Данное пособие предназначено для документального оформления сестринского процесса в деятельности медицинской сестры хирургического отделения. В пособии отражены пять этапов сестринского процесса.
На I этапе проводится сестринское обследование для сбора информации о состоянии здоровья пациента. Информация собирается при беседе с пациентом, его родственниками или сопровождающими лицами, а также при обследовании пациента.
Подробная, последовательно изложенная схема обследования пациента с хирургической патологией, позволит Вам качественно и в полном объеме осуществить первый этап сестринского процесса.
При описании каждой системы организма представлены наиболее характерные и значимые признаки, позволяющие выявить проблемы пациента с хирургической патологий.
При заполнении сестринской карты наблюдения в квадрате напротив выявленного признака поставьте отметку “+”, при необходимости дайте письменный комментарий.
На основании результатов проведенного сестринского обследования выявите нарушенные потребности пациента (подчеркнув их в тексте).
II, III, IV и V этапы сестринского процесса представлены в виде таблиц, в которых в динамике необходимо указать настоящие и потенциальные проблемы пациента, выделив приоритетные, определить цели и составить план сестринских вмешательств, отразить реализацию плана ухода, оценив его эффективность.
При осуществлении сестринского процесса у пациентов с различными хирургическими нозоологиями Вам поможет приложение №1, где представлены наиболее типичные для конкретной патологии признаки.
В карте наблюдения за пациентом (приложение № 2) необходимо ежедневно отмечать динамику функционального состояния систем организма.
В листе “Рекомендации при выписке” (приложение № 3), изложите в письменной форме необходимые советы пациенту, согласно представленной схемы.
Работу медицинской сестры хирургического отделения в полном объеме и безошибочно может выполнить только всесторонне подготовленный специалист.
Медицинской сестре хирургического отделения исходя из особенностей ее работы должны быть присущи следующие качества:
- крепкое здоровье, высокоорганизованная, уравновешенная и подвижная нервная система, крепкая физическая и психическая выносливость;
- высокое чувство оптимизма, которое основывается на богатом практическом опыте и хорошем знании своей специальности;
- умение сохранять спокойствие, собранность и постоянную готовность к решению новых задач по диагностике возможных осложнений, оказанию неотложной помощи пациентам;
- высокая профессиональная подготовленность: знание неотложных состояний в хирургии, принципов и приемов их распознавания, способность быстро и квалифицированно самостоятельно проводить экстренные доврачебные мероприятия, лечебные манипуляции по первому требованию врача, осуществлять качественный уход за тяжелыми пациентами;
- умение быстро и легко входить в контакт с любым пациентом и его родственниками, несмотря на крайне тяжелое, а иногда и критическое состояние его здоровья;
- обладание логическим мышлением, способностью убедить пациента и его родственников в необходимости педантичного соблюдения назначенного врачом режима и лечения;
- способность понять пациента, вселить в него веру в выздоровление, рассеять его сомнения и опасения перед предстоящей операцией, поддержать его при любых обстоятельствах;
- исключительная дисциплинированность, скромность, чистоплотность, высокая порядочность, особая предупредительность в отношении с пациентами и их родственниками.
Несмотря на сложность и большую ответственность в повседневной практической деятельности медицинской сестре хирургического отделения нужно четко соблюдать правила медицинской этики и деонтологии.
Самое главное в деятельности медицинской сестры завоевать доверие пациента. Чуткость, моральная поддержка, душевная теплота нужны пациенту не меньше, а может быть и больше чем лекарственные препараты. Медицинская сестра хирургического отделения значительно больше времени находится в прямом контакте с пациентом чем врач, ее уникальной задачей является оказание помощи больному человеку в осуществлении его действий направленных на выздоровление или обеспечение спокойной смерти, какие он предпринял бы сам, обладая необходимыми силами, знаниями и волей.
Медицинская сестра должна помнить, что неблагоприятные, в первую очередь психологические условия больничной среды, дефицит внимания действуют на психическое и физическое состояние пациентов особенно пожилых, длительно находящихся в стационаре и проявляются в виде госпитализма: человек утрачивает гигиенические навыки, нарушаются функции эмоционально-волевой сферы, что проявляется в виде депрессии, протеста, замкнутости.
В своей деятельности медицинская сестра, независимо от того где она трудится, должна придерживаться следующих принципов психологии общения с пациентами:
- четко и неукоснительно следовать основному медицинскому этическому принципу “Non nocere” (“Не вреди!”);
- индивидуально подходить к пациенту на всех этапах лечебно- диагностического процесса;
- рационально, научно обоснованно и тщательно проводить все диагностические и лечебные манипуляции;
- максимально оберегать психику пациента от травмирующих влияний больничной обстановки;
- уметь хранить профессиональную тактику, полученную личную информацию пациента.
- определить своеобразие психологии пациентов, которые в силу обстоятельств вынуждены изменить свои жизненные стереотипы.
Медицинская сестра общаясь с пациентом не должна показывать вида, что у нее мало времени, масса важных дел. Беседа медицинской сестры с пациентом должна протекать в атмосфере доброжелательности, инициатором должна быть медицинская сестра направляющая ее в необходимое русло.
Откровенный разговор поможет пациенту выговориться, раскрыться. Беседа должна проводится на языке понятном пациенту, и соответствовать уровню его знаний и интеллекта.
В общении с пациентом недопустимо высокомерие и пренебрежение, обращение на “ты”. Между пациентом и медицинской сестрой должны быть корректные взаимоотношения построенные на взаимном уважении. Такие взаимоотношения способствуют созданию здорового психологического климата в отношениях медицинской сестры с пациентом, способствуют выздоровлению.
При грубом и недоброжелательном отношении пациента к медицинской сестре, она должна проявить сдержанность и терпимость, выдержанно и тактично ответить на проявленное высокомерие и пренебрежение к личности медицинской сестры.
Определенного такта требует общение хирургической медицинская сестры с близкими пациента. Беседа медицинской сестры с родственниками не должна выходить за рамки ее компетенции. Перед разговором с посетителями необходимо посоветоваться с врачом и с пациентом о чем можно сообщить им, о чем умолчать. Особенно осторожно надо давать информацию по телефону.
Обладание в полной мере указанными моральными, этическими и интеллектуальными личностными качествами позволит медицинской сестре в полном объеме выполнить требования медицинской деонтологии.
ЛПУ______________________________________________________________________________
|
Отделение (плановой, неотложной (хирургии) травматологии____________________________
|
Палата____________________________________________________________________________
|
Медсестра_________________________________________________________________________
|
Информация о пациенте
|
Фамилия. Имя. Отчество____________________________________________________________
|
Дата рождения____________________________________________________________________
|
Дата и время поступления___________________________________________________________
|
Дата и время выписки_______________________________________________________________
|
Направлен в плановом порядке ¨, в экстренном порядке ¨, ч/з ¨ часов после начала заболевания
|
Переведен из отделения______________________________________________________________
|
Виды транспортировки: на каталке ¨, на кресле ¨, может идти ¨_________________________
|
Врачебный диагноз:_________________________________________________________________
|
__________________________________________________________________________________
|
__________________________________________________________________________________
|
__________________________________________________________________________________
|
Если пациент после операции, указать название и время с момента операции ¨
|
__________________________________________________________________________________
|
Постоянное место жительства (подробный адрес, телефон)_______________________________
|
__________________________________________________________________________________
|
__________________________________________________________________________________
|
Сведения о родственниках, друзьях, соседях, знакомых, сослуживцах; беседы с ними:__________
|
1.Ф.И.О___________________________________________________________________________
|
Адрес, телефон_____________________________________________________________________
|
__________________________________________________________________________________
|
__________________________________________________________________________________
|
2. Ф.И.О___________________________________________________________________________
|
Адрес, телефон_____________________________________________________________________
|
__________________________________________________________________________________
|
__________________________________________________________________________________
|
Социальные сведения
Страховка:________________________________________________________________________
|
Семейное положение________________________________________________________________
|
Материальное положение: хорошее ¨, удовлетворительное ¨, неудовлетворительное ¨
|
Место работы______________________________________________________________________
Профессия или должность____________________________________________________________
Рабочий телефон____________________________________________________________________
|
Стаж работы_______________________________________________________________________
|
Пенсионер ¨, инвалид ¨ группы_____________________________________________________
|
Факторы риска:
|
психологические ¨_________________________________________________________________
|
профессиональные ¨________________________________________________________________
|
экологические ¨___________________________________________________________________
|
наследственные ¨__________________________________________________________________
|
Вредные привычки ¨_______________________________________________________________
|
Перенесенные операции ¨___________________________________________________________
|
Другие заболевания ¨_______________________________________________________________
|
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
|
История здоровья пациента:_________________________________________________________
|
Перенесенные в прошлом заболевания_________________________________________________
|
__________________________________________________________________________________
|
__________________________________________________________________________________
|
Травмы ¨, операции ¨______________________________________________________________
|
Гемотрансфузии ¨__________________________________________________________________
|
Профилактика столбняка ¨__________________________________________________________
|
Причина обращения за помощью: травма¨, заболевание¨, аномалия развития¨
|
Обстоятельства происшествия________________________________________________________
|
Начало заболевания: внезапное ¨, постепенное ¨_______________________________________
|
Продолжительность:________________________________________________________________
|
__________________________________________________________________________________
|
__________________________________________________________________________________
|
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
|
Другие значимые сведения:
|
Группа крови: резус-фактор_________________________________________
|
Монитор кардиологический ¨________________________________________________________
|
Монитор дыхательный ¨____________________________________________________________
|
Подключичный катетер ¨___________________________________________________________
|
Аллергия:лекарственная ¨ ______________________________
|
пищевая ¨ ____________________________________________
|
бытовая ¨ ____________________________________________
|
другая ¨ ______________________________________________
|
Субъективное обследование
|
Жалобы в настоящий момент________________________________________________________
|
__________________________________________________________________________________
|
__________________________________________________________________________________
|
Анамнез заболевания:________________________________________________________________
|
с какого времени считает себя больным________________________________________________
|
с чем связывает свое заболевание______________________________________________________
|
как протекало заболевание___________________________________________________________
|
последнее ухудшение________________________________________________________________
|
источник информации_______________________________________________________________
|
мнение пациента о себе______________________________________________________________
|
Объективное обследование
Оценка состояния пациента при первичном осмотре
|
Общее состояние:
крайне тяжелое ¨, тяжелое ¨, средней тяжести ¨, удовлетворительное ¨
|
Нервно-психическое состояние:
|
сознание: ясное ¨, спутанное ¨, отсутствует ¨_________________________________________
|
головокружение ¨__________________________________________________________________
|
обмороки ¨________________________________________________________________________
|
зрачки: узкие ¨, широкие ¨, разной величины ¨, расширен слева ¨, справа ¨
|
реакция зрачков на свет: сохранена ¨, отсутствует ¨____________________________________
|
память: сохранена ¨, нарушена ¨, характер нарушения__________________________________
|
Антропометрические данные:
|
рост: масса:__________________________________________________________
|
должная масса ¨____________________________________________________________________
|
дефицит массы ¨___________________________________________________________________
|
избыточная масса ¨_________________________________________________________________
|
Температура тела:___________________________________________________________________
|
Телосложение______________________________________________________________________
|
нормостеническое ¨, гиперстеническое ¨, гипостеническое ¨____________________________
|
Отеки: ¨, локализация__________________________________
|
______________________________________________________
|
Другие изменения частей тела ¨, локализация______________
|
изменение формы______________________________________
|
изменение длины_______________________________________
|
увеличение объема_____________________________________
|
Состояние кожи:
цвет тургор _______________________
влажность_____________________________________________
|
Патологические изменения: сыпь ¨, гнойничковые высыпания ¨, геморрагические проявления ¨, рубцы ¨, расчесы ¨,____________________________________
|
локализация характеристика______________
|
Наличие пролежней ¨, локализация______________________
|
размеры_______________________________________________
|
Другие трофические нарушения__________________________
|
Видимые слизистые оболочки
цвет ¨, физиологической окраски ¨, бледный ¨, цианотичный ¨, желтушный ¨:
|
изменения ¨, какие_____________________________________
|
Раны ¨: локализация_____________________________
|
размеры края чистая ¨____________
гнойная ¨ характер отделяемого
|
Туалет раны ¨ (выполнен, нет), в каком объеме_____________
|
Первичная хирургическая обработка ¨ (выполнена, нет)_____
|
Наличие повязки:
¨ бинтовая, ¨ лейкопластырная, ¨ импровизированная_____
|
Наружное кровотечение:
¨ артериальное, ¨ венозное, ¨ капиллярное, ¨ смешанное__
|
Жгут ¨:
время наложения_______________________________________
|
локализация___________________________________________
|
Иммобилизация:
¨ шиной, ¨ гипсовой повязкой, ¨ скелетным вытяжением, ¨ аппаратная
|
______________________________________________________
|
Боль ¨
локализация___________________________________________
|
характер: ¨ ноющая, ¨ колющая, ¨ режущая, ¨ давящая, ¨ пульсирующая, ¨ жгучая, ¨ схваткообразная, ¨ другая___________________
|
Интенсивность:
¨ незначительная, ¨ умеренная, ¨ сильная____________________________________________
|
Длительность:______________________________________________________________________
|
Иррадиация:_______________________________________________________________________
|
Реакция на боль:
¨ адекватная, ¨ неадекватная________________________________________________________
|
Способность к передвижению:________________________________________________________
|
Положение:
¨ активное, ¨ пассивное, ¨ вынужденное_____________________________________________
|
Передвигается самостоятельно ¨______________________________________________________
|
При помощи посторонних ¨_________________________________________________________
|
Поворачивается в постели ¨_________________________________________________________
|
Ходит по палате ¨__________________________________________________________________
|
Ходит только до туалета ¨___________________________________________________________
|
Гуляет ¨__________________________________________________________________________
|
Пользуется: костылями ¨, коляской ¨_________________________________________________
|
Объем движений в суставах:
¨ сохранен, ¨ ограничен, ¨ избыточен, ¨ локализация__________________________________
|
Форма суставов:
¨ обычная, ¨ деформация, ¨ контрактура, ¨ локализация_______________________________
¨ деформация позвоночника, ¨ сколиоз, ¨ лордоз, ¨ кифоз______________________________
|
Мышечный тонус:
¨ сохранен, ¨ повышен, ¨ понижен, ¨ общий, ¨ локальный____________________________
|
Мышцы:
¨ нормотрофия, ¨ гипертрофия, ¨ гипотрофия, ¨ локализация___________________________
|
__________________________________________________________________________________
|
Периферические лимфатические узлы:
|
Пальпируются группы лимфатических узлов__________________________________
|
Размеры___________________________________________________________________________
|
По отношению к коже
¨ спаяны, ¨ не спаяны______________________________________________________________
|
¨ единичные, ¨ множественные_____________________________________________________
|
¨ подвижные, ¨ неподвижные_______________________________________________________
|
¨ болезненные, ¨ безболезненные____________________________________________________
|
Между собой
¨ спаяны, ¨ не спаяны______________________________________________________________
|
Кожа над ними:
¨ изменена, ¨ не изменена__________________________________________________________
|
Консистенция:
¨ эластичная, ¨ плотная____________________________________________________________
|
¨ определяется флюктуация__________________________________________________________
|
Эндокринная система:
|
Визуальное увеличение щитовидной железы ¨_________________________________________
|
Пальпация:
¨ увеличение, ¨ диффузное, ¨ узловые изменения______________________________________
|
Экзофтальм ¨______________________________________________________________________
|
Тремор ¨__________________________________________________________________________
|
Гипергидроз ¨_____________________________________________________________________
|
Дыхательная система:
|
Дыхание:
¨ самостоятельное, ¨ поверхностное, ¨ глубокое, ¨ ритмичное, ¨ аритмичное
|
ИВЛ ¨ в течение часов, суток
|
Дыхание самостоятельное ¨, через интубационную трубку ¨_____________________________
|
ЧДД ______________________________________________________________________________
|
Одышка ¨_________________________________________________________________________
|
Кашель ¨: сухой ¨, влажный ¨______________________________________________________
|
Мокрота ¨, характер________________________________________________________________
|
Кровохарканье ¨___________________________________________________________________
|
Подкожная эмфизема ¨______________________________________________________________
|
Щадит грудную клетку при дыхании ¨ слева ¨ и справа ¨_______________________________
|
Перкуторный звук: ясный легочной ¨, укорочен ¨, тупой ¨, коробочный ¨________________
|
Дыхание проводится с обеих сторон ¨, справа ¨, слева ¨________________________________
|
Носовые катетеры ¨________________________________________________________________
|
Трахеостома ¨_____________________________________________________________________
|
Дренаж в плевральной полости ¨ локализация__________________________________________
отделяемое_________________________________________________________________________
|
__________________________________________________________________________________
|
__________________________________________________________________________________
|
Сердечно-сосудистая система:
|
Пульс: частота _____________________________________________________________________
ритмичный ¨, аритмичный ¨________________________________________________________
характер___________________________________________________________________________
|
АД:_______________________________________________________________________________
|
Пульсация на сосудах: ослаблена ¨, отсутствует ¨______________________________________
|
локализация________________________________________________________________________
|
Видимая пульсация сосудов ¨, локализация____________________________________________
|
Границы сердечной тупости:
в норме ¨, расширены ¨____________________________________________________________
|
Тоны сердца: ритмичные ¨, аритмичные ¨, ясные ¨, глухие ¨___________________________
|
Пищеварение:
|
Аппетит: сохранен ¨, снижен ¨, отсутствует ¨, повышен ¨_____________________________
|
Отвращение к пище ¨:
какой, с какого времени_____________________________________________________________
|
Способность есть и пить самостоятельно:
сохранена ¨, отсутствует ¨__________________________________________________________
|
Нарушение жевания ¨______________________________________________________________
|
Дисфагия ¨________________________________________________________________________
|
Язык: влажный ¨, сухой ¨, чистый ¨, обложен ¨, характер налета________________________
|
наличие язв ¨, опухолей ¨__________________________________________________________
|
Наличие съемных зубных протезов ¨__________________________________________________
|
Запах изо рта ¨, чем?________________________________________________________________
|
Отрыжка ¨: воздухом ¨, горечью ¨__________________________________________________
|
Тошнота ¨_________________________________________________________________________
|
Рвота ¨: пищей ¨, кровью ¨, желчью ¨, другая ________________________________________
¨ однократная, ¨ двукратная, ¨ многократная, ¨ приносит облегчение, ¨ нет_____________
|
Живот: форма______________________________________________________________________
|
симметричность____________________________________________________________________
|
участие в акте дыхания______________________________________________________________
¨ мягкий, ¨ мышечное напряжение, локализация______________________________________
|
¨ безболезненный, ¨ болезненный, локализация________________________________________
|
симптомы раздражения брюшины ¨, локализация_______________________________________
|
Перистальтика: ¨ усилена, ¨ сохранена, ¨ ослаблена, ¨ отсутствует______________________
|
Стома ¨, локализация_______________________________________________________________
|
__________________________________________________________________________________
|
Выделение:
|
Стул ¨: цвет, консистенция_______________________________________________________,
патологические примеси ¨, какие?____________________________________________________
|
__________________________________________________________________________________
|
Регулярный ¨, запор ¨, диарея ¨_____________________________________________________
|
Газы отходят ¨, не отходят ¨________________________________________________________
|
Газоотводная трубка ¨______________________________________________________________
|
Недержание кала ¨_________________________________________________________________
|
Колостома ¨, локализация ¨_________________________________________________________
состояние кожи вокруг нее:__________________________________________________________
|
Функция:
¨ сохранена, ¨ нарушена____________________________________________________________
|
Мочевыделение:
|
Частота мочеиспусканий количество за 1 мочеиспускание____________________________
за сутки___________________________________________________________________________
|
Цвет мочи задержка мочи ¨: острая ¨, хроническая ¨________________________________
|
Недержание мочи ¨_________________________________________________________________
|
Неудержание мочи ¨________________________________________________________________
|
Катетер ¨: временный ¨, постоянный ¨_______________________________________________
|
Цистостома ¨______________________________________________________________________
|
Дренажи ¨: локализация функция________________________________________________
|
Характер отделяемого_______________________________________________________________
|
Количество (мл):____________________________________________________________________
|
Симптом Пастернацкого ¨:
¨ с обеих сторон, ¨ справа, ¨ слева__________________________________________________
|
Репродукция:
|
Молочные железы:
|
форма ____________________________________________________________________________
симметричность ____________________________________________________________________
размеры ___________________________________________________________________________
консистенция______________________________________________________________________
|
Наличие пальпируемой опухоли ¨, локализация________________________________________
|
Состояние сосков ¨_________________________________________________________________
|
Выделяемое сосков ¨_______________________________________________________________
|
Менструации ¨:
|
¨ сохранены, ¨ отсутствуют_________________________________________________________
|
регулярность, цикличность, болезненность____________________________________
|
менопауза ¨, другое________________________________________________________________
|
Беременность ¨: срок_______________________________________________________________
|
Сексуальная активность: ¨ сохранена, ¨ нарушена______________________________________
|
Проблемы, связанные с предстательной железой:________________________________________
|
Яички: одинаковых размеров ¨, другое________________________________________________
|
¨ расположены в мошонке, ¨ в паховом канале________________________________________
|
Пальпируемая опухоль ¨, локализация________________________________________________
|
Местный статус: (описывается произвольно с учетом индивидуальной клинической картины)_____
|
__________________________________________________________________________________
|
__________________________________________________________________________________
|
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
|
__________________________________________________________________________________
|
Психологическое и душевное состояние:________________________________________________
|
Эмоциональное состояние:
|
¨ гнев, ¨ волнение, ¨ депрессия, ¨ страх, ¨ безразличие_______________________________
|
Общение:__________________________________________________________________________
|
Речь:
¨ сохранена, ¨ нарушена____________________________________________________________
|
Слух:
¨ сохранен, ¨ нарушен_____________________________________________________________
|
Зрение:
¨ сохранено, ¨ нарушено___________________________________________________________
|
Обоняние:
¨ сохранено, ¨ нарушено___________________________________________________________
|
Использование резервов: ¨ очки, ¨ линзы, ¨ слуховой аппарат___________________________
|
Сон:
|
нарушения сна ¨___________________________________________________________________
|
потребность спать днем ¨____________________________________________________________
|
Отношение к болезни, больнице, предстоящему лечению:
|
адекватное ¨, неадекватное ¨________________________________________________________
|
желание выздороветь ¨______________________________________________________________
|
Согласие на операцию:
¨ получено, ¨ нет, ¨ от больного, ¨ родственников____________________________________
|
Самоуход:
Степень независимости:
независим ¨ _______________________________________________________________________
частично зависим ¨ _________________________________________________________________
полностью зависим ¨________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
|
Результаты дополнительных методов исследования из истории болезни пациента (указать отклонение от нормы):
|
___________________________________________________________________________________
|
___________________________________________________________________________________
|
___________________________________________________________________________________
|
___________________________________________________________________________________
|
___________________________________________________________________________________
|
___________________________________________________________________________________
|
___________________________________________________________________________________
|
___________________________________________________________________________________
|
___________________________________________________________________________________
|
___________________________________________________________________________________
|
___________________________________________________________________________________
|
___________________________________________________________________________________
|
___________________________________________________________________________________
|
___________________________________________________________________________________
|
___________________________________________________________________________________
|
___________________________________________________________________________________
|
___________________________________________________________________________________
|
___________________________________________________________________________________
|
Нарушено удовлетворение потребностей
|
1. Дышать__________________________________________________________________________
|
2. Пить____________________________________________________________________________
|
3. Есть_____________________________________________________________________________
|
4. Выделять________________________________________________________________________
|
5. Спать, отдыхать___________________________________________________________________
|
6. Быть чистым_____________________________________________________________________
|
7. Одеваться и раздеваться____________________________________________________________
|
8. Поддерживать температуру_________________________________________________________
|
9. Быть здоровым____________________________________________________________________
|
10. Избегать опасности_______________________________________________________________
|
11. Двигаться_______________________________________________________________________
|
12. Общаться_______________________________________________________________________
|
13. Иметь жизненные ценности_______________________________________________________
|
14. Играть, учиться, работать__________________________________________________________
|