эндографт.

Затем по проводнику в просвете аорты позиционируется вторая бранша протеза, идущая к левой подвздошной артерии. При этом пациент чувствует также как и при проведении стандартного ангиографического исследования. Течение послеоперационного периода мало, чем отличается от периода наблюдения за пациентом после ангиографического исследования(рис. 11).

Рис.№ 11. Окончательный вид эндоваскулярной операции стентирования аневризмы брюшной аорты.

Как уже говорилось ранее послеоперационный период после эндоваскулярного варианта лечения протекает практически также как и после стандартного ангиографического исследования. Пациента в послеоперационном периоде сразу переводят в профильное отделение, чаще в палату интенсивного наблюдения. За время наблюдения проводят мониторинг артериального давления, сердечной деятельности, баланса жидкостей, диуреза (мочеотделения), следят за повязками на бедрах. В течение первого дня наблюдения пациенту рекомендуют не вставать с постели, что связано с возможностью дислокации (смещения) стента, развития кровотечения или крупных гематом. Это время необходимо для тромбирования остаточного просвета аорты между ее стенкой и стенкой эндографта, в результате чего конструкция становится более устойчивой и неподвижной.

Осложнения

Наиболее частыми осложнениями эндоваскулярного лечения аневризм брюшного отдела аорты являются подтекания (endoleaks), которые обнаруживаются у 15–52% пациентов после стентирования аорты.

· I тип подтеканий связан с увеличением размера аневризмы вследствие дислокации стент-графта. Спонтанное закрытие подтеканий I типа возможно, но в большинстве случаев больные нуждаются в открытой хирургической операции

· II тип подтеканий наиболее распространен в послеоперационном периоде. Его причиной является наличие нетромбированных крупной нижней брыжеечной артерии или множественных парных поясничных артерий. Выраженные подтекания II типа устраняют селективной катетеризацией приносящих сосудов с дальнейшей эмболизацией с помощью проволочных спиралей и клея или посредством чрескожной транслюмбальной эмболизации.

· III тип подтеканий обусловлен дефектом мест соединения конструкции или структуры графта. Он значительно увеличивает риск разрыва аневризмы, но встречается крайне редко – в 1,5% случаев. Большинство эндоликов данного типа устраняют эндоваскулярно с помощью растягивающейся манжеты или путем имплантации нового стент-графта внутри первого. При неэффективном эндоваскулярном лечении показано открытое хирургическое вмешательство.

· IV тип подтеканий, или внутреннее растяжение, встречается в 2–5% случаев

и определяется как продолжающееся увеличение аневризмы после эндопротезирования без видимых признаков затеканий.

Список используемой литературы

1. Сергиенко В.И., Петросян Э.А., Фраучи И.В. Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник.- В 2 т./ под общ. Ред. акад. РАМН Ю.М. Лопухина. – 3-е изд., испр.- М.:ГЭОТАР-Медиа, 2010. – Т.2.- 592 с: ил.

2. Atlas of Clinical Gross Anatomy/ Kenneth P.Moses, John C.Banks, Pedro B.Nava, 2010- 712 с.

3. Сосудистая хирургия по Хаймовичу: в 2 т. Т.2./ под ред. Э. Ашера; пер. с англ. под ред. А.В. Покровского. – М.:БИНОМ. Лаборатория знаний, 2010. – 534 с.: ил

4. Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом по оперативной технике. – М.: Де-Ново, 2000.- 438 с.: ил.

5. Л. А. Бокерия, М. Б. Ярустовский, Е. А. Шипова. – 2004. – 186 с., илл. 200. 49. Хирургическое лечение аневризмы брюшной аорты.

6. Бокерия Л.А. Сердечно-сосудистая хирургия
М.: «Медицина» 1989.

7. The surgical treatment of infrarenal abdominal aortic aneurysm and its complications based on own experience Dyussupov A.A., Karpenko A.A., Rakhmetov N.R.

8. Национальные рекомендации по ведению больных с аневризмой брюшной аорты: Председатель Профильной комисии по сердечно-сосудистой хирургии Экспертного совета Минздрава РФ: академик РАН и РАМН Л.А. Бокерия, Москва- 2013.

9. Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 1, 2013

М. М. Тхагапсова: Эндоваскулярное лечение аневризмы брюшной аорты.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 2324 | Нарушение авторских прав