АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Данные дополнительных методов обследования

Группа крови

3.10.2012.

А(II), RH+

БХ крови: билирубин общий – 23,31 ммоль/л, АСТ – 30,5 Ед/л, АЛТ – 13,9 Ед/л, калий – 3,67 ммоль/л, натрий – 135,7 ммоль/л, Cl – 106,8 ммоль/л, креатинин – 94,2 ммоль/л, мочевина – 3 ммоль/л, общий белок – 6,91 г/л.

Заключение: повышение креатинина (норма 44-88 ммоль/л), за счет того, что пациент занимается спортом. Повышение общего билирубина (норма 0-21 г/л) в результате гемолиза после кровоизлияния.

УЗИ органов брюшной полости от 3.10.2012: селезенка 120х47 мм, зона разрыва сохранена. Паренхима нижнего полюса неоднородной гетерогенной структуры, с анэхогенной зоной 14х10 мм с видимым движением жидкости в просвете, хорошо васкуляризированная. В малом тазу обнаружено небольшое количество выпота.

Заключение: УЗ-признаки чрезкапсулярного разрыва селезенки. Малый гемоперитонеум.

От 9.10.2012:

Заключение: артерио-венозная фистула с формированием пульсирующей гематомы.

Дифференциальный диагноз:

Травматический разрыв селезенки необходимо дифференцировать с самопроизвольным разрывом селезенки, перфорацией желудка, разрывом печени.

1.Самопроизвольный разрыв: наблюдается при инфекционном мононуклеозе, лимфосаркомах, хроническом миелолейкозе. Причиной его развития могут быть распад опухоли, быстрое увеличение С. и перерастяжение ее фиброзной оболочки при спленомегалии. Клиническая картина характеризуется внезапными сильными болями в левом подреберье, признаками раздражения брюшины, быстро нарастающей анемией.

При травматическом разрыве селезенки: больной бледен, жалуется на головокружение, чувство распирания в левом подреберье и ноющие боли, иррадиирующие в левое плечо и левую лопатку, усиливающиеся при глубоком вдохе и кашле. Возможны тошнота и рвота, обморочное состояние. Характерен симптом «ваньки-встаньки» — больной стремится принять сидячее положение, при котором боли в животе уменьшаются. При пальпации наблюдается напряжение мышц передней брюшной стенки, в левой половине живота, левом подреберье. Отмечаются не выраженные положительные симптомы раздражения брюшины. При перкуссии может определяться притупление в левой половине живота. При ректальном исследовании могут выявляться болезненность и нависание передней стенки прямой кишки, при влагалищном — болезненность в заднем своде влагалища.

2. Разрыв печени: анорексия (отсутствие аппетита, отказ от еды), асцит, бледность видимых слизистых, боль при глубокой пальпации живота, быстрая утомляемость при физ. нагрузке, геморрагический диатез, плохое свертывание крови, генерализованная слабость, гепатоспленомегалия, спленомегалия, гепатомегалия, диарея, колики, абдоминальная боль, невозможность встать, кахексия, рвота, угнетенность (депрессия, летаргия).

При разрыве селезенки будет наблюдаться бледность видимых слизистых, боль при глубокой пальпации живота, рвота, абдоминальная боль. Кахексия, асцит, спленомегалия, невозможность встать, общее истощение, диарея не характерны. Симптом Щеткина-Блюмберга может быть положительным, но не выражен.

3. Перфорация желудка: прободение в свободную брюшную полость в большинстве случаев характеризуется внезапной острейшей болью в подложечной области (некоторые больные сравнивают ее с ударом ножа в живот). Боль настолько сильна, что человек покрывается холодным потом, впадает в состояние шока, не может шевелиться и говорить, принимает вынужденное положение с подтянутыми к животу коленями. Резкая боль объясняется внезапным раздражением брюшины кислым содержимым желудка или желчью при прободении язвы двенадцатиперстной кишки. В зависимости от расположения язвы боли могут отдавать в область ключицы или лопатки. При открытых прободениях язв содержимое желудка или кишки распространяется по всей брюшной полости с последующим развитием разлитого перитонита. Одновременно с болью появляется рефлекторная рвота. Она не бывает частой и не приносит больному облегчения. Язык при осмотре сухой, как «щетка», покрыт белым налетом. Вследствие раздражения париетальной брюшины наступает спазм мышц передней брюшной стенки. Живот при осмотре имеет уплощенную форму, не участвует в дыхании, а при пальпации резко напряжен, тверд, как доска.

Важным симптомом при этой патологии у 40—50% больных является исчезновение печеночной тупости и появление высокого тимпанита над областью печени при перкуссии живота вследствие выхода газа в поддиафрагмальное пространство.

При разрыве селезенки характерны абдоминальные боли, но не такие выраженные, как при перфорации, рвота. Вынужденное положение с подтянутыми ногами не отмечается, не характерен резко напряженный живот. Может отмечаться невыраженный симптом Щеткина-Блюмберга. Печеночная тупость не исчезает.

Клинический диагноз:

На основании жалоб больного на слабую боль в области левого подреберья, возникновение болей при напряжении мышц живота, ощущение тошноты,

на основании анамнеза заболевания, из которого известно, что симптомы появились после получения травмы, в результате падения с высоты трех метров и получения сильных ушибов левого бока и живота 3.10.2012 с прогрессированием чувства тошноты и не нарастающим в динамике болевым симптомом,

на основании данных объективного статуса состояние на момент госпитализации тяжелое, сознание ясное, температура тела 36,7. Кожные покровы физиологической окраски, умеренно влажные. Видимые слизистые бледно-розовые, влажные. Язык розовый, без налетов. При пальпации живота отмечается умеренная болезненность в области левого подреберья и мезогастрия. Болевой симптом без нарастания в динамике. Сознание пациент не терял. Отмечалось чувство тошноты, умеренно интенсивное, без дальнейшего нарастания. ЧСС – 72 уд/мин, АД 126/64 мм.рт.ст., ЧД – 17 в минуту,

на основании данных лабораторного исследования уменьшение кол-ва лейкоцитов в динамике, лейкоцитоз в первые сутки на фоне острого кровотечения. Умеренная лимфопения особенно в первые часы после травмы. Незначительное снижение количества эритроцитов и гемоглобина, как признак острого кровотечения, с нормализацией в динамике. Повышение RDW – один из ранних признаков ЖДА (как следствие острого кровотечения). Снижение гематокрита вследствие травмы и проводимой инфузионной терапии. Ускорение СОЭ в первые сутки, за счет снижения эритроцитов при потере крови. Повышение креатинина (норма 44-88 ммоль/л), за счет того, что пациент занимается спортом. Повышение общего билирубина (норма 0-21 г/л) в результате гемолиза после кровоизлияния,

на основании данных дополнительного исследования УЗ-признаки чрезкапсулярного разрыва селезенки. Малый гемоперитонеум, артерио-венозная фистула с формированием пульсирующей гематомы,

на основании проведенного дифференциального диагноза можно поставить окончательный диагноз: травматический разрыв селезенки, гемоперитонеум, ТТЖ.

Лечение:

Консервативное:

1. Охранительный постельный режим.

2. Холод местно.

3. Гемостатическая терапия: Дицинон в/в 2,0; Викасол в/в 2,0

4. Антибактериальная терапия: Амоксиклав в/в 1,2

5. Обезболивание.

6. Инфузионная терапия: Улькозол в/в 40 мг + NaCl 0,9 % - 100,0; HES 6 % - 500 мл + NaCl 0,9 % - 500 мл в/в кап; Строфундин 1000мл.

Показания к оперативному вмешательству отсутствуют – клиника продолжающегося кровотечения отсутствует.

Дневник:

9.10.2012. Состояние средней степени тяжести. Язык не обложен. Кожные покровы чистые, физиологической окраски, умеренно влажные, холодные на ощупь. Дыхание в легких везикулярное, патологические хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 72 уд/мин, АД 126/64 мм.рт.ст. Пульс умеренного наполнения и напряжения. Жалобы на боли в области левого подреберья при напряжении передней брюшной стенки. Живот не напряжен, умеренно болезненный в левом подреберье. Выслушиваются нормальные перистальтические шумы (не более двух), не регулярные.

10.10.2012. Состояние средней степени тяжести. Язык не обложен. Кожные покровы чистые, физиологической окраски, умеренно влажные, холодные на ощупь. Дыхание в легких везикулярное, патологические хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 76 уд/мин, АД 127/68 мм.рт.ст. Пульс умеренного наполнения и напряжения. Жалобы на боли в области левого подреберья при напряжении передней брюшной стенки. Живот не напряжен, умеренно болезненный в левом подреберье. Выслушиваются нормальные перистальтические шумы, нерегулярные, единичные.

11.10.2012. Состояние средней степени тяжести. Язык не обложен. Кожные покровы чистые, физиологической окраски, умеренно влажные, холодные на ощупь. Дыхание в легких везикулярное, патологические хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 69 уд/мин, АД 123/65 мм.рт.ст. Пульс умеренного наполнения и напряжения. Жалобы на боли в области левого подреберья при напряжении передней брюшной стенки. Живот не напряжен, умеренно болезненный в левом подреберье. Перистальтические шумы нерегулярные, выслушиваются 2-3 различной интенсивности.

Этапный эпикриз:

Больной, Дементеев Александр Андреевич 17 лет, поступил в ДККБ 3.10.2012 в 18:39. При поступлении больной предъявлял жалобы на боли умеренной интенсивности в мезогастральной области и области левого подреберья, тошноту. С момента оказания первой помощи до момента госпитализации боли в динамике без нарастания, чувство тошноты усилилось, в дальнейшем оставалось без изменения. Температура тела на момент госпитализации 36,7. ЧСС -72, ЧД- 17. АД 126/64 мм.рт.ст. Из анамнеза заболевания известно, больной получил травму 3.10.2012. Симптомы значительно не прогрессировали. Температура тела, ЧСС не повышались. Кожные покровы физиологической окраски, светлые, без патологических элементов, холодные. Язык розовый, не обложен. Видимые слизистые бледные, без изъязвлений. При пальпации отмечалась боль в левом подреберье, усиливающаяся при напряжении мышц живота. Напряжение мышц живота не выявлялось. Рвоты не было, чувство тошноты без изменений. Тоны сердца приглушенные, ритмичные. Перкуторно над легкими ясный легочной звук. Аускультативно – везикулярное дыхание. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Дополнительные методы исследования выявили следующие изменения: УЗ-признаки разрыва селезенки в средней трети по латеральной поверхности, гемоперитонеум, в клиническом анализе крови выявлен лейкоцитоз, увеличение ширины распределения эритроцитов по объему, лимфопения, снижение гематокрита.

На основании жалоб больного, объективного статуса, данных дополнительных методов исследования, а также проведенного дифференциального диагноза был поставлен окончательный диагноз: разрыв селезенки, гемоперитонеум.

Было проведено следующее лечение:

1. Охранительный постельный режим.

2. Холод местно.

3. Гемостатическая терапия: Дицинон в/в 2,0; Викасол в/в 2,0

4. Антибактериальная терапия: Амоксиклав в/в 1,2

5. Обезболивание.

6. Инфузионная терапия: Улькозол в/в 40 мг + NaCl 0,9 % - 100,0; HES 6 % - 500 мл + NaCl 0,9 % - 500 мл в/в кап; Строфундин 1000мл.

Показания к оперативному вмешательству отсутствуют – клиника продолжающегося кровотечения отсутствует.

В результате проведенного лечения состояние больного улучшилось. Боли в левом подреберье появляются только при напряжении передней брюшной стенки, исчезло чувство тошноты, кровотечение не прогрессировало, нормализовались показания гемодинамики.

Наблюдение за больным прекращено в виду окончания курации.

Прогноз для жизни и здоровья благоприятный.

Рекомендации: оперативное вмешательство по поводу пульсирующей гематомы, домашний режим не менее 3 месяцев, лечение острой постгеморрагической анемии (диета богатая темными сортами мяса, печенью, гранатами), витаминотерапия, антианемические препараты, ограничение физической активности.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1407 | Нарушение авторских прав