АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Данные объективного исследования. 2. М.Н.Герасимова. Нервные болезни

Прочитайте:
  1. Cравнимые парные данные
  2. I. ОБЩИЕ ДАННЫЕ АНАМНЕЗА
  3. II. Субъективные данные.
  4. III. Данные объективного исследования
  5. III. Данные объективного исследования.
  6. III. Попытки объективного понимания религиозного опыта в современной психологии
  7. IIIДанные объективного осмотра
  8. АЛГОРИТМ ЗАБОРА КАЛА ДЛЯ БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.
  9. Анализ и интерпретация данных экспериментально-психологического исследования.
  10. Анализировать клинические, лабораторные, инструментальные данные.

1. Н.С.Мисюк, А.Н.Гурленя. Нервные болезни. Т1,2

2. М.Н.Герасимова. Нервные болезни.

3. Е.И.Гусев, А.Н.Коновалов, Г.С.Бурд. Неврология и нейрохирургия

4. И.М.Иргер. Нейрохирургия

5. Н.С.Мисюк. Справочник неврапотолога поликлиники.

6. Методические пособия и лекционный материал кафедры

7. Статьи Русского медицинского журнала, журналов "Лечащий врач", Медицинская газета, Consillium Medicum, материалы сети интернет

 

 

Данные объективного исследования.

Status praesents:

Объективно состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение в постели активное, выражение лица спокойное. Рост-174 см, вес-64 кг. Рост находится в 4 коридоре. Вес в 4 коридоре. Телосложение гармоничное, среднее. Тип телосложения нормостенический. Температура тела 36,7.

Кожа физиологической окраски, светлая, умеренно влажная, без патологических элементов, холодная на ощупь. Видимые слизистые бледно-розовые, влажные. Тургор тканей сохранен. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеков не выявлено.

Осмотру и пальпации доступны сонные, подключичные, лучевые, височные, бедренные, тыльная артерия стопы. Стенки артерий эластичные. Пульс ритмичный, умеренного наполнения. ЧСС 72 уд/мин, АД 126/64 мм.рт.ст.

Тонус мышц сохранен. Атрофии и болезненности мышц не выявлено. Параличи и парезы отстутствуют. Суставы обычной формы и конфигурации, объем активных движений сохранен. Припухлости и гиперемии в области суставов не выявлено. Болезненности суставов не отмечается. Деформации костно-мышечной системы не определяются.

Пальпируются единичные л/у: подчелюстные. Л/у безболезненны при пальпации.

Грудная клетка не деформирована, переломов нет. Форма грудной клетки нормостеническая.

Лицевой и мозговой череп при пальпации не деформированы, безболезненны, симметричные.

 

 

Система органов дыхания:

Одышки в активном и пассивном положении не отмечается. Боли в грудной клетке отсутствуют. Носовое дыхание свободное. Боли в горле при глотании отсутствуют. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная, не деформирована. Над- и подключичные ямки выражены умеренно. Дыхание свободное, обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания одинаково. ЧД – 17 в минуту. При пальпации грудная клетка эластичная, голосовое дрожание симметрично. Болезненности при пальпации не отмечается. При сравнительной перкуссии над симметричными участками грудной клетки определяется ясный легочный звук.

Высота стояния верхушек:

  Правое легкое Левое легкое
Спереди 3 см выше ключицы 3 см выше ключицы
Сзади Уровень остистого отростка С7 Уровень остистого отростка С7

 

Нижние границы легких:

Линия Правое легкое Левое легкое
Средняя ключичная 7 межреберье -
Средняя подмышечная 9 межреберье 9 межреберье
Лопаточная 11 межреберье 11 межреберье
Паравертебральная На уровне Th 12 На уровне Th 12

 

Экскурсия нижнего края легких по задней и средней подмышечной линии суммарно составляет 6 см. Аускультативно над легкими выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов, крепитации, шума трения плевры не выслушивается.

 

 

Сердечно-сосудистая система:

Подкожные вены шеи не расширены, видимой пульсации нет. Область сердца без видимых изменений. Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье слева кнутри на 0,5 см от левой средне-ключичной линии. Протяженность верхушечного толчка 1,5 см. Сердечный толчок не определяется. Эпигастральная пульсация не выявлена. Симптом «кошачьего мурлыканья» отсутствует.

Относительная сердечная тупость:

Граница  
Правая 1 см кнаружи от правого края грудины
Левая 5 межреберье на 0,5 см кнутри от левой средне-ключичной линии
Верхняя 3 межреберье слева по правой парастернальной линии

 

Аускультативно тоны сердца ритмичные, приглушены. Дополнительные тоны не выслушиваются, патологических шумов не выявлено. Шум трения перикарда не определяется. Ритм правильный. ЧСС 72 уд/мин. Артериальное давление 126/64 мм.рт.ст. Пульс достаточного наполнения, умеренного напряжения, симметричный на обеих лучевых артериях.

 

 

Система органов пищеварения:

На момент курации предъявляет жалобы на легкую болезненность в левом подреберье. Полость рта санирована. Язык без налетов. Миндалины не изменены. Запах изо рта обычный.

Питание не затруднено. С 3.10.2012 переведен на общий стол. Рвота не отмечается. Диспепсические явления, метеоризм, нарушения стула не выявлены. Аппетит удовлетворительный. Стул оформленный, обычного цвета и запаха. Физиологические отправления не затруднены, регулярные, не менее 1 раза в сутки.

Живот симметричный, активно участвует в акте дыхания, видимая перистальтика отсутствует. При перкуссии живота свободная и осумкованная жидкость отсутствует. Симптом Менделя отрицательный. При поверхностной пальпации болезненность и напряженность брюшных мышц отсутствует. Грыжи и расхождения прямых мышц живота не выявлены. Симптомы Щеткина-Блюмберга и Краснобаева отрицательны.

При глубокой пальпации Образцова-Стражеско сигмовидная кишка пальпируется в виде плотно-эластического тяжа, цилиндрической формы, безболезненного, без урчания. Слепая кишка пальпации не поддается. Пальпация восходящего, поперечного, нисходящего отделов ободочной кишки безболезненна.

Границы печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии – 9см, по правой парастернальной – 8см, по левой реберной дуге – 7см.

При пальпации печени нижний край ровный, гладкий, безболезненный, плотной консистенции. Печень не выходит за край реберной дуги.

Желчный пузырь при пальпации безболезненный. Симптомы Ортнера, Мюсси, Курвуазье отрицательные.

Пальпация селезенки болезненна.

 

Мочеполовая система:

Боли в поясничной области отсутствуют. Болезненность в области мочевого пузыря отсутствует. Пальпация мочеточников безболезненна. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Частота около 5 раз в сутки. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Нервная система:

Контакт сохранен. Слабости и усталости не отмечается. Интеллект соответствует возрасту. Память не нарушена. Головные боли и головокружение не беспокоят. Речь не спутанная. Судороги и параличи отсутствуют. Состояние черепно-мозговой иннервации не изменено. Реакция на осмотр адекватная. Сухожильные и кожные рефлексы сохранены, живые. Реакция зрачков на свет, конвергенцию, аккомодацию сохранена, живая.

 

Эндокринная система:

Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Нарушения роста не выявлены. Части тела пропорциональные. Щитовидная железа не визуализируется.

 

Status localis:

При пальпации определяется болезненность в левой подреберной области.

Предварительный диагноз:

На основании жалоб больного на слабую боль в области левого подреберья, возникновение болей при напряжении мышц живота, ощущение тошноты,

на основании анамнеза заболевания, из которого известно, что симптомы появились после получения травмы, в результате падения с высоты трех метров и получения сильных ушибов левого бока и живота 3.10.2012 с прогрессированием чувства тошноты и не нарастающим в динамике болевым симптомом,

на основании данных объективного статуса состояние на момент госпитализации тяжелое, сознание ясное, температура тела 36,7. Кожные покровы физиологической окраски, умеренно влажные. Видимые слизистые бледно-розовые, влажные. Язык розовый, без налетов. При пальпации живота отмечается умеренная болезненность в области левого подреберья и мезогастрия. Болевой симптом без нарастания в динамике. Сознание пациент не терял. Отмечалось чувство тошноты, умеренно интенсивное, без дальнейшего нарастания. ЧСС – 72 уд/мин, АД 126/64 мм.рт.ст., ЧД – 17 в минуту, мы можем поставить предварительный диагноз: Разрыв селезенки, ТТЖ.

 

Лабораторные данные:

Клинический анализ крови за 03.10.2012:

  Показатель Норма Ед. измерения
Лейкоциты(WBC) 13,5 6-10 10*9/л
Эритроциты(RBC) 3,5 3,9-5,6 10*12/л
Гемоглобин(HGB)   110-168 г/л
Гематокрит(HCT) 0,225 33-49 %
Шир. Распределения эритроцитов(RDW) 16,1 11-15 %
Ср. объем эритроцита(MCV)   81-92 фл
Ср. содержание гемоглобина(MCH) 3,0 26-32 пг
Ср. концентрация гемоглобина(MCHC)   320-370 г/л
Тромбоциты(PLT)   160-390 10*9/л
Ср. объем тромбоцита(MPV) 7,8 4-10 фл
Лимфоциты(LYM) 16,9 22-50 %
Лимфоциты abs(LYM abs) 0,75 1-4,8 10*9/л
Моноциты(MON) 2,2 1-8 %
Моноциты abs(MON abs) 0,3 0-0,8 10*9/л
Тромбокрит(PCT) 0,144 0-0,5 %
Гранулоциты(GRA) 0,9   10*9/л
Гранулоциты abs(GRA abs) 1,6   %
СОЭ 8,7 1-8 мм/час

Клинический анализ крови за 6.10.2012:

  Показатель Норма Ед. измерения
Лейкоциты(WBC) 12,9 6-10 10*9/л
Эритроциты(RBC) 4,0 3,9-5,6 10*12/л
Гемоглобин(HGB)   110-168 г/л
Гематокрит(HCT) 0,23 33-49 %
Шир. Распределения эритроцитов(RDW) 15,75 11-15 %
Ср. объем эритроцита(MCV)   81-92 фл
Ср. содержание гемоглобина(MCH) 2,7 26-32 пг
Ср. концентрация гемоглобина(MCHC)   320-370 г/л
Тромбоциты(PLT)   160-390 10*9/л
Ср. объем тромбоцита(MPV) 7,9 4-10 фл
Лимфоциты(LYM)   22-50 %
Лимфоциты abs(LYM abs) 0,87 1-4,8 10*9/л
Моноциты(MON) 2,1 1-8 %
Моноциты abs(MON abs) 0,25 0-0,8 10*9/л
Тромбокрит(PCT) 0,144 0-0,5 %
Гранулоциты(GRA) 0,9   10*9/л
Гранулоциты abs(GRA abs) 1,6   %
СОЭ 5,5 1-8 мм/час

Клинический анализ крови за 10.10.2012:

  Показатель Норма Ед. измерения
Лейкоциты(WBC) 6,7 6-10 10*9/л
Эритроциты(RBC) 4,93 3,9-5,6 10*12/л
Гемоглобин(HGB)   110-168 г/л
Гематокрит(HCT) 0,25 33-49 %
Шир. Распределения эритроцитов(RDW) 15,7 11-15 %
Ср. объем эритроцита(MCV)   81-92 фл
Ср. содержание гемоглобина(MCH) 3,26 26-32 пг
Ср. концентрация гемоглобина(MCHC)   320-370 г/л
Тромбоциты(PLT)   160-390 10*9/л
Ср. объем тромбоцита(MPV) 7,4 4-10 фл
Лимфоциты(LYM)   22-50 %
Лимфоциты abs(LYM abs) 0,9 1-4,8 10*9/л
Моноциты(MON) 1,8 1-8 %
Моноциты abs(MON abs) 0,2 0-0,8 10*9/л
Тромбокрит(PCT) 0,144 0-0,5 %
Гранулоциты(GRA) 0,9   10*9/л
Гранулоциты abs(GRA abs) 1,6   %
СОЭ   1-8 мм/час

Заключение: Уменьшение кол-ва лейкоцитов в динамике, лейкоцитоз в первые сутки на фоне острого кровотечения. Умеренная лимфопения особенно в первые часы после травмы. Незначительное снижение количества эритроцитов и гемоглобина, как признак острого кровотечения, с нормализацией в динамике. Повышение RDW – один из ранних признаков ЖДА (как следствие острого кровотечения). Снижение гематокрита вследствие травмы и проводимой инфузионной терапии. Ускорение СОЭ в первые сутки, за счет снижения эритроцитов при потере крови.

 

Общий анализ мочи за 3.10.2012:

  Показатель Норма
Белок 0,495 г/л < 0,2
Прозрачность Не полная прозрачная
Удельный вес   1002-1030
РН   5-7
Нитриты -  
Глюкоза - < 2,22
Цвет Светло-желтая  
Кетоновые тела - < 0,4
Лейкоциты 5-6 в п/з  
Эритроциты 45-50 в п/з  

 

 

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 612 | Нарушение авторских прав


1 | 2 | 3 | 4 | 5 |

При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.005 сек.)