 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
АОРТАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ
Задача 1. Больной, 28 лет, поступил с жалобами на боли в суставах рук и ног, головокружение, повышение температуры до 37,5оС. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые бледные, резко выраженная пульсация сонных и подключичных артерий. Верхушечный толчок в 6 межреберье на 1 см влево от среднеключичной линии, разлитой, усилен. Аускультативно: протодиастолический шум в точке Боткина-Эрба, ослабление 2 тона на аорте. Пульс -–90 в минуту, ритмичный, быстрый, высокий. АД 180/40 мм рт.ст. Печень не увеличена, отеков нет. ЭКГ: левограмма, гипертрофия левого желудочка. 1.Диагноз и его обоснование? 2.Прямые и косвенные признаки порока сердца? 3.Дополнительные методы исследования? 4.Тактика лечения? 5.Возможно ли оперативное вмешательство? Ответ: 1.Ревматизм, активная фаза, недостаточность клапанов аорты. 2.Прямые – протодиастолический шум в точке Боткина – Эрба, ослабление 2 тона на аорте, косвенные – гипертрафия левого желудочка, особенности пульса и АД. 3.Ревматические пробы, анализ крови, ЭХОКГ. 4.НПВП, пенициллин. 5.В данное время нет, после ликвидации активного ревматического процесса - консультация кардиохирурга. Задача 2. Больная, 32 лет поступила с жалобами на одышку при ходьбе. С детства частые ангины. В 15 – летнем возрасте болели и припухали суставы. В возрасте 20 лет диагностирован порок сердца, в течение полугода одышка при ходьбе. Объективно: общее состояние средней степени тяжести. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД –18 в минуту. Границы сердца расширены влево на 2 см, грубый систолический шум, акцент 2 тона во втором межреберье слева, пульс – 72 в минуту, АД 120/70 мм рт.ст. Печень не увеличена, отеков нет. ЭКГ: РQ – 0,24 сек. 1.О каком пороке сердца можно думать? 2.Какие дополнительные аускультативные данные возможны? 3.Какая причина порока сердца? 4.Что требуется уточнить и какими способами? Ответ: 1.О недостаточности митрального клапана. 2.Ослабление 1 тона на верхушке и иррадиация шума в подмышечную область. 3.Ревматизм. 4.Активность ревматизма (анализ крови, ревматические пробы). Задача 3. Больной 36 лет до последнего времени чувствовал себя удовлетворительно, работал. Накануне поступления после значительной физической нагрузки появилось сердцебиение, одышка. При поступлении ритм сердца правильный, грубый интенсивный систолический шум во второй точке, АД 110/95 мм рт.ст. 1.Какой порок сердца можно предполагать? 2.Куда должен проводиться шум? 3.Какой пульс характерен для данного порока? 4.Что, помимо шума, характерно для данного порока у больного? 5.Что может быть обнаружено на ЭКГ? Ответ: 1.Аортальный стеноз. 2.На сосуды шеи. 3.Малый, твердый. 4.Малое пульсовое давление. 5.Признаки гипертрофии левого желудочка. Задача 4. У больного, 42 лет, обнаружено значительное смещение границ относительной сердечной тупости влево, усиление верхушечного толчка. Выраженный симптом систолического дрожания во втором межреберье справа от грудины и там же ослабление 2 тона. Вопросы: 1. Какой шум непременно должен иметь место у данного больного? 2. Какой порок сердца у больного? 3. Куда может проводиться шум? 4. Какое исследование необходимо назначить пациенту? Ответ: 1.систолический шум над аортой, 2. аортальный стеноз, 3. на сосуды шеи, 4. эхокардиография с доплерогафией. 12. Рекомендации по учебно-исследовательской работе обучающихся: 1. Составить план написания реферата. 2 Раскрыть тему в свете современных представлений проблемы. 3. Для написания реферата пользоваться несколькими источниками с указанием авторов в конце реферата. Список тем по УИРС: 1. Виды клапанных протезов. 2.Хирургические методы лечения аортальных пороков сердца. 3.Рентген - признаки митральных и аортальных пороков сердца. 4.ЭКГ - признаки гипертрофии отделов сердца при пороках. 13. Перечень практических умений. А. Знать 1. Аускультативные признаки порока сердца (митрального, аортального). 2. ЭКГ признаки гипертрофии отделов сердца. 3. Рентгенографические признаки пороков сердца 4.Знать принципы оказания помощи при фибрилляции предсердий, альвеолярном отеке легких. Б. Уметь 1. Собрать анамнез. 2.Оценить результаты физикального обследования. 4. Оценить результаты ЭКГ и рентгенографии сердца. 5. Сформулировать синдромы и диагноз порока. 6. Наметить план обследования и лечения конкретного больного. В. Иметь представление 1.Об основных синдромах, характерных для клинических проявлений пороков сердца. 2.О показаниях к оперативному лечению митральных и аортальных пороков сердца. Г. Иметь навыки 1.Сбора анамнеза. 2.Физикального обследования.
Список литературы по теме занятия - Основная литература 1. Внутренние болезни: Учебник: В 2-х т. / Коллект. автор; отв. ред. Галявич, А. С.; гл.ред. Мартынов, А. И.; гл.ред. Мухин, Н. А., гл.ред. Моисеев, В. С.;. - Москва: ГЭОТАР-МЕД. - (XXI век), 2001.- - Дополнительная: 2. Классификация заболеваний внутренних органов и методики терапевтических исследований. Руководство для студентов медицинских вузов и практических врачей. Под ред. Голофеевский В.Ю.- СПб: Фолиант, 2006.- 296 с. 3. Маев И.В., Ляхова Т.М., Шестаков В.А. Методы исследования больного.- Москва: ВУНМЦ, 1999.- 54 с. 4. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: в 7 томах. Том 7: Диагностика болезней сердца и сосудов.- 2003.- 416 с 5. Померанцев В.А. Руководство по диагностике и лечению внутренних болезней. Москва: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ.- 2001.-527 с. 6. Диагноз при сердечно-сосудистых заболеваниях. Формулировка, классификации: практическое руководство / Под ред. С. Г. Горохова. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2005. - 93 с 7. Клиническая кардиология: Руководство для врачей. Под ред. Р.К.Шлант, Р.В.Александр. Пер. с англ. Мухиной Н.А.- СПб: Питер, 2006.- 256 - учебно-методические пособия.
АОРТАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ Этиология 1) Дегенеративно-кальцинированный аортальный стеноз 2) Ревматизм (чаще - сложный аортальный порок) 3) Врожденный аортальный стеноз (чаще всего - двустворчатый клапан, встречается у 1-2% в общей популяции, может быть стенозированным уже при рождении, но гораздо чаще он вызывает стеноз ТОЛЬКО после того, как наступает его утолщение, деформация и обызвествление, а это происходит под действием постоянного турбулентного кровотока и обычно во взрослом периоде; одностворчатый — наиболее частый фатальный порок развития аортального клапана у детей до 1 года; врожденный подклапанный и надклапанный аортальныЙ стеноз. Статистика Распространенность аортального стеноза (АС). По данным разных авторов, колеблется от 3-4 до 7%. С возрастом частота выявления данного порока возрастает, составляя 15-20% у лиц старше 80 лет. В развитых странах Запада при эпидемиологических ЭхоКГ исследованиях аортальный склероз выявлен у 25% лиц старше 65 лет, а у 3% в возрасте старше 75 лет диагностирован тяжелый аортальный стеноз. 80% больных с гемодинамически значимым стенозом мужчины. Прогноз: В среднем неоперированные больные умирают через 3 года после появления стенокардии или обмороков, через 2 года после появления одышки. Более чем у 80% за 4 года до смерти нет жалоб. У 50-70% смерть наступает от сердечной недостаточности. От 10 до 20% взрослых умирают внезапно (вероятно, из-за аритмий). Скорость прогрессирования стеноза составляет от 0,1 до 0,3 см в год; прирост систолического трансклапанного градиента давления равняется 10-15 мм рт.ст. в год. Классификация В норме площадь аортального клапана составляет 3-4 см2.Легкий стеноз: >1,5 см2, умеренный: от 1 до 1,5 см2, тяжелый S≤0.75-1 см2. Это примерно соответствует среднему трансклапанному градиенту давления 20-30 мм рт.ст., 30-50 мм рт.ст. и >50 мм рт.ст. соответственно и скорости аортального потока <3 м/сек, 3-4 м/сек, и >4 м/сек соответственно. Клиника: даже тяжелый аортальный стеноз приводит к появлению жалоб не сразу, а спустя годы ввиду больших компенсаторных возможностей левого желудочка. Три ведущих синдрома: - Синдром левожелудочковой не достаточности (проявляется вначале одышкой, а в последующем явлениями застоя в малом круге, вплоть до отека легких) - Стенокардия (вызвана несоответствием между возросшими потребностями гипертрофированного миокарда в кислороде и сниженной его доставкой; причиной может быть и сопутствующая ИБС) - Обмороки (возникают обычно при физической нагрузке и вызваны артериальной гипотонией. Она появляется из-за снижения ОПСС в силу расширения артериол в работающих мышцах, при том, что сердечный выброс лимитирован. Обмороки, кроме того, могут быть вызваны резким падением сердечного выброса при аритмиях). Характерна «аортальная бледность» больных. АД обычно в норме. На поздних стадиях, когда падает сердечный выброс, систолическое и пульсовое АД снижаются. Систолическое АД выше 200 мм рт.ст. почти исключают тяжелый аортальный стеноз. Синусовый ритм обычно сохраняется очень долго, и мерцательная аритмия наводит мысль о сопутствующем митральном пороке. Пальпация Верхушечный толчок усиленный, длительный, разлитой и смещен влево. Над основанием сердца определяется систолическое дрожание. Pulsus parvus et tardus Аускультация Оптимальное положение - стоя или сидя, при наклоне вперед, на выдохе. Выслушивается грубый низкочастотный мезосистолический шум, начинается вскоре после 1 тона, нарастает к середине Фонокардиография. Средне высокочастотный ромбовидный систолический шум на аорте. Снижение амплитуды 1 тона на верхушке. Снижение амплитуды 2 тона на аорте. ЭКГ: Признаки гипертрофии ЛЖ, возможна гипертрофия левого предсердия. Рентгенография грудной клетки: Увеличение 4 дуги по левому контуру, аортальная конфигурация сердца, постстенотическое расширение аорты. Эхокардиография при АС Критериями стеноза устья аорты при М-модальном режиме исследовании является уменьшение степени расхождения створок аортального клапана во время систолы ЛЖ, а также уплотнение и неоднородность структуры створок клапана. В норме движение створок аортального клапана записывается в виде своеобразной «коробочки» во время систолы и в виде прямой во время диастолы, причем систолическое раскрытие створок аортального клапана в норме составляет от 1,6 до 2,6 см. При тяжелой степени стеноза раскрытие створок становится меньше 8 мм. Расхождение створок в пределах 8-12 мм может соответствовать разной степени АС (Струтынский А.В., 2001). Двухмерное исследование в В-режиме из парастернального доступа по длинной оси сердца позволяет выявить более достоверные признаки АС: 1) Систолический прогиб створок клапана в сторону аорты или расположение створок под углом друг к другу. 2) Выраженную гипертрофию миокарда ЛЖ при отсутствии существенной дилатации его полости (лишь на далеко зашедшей стадии на ЭхоКГ определяется увеличение размеров ЛЖ. 3) Постстенотическое расширение аорты. 4) Выраженный кальциноз створок аортального клапана и корня аорты. Однако самым надежным способом выявления стеноза устья аорты является доиплерэхокардиографическое исследование в сочетании с двухмерной ЭхоКГ. Степень сужения клапана оценивается по величине градиента давления между ЛЖ и аортой, рассчитываемого на основании максимальной скорости кровотока дистальнее обструкции по формуле ∆P=4 V 2 Соотношение площади аортального клапана и среднего градиента давления (рассчитано по формуле Gorlin)
Показания к протезированию аортального клапана при аортальном стенозе (ACC/AHA, 1998) - симптомные пациенты с тяжелым аортальным стенозом (1); - бессимптомные пациенты с тяжелым аортальным стенозом в сочетании с систолической дисфункцией ЛЖ либо патологическим ответом на физическую нагрузку в виде гипотензии (IIa); - бессимптомньте пациенты с тяжелым (I) и умеренным (IIa) аортальным стенозом, подвергающиеся оперативному вмешательству на коронарных артериях, аорте или других клапанах сердца; - асимптомные пациенты с тяжелым аортальным стенозом и желудочковой тахикардией, выраженной или избыточной ГЛЖ (>1,5 см), либо площадью отверстия <0,6 см2 (IIb) Дата добавления: 2014-05-29 | Просмотры: 1780 | Нарушение авторских прав |