АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

АОРТАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ. Этиология 1) Дегенеративно-кальцинированный аортальный стеноз

Этиология 1) Дегенеративно-кальцинированный аортальный стеноз

2) Ревматизм (чаще - сложный аортальный порок)

3) Врожденный аортальный стеноз (чаще всего - двустворчатый клапан, встречается у 1-2% в общей популяции, может быть стенозированным уже при рождении, но гораздо чаще он вызывает стеноз ТОЛЬКО после того, как наступает его утолщение, деформация и обызвествление, а это происходит под действием постоянного турбулентного кровотока и обычно во взрослом периоде; одностворчатый — наиболее частый фатальный порок развития аортального клапана у детей до 1 года; врожденный подклапанный и надклапанный аортальныЙ стеноз.

Статистика Распространенность аортального стеноза (АС). По данным разных авторов, колеблется от 3-4 до 7%. С возрастом частота выявления данного порока возрастает, составляя 15-20% у лиц старше 80 лет. В развитых странах Запада при эпидемиологических ЭхоКГ исследованиях аортальный склероз выявлен у 25% лиц старше 65 лет, а у 3% в возрасте старше 75 лет диагностирован тяжелый аортальный стеноз. 80% больных с гемодинамически значимым стенозом мужчины.

Прогноз: В среднем неоперированные больные умирают через 3 года после появления стенокардии или обмороков, через 2 года после появления одышки. Более чем у 80% за 4 года до смерти нет жалоб. У 50-70% смерть наступает от сердечной недостаточности. От 10 до 20% взрослых умирают внезапно (вероятно, из-за аритмий). Скорость прогрессирования стеноза составляет от 0,1 до 0,3 см в год; прирост систолического трансклапанного градиента давления равняется 10-15 мм рт.ст. в год.

Классификация

В норме площадь аортального клапана составляет 3-4 см2.Легкий стеноз: >1,5 см2, умеренный: от 1 до 1,5 см2, тяжелый S≤0.75-1 см2. Это примерно соответствует среднему трансклапанному градиенту давления 20-30 мм рт.ст., 30-50 мм рт.ст. и >50 мм рт.ст. соответственно и скорости аортального потока <3 м/сек, 3-4 м/сек, и >4 м/сек соответственно.

Клиника: даже тяжелый аортальный стеноз приводит к появлению жалоб не сразу, а спустя годы ввиду больших компенсаторных возможностей левого желудочка.

Три ведущих синдрома:

- Синдром левожелудочковой не достаточности (проявляется вначале одышкой, а в последующем явлениями застоя в малом круге, вплоть до отека легких)

- Стенокардия (вызвана несоответствием между возросшими потребностями гипертрофированного миокарда в кислороде и сниженной его доставкой; причиной может быть и сопутствующая ИБС)

- Обмороки (возникают обычно при физической нагрузке и вызваны артериальной гипотонией. Она появляется из-за снижения ОПСС в силу расширения артериол в работающих мышцах, при том, что сердечный выброс лимитирован. Обмороки, кроме того, могут быть вызваны резким падением сердечного выброса при аритмиях).

Характерна «аортальная бледность» больных.

АД обычно в норме. На поздних стадиях, когда падает сердечный выброс, систолическое и пульсовое АД снижаются. Систолическое АД выше 200 мм рт.ст. почти исключают тяжелый аортальный стеноз.

Синусовый ритм обычно сохраняется очень долго, и мерцательная аритмия наводит мысль о сопутствующем митральном пороке.

Пальпация

Верхушечный толчок усиленный, длительный, разлитой и смещен влево.

Над основанием сердца определяется систолическое дрожание. Pulsus parvus et tardus

Аускультация

Оптимальное положение - стоя или сидя, при наклоне вперед, на выдохе. Выслушивается грубый низкочастотный мезосистолический шум, начинается вскоре после 1 тона, нарастает к середине

Фонокардиография. Средне высокочастотный ромбовидный систолический шум на аорте. Снижение амплитуды 1 тона на верхушке. Снижение амплитуды 2 тона на аорте.

ЭКГ: Признаки гипертрофии ЛЖ, возможна гипертрофия левого предсердия.

Рентгенография грудной клетки: Увеличение 4 дуги по левому контуру, аортальная конфигурация сердца, постстенотическое расширение аорты.

Эхокардиография при АС

Критериями стеноза устья аорты при М-модальном режиме исследовании является уменьшение степени расхождения створок аортального клапана во время систолы ЛЖ, а также уплотнение и неоднородность структуры створок клапана.

В норме движение створок аортального клапана записывается в виде своеобразной «коробочки» во время систолы и в виде прямой во время диастолы, причем систолическое раскрытие створок аортального клапана в норме составляет от 1,6 до 2,6 см. При тяжелой степени стеноза раскрытие створок становится меньше 8 мм. Расхождение створок в пределах 8-12 мм может соответствовать разной степени АС (Струтынский А.В., 2001).

Двухмерное исследование в В-режиме из парастернального доступа по длинной оси сердца позволяет выявить более достоверные признаки АС:

1) Систолический прогиб створок клапана в сторону аорты или расположение створок под углом друг к другу.

2) Выраженную гипертрофию миокарда ЛЖ при отсутствии существенной дилатации его полости (лишь на далеко зашедшей стадии на ЭхоКГ определяется увеличение размеров ЛЖ.

3) Постстенотическое расширение аорты.

4) Выраженный кальциноз створок аортального клапана и корня аорты.

Однако самым надежным способом выявления стеноза устья аорты является доиплерэхокардиографическое исследование в сочетании с двухмерной ЭхоКГ. Степень сужения клапана оценивается по величине градиента давления между ЛЖ и аортой, рассчитываемого на основании максимальной скорости кровотока дистальнее обструкции по формуле ∆P=4 V ²

Соотношение площади аортального клапана и среднего градиента давления

(рассчитано по формуле Gorlin)

Показания к протезированию аортального клапана при аортальном стенозе (ACC/AHA, 1998)

- симптомные пациенты с тяжелым аортальным стенозом (1);

- бессимптомные пациенты с тяжелым аортальным стенозом в сочетании с систолической дисфункцией ЛЖ либо патологическим ответом на физическую нагрузку в виде гипотензии (IIa);

- бессимптомньте пациенты с тяжелым (I) и умеренным (IIa) аортальным стенозом, подвергающиеся оперативному вмешательству на коронарных артериях, аорте или других клапанах сердца;

- асимптомные пациенты с тяжелым аортальным стенозом и желудочковой тахикардией, выраженной или избыточной ГЛЖ (>1,5 см), либо площадью отверстия <0,6 см2 (IIb)

Дата добавления: 2014-05-29 | Просмотры: 1049 | Нарушение авторских прав