АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Выбор хирургической тактики при повреждениях органов брюшной полости и забрюшинного пространства

Хирургический доступ:

Так как хирургу в подавляющем большинстве случаев закрытой травмы не известны ни локализация, ни характер повреждений, то методом выбора следует считать верхнесрединную лапаротомию. Такой хирургический доступ при условии полноценного обезболивания (наркоз, эпидуральная, спинномозговая анестезия) позволяет произвести полноценную ревизию брюшной полости и выполнить восстановительные операции при разрывах печени, селезенки, брыжейки, диафрагмы, тонкой кишки. Малейшие затруднения для доступа к нижним отделам толстой кишки, мочевому пузырю и другим органам малого таза могут потребовать расширения разреза вниз на необходимую длину. Последовательность действий при вскрытой брюшной полости зависит от количества крови и от того, продолжается ли внутрибрюшное кровотечение. По личному опыту могу утверждать, что, в противоположность проникающим ранениям, при закрытой травме паренхиматозных органов и брыжейки в подавляющем большинстве случаев кровотечения в момент операции нет. Оперирующий хирург имеет возможность собрать излившуюся жидкую кровь для реинфузии и провести первоначальное обследование. Я всегда начинаю его с печени. Ассистент приподнимает широким ранорасширителем правую половину передней брюшной стенки, и рукой быстро «проглаживается» сначала диафрагмальная, а затем и нижняя поверхность печени. При отсутствии разрывов печени и правого купола диафрагмы, рука перемещается под левый купол диафрагмы (ассистент переносит ранорасширители), и вы рукой и на глаз «осматриваете» селезенку и левый купол диафрагмы. Следующий этап - осмотр желудка и поджелудочной железы. Для этого вскрывается желудочно-ободочная связка, через разрез в ней осматриваются задняя стенка желудка и поджелудочная железа. Показания к ревизии забрюшинного отдела 12-перстной кишки должны быть обоснованными, так как сама по себе мобилизация кишки по Кохеру может приводить к тяжелой паралитической непроходимости в послеоперационном периоде. В то же время наличие гематомы в сальниковой сумке, а тем более пятно желчи или наличие газа свидетельствуют о возможности разрыва 12-перстной кишки и требуют ее ревизии. Рукой пальпируются почки, и на глаз определяется наличие (отсутствие) гематомы паранефрия. Для «осмотра» забрюшинного пространства больной переводился в положение Тренделенбурга на одном, а потом и на другом боку. При этом происходит смещение кишечника и открывается пропитанный кровью задний листок брюшины. Забрюшинная гематома выглядит как выбухающее образование без четких границ, темно-вишневого цвета. На глаз видны множественные мелкие надрывы брюшины, через которые нередко выделяется темная кровь. Почти всегда в полости малого таза скапливается до 200-300 мл жидкой темной крови без свертков. Изменяя положение больного вместе с операционным столом, часто удается определить и приблизительное распространение забрюшинной гематомы, и ее объем. Подробно осматриваются нижняя поверхность печени, желчный пузырь Следующий этап - осмотр тонкой кишки - начинать с терминального отдела подвздошной кишки, двигаясь вверх. Надо обращать внимание на ее цвет, перистальтику, пульсацию сосудов брыжейки, гематомы в ее стенке. Затем осматриваются толстая кишка и органы малого таза. Если повреждений органов живота нет, операция завершается высушиванием брюшной полости (отсос, тампоны, тупфера), тщательной новокаинизацией корня брыжейки и швом лапаротомного разреза. Если имеются множественные кровоизлияния в стенку кишки, поверхностные надрывы брыжейки, массивная забрюшинная гематома, то в послеоперационном периоде можно ожидать нарушения моторной деятельности желудка и кишечника и в таких случаях, перед зашиванием раны, целесообразно под контролем зрения и с помощью руки установить назоинтестинальный зонд.

Эпикриз: Больной, Дементеев Александр Андреевич 17 лет, поступил в ДККБ 3.10.2012 в 18:39. При поступлении больной предъявлял жалобы на боли умеренной интенсивности в мезогастральной области и области левого подреберья, тошноту. С момента оказания первой помощи до момента госпитализации боли в динамике без нарастания, чувство тошноты усилилось, в дальнейшем оставалось без изменения. Температура тела на момент госпитализации 36,7. ЧСС -72, ЧД- 17. АД 126/64 мм.рт.ст. Из анамнеза заболевания известно, больной получил травму 3.10.2012. Симптомы значительно не прогрессировали. Температура тела, ЧСС не повышались. Кожные покровы физиологической окраски, светлые, без патологических элементов, холодные. Язык розовый, не обложен. Видимые слизистые бледные, без изъязвлений. При пальпации отмечалась боль в левом подреберье, усиливающаяся при напряжении мышц живота. Напряжение мышц живота не выявлялось. Рвоты не было, чувство тошноты без изменений. Тоны сердца приглушенные, ритмичные. Перкуторно над легкими ясный легочной звук. Аускультативно – везикулярное дыхание. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Дополнительные методы исследования выявили следующие изменения: УЗ-признаки разрыва селезенки в средней трети по латеральной поверхности, гемоперитонеум, в клиническом анализе крови выявлен лейкоцитоз, увеличение ширины распределения эритроцитов по объему, лимфопения, снижение гематокрита.

На основании жалоб больного, объективного статуса, данных дополнительных методов исследования, а также проведенного дифференциального диагноза был поставлен окончательный диагноз: разрыв селезенки, гемоперитонеум.

В ходе консервативной терапии наблюдается положительная динамика. Выписан с улучшением.

Рекомендовано: 1. Хирургическое удаление пульсирующей гематомы.

2.Охранительный режим с ограничение физ. нагрузки;

3. Режим, диета богатая белками, витаминотерапия.

4. Наблюдение у хирурга по месту жительства.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 666 | Нарушение авторских прав