АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лечение хронического периодонтита

При лечении хронического периодонтита ферменты применяются для более эффективного растворения некротических масс в корневых каналах и в качестве противовоспалительных средств. После раскрытия кариозной полости и полости зуба механически удаляется содержимое канала и проводится медикаментозная обработка раствором фермента и антибиотика до получения чистой турунды. Раствор фермента с антибиотиком выводится за верхушку корня. В канале оставляется турунда, увлажненная масляным раствором фермента, накладывается герметическая повязка на 1–2 суток.

В зубах, не выдерживающих герметизм, а также при наличие значительных деструктивных периапикальных очагов, целесообразно выводить в заапикальную область эмульсию ферментов.

В следующее посещение больного при отсутствии жалоб и наличие благоприятных данных объективного исследования: отрицательной реакции на перкуссию, безболезненной пальпации и отсутствии экссудата, канал повторно обрабатывается раствором фермента с антибиотиком с последующим пломбированием его и кариозной полости. Если имеются неблагоприятные субъективные и объективные данные (выделение экссудата, болезненная реакция на перкуссию), не позволяющие окончить лечение во второе посещение, осуществляется повторная медикаментозная обработка канала с обязательным выведением раствора за апикальное отверстие. В нем оставляется увлажненная турунда и накладывается герметическая повязка.

Суть заапикальной терапии заключается в воздействие на ткани периодонта биологически активных лекарственных средств, подавляющих жизнедеятельной микроорганизмов, уменьшающих интоксикацию, прекращающих воспалительный процесс и активизирующих репаративные процессы в области патологического очага. Это достигается благодаря выведению лечебных препаратов (растворов, взвесей, паст) за верхушку корня. Поэтому применение протеолитических ферментов, обладающих биологически активным действием и не вызывающих раздражение неповрежденных тканей периодонта, наиболее целесообразно.

Электрофорез ферментов. Применение протеолитических ферментов в виде электрофореза показано при трудно проходимых, узких, изогнутых каналах, при острых, обострившихся и хронических случаях периодонтита. С помощью постоянного тока лекарственные ионы вводятся в системы макро-, микроканалов и в периапикальные ткани. Важно сочетать также комбинированное действие лекарственных ионов и тепловое действие постоянного тока. Проникновение ионов лекарственных веществ через канал непосредственно в патологический очаг в сочетании с противовоспалительным действием гальванического тока на периферические нервные окончания оказывает терапевтическое и рефлекторное влияние.

В первое посещение проводится инструментальная, медикаментозная обработка каналов раствором трипсина и химотрипсина, разведенных на физрастворе (концентрация 1 мг/мл). Положительный электрод, увлажненный этим раствором, вводится в корневой канал или подводится к его устью, если канал полностью не проходим. Отрицательный электрод накладывается на тыльную поверхность кисти больного. Ферменты – положительно заряженные белки. Изоэлектрическая точка для трипсина и химотрипсина лежит в щелочной среде. Для трипсина она находится при рН 10,1; для альфахимотрипсина – 9,1. В нейтральной среде молекулы трипсина и химотрипсина заряжаются положительно, в отличие от других белков (например, сывороточных). Поэтому ферменты при растворении в физиологическом или буферном растворе с рН 7,0 – 8,0 следует вводить с положительного полюса. При физиологическом значении рН они передвигаются к отрицательному полюсу. Длительность процедуры во многокорневых зубах 15 мин, при силе тока 1,5 – 2 мА, в однокорневых – 5 мин. После проведения электрофореза в канале и кариозной полости оставляются, обильно увлажненные растворами ферментов, турунда и тампон, полностью закрывающиеся герметической повязкой. Во время обострения повязка накладывается на следующий день после повторного проведения электрофореза, который назначается ежедневно или через день. Курс лечения зависит от клинической картины.

Введение ферментов путем электрофореза в отличие от других препаратов (серебро, йод и др.) не вызывает изменение цвета зубов. Поэтому метод может быть применен не только при лечении моляров, но и фронтальных зубов. Особенно эффективно применение электрофореза для лечения зубов, не выдерживающих герметизм.

Учение о болезнях зубов возникло несколько сот лет назад, однако, лишь во второй половине ХIХ века, в связи с развитием таких дисциплин, как анатомия, гистологи, физиология, появилось возможность более быстрого развития стоматологии.

Одной из наиболее сложных проблем, над которой стома-

тологи работают постоянно, является одонтогенная инфекция и интоксикация.

По статистическим данным околоверхушечные воспалительные процессы встречаются у 15-30% стоматологических больных. Лечение хронического периодонтита долгое время считалось неблагодарным, а подчас и безнадежным делом. В основном такие зубы удалялись. Чтобы опровергнуть устоявшееся представление о таком подходе, необходимо было в первую очередь теоретическое обоснование консервативного метода.

Е.М. Гофунг впервые установил наличие в периодонтите элементов ретикулоэндотелиальной системы, что позволило расширить представление о защитных свойствах периодонтита.

Интересные трактовки патогенеза одонтогенной очаговой инфекции выдвинули И.Г. Лукомский, Д.А. Энтин, Я.С. Пеккер. Важные теоретические исследования и клинические наблюдения по изучению хронических периодонтитов проводили А.И. Евдокимов, В.А. Дубровин, М.М. Чемоданов, Г.Д. Овруцкий и т.д. Благодаря этим исследованиям оценка депульпированного зуба, как постоянного и непременного рассадника инфекции была отвергнута. Значительно расширились показания для консервативной терапии периодонтитов. Они включают следующие формы:

1. Острый и обострившийся хронический периодонтит.

2. Хронический фиброзный периодонтит.

3. Хронический гранулированный периодонтит.

4. Хронический гранулематозный периодонтит.

5. Кистогранулема.

6. Радикулярные кисты размером от 1-2 см в диаметре.

При лечении преследуется цель добиться ликвидации явлений воспаления в периодонтите, восстановления функции зуба, устранения очага одонтогенной инфекции и стимуляции репаративных процессов в периодонтите.

Успех лечения связывают с характером воздействия на периапикальные ткани: тщательностью инструментальной и медикаментозной обработки корневых каналов, уровнем заполнения их, влиянием лекарственных средств на периодонтит.

Объектами воздействия при лечении периодонтита являются три системы: макроканал, микроканальцы и воспаленная ткань периодонта или очаг воспаления в костной ткани. Каждое из этих образований имеет свои физические и биологический особенности, поэтому трудно найти единый метод воздействия на эти три разнородных объектов.

Воздействие на макроканал бывают двух видов: инструментальное и медикаментозное. Целью инструментальной обработки корневого канала является:

1. Очистка корневого канала от свободно лежащих инфицированных масс.

2. Удаление со стенок инфицированного размягченного дентина.

3. Прохождение облитерированных участков канала.

4. Расширение и выравнивание канала.

5. Сглаживание стенок для улучшения контакта лекарственных веществ с поверхностью канала и обеспечения плотного прилегания пломбировочного материала.

Для инструментальной обработки корневых каналов используют глубиномеры, пульпэкстракторы, корневые буравы, рашпили, дрильборы, развертки.

Медикаментозная обработка является средством воздействия на макроканал и микроканальцы одновременно.

Лекарственные средства, применяемые для медикаментозной обработки, делятся на три группы:

1. Средства для расширения корневых каналов.

2. Средства для промывания корневых каналов.

3. Антисептические повязки.

Химические средства для расширения корневых каналов используются во время инструментальной обработки. Широкое применение нашел трилон Б, вызывающий декальцинацию стенок корневого канала, в результате чего дентин размягчается и инструментальная обработка значительно облегчается.

Для промывания корневых каналов используется 3% раствор перекиси водорода оказывающий антисептическое действие за счет атомарного кислорода, хорошо очищающий стенки корневого канала от дентинных опилок и др. масс.

Из хлорсодержащих препаратов для промывания используют 2% раствор хлорамина, гипохлорит натрия и хлорамин Т. Бактерицидное действие этих препаратов связывают с выделением газообразного хлора, который проникает в дентинные каналь-

цы и обезвреживает их содержимое.

Для промывания корневых каналов широко используют иодинол, обладающего выраженным бактерицидным и фунгицидным действием. Кроме того, иодинол стимулирует фагоцитарную активность лейкоцитов, ускоряет процессы регенерации и выполняет роль индикатора качества обработки корневого канала.

Препараты нитрофуранового ряда (фурациллин, фуразолидон и т.д.) также используют для промывания корневых каналов. Эти препараты обладают антибактериальным действием в отношении грамположительных и грамотрицательных микрорганизмов, а также антиэкссудативным действием.

В последние годы нашли широкое применение для промывания корневых каналов четвертичные аммониевые соединения; 0,1% раствор декамина и 0,15% раствор декаметоксина. Они обладают бактерицидным и бактериостатическим действием на неспорообразующие организмы, дрожжеподобные грибы. Средства эти стойкие, не раздражают периодонтит, поэтому их лучше не доводить до верхушки.

Одним из самых эффективных средств для обработки корневых каналов являются протеолитические ферменты, обладающие некролитическим и муколитическим действием. Протеолитические ферменты особенно эффективны в комбинации с антибиотиками.

Важную роль в воздействии на макроканал и микроканальцы играют антисептические повязки. Их оставляют на период между посещениями.

В качестве антисептических повязок используют эфирные масла. Эвгенол обладает выраженным антимикробным действием, максимальный эффект которого проявляется через 72 часа. Однако эвгенол обладает раздражающим действием на ткани периодонтита. В отличие от него гвоздичное масло действует мягче и не раздражает ткани периодонтита.

В последние годы осторожней стали относиться к препаратам из группы фенола, за исключением камфора-фенола. Это связано с их выраженным раздражающим действием при контакте с живыми тканями. Поэтому, при наложении тампона с камфор-фенолом под повязку, его тщательно отжимают. Наиболее современными на сегодняшний день являются повязки с использованием комбинации антибиотиков широкого спектра действия с ферментами и глюкокортикоидами.

Методика лечения: в первое посещение широко раскрывается полость зуба, создается доступ в корневой канал, из канала удаляется распад пульпы, раскрывается апикальное отверстие, проводится механическая и медикаментозная обработка канала. Канал высушивается и на устье накладывается сухой тампон.

Во второе посещение, если пациента не беспокоит боль, перкуссия отрицательна, отсутствует экссудация из корневого канала, зуб оставляется под герметичную повязку. Пломбирование каналов проводится в третье посещение по методике в зависимости от формы периодонтита.

Опыт показывает, что не во всех случаях удается добиться стойкого клинического и рентгенологического благополучия, если лечение ограничивается только воздействием на макроканал и микроканальцы. При наличии в периапикальных тканях очага воспаления и деструктивных изменениях в костной ткани необходима заапекальная терапия.

Основоположником активной заверхушечной терапии хронического периодонтита является М.М. Чемоданов. При наличии свищевого хода он промывал канал с помощью шприца, а через корневой канал непосредственно в очаг воспаления рекомендовал выводить иодоформную пасту.

Существует ряд методик, позволяющих добиться определенных результатов в этом направлении. М.И. Грошиков предложил перед пломбированием канала фосфат-цементом за верхушку вводить биомициновую пасту, а также пломбировать каналы фосфат-цементом с антибиотиками в соотношении 1:1.

Изучение результатов лечения хронических периодонтитов показало, что введение антибиотиков за верхушку корня перед пломбированием фосфат-цемента снижает количество обострений в 2 раза по сравнению с другими методами обработки каналов. Некоторые авторы рекомендуют после пломбирования канала и зуба вводить антибиотики в виде инъекций по переходной складке.

В настоящее время имеется ряд работ, подтверждающих возможность сенсибилизации организма в результате применения антибиотиков, поэтому к их применению нужно относиться очень осторожно. К тому же доказано, что кислота, выделяющаяся в процессе твердения фосфат-цемента, инактивирует антибиотики. Однократное же или двукратное введение антибиотиков по переходной складке приводит к образованию микрофлоры, устойчивой к данному препарату.

А.И. Марченко ( 1956)разработал и внедрил в стоматологическую практику метод заапикальной терапии хронических периодонтитов с использованием диатермокоагуляции. Он установил, что диатермический ток стерилизующим действием не обладает, но приводит к улучшению обменных процессов и повышению регенеративных свойств тканей, ранее не выдерживавшие термического закрытия, хорошо переносят наложение пломбы, свищевые отверстия закрываются через 5-10 дней. Через 1 - 2 года происходит полное восстановление костной ткани в области очага деструкции.

Широко применяется для обеззараживания содержимого корневых каналов и воздействия на воспаленные ткани заверхушечной области ионоферез или электрофорез.

И.Р. Рубин (1975) предложил для этой цели люголевский раствор. Ионы йода обладают бактерицидным действием, стимулирует регенерацию. Активным электродом является корневая игла, которая фиксируется в полости липким воском, пассивный электрод накладывается на тыльную поверхность кисти. Сила тока 2-3 мкА. И.Р. Рубин рекомендует проводить электрофорез двукратно за одно посещение: первый раз 15 мин, потом поменять тампон с калием иодидом на новый и снова 15 мин. После этого проводится пломбирование каналов. При лечении данным методом при частичном заполнении корневых каналов пломбировочным материалом происходит восстановление костной ткани челюсти.

При обострении хронических периодонтитов и острых периодонтитов за верхушку выводятся следующие комбинации лекарственных средств:

1. Стрептомицин и метилурацил в разных соотношениях, замешанные на гидрокортизоновой мази.

2. Стрептомицин и химотрипсин в разных соотношениях, замешанные на гидрокортизоновой мази.

Применение кортикостероидных гормонов необходимо ввиду их выраженного противоотечного и антиаллергического действия, особенно в зубах не выдерживающих герметизм. Очень эффективно введение в такие комбинации протеолитических ферментов, способствующих быстрой очистке корневого канала и очага воспаления в костной ткани от экссудата.

При лечении хронических деструктивных форм без выраженного воспаления за верхушку выводились пасты с лекарственными веществами, стимулирующими процессы регенерации, остеогонеза:

1. метилурацил 1г

кальмецин 1г

окись цинка 1г

замешивается на масляном растворе витамина А.

2. метилурацил 1г

химотрипоин 0,01г

окись цинка 2г

Замешивается на каротолине.

3. лизоцим 0,01г

окись цинка 1г

Замешивается на масляном растворе витамина А.

Указанные пасты выводятся за верхушку с помощью каналонаполнителя после тщательной инструментальной и медикаментозной обработки корневых каналов. После этого каналы пломбируются твердеющими пломбировочными материалами.

Особые сложности возникают при лечении гранулематозных периодонтитов и кистогранулем. Последние, как правило, стоматологом-терапевтом не лечатся, а сразу направляются на хирургическое лечение. Указанные формы периодонтита можно весьма успешно лечить консервативно. Разработан и широко используется метод неоперативного лечения и кистогранулем. Обязательным условием при использовании данного метода является тщательная инструментальная обработка корневых каналов, расширение их и раскрытие апикального отверстия.

Следующим этапом является воздействие на очаг воспаления. Большую сложность представляет удаление эпителиальной выстилки. Проводится медикаментозное воздействие на нее путем промывания полости 5% настойкой йода из обычного инъекционного шприца с тонкой иглой, максимально введенной в канал. Для этого используется 2-3 мл настойки йода, избытки которого устраняют ватным тампоном, а затем их канала сухой стерильной турундой. Целью данной процедуры является химический ожог эпителиальной выстилки кистогранулем. Процедура проводится с интервалом в 3 дня не более 2-3 раз, т.к. учитывается нежелательное воздействие йодной настойки на местный иммунитет. Прекращение выделения из канала кистозной жидкости является благоприятным признаком.

Третий этап предусматривает выведение некротических масс, антимикробное и десенсибилизирующее воздействие на очаг воспаления. Для этого в периапикальные ткани выводят протеолитические ферменты с антибиотиками, замешанные на мази из кортикостероидов. Чаще всего используют химотрипсин, стрептомецин и преднизолон. Указанной эмульсией с помощью каналонаполнителя заполняется очаг деструкции и корневой канал. В коронковой части полости зуба оставляли стерильный ватный тампон под дентин. Процедура проводилась 2-3 раза с интервалом в 3-4 дня.

На последнем этапе в очаг воспаления вводятся остеотропные препараты, из которых наиболее эффективными является кальмецин, замешанный на масляном растворе витамина А. Корневой канал тщательно промывается, обезжиривается эфиром и пломбируется твердеющим пломбировочным материалом.

После проведенного лечения больные находятся на диспансерном наблюдении в течение года. Контрольные рентгеновские снимки делаются через 3 месяца, 6 месяцев и через год. Отсутствие положительной динамики через 6 месяцев является показанием для оперативного лечения.

Заключительным этапом лечения периодонтита является пломбирование корневых каналов. Учитывая, что при периодонтитах в микроканальцах находятся микроорганизмы, при выборе пломбировочных материалов следует отдавать предпочтение группе твердеющих материалов для заполнения корневых каналов. Это фосфат-цемент, эндометазон, эвгедент.

Материалы для заполнения канала.

Пломбирование корневых каналов при лечении пульпита (экстерпационный метод) и периодонтита является заключительным и самым ответственным этапом лечения. От качества проведения его во многом зависит длительность сохранения зуба.

К материалам для пломбирования корневых каналов предъявляются требования.

Они должны быть:

– нетоксичными для организма;

– лишены аллергических свойств;

– не раздражать периапикальные ткани, периодонт;

– легко вводиться в корневой канал (быть пластичными), заполняй его на всем протяжении;

– медленно твердеть, чтобы можно было корректировать качество пломбирования;

– не рассасываться в канале, надежно изолируя околоверхушечные ткани от инфицированных макро- и микроканалов зуба;

– быть непроницаемыми для тканевой жидкости;

– не иметь пор;

– обладать антисептическими свойствами, противовоспалительными, усиливать костеобразовательную функцию и сохранять эти свойства длительное время;

– не окрашивать зуб;

– рассасываться в случае выведения за верхушку;

– быть рентгеноконтрастными;

– способствовать регенерации патологически измененных периапикальных тканей;

– при необходимости легко выводиться из канала.

Идеального пломбировочного материала для корней, отвечающего перечисленным требованиям, еще нет. Поиск более эффективных материалов вполне оправдан.

Материалы для пломбирования каналов подразделяют на 3 основные группы.

1. Пластичные нетвердеющие.

Антисептические пасты. Основу их составляет белая глина или окись цинка. Замешивают пасты на одном из не раздражающих масел: гвоздичном, облепиховом, камфорном, каротолине или на глицерине. Затем в них добавляют активные компоненты, придающие пасте антисептические, болеутоляющие, регенерализующие, остеотропные и другие свойства. Чаще всего это – сульфаниламиды, анестезин, гидрооксид кальция, фторид натрия, метилурацил, иодоформ, витамины, ферменты, рентгеноконтрастные вещества и др.

Методика заполнения пастой корневого канала очень проста. В предварительно высушенный корневой канал пасту вводят при помощи штопфера из эндодонтического набора, корневой иглы со срезанным концом или зонда. Если канал хорошо проходим, можно пользоваться ватными турундами, плотно намотанными на корневую иглу. Чтобы материал не прилипал к инструменту, последний предварительно обволакивается тем же порошком, который применяется для замеса основной массы пасты. Круговыми и поступательными движениями корневой иглы пасту притирают к стенкам корневого канала, продвигают к верхушечному отверстию и уплотняют в канале.

Основными недостатками пластических нетвердеющих материалов являются следующие:

– они проницаемы для тканевой жидкости;

– со временем рассасываются, не обеспечивая изоляции околоверхушечных тканей от инфицированных макро- и микроканалов зуба. Используют для пломбирования каналов молочных зубов.

Биодент – новый пластичный нетвердеющий пломбировочный материал, содержащий эвгенол и специальный лечебный компонент, – имуннокоректор, который стимулирует процессы регенерации в периодонте, восстанавливает нарушенную реактивность, не оказывает местного раздражающего и общетоксического действия на периапикальной ткани, слизистую оболочку, организма. Легко вводится в канал и легко удаляется при необходимости, не окрашивает коронку зуба, рентгеноконтрастен.

Материал предназначен для пломбирования корневых каналов молочных зубов с несформированными и рассасывающимися корнями, постоянных зубов – с несформированными корнями при лечении пульпита и периодонтита, для заапикальной терапии деструктивных форм хронического верхушечного периодонтита постоянных зубов, со сформированными корнями в качестве лечебной пасты при случайном вскрытии рога пульпы, при витальном ампутационном методе лечения пульпита молочных и постоянных зубов.

2. Пластичные твердеющие.

Эвгедент – предназначен для пломбирования корневых каналов всех групп зубов, как у взрослых, так и у детей. В качестве активного компонента, стимулирующего регенерацию патологически измененных периапикальных тканей, содержит гидроокись кальция. Материал рентгеноконтрастен, легко вводится в корневые каналы, герметично закрывает их; не раздражает ткани периодонта, твердеет в канале в течение нескольких часов. Приготовленную пасту вводят в заранее подготовленный корневой канал 3–4 порциями при помощи корневой иглы или каналонаполнителя. Паста в корневом канале твердеет медленно, в течении 47–72 часов, что дает возможность корректировать качество пломбирования корневого канала.

Фосфат-цемент – широко применяется в повседневной стоматологической практике. Он лишен антигенных свойств, не изменяет цвета зуба, не является питательной средой для бактерий, рентгеноконтрастен.

В идеале корневой наполнитель должен надежно блокировать бактерии (изолировать периодонт). Он не должен раздражать апикальные ткани, растворяться или разрушаться в результате воздействия тканевой жидкости, но при этом быть рентгеноконтрастным, чтобы можно было определить, имело ли место эндодонтическое лечение. Более того, рентгенография – единственный метод, который показывает протяженность корневого наполнителя в канале и позволяет оценить качество лечения. Материал должен легко удаляться из канала, поскольку в ряде случаев это требуется либо в связи с необходимостью повторного лечения, либо при использовании зуба в реставрационном или фиксирующем протезе (штифтовые зубы).

В клинике применяется много корневых наполнителей, но до сих пор нет такого, который бы соответствовал всем требуемым критериям.

В настоящее время одним из наиболее эффективных методов лечения, как пульпита, так и верхушечного периодонтита является пломбирование каналов гуттаперчевыми штифтами. Это связано с тем, что гуттаперча отвечает большинству требований, предъявляемых к корневым наполнителям.

ТЕХНИКА ЛАТЕРАЛЬНОЙ КОНДЕНСАЦИИ

Основная цель – заполнение канала трехмерным и непроницаемым для бактерий материалом: гуттаперчей с силером. Этот путь позволяет предупредить краевую проницаемость жидкости и бактерий, обеспечить контроль оптимального уровня пломбирования.

Выбор основного штифта. Как только канал готов к пломбированию, подбирается подходящий основной штифт, который должен быть на один размер меньше, чем последний используемый для расширения инструмент, и вводится на ранее определенную рабочую длину. Манипуляция должна выполняться так, чтобы штифт легко перемещался, удаляясь из канала. Если штифт легко не выводится, необходимо укоротить его на 0,5мм у верхушки. Штифт переделывают до тех пор, пока не будет обеспечено обратное его движение. Если штифт не достигает полной рабочей длины, проводится дальнейшее расширение канала для устранения любых шероховатостей.

После удовлетворительного введения штифта выполняется рентгенография. Если в многокорневых зубах используются и гуттаперча, и металлические штифты, лучше сначала подобрать гуттаперчевые штифты (основной и дополнительные). Штифт в канал нужно ввести перед самой рентгенографией. Если длина канала определена, верно, и проведено его тщательное расширение, рентгенография покажет, что основной штифт достиг апикального сужения (0,5–1,0 мм от рентгенологической верхушки).

Если штифт не достигает сужения, его удаляют и проводят расширение верхушечной части, начиная с малых размеров и достигал заданной ширины. Если штифт выходит за верхушку, его необходимо извлечь и подготовить новый штифт, предварительно определив новую рабочую длину канала и расширив его тремя номерами инструментов.

Замешивается паста нужной консистенции. На римере, меньшем на размер, чем последний расширяющий инструмент, отмечается рабочая длина и на кончик набирается небольшое количество силера. Ример вводят на нужную длину в канал и проворачивают против часовой стрелки, сбрасывая в канал пасту. При широком иррегулярном канале должны накладываться как минимум два слоя пасты, Кончик основного штифта погружается в силер и затем вводится в канал. Основной штифт нужно удерживать пинцетом на уровне режущего края так, чтобы легко было определить, когда он достиг нужной глубины (для повышения ригидности гуттаперчи штифт охлаждается, например, составом Coolan).

При помощи spreader формируется место для дополнительного штифта. Желательно ввести его до верхушки основного штифта. При этом гуттаперча прижимается к стенке, заполняя неровности, и деформируется, создавал место для следующего штифта. Spreader быстро удаляется из канала, а дополнительный штифт того же размера обмакивается в силер и вводится на его место. Уплотнитель используется повторно тем же способом: он перемещается до того же уровня (вершины основного штифта) или на 1 мм короче. Манипуляция повторяется, пока апикальная часть канала не будет заполнена. В средней и коронковой трети канала могут использоваться spreader и штифты большего размера до завершения пломбирования.

Количество добавочных штифтов в каждом случае различно, но с каждым новым штифтом уплотнитель продвигается на меньшее расстояние. Когда штифт вводится на глубину пришеечной трети канала, конденсация прекращается.

Если есть какие-либо сомнения в качественном заполнении канала, то после введения добавочного штифта выполняется рентгенограмма. Если препарирование было выполнено неправильно, то отмечается препятствие к конденсации или штифт выходит за апикальное отверстие.

Если силер достаточно пластичен, то штифты вводятся легко, хорошо закрывая канал. Правильное пломбирование на рентгенограмме определяется полным закрытием просвета канала. Крайне редко хватает только одного добавочного штифта для пломбирования канала, чаще требуется 5–8. Время отверждения силера должно быть достаточным для выполнения рентгенограммы.

Если после завершения пломбирования штифт выходит за верхушку корня или остаются пустоты в канале, штифты и силер должны быть извлечены, подобран новый основной штифт, проведено заполнение канала.

Стандартная техника базируется на использовании стандартных инструментов и штифтов и знании морфологии корневых каналов. Штифты должны закрывать апикальную часть канала, как пробка бутылку.

Избыточное пломбирование за верхушечное отверстие при этой технике бывает редко, а пломбировочная масса при длительном наблюдении достаточно устойчива (стабильна).

Техника two-step (два шага). Используется в тех случаях, когда канал расщепляется в серединной или верхушечной части.

Оба канала препарируются согласно выбранной методике. После этого один канал обтурируется. Разогретым инструментом удаляется гуттаперча на уровне расщепления канала, а затем другая его часть заполняется до устья канала гуттаперчей с силантом.

При наличии резорбции внутри канала верхушечная треть пломбируется обычным путем, после чего горячим инструментом гуттаперча срезается на уровне лакуны (участка резорбции) и удаляется. Дальнейшее пломбирование осуществляется методом вертикальной конденсации до устья без риска проталкивания разогретой гуттаперчи за верхушку корня.

В зубах с незакончившимся формированием корней диаметр канала может быть шире самого большого размера гуттаперчевого штифта. В таком случае можно самостоятельно изготовить штифт нужного диаметра: разогреть в горячей воде отдельные штифты и скатывать их вместе между двумя стеклянными пластинами, пока не получится штифт нужного размера (лучше немного больше). Штифт разогревают в горячей воде, вводят в канал и, подождав, пока остынет, удаляют из него. Затем используют силер со штифтом. Ближе к коронковой части применяют метод латеральной конденсации.

Как показали результаты клинических испытаний, эндодонтические манипуляции в одном корневом канале занимают от 40 минут до 2 часов в зависимости от состояния канала. Большая часть времени затрачивается на его механическую обработку. Пломбирование одного канала методом латеральной конденсации без коррекции рабочей длины требует в среднем 12 минут.

Использование пасты в качестве силера при заполнении корневого канала гуттаперчевыми штифтами обеспечивало хорошее скольжение основного и дополнительного штифтов благодаря ее высокой пластичности, позволяло осуществлять как пломбирование, так и (в случае необходимости) коррекцию рабочей длины канала с повторным введением штифтов. Оценка результатов лечения показала, что какие-либо болевые ощущения сразу после пломбирования отсутствовали в 41 случае, слабая боль отмечалась в 1, интенсивная – в 2, болезненная перкуссия – в 1. В 1 случае была боль в ближайшие сроки после лечения (спустя 1–3 недели). В отдаленные сроки субъективных ощущений не отмечалось. Рассасывания пасты в корневом канале в сроки от 3 до 24 месяцев рентгенологически не регистрировалось. Рентгенологические изменения в периодонте во всех наблюдаемых случаях были положительны. Резорбции костной ткани не было. При наличии очагов в периапикальных тканях до начала лечения уже через 3–6 месяцев отмечалось уменьшение степени резорбции уплотнение костных структур.

Занятие 10. ЛЕЧЕНИЕ ПЕРИОДОНТИТА. МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ И ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ (ЭЛЕКТРОФОРЕЗ С ИОДИДОМ КАЛИЯ, ТРИПСИН-ЭЛЕКТРОФОРЕЗ, УВЧ И ДР.).

Цель занятия: Ознакомить студентов с основными принципами лечения острых и хронических форм периодонтита, техникой проведения лечебных манипуляций. Разобрать медикаментозные и физические методы лечения (электрофорез, гальванизация, токи УВЧ).

Вопросы для контроля знаний:

1. Лечение острого периодонтита в стадии интоксикации.

2. Лечение хронических форм периодонтита.

3. Методика проведения электрофореза.

4. Показания к проведению физических методов лечения.

Физиотерапия в стоматологии находит все более широкое применение. Это обусловлено использованием ряда относительно новых физических факторов (ультразвук, магнит, лазер, импульсные токи и т.д.) для диагностики, лечения и реабилитации больных. Разработкой новых методов их применения, сочетанных и комбинированных способов воздействия. Активное обращение к физиотерапии вызвано и ростом аллергических проявлений в челюстно-лицевой области, обусловленных применением полимерных материалов, медикаментозной, бытовой и аутоаллергией.

Лечение острых и хронических периодонтитов электрическим полем УВЧ.

Метод УВЧ-терапии, предложенный А.С.Менабде, состоит во введении в корневой канал иглы на З минуты, пользуясь аппаратом «Радма» (длина волны 1,8 м, мощность 5 Вт). Больной во время лечения испытывает легкое ощущение тепла в зубе или легкое покалывание у верхушки корня. Менабде установила стимулирующее действие электрического поля УВЧ в канале зуба (91,1%). Б.В. Башкиров детально изучил вопрос стерилизующего действия электрического поля УВЧ на микрофлору корневого канала и обнаружил рост стафилококков и стрептококков. На основании этого стерилизующее действие поля УВЧ в корневых каналах остается недоказанным. Положительное действие электрического поля УВЧ объясняется определенным тепловым действием, улучшением кровообращения пародонта, а также его регенеративных способностей. УВЧ-терапия рекомендуется при острых и хронических периодонтитах с целью противовоспалительного и анальгезирующего действия.

Интегральная методика:

Электрическое поле УВЧ пораженного зуба от аппарата 40 Вт. Один электрод в виде иглы (активный) вводят в очищенный и высушенный корневой канал, другой электрод (пассивный) круглый или в виде пластинки располагается на щеке или губе (соответственно верхушке корня пораженного зуба), зазор 0,5–1,0 см.

Слаботепловая доза.

длительность 2–4 минуты. Курс 4–5 процедур.

Примечание: при выделении гноя из канала рекомендуется повторить процедуру в следующее посещение.

При лечении острых периодонтитов или обострившихся хронических возможно применение наружной методики.

Методика № 1. Озвучивание кожи лица в области пораженного зуба в непрерывном режиме с интенсивностью 0,2 Вт/см в течение 6–8 минут. Курс 8–10 процедур.

Контактная среда: на коже – вазелиновое масло, на десне – глицерин.

Методика № 2. Микроволновая терапия от аппарата «Луч – 2» области щеки соответствующей пораженному зубу, мощность 2–4 Вт. Длительность процедуры 5–7 минут. Курс 8–10 про-цедур.

Наружную методику используют и при отсутствии специальных электродов в виде иглы для интердентальной УВЧ-терапии.

Методика № 3. Электрическое поле УВЧ области щеки (соответственно пораженному зубу) от аппарата 40 Вт, поперечно малыми электродами, зазор 0,5–1,0 см. Слаботепловая доза, длительность 10 мин. Курс 4–5 процедур.

Физиологические реакции при УВЧ-терапии в большей степени связаны с интенсивностью применяемого поля. Поле слабой интенсивности оказывает выраженный противовоспалительный эффект, средней - хорошо стимулирует обменные процессы, большой – способствует усилению воспаления вследствие распада крупных белковых молекул с образованием отдельных аминокислот, что приводит к сдвигу рН в кислую сторону, резкому повышению тканевой проницаемости.

Противопоказания:

– злокачественные новообразования;

– заболевания крови;

– недостаточность ССС;

– гипотония;

– беременность.

Микроволновая терапия.

Микроволновая терапия – применение электромагнитных колебаний сверхвысокой частоты сантиметрового, дециметрового диапазона с лечебной целью.

Электромагнитные волны такой частоты интенсивно поглощаются тканями на глубине до 5–7 см, что приводит к образованию тепла. Наиболее интенсивно прогреваются ткани, содержащие много жидкости (кровь, лимфа и т.д.), что связано с ориентационным вращением дипольных молекул воды. Повышение температуры тканей достигает максимума к 6–10-ой минуте от начала воздействия, нормализуется через 20–30 минут. При облучении слизистой оболочки температура повышается на 2,9 градуса. Отмечается расширение сосудов, усиление крово- и лимфообращения, повышение проницаемости сосудистой стенки, повышение обмена веществ и защитных реакций тканей.

Микроволновая терапия показана при острых воспалительных процессах, при наличии оттока экссудата. Противопоказания как при УВЧ-терапии. Процедуры проводятся аппаратом «Луч – 2».

Диатермокоагуляция при лечении хронических периодонтитов.

Диатермокоагуляция проводится с помощью аппаратов ДКС-1 и ДКС-2.

Методика наложения электродов та же, что при диатермокоагуляции при пульпитах, но техника проведения иная.

После очистки кариозной полости и пульповой камеры коагулируют содержимое корневых каналов зуба с помощью игольного электрода.

Методика диатермокоагуляции после включения аппарата повышается сила тока до 60 мА. Пассивный электрод дают в руку пациенту, а активный электрод (игла) вводят в канал зуба, в его устьевую часть. Коагуляцию проводят постепенно по 1 секунде на каждой трети корневого канала.

По Рыбакову, в течении 3 секунд коагулируют устьевую часть канала, затем продвигают корневую иглу в среднюю треть канала и коагулируют в течении 2-х секунд, верхушечную часть коагулируют в течении 1 секунды (4 Вт). После коагуляции содержимое канала механически вычищают, промывают перекисью водорода, высушивают и повторяют коагуляцию. Заканчивают лечение прогреванием канала диатермическим током в течении 8 секунд. При лечении многокорневых зубов каждый канал обрабатывается отдельно. Заканчивают лечение пломбированием канала.

Диатермия (переменный ток высокой частоты небольшого напряжения и большой силы) используется здесь в двух видах. Применением тепловых доз диатермии можно добиться усиления регенерации околозубных тканей, а путем коагуляции - стерильности корневого канала, разрушения токсинов, активации процессов регенерации и ликвидации воспалительного процесса.

Электрофорез лекарственных веществ при лечении острых и хронических периодонтитов.

Электрофорез – метод введения лекарственных веществ с помощью гальванического тока. Чаще всего в стоматологической практике применяют йод-электрофорез ион электрофорез.

Йод-электрофорез корневых каналов был впервые предложен П. Бернаром в 1931 г. В нашей стране йод-форез применяется по методике Л.Р. Рубина, предложенной в 1951 г.

Для лечения этим методом необходимо иметь:

1. Аппарат для гальванизации полости рта. Можно пользоваться и обычным аппаратом для гальванизации, установив переключатель шунта миллиампера в положение «5».

2. Тонкий одножильный провод, покрытый слоем водонепроницаемой изоляции, длиной 40 - 50 см.

3. Матерчатую фланелевую прокладку размером 8 на 10 см. применяемую в физиотерапевтических кабинетах для гальванизации.

4. Свинцовую пластинку (электрод) размером 5 на 7 см.

5. Липкий воск для зуботехнических работ.

6. Йодид калия в порошке.

7. Йодную настойку 5–10 %.

8. Спиртовку.

Для электрофореза корневых каналов используют йодную настойку или насыщенный раствор йодида калия (добавляя к 2–3 каплям дистиллированной воды порошок йодида калия до насыщения).

Йодид калия применяют для лечения передних зубов и премоляров, т.к. этот раствор не окрашивает коронки зубов. Йодная настойка вызывает потемнение коронки, поэтому ее применяют для лечения моляров, зубов с уже потемневшей коронкой или зубов, которые должны быть покрыты искусственными коронками. Йодная настойка дает более выраженный клинический эффект.

Сначала необходимо (при любой форме периодонтита) полость зуба обработать механически: из доступной части корневых каналов удалить содержимое пульпоэкстрактором, затем промыть каналы 3 % раствором перекиси водорода, спиртом. В тех случаях, когда при лечении зуба ранее были применены формалин, хлорамин или другие сильнодействующие вещества, которые могу проникнуть во время электрофореза в периодонт и оказать на него вредное действие, доступную часть корневых каналов следует многократно и тщательно промыть 3 % раствором перекиси водорода, после чего обработать спиртом. После этого на устья корневых каналов помещают пропитанный раствором лекарственного средства и тщательно отжатый тампон. Между последним и стенкой полости зуба помещают оголенный на 1–2 мм конец провода, обернутый тонким слоем ваты, смоченный раствором лекарственного вещества. Затем на металлическом шпателе над пламенем спиртовки необходимо разогреть несколько кусочков липкого воска и тщательно закрыть им кариозную полость.

Воск должен надежно фиксировать конец провода в полости зуба и хорошо изолировать ее от внешней среды. Между зубами верхней и нижней челюсти больного помещают тугой ватный тампон, чтобы больной, не касаясь зубами-антагонистами подлежащего лечению зуба, мог сомкнуть челюсти, не сместив провода и воска. Другой конец провода, зачищенный на 1–2 см, соединяется с проводом, подключенным к отрицательному полюсу аппарата для гальванизации. На предплечье любой руки больного накладывают хорошо смоченную водопроводной водой и отжатую фланелевую прокладку, поверх нее свинцовый электрод, присоединенный к положительному полюсу. Электрод и прокладку фиксируют резиновым бинтом (плотно, но не туго). Аппарат включают, установив предварительно переключатель напряжения в гнезде, соответствующего напряжению городской сети (127 или 220 В). Силу тока увеличивают постепенно. Больной должен ощущать в зубе легкое покалывание. При отсутствии этого ощущения, что иногда бывает при гранулирующем и гранулематозном периодонтите, силу тока можно довести до 3 мА. Применять силу тока более 3 мА не рекомендуется во избежание ожога периапикальных тканей. Появление боли в зубе при силе тока меньше 0,5 мА указывает на наличие в корневых каналах живой пульпы.

Продолжительность процедуры 20 минут, после чего силу тока медленно снижают до нуля, снимают электроды, удаляют воск, тампон с йодом и закрывают полость зуба повязкой из водного дентина, оставляя под ней стерильный тампон.

В зависимости от формы периодонтита назначают от одной

до нескольких процедур. Перед пломбированием зуба, после проведенного электрофореза, не следует проводить никакой механической обработки полости зуба и проходимой части корневых каналов, а лишь промыть их спиртом. Доступную часть каналов надо заполнить пастой из гидроокиси кальция (или эйгенол-тимоловой пастой). При полной облитерации корневых каналов одной из указанных паст заполняют полость зуба.

Йод-электрофорез показан при всех формах верхушечного периодонтита. Методика лечения несколько меняется, если в многокорневом зубе имеется хорошо проходимый корневой канал. В таких зубах хорошо проходимый канал заполняют фосфат-цементом (иногда пастой) и приступают к йод-электрофорезу. Чтобы ток не ответвлялся в запломбированный канал, устье последнего закрывают небольшим ватным тампончиком, пропитанным расплавленным воском. Затем проводят лечение, как уже было указано выше. Неизменной остается техника йод-электрофореза и в тех случаях, когда в корневых каналах находятся отломки инструментов, которые нельзя оттуда извлечь, а также при перфорации стенки корня зуба.

Йод-электрофорез является эффективным методом лечения всех видов периодонтитов:

– быстро купирует воспалительный процесс;

– снимает боли при остром и хроническом периодонтитах в стадии обострения;

– предотвращает появление деструктивных процессов в периапикальных тканях зубов при фиброзной форме;

– вызывает регенерацию костной ткани и верхушек корней при гранулирующей и гранулематозной форме периодонтита;

– позволяет сохранить зубы, не подлежащие обычным медикаментозным методам лечения;

– раствор йодида калия не только дезинфицирует каналы, но и способствует их расширению, делая их более проходимыми.

Сейчас активно используется депофорез гидроокиси меди-кальция для лечения всех гангренозных зубов, в том числе при труднодоступных, частично облитерированных или сильно искривленных каналах и зубах, покрытых коронками. Метод может использоваться после витальной экстирпации, однако, после обязательной предварительной девитализации остатков пульпы.

Депофорез гидроокиси меди-кальция делает бактерии и остатки тканей в главном и вторичных каналах безвредными в тех областях, которые находятся за пределами физических возможностей других методов, включая ультразвуковые системы, лазерную технику. Слабый ток и новый препарат, гидроокись меди-кальция, обладающий исключительной физиологической стерилизующей силой, самостоятельно выполняет эту задачу во всей системе каналов и разветвлений пульпы. Это значительно упрощает работу врача при предварительной подготовке канала, т.к. на апикальной части канала вообще не проводится никаких манипуляций, нет необходимости в измерении канала.

Процессы, лежащие в основе лечебного действия депофореза:

1. Протеолиз находящихся в канальной системе остатков тканей. Образующиеся при этом стерильные олигопептиды и мицелии омыления жировых субстанций после выхода из канальной системы включаются в процессы ассимиляции.

2. Уничтожение всех микроорганизмов за счет отнятия серы из аминокислот.

3. Выстилание не запломбированной части корневого канала, а также всех микроканальцев гидроокисью меди-кальция, которая обеспечивает длительную стерильность и, кроме того, стимулирует образование костной ткани в области микроотверстий.

4. Стимулирование активности остеобластов в периапикальной области в результате ощелачивания.

Гидроокись меди-кальция может применяться и без прибора для депофореза при лечении гангренозных процессов в каналах зубов у детей – молочных зубов и зубов с несформированными корнями. В качестве вкладки берется смесь из 1 части меди-кальция и 9 частей высокодисперсной гидроокиси кальция, которой заполняют канал на 2/3 длины.

В последнее время в стоматологии стали применять протеолитические ферменты – биологические катализаторы белковой природы. Наибольшее распространение получили трипсин и химотрипсин. Обладая ярко выраженным противовоспалительным и противоотечным действием, трипсин:

– гидролизует продукты распада белка;

– разжижает вязкие секреты и экссудаты, способствуя их

быстрому удалению не действуя отрицательно при этом на живые ткани.

Избирательное действие трипсина объясняется наличием в живых тканях специфических ингибиторов, тормозящую расщепляющую способность протеаз.

– стимулируют фагоцитоз;

– разрушает некоторые бактериальные токсины;

– создает неблагоприятные условия для развития микрофлоры в воспалительном очаге.

При введении трипсина методом электрофореза, он обнаруживается в дентине, цементе, периодонтов достаточном для терапевтического воздействия количестве.

Методика № 4.

Трипсин-электрофорез корневых каналов.

После раскрытия, расширения и некрэктомии кариозной полости в нее вносят 2 капли 0,5 % раствора трипсина, пульпоэкстрактором производят извлечение содержимого из доступной части канала и обработку канала тем же раствором до получения чистой турунды. Затем в корневой канал вводят турунду, а на дно полости ватный тампон, смоченный раствором трипсина. Активный электрод – в полость зуба, пассивный – на предплечье. Продолжительность процедуры – 15 минут. Сила тока – 1-2 мА. Количество процедур – 1-5. Интервал между процедурами 2 суток.

После окончания процедуры разжиженное содержимое канала тщательно удаляют сухими ватными турундами и кариозную полость закрывают повязкой из дентина, оставив над устьями каналов сухой стерильный ватный тампон. После последней процедуры канал высушивают и пломбируют, накладывают пломбу.

Во избежание инактивации трипсина во время лечения для обработки корневых каналов и полости зуба противопоказано применение каких-либо других медикаментов, в том числе спирта и перекиси водорода.

При хронических периодонтитах показан электрофорез

антибиотиков в слизистую десны.

Методика № 5.

Электрофорез пенициллина в слизистую десны в области

пораженного зуба с вестибулярной стороны (катод). Второй электрод – на заднюю поверхность шеи (анод). Сила тока по ощущению 2–3 мА. Длительность 20–30 минут. Курс 2–4 про-цедуры.

Примечание: Электрофорез проводят после предварительной обработки канала пенициллином.

Через сутки после электрофореза зуб пломбируют и повторно проводят электрофорез пенициллина.

Противопоказаниями к назначению гальванизации и электрофореза являются:

– острые воспалительные, особенно гнойные, процессы;

– злокачественные новообразования;

– декомпенсация сердечной деятельности;

– выраженный склероз сосудов головного мозга;

– эпилепсия;

– токсическое состояние;

– острые заболевания кожи;

– индивидуальная непереносимость лекарственного вещества.

Занятие 11. ОСЛОЖНЕНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ВО ВРЕМЯ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРИОДОНТИТА, МЕТОДЫ ИХ УСТРАНЕНИЯ.

Цель занятия: Разобрать со студентами виды осложнений, возникающих при лечении периодонтита. Рассмотреть причины их возникновения и способы их устранения. Установить сроки диспансерного наблюдения больных с периодонтитом.

Вопросы для контроля знаний:

1. Осложнения, возникающие на этапе диагностики.

2. Осложнения, возникающие во время лечения периодонтита, способы устранения.

3. Осложнения, возникающие после лечения периодонтита, способы устранения.

4. Диспансеризация больных с периодонтитом.

Общие осложнения местной анестезии.

1. Интоксикация.

При заболеваниях, когда снижена холинэстеразная активность сыворотки крови (гипертиреоз, тяжелая аллергия, алиментарная дистрофия), при гепатите, циррозе печени токсичность новокаина, лидокаина, тримекаина возрастает. Она значительно увеличивается при попадании местного анестетика в кровеносное русло. Кроме того, токсичность местных анестетиков прямо пропорциональна квадрату его концентрации.

Жалобы: головокружение, головная боль, слабость, тошнота, рвота, чувство страха, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, холодный пот, частое поверхностное дыхание, двигательное возбуждение, могут быть судороги, понижение артериального давления, пульс частый и слабый, общее возбуждение может перейти в угнетение центральной нервной системы и остановку дыхания.

Помощь: прекратить введение препарата, придать горизонтальное положение.

Легкая степень: нашатырный спирт, внутривенно – 20 мл 40 % глюкозы с дыхательными аналептиками (кордиамин 1–2 мл), 5 % раствор аскорбиновой кислоты 2–5 мл, сердечные гликозиды – 0,06 % раствор коргликона 0,5–1 мл; 0,05 % раствор строфантина 0,5 мл.

Тяжелая степень: внутривенно 1–2 мл раствора тиопентала натрия, искусственное дыхание, дыхательные аналептики, сосудистые препараты, сердечные гликозиды, натрия хлорид 0,9 % раствор 100–500 мл, кровезаменители (реополиглюкин 500–1000 мл), лазикс внутримышечно 2–4 мл.

2. Обморок.

Симптомы: головокружение, звон в ушах, слабость, тошнота, зевота, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, редкое поверхностное дыхание, понижение артериального давления, пульс частый и слабый, потеря сознания с выключением мышечного тонуса.

Помощь: придать горизонтальное положение, обеспечить приток свежего воздуха, вдыхание паров нашатырного спирта. Кожу лица, шеи обтереть полотенцем, смоченным в холодной воде. Введение сосудистых препаратов и дыхательных аналептиков (кордиамин, кофеин, эфедрин) внутримышечно в терапевтических дозах.

Профилактика: создание спокойной обстановки в отделении, снятие психоэмоционального напряжения перед вмешательством (премедикация седатиками), ослабить воротник одежды для устранения раздражения каротидного синуса, исключить резкие движения головой, вкол иглы производить на высоте глубокого вдоха (отвлекающий момент для больного).

3. Коллапс – проявление сосудистой недостаточности.

Симптомы: сознание сохранено, вялость, апатия, головокружение, бледность кожных покровов, которые холодные и влажные на ощупь. Пульс частый, нитевидный, плохого наполнения, АД снижено, дыхание поверхностное.

Помощь: придать горизонтальное положение или положение Тренделенбурга, ввести внутривенно 20–40 мг 40 % раствора глюкозы с 2–5 мг 5 % раствора аскорбиновой кислоты, 2–3 мг кордиамина, 1–2 мл 10 % раствора кофеина. Внутримышечно медленно 1 мл 0,1 % раствора стрихрина, 10 мл 10 % раствора хлорида кальция. При неэффективности проводимой терапии можно ввести 0,3–0,5 мл 5 % раствора эфедрина или 1 % раствора мезатона в 20 мг 40 % раствора глюкозы. По показаниям 0,1 % раствор норадреналина гидрохлорида в 400 мл полиглюкина, 30–60 мг преднизолона. Следует помнить, что на 1 г сухого вещества глюкозы необходимо ввести 5 ЕД инсулина. Терапию проводят на фоне ингаляции кислорода.

4. Анафилактический шок – острая системная аллергическая реакция 1-го (немедленного) типа. Возникает при парентеральном введении аллергена на фоне сенсибилизации. Впервые описана в 1902 г. Рише и Портье.

У человека клиническая картина анафилактического шока часто обусловлена спазмом бронхиол, однако, к этому может присоединиться спазм сфинктеров печеночных вен с развитием гиповолемии, снижением артериального давления, уменьшением температуры тела. Обязательно происходит нарушение свертывания крови в связи с дегрануляцией тучных клеток и выходом гепарина. Общим в патогенезе шока у животных и человека является также резкое усиление секреции слизистых желез, уменьшение объема циркулирующей крови и ее сгущение вследствие повышения проницаемости сосудов микроциркуляторного русла под влиянием биологически активных веществ.

Имеется несколько клинических вариантов течения анафи-

лактического шока у человека.

1. Гемодинамический вариант, при котором ведущим симптомом является острая сердечно-сосудистая недостаточность (ишемия, инфаркт).

2. Церебральный вариант: преобладают расстройства центральной нервной системы (страх смерти, судороги, симптомы отека мозга).

3. Асфиксический вариант – преобладают расстройства органов дыхания (бронхоспазм, симптомы отека гортани, легкого).

4. Абдоминальный вариант – преобладают расстройства ЖКТ (тошнота, рвота, понос, боли в области желудка и кишечника).

По скорости течения различают молниеносный, рецидивирующий и абортивный шок. Молниеносный шок обычно приводит к смерти в первые минуты или часы в результате повреждения жизненно важных органов. При рецидивирующем варианте после клинического улучшения через несколько часов может наступить рецидив люка с еще более тяжелым течением, возможно за счет накопления продуктов медленно реагирующей субстанции анафилаксии. При абортивном варианте шок внезапно прерывается и наступает клиническое улучшение.

Различают три степени тяжести течения анафилактического шока: легкая, средняя, тяжелая. Смертность – при тяжелом течении шока составляет по разным источникам – от 15 до 40%.

Лечение анафилактического шока включает ряд мероприятий:

1) прекращение поступления аллергена в организм;

2) нейтрализация медиаторов аллергии;

3) выведение больного из коллапса;

4) снятие бронхоспазма и асфиксии;

5) снижение проницаемости сосудов;

6) восстановление функции гипофизарно-надпочечниковой системы.

Осложнения при лечении периодонтита.

Осложнения могут наблюдаться как в процессе лечения периодонтита, так и после пломбирования корневого канала. Перфорация стенки кариозной полости наблюдается при ее истончении вследствие неправильно выбранного бора, слишком высоких оборотов наконечника, неверно направленного давления. В таких случаях производят соответствующее формирование и пломбирование кариозной полости.

Перфорация дна полости зуба возникает вследствие не знания топографии. В данном случае, если зуб многокорневой и представляет собой функциональную ценность, под проводниковым обезболиванием с помощью удлиненного конусовидного бора проводят коронорадикулярную сепарацию путем рассечения зуба на две части в области бифуркации, при необходимости – кюретаж этой области. Затем пломбируют корневой канал. После вышеуказанных манипуляций накладывают сначала повязку из водного дентина и проводят контрольную рентгенографию, во второе посещение ставят постоянную пломбу. Рекомендуется изготовление спаянных искусственных коронок. При невозможности проведения данной операции показано удаление зуба или гемисекция. Обработка корневого канала сильнодействующими препаратами: высокая концентрация формалина, фенола, резорцинформалина и других веществ может вызвать интоксикацию периодонта. Клинически это выражается нерезкими болевыми ощущениями при накусывании на пораженный зуб. В этих случаях в каналах оставляют какое-либо вещество, не раздражающее периодонта (эвгенол, гвоздичное масло, фурацилин в разведении 1:5000, гидрокортизон), или проводят электрофорез йодидом калия, протеолитическими ферментами, анод гальванизацию. В результате этого боли обычно стихают и во 2–3-е посещение зуб удается запломбировать. Возникающие после проведения резорцинформалинового метода боли ликвидируются через 3–4 дня без дополнительного лечения.

Очень часто при лечении хронического периодонтита приходится использовать механическую обработку корневых каналов расширяющими инструментами. Обрабатывая канал ручным дрильбором, не следует прилагать чрезмерных усилий. При работе машинным дрильбором более вероятны перфорация стенки канала или отлом инструмента, поэтому не следует давать максимального количества оборотов.

При отломе эндодонтического инструмента в канале необходимо попытаться удалить его. Если конец стержневого инструмента выступает из устья канала, то небольшим шаровидным

бором высверливают дентин вокруг отломка, после чего отломок

извлекают щипцами или маленьким глазным пинцетом.

В случае, когда инструмент обломился глубоко в канале, последний расширяют с помощью ЭДТА. Затем на пульпэкстрактор навертывают ватную турунду, вводят в канал и вращательными движениями пульпэкстрактора пытаются обмотать ватой свободно лежащий отломок и вывести его из канала.

Если отломок не удается вывести, то предпринимают попытку пройти канал до верхушечного отверстия рядом с отломанным инструментом. При неудаче проводят резорцинформалиновый метод обработки канала после электрофореза йодида калия. В случае, когда отломок инструмента закрывает верхушечную треть канала, следует запломбировать проходимую частьканала фосфат-цементом и сделать резекцию верхушки корня.

Другим часто встречающимся осложнением при обработке каналов дрильборами является перфорация стенки канала корня. Избежать этого можно, постоянно контролируя направление иглы, которое должно соответствовать продольной оси зуба. Обязательно нужно рентгенографически контролировать направление эндодонтического инструмента в канале, как в процессе расширения, так и после него. Для этого в корневой канал на всю его доступную длину вводят корневую иглу,которую фиксируют ватным тампоном, ив таком положении производят рентгенографию зуба.

При появлении боли во время обработки корневого канала необходимо прекратить его расширение и проверить положение инструмента в канале. Болезненность может возникнуть в результате соприкосновения инструмента с периодонтом у верхушки корня зуба или в месте перфорации стенки канала. Перфорация стенки корневого канала может значительно затруднить дальнейшее его расширение и особенно сказаться на качественном пломбировании его. Кроме этого, в участке периодонта соответственно перфорационному отверстию впоследствии, как правило, развивается дополнительный воспалительный очаг. При обнаружении перфорации стенки канала зуба ее нужно запломбировать цинк-эвгеноловой пастой или фосфат-цементом. При этом следует избегать выведения пломбировочного материала через перфорационное отверстие в периодонт. Иногда при сильно загнутой верхушке корня, когда пройти канал на всем его протяжении нет возможности, делают искусственную перфорацию близко от верхушечного отверстия корня, чтобы она сообщалась с патологическим околоверхушечным очагом. Затем через этот ход в околоверхушечный очаг вводят биологически активные пасты или пломбировочный материал.

Часто в лечении периодонтита можно наблюдать состояния, когда зубы не выдерживают герметического закрытия. Подобное состояние объясняется неполным прохождением корневого канала и сохранением в нем распада пульпы, Как правило, после инструментальной обработки канала и его промывания антисептиками или ферментами боли под наложенной герметической повязкой уже не возникают. Однако в отдельных случаях воспалительный процесс может обостриться как в процессе лечения, так и после пломбирования корневого канала. В первом случае лечение сводится к созданию опока экссудата из области верхушечного периодонта через корневой канал (зуб оставляют открытым), к назначению физиотерапевтических процедур (УВЧ-терапия, магнитотерапия, флюктуоризация, диадинамотерапия и др.) и болеутоляющих средств.

Во время лечения мы можем либо не допломбировать канал, либо вывести пломбировочный материал за верхушку. При недопломбированном канале (особенно если он запломбирован пастами) достаточно вести дополнительную порцию данного пломбировочного материала. Если запломбирован фосфат-цементом, то придется подвергнуть канал распломбированию, после чего запломбировать его снова.

Наиболее частой причиной осложнений в виде обострения воспалительного процесса спустя то или иное время после лечения периодонтита является неполное пломбирование корневого канала. Для решения вопроса о целесообразности лечения такого зуба необходима рентгенограмма, по которой определяют степень пломбирования корневого канала и характер пломбировочного материала.

Занятие 12. ОСЛОЖНЕНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРИОДОНТИТА, МЕТОДЫ ИХ УСТРАНЕНИЯ.

Цель занятия: Изучить со студентами виды осложнений, возникающих после лечения периодонтита. Рассмотреть причины их возникновения и способы их устранения.

Вопросы для контроля знаний:

1. Осложнения, возникающие после лечения периодонтита.

2. Методы устранения осложнений, возникающих после лечения периодонтита.

3. Физические методы лечения осложнений, возникающих после лечения периодонтита.

В период после лечения различных форм периодонтита могут возникнуть различные осложнения.

1. Боль различной интенсивности. Чаще всего данное осложнение возникает при выведение пломбировочного материала за верхушечное отверстие, при попадании материала в нижнечелюстной канал, при накалывании периодонта эндодонтическими инструментами.

Для устранения боли этой этиологии рекомендуются такие методы физического лечения, как УВЧ. СВЧ, лазеротерапия и флюктуоризация.

При значительном выведении пломбировочного материала за верхушечное отверстие корневого канала зубов нижней челюсти может развиться травматический неврит нижнечелюстного нерва. Проявляется это осложнение болью и онемением нижней губы и кожи подбородка.

В этих случаях наиболее рациональным является комплексное лечение неврита с использованием терапевтических и хирургических методов в условиях стационара. Лечение заключается в проведение противовоспалительной терапии. Применяют физические методы: флюктуоризацию, электрофорез лидазой, витамином В, новокаином и т.д.

В комплексном лечении из лекарственных средств при неврите применяют салицилаты, уротерапию, дибазол, галантамин.

В ближайшие дни после пломбирования корневого канала иногда возникает воспалительная реакция в виде боли, отека и даже появления инфильтрата. Это осложнение развивается при недостаточной эндодонтической инструментальной и медикаментозной обработке корневого канала, при снижении иммунологической реактивности организма.

Лечение в данной ситу

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 2471 | Нарушение авторских прав