АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Функции периодонта

Опорно-удерживающая – основная функция, выполняющая укрепление зуба в костной альвеоле, позволяющая ему переносить давление, получаемое в процессе жевания. Благодаря тому, что волокна периодонтита удерживают зуб в различных направлениях, он находится в подвешенном состоянии, не травмируя альвеолы. Своеобразное расположение волокон периодонта препятствует сдавлению тканей периодонтита и вклиниванию корня зуба в кость альвеолы. Особое значение для амортизации жевательного давления имеет сосудистая система периодонта – так называемая жидкостная прокладка вокруг корня зуба, ослабляющая давление и способствующая более равномерной передаче его на стенки альвеолы. Это осуществляется благодаря наличию в периодонте циркулярных сосудистых петель и клубочковых образований. Направление пучков коллагеновых волокон периодонта точно соответствует направлению сил, действующих на зубы при их функции.

Рефлексогенная функция осуществляется за счет большого количества чувствительных нервных окончаний, представляющих собой обширное рефлексогенное поле, насыщенное чувствительными окончаниями. Рецепторы подают сигналы, в частности, на жевательную мускулатуру – этим и регулируется сила жевательного давления на зуб. В процессе применения давления участвуют жидкая среда периодонта и его волокнистой структуры.

Пластическая функция выполняется в периодонтите клеточными элементами; фибробластами, остеобластами, цементо-бластами. Утраченные в ходе физиологических или патологических процессов ткани периодонта постоянно воспроизводятся. Цементоциты принимают участие в построении вторичного цемента, остеобласты – в образовании кости.

Трофическая функция значительно развитая сеть сосудов и нервов периодонта. Пластическая и трофическая функции периодонта обусловили и другое его название – «надкостница» зуба.

Кроме перечисленных функций, периодонт участвует в росте, прорезывании и смене зубов, а также выполняет сенсорную функцию, осуществляет защитную функцию. Это позволяет рассматривать периодонт как барьер, защищающий организм от проникновения различных вредных агентов: микроорганизмов, токсинов и лекарственных веществ.

Таким образом, функции периодонта разнообразны и значительны. Их сохранение имеет значение не только для прилежащих к нему тканей, но и для организма в целом, учитывая возможную роль околоверхушечного очага воспаления (периодонта) в сенсибилизации организма.

Эмбриогенез, анатомию и функцию периодонта невозможно рассматривать изолированно. Он тесно связан с окружающими зуб тканями – альвеолой, десной.

Особенно отчетливо выявляется взаимная связь окружающих зуб тканей при развитии патологического процесса, когда изменения, первоначально возникающие в какой-либо одной ткани (например, периодонте), в большей или меньшей степени поражают и другие ткани. Это дало основание весь комплекс указанных анатомических образований объединить общим термином «параденциум», или «пародонт». Периодонт является лишь одним из элементов этой системы. Заболевание периодонта воспалительного характера называется периодонтитом.

Занятие 2. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ОСТРОГО И ХРОНИЧЕСКОГО ПЕРИОДОНТИТА. КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРИОДОНТИТОВ. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ГИСТОЛОГИЯ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ПЕРИОДОНТИТА.

Цель занятия: Изучить этиологические факторы возникновения верхушечного периодонтита, ознакомиться с патогенезом, патогистологией периодонтита и его классификацией.

Вопросы для контроля знаний.

1. Гистологическое строение периодонта.

2. Функции периодонта.

3. Этиология периодонта.

4. Патогенез развития воспаления в периодонте.

5. Патогистологические изменения в периодонте в различные фазы воспаления.

Периодонт – это соединительно-тканное образование, располагающееся в щели между корнем зуба и альвеолой.

Верхушечный периодонтит – воспаление тканей, окружающих верхушку корня зуба.

По данным Х.И. Сандакбаровой и Р.Н. Жапановой (1988), с

острыми формами верхушечного периодонтита обращается 8 % больных, а с хроническими и обострившимися – 55% Хронические формы по частоте обращаемости занимают 3-е место после кариеса и пульпита (Т.Ф. Виноградова, 1990; А.С. Иванов, А.К. Иорданишвили, 1992).

Этиология. По происхождению верхушечный периодонтит может быть: инфекционный, травматический, медикаментозный.

Инфекционный верхушечный периодонтит чаще возникает при попадании в периодонт микроорганизмов (золотистый и белый стафилококк, негемолитический стрептококк и гемолитический стрептококк, фузобактерии, спирохеты, грибы), их токсинов, продуктов распада пульпы и дентина из корневого канала или пародонтального кармана.

По способу проникновения бактерий инфекционный периодонтит делят на интрадентальный и экстрадентальный, т.е. внутризубной и внезубной. К последнему может быть отнесен инфекционный периодонтит, развивающийся в результате перехода воспалительного процесса из окружающих тканей при остеомиелите, остите, периостите, гайморите, рините, пародонтите и др. Возможны также гематогенный и лимфогенный пути заболевания периодонта при туберкулезе, гепатите, тифе, гриппе и др. Интрадентальный путь проникновения микроорганизмов в периодонт связан с их поступлением из кариозной полости или корневого канала самостоятельно или насильственно при выполнении эндодонтических манипуляций.

Травматический верхушечный периодонтит возникает при травмировании околоверхушечных тканей эндоканальными инструментами или в процессе проталкивания за верхушечное отверстие корневой пломбы, штифта. К травматическим причинам верхушечного периодонтита относятся также удар по зубу, ушиб, падение, толчок, случайное накусывание на твердые предметы. Острая травма нередко вызывает сравнительно быстро проходящее раздражение периодонт и его восстановление. Но иногда эти повреждения сопровождаются кровоизлиянием, нарушением кровообращения в пульпе с последующим ее некрозом. Такое состояние не проявляется длительное время и сопровождается только изменением цвета зуба и отсутствием чувствительности к различным раздражителям. Высокая пломба и искусственная коронка, завышающие прикус, часто являются причиной развития травматического периодонтита в связи с хронической микротравмой периодонта.

Медикаментозный верхушечный периодонтит может возникнуть вследствие попадания в периодонт сильнодействующих химических и лекарственных средств: мышьяковистой кислоты, фенола, формалина и т.д. Причиной верхушечного периодонтита может стать выведенный за апекс фосфат-цемент, резорцин-формалиновая и цинк-эвгенольная пасты, штифт и другие пломбировочные материалы. Сюда же относятся периодонтиты, развившиеся в результате местной иммунологической реакции в ответ на попадание за верхушку корня антибиотиков, эвгенола, хлорамина, хлоргексидина, димексидина, йода и пр.

Патогенез.

Развитие воспаления протекает по следующей схеме:

I. Поступление в периодонтальную щель инфекционно-токсического агента (микроорганизмы, продукты их жизнедеятельности, лекарственные препараты, эндотоксины микроорганизмов).

II. Множественное повреждение клеток соединительной ткани, выброс лизосомальных ферментов. Эндотоксин приводит к дегрануляции тучных клеток (выброс гепарина и гистамина).

III. БАВ вызывают резкое повышение сосудистой проницаемости, нарастают отек и инфильтрация, накапливаются мононуклеарные лимфоциты и макрофаги.

IV. Нарушается микроциркуляция, возникает тромбоз, гиперфибринолиз, вторичная гипоксия.

V. Возникает деполямеризация основного вещества, нарастает гипоксия, нарушается трофика.

VI. Нарастает зашлаковывание клеток, межклеточного вещества.

В соответствии с современными представлениями воспалительныйпроцесс в периодонте рассматривается также кактипичная иммунная реакция, т.к. в околоверхушечных тканях имеются все компоненты необходимые для развертывания аллергической реакции. Наличие макрофагов, лимфоцитов, тучных, плазматических и полиморфноядерных клеток доказывает постоянное поступление антигенов из системы корневого кана-

ла, доказывая влияние соматогенного очага на развитие гетеро- и

аутосенсибилизации организма.

Патогистология верхушечного периодонтита:

I. Острый серозный: выраженная воспалительная гиперемия, инфильтрация полиморфно-ядерными лейкоцитами. Местами видны скопления гистиоцитов и лимфоцитов. Расширение сосудов в прилегающих костно-мозговых полостях.

II. Острый гнойный: отек периодонта, кровоизлияния. Волокна разрыхлены, периваскулярные инфильтраты лейкоцитов. Со временем возникают абсцессы, сливающиеся между собой. Таким образом, возникает гнойный очаг, в центре которого находится бесструктурная масса. В прилегающей костной ткани признаки рассасывания, а в костномозговой ткани – гиперемия и инфильтрация.

III. Хронический фиброзный: периодонт представлен грубоволокнистой тканью, бедной клетками. Нарушена ориентация волокон, местами рассеянная мелкоклеточная инфильтрация.

IV. Хронический гранулирующий: периодонт замещен грануляционной тканью, в которой преобладают фибробласты, гистиоциты, лейкоциты Выражена деструкция компактного слоя альвеолы. Как правило, резорбция цемента и дентина верхушечной части. При обострении преобладают лейкоциты (нейтрофильные), резорбируется костная ткань, процесс распространяется на костномозговую ткань лунки, а затем на надкостницу и премыкающие к ней мягкие ткани.

V. Хронический гранулематозный: очаг грануляционной ткани различной степени зрелости ограничен плотной соединительнотканной оболочкой. Это гранулема, имеющая округлую или овальную форму, тесно связана с верхушкой корня. Оболочка гранулемы – плотная, соединительная ткань, волокна которой расположены концентрически и образуют плотную капсулу. Внутри – ткань, пронизанная множеством капилляров, богатая плазматическими клетками, гистиоцитами и полиморфно-ядерными лейкоцитами. На участках корня, прилегающего к капсуле, обнаруживаются очаги рассасывания цемента и дентина. Наряду с этим процессом часто наблюдается новообразование цемента, иногда отложение избыточного цемента.

В зависимости от строения гранулемы бывают:

– простые (10% случаев), состоящие из элементов соедини-

тельной ткани;

– эпителиальные (90% случаев): между участками грануляционной ткани находятся тяжи эпителия;

– кистовидные, содержат полость, выстланную эпителием. Могут привести к развитию околокорневой кисты.

Классификация верхушечного периодонтита (ММСИ, 1987).

I. Острый

1. фаза интоксикации

2. фаза экссудации: а) серозная; б) гнойная

II. Хронический

1. фиброзный

2. гранулирующий

3. гранулематозный

III. Хронический в стадии обострения

Занятие 3-4. КЛИНИКА ОСТРОГО, ХРОНИЧЕСКОГО И ХРОНИЧЕСКОГО ОБОСТРИВШЕГОСЯ ПЕРИОДОНТИТА. ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО С ПЕРИОДОНТИТОМ.

Цель занятия: Разобрать со студентами клинику, диагностику и дифференциальную диагностику всех форм периодонтита. Рассмотреть рентгенологические признаки периодонтита. Научить оказывать первую помощь при периодонтите.

Вопросы для контроля знаний.

1. Клиника острого периодонтита в стадии интоксикации.

2. Клиника острого периодонтита в стадии экссудации.

3. Клиника хронического фиброзного периодонтита.

4. Клиника хронического гранулематозного периодонтита.

5. Клиника хронического гранулирующего периодонтита.

6. Общее состояние больного с периодонтитом.

7. Дифференциальная диагностика острого периодонтита.

8. Дифференциальная диагностика хронического периодонтита.

9. Оказание неотложной помощи при периодонтите.

Острый верхушечный периодонтит. Основным симптомом острого верхушечного периодонтита является постоянная локализованная боль. Характерно ощущение вырастания, удлинения зуба. Характер боли и ее выраженность, как и другие признаки течения заболевания, имеющие местные и общие проявления, зависят от накопления в области верхушки корня экссудата серозного или гнойного. Продолжительность острого апикального процесса длится от 2–3 суток до 2-х недель, причем начальные формы воспаления резко отличаются от выраженных форм, и требуют различного подхода в отношении рационального их лечения. Клинические проявления обусловлены фазой течения острого воспаления периодонта. Выделяют две основные фазы.

Фаза интоксикации: для этой стадии характерны жалобы больного на постоянную локализованную боль различной интенсивности, усиливающуюся при накусывании и прикосновении к зубу. Больной всегда точно определяет пораженный зуб.

Объективно: открывание рта свободное. Слизистая оболочка в области пораженного зуба бледно-розового цвета. Коронка зуба не изменена в цвете, имеется кариозная полость или постоянная пломба, перкуссия слабо болезненна, т.е. проявляются признаки повышенной чувствительности периодонта.

Фаза экссудации: В этой стадии выраженность симптомов воспаления зависит от характера экссудата. Жалобы больного на непрерывную боль, которая может держаться на одном уровне или усиливаться. Скопление экссудата в верхушечном участке периодонта и нарушение функции распределения давления вызывают у больного ощущение удлинения зуба, а также его патологическую подвижность. Последнее обусловлено нарушением анатомической функции периодонта вследствие инфильтрации, разволокнения и частичного разрушения фиброзных (коллагеновых) волокон. Болезненность при накусывании или даже легко прикосновении к зубу.

Объективно: перкуссия болезненна в вертикальном направлении, а затем и в горизонтальном. Зуб подвижен, в цвете не изменен. При наличии кариозной полости зондирование стенок и дна кариозной полости безболезненно. Пульпа зуба, как правило, некротизирована, поэтому зуб не реагирует ни на температурные, ни на электрические раздражители. Десна в области больного зуба нередко гиперемирована и отечна, пальпация переходной складки соответственно верхушке корня болезненна. Симптом вазопареза положительный. Фаза экссудации характеризуется всеми пятью признаками воспаления: 1) местное повышение температуры. 2) боль, 3) отек, 4) гиперемия, 5) нарушение функции. Прогрессирование острого воспалительного процесса в стадии экссудации может привести к значительному коллатеральному отеку околочелюстных тканей. Регионарные лимфоузлы без изменений или несколько увеличены на стороне больного зуба, при пальпации безболезненны, подвижны. Температура тела нормальная. Общее состояние больного не нарушено.

Серозная стадия острого периодонтита может перейти в гнойную, которая длиться около 20 дней. Клиническая картина становится ярче: боль усиливается, становится пульсирующей, приобретает чаще всего непрерывный характер, иррадиирует по ходу ветвей тройничного нерва. Особенно боль усиливается при прикосновении к зубу, и поэтому больной держит рот полуоткрытым. Состояние пораженного зуба аналогично состоянию при остром серозном верхушечном периодонтите. Цвет зуба не изменен, коронка зуба разрушена кариозным процессом, с наличием глубокой полости, наполненной некротическим дентином. Полость зуба чаще не вскрыта, зондирование стенок и дна кариозной полости безболезненно. Пораженный зуб патологически подвижен, перкуссия резко болезненна. Слизистая оболочка переходной складки, в области пораженного и смежных зубов отечна, гиперемирована. Лимфатические узлы подчелюстные, подбородочные, реже щечные увеличены, болезненны при пальпации, подвижны. Мучительная боль может продолжаться в течение нескольких дней. Как только гнойный экссудат находит выход, чаще через надкостницу, болевой синдром ослабевает, больные могут отмечать боль в челюсти, ухудшение общего состояния, развивается осложнение острого гнойного периодонтита – периостит, а в более запущенных случаях – флегмоны околочелюстной области, острый одонтогенный остеомиелит. С корней премоляров и моляров верхней челюсти процесс может перейти на верхнечелюстную пазуху и вызвать ее воспаление. Появляются общие симптомы в виде подъема температуры. Иногда у больных может отмечаться лейкоцитоз (до 15–25х10⁹/л), умеренный нейтрофилез за счет палочко-ядерных и сегменто-ядерных лейкоцитов, увеличение СОЭ до 15–30 мм/ч. При объективном обследовании удается установить увеличение и болез-

ненность подчелюстных, а иногда и подбородочных лимфатических узлов на стороне пораженного зуба. ЭОД около 100 мкА.

Хронический фиброзный верхушечный периодонтит. Обычно он не вызывает жалоб больного.

Объективно: отмечается изменение цвета зуба, глубокая кариозная полость, либо выпадение пломбы. При обследовании - пульпа зуба некротизирована, ЭОД менее 100 мкА и более, зондирование вскрытой полости зуба и корневых каналов, перкуссия безболезненны, слизистая оболочка десны бледно-розового цвета. При ревизии корневых каналов можно выявить распад пульпы и гнилостный запах, либо наличие остатков несостоятельной корневой пломбы.

Фиброзный периодонтит может возникать как исход острого воспаления периодонта и в результате излечения других форм периодонтита, может быть также исходом и ранее леченного пульпита, а также может возникнуть в результате перегрузки при утрате большого числа зубов и травматической артикуляции.

Диагноз ставят на основании рентгенографии. Рентгенографически определяется расширение периодонтальной щели в области верхушки корня, деформация ее с сохранением четких контуров компактной пластинки кости альвеолы, возможен гиперцементоз. Нередко выявляется корневая пломба.

Хронический гранулирующий верхушечный периодонтит. Жалоб больной на боль не предъявляет.

Анамнез: со слов больного зуб ранее беспокоил, в прошлом приступообразная боль, зуб реагировал на температурные раздражители. У некоторых больных на первый план воспоминаний выступает образование свища на десне.

Объективно: при осмотре пораженного зуба выявляется глубокая кариозная полость, выполненная некродентином, зондирование кариозной полости, полости зуба, корневых каналов безболезненно. Иногда встречается болезненность в области верхушки корневого канала и кровоточивость, что объясняется прорастанием грануляционной ткани через резорбированное верхушечное отверстие в просвет корневого канала. На десне выявляется свищевой ход, вокруг которого нередко наблюдается разрастание грануляционной ткани. Лимфатические узлы при пальпации могут быть увеличенными, но безболезненными.

Рентгенологически: определяется разряжение костной тка-

ни в области верхушки корня без четких границ в виде «языков пламени».

Гранулирующий периодонтит значительно чаще, чем другие формы, сопровождается обострением воспалительного процесса, но при наличии свища его течение оказывается относительно благоприятным, т.е. без обострений, вследствие наличия дренажа периодонтальной щели.

Хронический гранулематозный верхушечный периодонтит. Жалобы больного отсутствуют.

Объективно: зуб запломбирован, нередко имеется глубокая кариозная полость, выполненная некротическим дентином. При наличии в полости зуба и корневых каналах распада пульпы гнилостный запах. Зондирование полости зуба и корневых каналов, перкуссия безболезненны. Перкуторно определяется своеобразный звук – тимпанический. Пальпация по переходной складке безболезненна, ЭОД менее 160 мкА. Лимфатические узлы увеличены, пальпация их безболезненна.

Рентгенографически: обнаруживается очаг деструкции костной ткани округлой формы, губчатое вещество вокруг него становится более плотным. Очаг деструкции костной ткани может локализоваться в области верхушки корня или на его боковой поверхности, тогда линия периодонта переходит кариес костный дефект. Очаг разряжения с отчетливо ограниченными краями округлой или овальной формы размером около 0,5 см в поперечнике.

Хронический периодонтит в стадии обострения. Из хронических форм воспаления периодонта чаще других обострения дают гранулирующий и гранулематозный периодонтиты, фиброзный реже.

Для обострения формы верхушечного периодонтита харак-

терна локализованная непрерывная ноющая боль, резкая боль при прикосновении языком и накусывании на больной зуб, а также при перкуссии. Больной испытывает чувство «выросшего» зуба.

Объективно: выявляется глубокая кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба. Зондирование кариозной полости и полости зуба безболезненно. Гнилостный запах. Возможна патологическая подвижность зуба. ЭОД более 160 мкА и выше. Слизистая оболочка отечна, гиперемирована, симптом вазопареза положительный (при давлении на слизистую оболочку десны пуговчатым штопфером определяется побледнение слизистой и возникает углубление, которое очень медленно исчезает, сменяясь стойкой гиперемией). У больных можно отметить недомогание, головную боль, плохой сон, повышенную температуру, лейкоцитоз и увеличенное СОЭ.

Рентгенологически: определяется форма воспаления предшествующая обострению. Уменьшается четкость разряжения костной ткани в области верхушки корня при обострении хронического фиброзного и гранулематозного периодонтита.

Хронический гранулирующий периодонтит в стадии обострения рентгенологически проявляется большей смазанностью рисунка.

Оказание неотложной помощи при остром периодонтите.

Основным симптомом острого верхушечного периодонтита является постоянная локализованная боль, поэтому оказание неотложной помощь заключается в купировании этого симптома.

1. Для реализации принципа безболезненного лечения зубов целесообразно использовать только высокоэффективные анестетики, обладающие минимальной токсичностью. Сегодня пользуются наибольшим спросом 2–4% раствор ультракаина,4% раствор альфакаина, 4% раствор септонеста, 2% раствор лидокаина и его зарубежные аналоги (2% раствор ксилестезина, 3% раствор прессикаина, 2% раствор ксилонора). Однако практикующий и особенно начинающий терапевт-стоматолог должен помнить, что вазоконстрикторы, добавляемые для усиления анестезирующего эффекта в анестетики, противопоказаны пациентам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, сахарным диабетом в стадии декомпенсации, а также лицам преклонного возраста. Проводится полное обезболивание зуба с учетом его групповой принадлежности.

2. Удаление старой пломбы, препарирование кариозной полости или трепанация интактной коронки. Желательно использовать турбинный наконечник, а при его отсутствии исправный невибрирующий наконечник, острые твердосплавные боры соответствующего размера. Обязательным является фиксация боль-

ного зуба указательным и большим пальцами левой руки.

3. Раскрытие полости зуба проводится так, чтобы ее стенки были продолжением стенок кариозной полости. Создание широкого и удобного доступа к полости зуба и устью корневого канала – цель этого этапа. При этом учитывается специфика топографии полостей зубов в зависимости от их групповой принадлежности и возраста пациента.

4. Расширение устья корневого канала.

5. Эвакуация распада пульпы из корневого канала. Эта манипуляция проводится поэтапно, пристеночно и вполоборота. Необходимо сочетать с антисептической обработкой канала.

6. Раскрытие верхушечного отверстия. Критерием контроля служит появление экссудата в просвете корневого канала.

7. Зуб оставляют открытым, больного предупреждают о том, что перед едой необходимо закрывать полость ватным тампоном, а после приема пищи полоскать рот и тампон удалять.

8. В случае тяжелого общего состояния назначить курс антибиотиков, десенсибилизирующие препараты, делают разрез по переходной складке с рассечением надкостницы и дренируют.

Занятие 5-6. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО ВЕРХУШЕЧНОГО ПЕРИОДОНТИТА. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ВЕРХУШЕЧНОГО ПЕРИОДОНТИТА.

Цель занятия: Научиться проводить дифференциальную диагностику острого и хронического верхушечного периодонтита на основании основных и дополнительных методов обследования.

Вопросы для контроля знаний.

1. Функции периодонта.

2. Связочный аппарат зуба.

2. Дифференциальная диагностика острых форм периодонтита между собой

Одним из важнейших этапов обучения заболеваний периодонта является умелое пользование дифференциальной диагностикой. Для простоты восприятия мы предлагаем воспользоваться данными таблицами.

Таблица 1

Клинические признаки осложненного кариеса

Продолжение табл.1

Продолжение табл.1

Острый периодонтит дифференцируем – диффузный пульпит, гангренозный пульпит в стадии обострения, гайморит, невралгия, периодонтит в стадии обострения, остеомиелит, локальный пародонтит, периостит.

Таблица 2

Дифференциальная диагностика

острого верхушечного периодонтита

Продолжение табл.2

Продолжение табл.2

Хронические формы периодонтитов в первую очередь необходимо дифференцировать между собой. В этом большую помощь, нам оказывает рентгенологическое обследование, так как клиника этих заболеваний схожа. Больные ни на что не жалуются. Их беспокоит только изменение цвета зуба и застревание в нем пищи.

Таблица 3

Дифференциальная диагностика

хронических форм верхушечного периодонтита.

Продолжение табл. 3

Помимо хронических форм периодонтита есть диагноз обострение хронических периодонтитов. Это отдельная форма заболевания, поэтому необходимо проводить дифференциальную диагностику данных форм. Мы проводим эти сравнения в следующей таблице 4.

Таблица 4.

Дифференциальная диагностика

хронического периодонтита в стадии обострения.

Продолжение табл. 4

Занятие 7. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО И ЭЛЕКТРООДОНТОДИАГНОСТИКА, ИХ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПРИ ДИАГНОСТИКЕ ПЕРИОДОНТИТА.

Цель занятия: Изучить методы рентгенодиагностики, применяемые в стоматологии, их использование при диагностике периодонтита, повторить методику проведения электроодонтометрии.

Вопросы для контроля знаний:

1. Методы рентгенологического обследования.

2. Внутриротовая рентгенография.

3. Патологические изменения, выявляемые при рентгенологическом обследовании.

4. Рентгенологические признаки, характерные для периодонтита.

5. Данные электроодонтодиагностики, характерные для кариеса, пульпита и периодонтита.

Разработка рентгенологического метода произвела переворот в медицине. Рентгенологическое исследование позволяет без нарушения кожных покровов и без существенного вмешательства во внутренние дела организма изучать положение, форму, величину, состояние поверхности и строение всех органов и систем человека и следить за их функцией в условиях, близких к физиологическим. При этом улавливаются даже небольшие нарушения в морфологии и функции органов. Рентгеновское излучение, возникшее в аноде рентгеновской трубке, направляют на больного, в теле которого оно частично поглощается и рассеивается, а частично проходит насквозь. Датчик преобразователя изображения улавливает прошедшее излучение, а преобразователь строит видимый световой образ, который воспринимает врач.

Основной методикой рентгенологического исследования, используемой в стоматологической практике, является рентгенография. Рентгеноскопия переменяется значительно реже: с целью локализации инородных тел, иногда при травматических повреждениях. Однако ив этих случаях просвечивание сочетается с предварительной или последующей рентгенографией. Аналитические особенности челюстно-лицевой области определяют требования к рентгенограммам. В зависимости от взаимоотношения между пленкой и объектом исследования: зубы и окружающие их ткани – различают внутриротовые рентгенограммы (пленка введена в полость рта) и внеротовые (пленка располагается снаружи). Внутриротовые рентгенограммы получают на пленках, завернутых сначала в черную, а сверху вощаную бумагу для предотвращения воздействия слюны. Для внеротовых рентгенограмм используют кассеты с усиливающими экранами. Применение усиливающих экранов позволяет снизить экспозицию и тем самым лучевую нагрузку на пациента, однако резкость и структурность изображения за счет флюоресцирующего действия экранов хуже, чем на внутриротовых рентгенограммах.

Внутриротовые рентгенограммы в зависимости от положения пленки в полости рта подразделяют на контактные (пленка удерживается в исследуемой области) Наиболее четко структура зубов и окружающих тканей получается на внутриротовых контактных рентгеноснимках.

Методы рентгенологического исследования делят на основные (внутри – и внеротовая рентгенография) и дополнительные (томография, панорамная томо – и рентгенография, телерентгенография, электрорентгенография, компьютерная томография и др.)

Внутриротовая контактная рентгенография.

Ввиду расположения зубов в изогнутых альвеолярных отростках необходимо соблюдать так называемое правило касательной. Для получения раздельного изображения зубов на пленке центральный луч должен быть направлен перпендикулярно касательной, проведенной к дуге, в месте расположения исследуемого зуба. Определенные сложности, обусловленные строением корней, возникают при рентгенографии премоляров и моляров верхних челюстей. Наличие двух корней у премоляров и проекционное положение их при получении обычных рентгенограмм вызывает необходимость выполнять рентгенограммы в косых направлениях. Отклонение центрального луча в дистальную сторону позволяет получить раздельное изображение корней, при этом щечный корень проецируется кзади, а небный кпереди.

Имеются определенные особенности расположения корней верхних моляров: 2 щечных корня расположены дальше от пленки, небный – ближе к пленке, поэтому они оказываются в различных проекционных условиях. Этим объясняется меньшая четкость изображения щечных корней по сравнению с небным, который лучше виден на рентгенограмме, т.к. увеличен.

Чтобы судить о состоянии корней, необходимо получить несколько рентгенограмм с различным наклоном центрального луча или с подкладыванием под пленку ватного валика. При рентгенограмме щечных корней угол наклона центрального пучка лучей должен быть меньше.

Для устранения проекционного наложения тени скуловой кости на корни моляров верхнего зубного ряда применяются следующие проекции: для первого моляра – небольшое отклонение центрального луча в медиальную сторону, для второго моляра – в дистальную сторону. Избежать суперпозиции тени скуловой кости удается также путем помещения под пленку небольшого валика из ваты. Пленку располагают параллельно оси (длинной) зуба, центральный луч направляют на верхушку зуба почти горизонтально, под нижний край тела скуловой кости.

Изображение исследуемой области должны быть неискаженными. Для этого необходимо чтобы центральный луч был направлен перпендикулярно исследуемому зубу и пленке, которая должна располагаться параллельно зубу и прилегать как можно ближе к нему, но такое расположение пленки удается только при исследовании нижних моляров, в остальных случаях пленка несколько отстоит от зубов, особенно от корней последних зубов. Поэтому для получения правильного изображения исследуемой области необходимо соблюдать так называемое правило изометрии Цешинского (предложено в 1907г.): центральный луч должен проходить через верхушку корня перпендикулярно биссектрисе угла, образованного осью зуба и пленкой. При увеличении угла наклона происходит проекционное укорочение длины зуба, при уменьшении – удлинение. Верхушки корней зубов верхних челюстей проецируются на кожу лица вдоль линии, соединяющей козелок уха с основанием носа. Проекция верхушек корней отдельных зубов определяются следующим образом: корней резцов соответствует основанию носа, корня клыка – крылу носа, премоляров – в области клыковой ямки, корней первого моляра – точке пересечения указанной ранее линии с перпендикуляром, опущенным из наружного угла глаза. Проекции верхушек корней зубов нижней челюсти расположены на уровне линии, проходящей на 0,5 см выше нижнего края челюсти.

Рентгенография на дентальных аппаратах производится при определенном стандартном положении головы больного. Больной сидит, голова опирается на подголовник, сагиттальная плоскость строго вертикальна и перпендикулярна плоскости пола кабинета. При рентгенографии зубов верхней челюсти голова располагается так, чтобы линия, соединяющая наружное слуховое отверстие с основанием носа, была параллельна полу кабинета. Если надо получить снимки зубов нижней челюсти, параллельно полу кабинета должна быть линия, соединяющая наружное слуховое отверстие с нижней губой. При производстве снимков зубов верхней челюсти исследуемой большим пальцем противоположной руки плотно прижимает рентгеновскую пленку к твердому небу и альвеолярному отростку. На нижней челюсти фиксация осуществляется указательным пальцем, пленку располагают так, чтобы исследуемый зуб находился в ее центре, а свободный край пленки выступал на 0,5 см за режущий или жевательный край коронки.

Строгое соблюдение правил рентгенографии всегда обеспечивает получение изображения истинных размеров. Это объясняется индивидуальными особенностями анатомического строения челюстно-лицевой области, высотой твердого неба, видом прикуса. При высоком небе и альвеолярном отростке пленку можно расположить почти параллельно длинной оси зуба. Однако и в таких случаях отмечается небольшое расхождение между истиннойвеличиной и формой исследуемых зубов и их изображением на рентгенограмме. Погрешности экспонирования и фотообработки затрудняют обнаружение мелких кариозных полостей и оценку корневых каналов. Видимость периодонтальной щели ухудшается, или пленка неплотно прилегает к исследуемому участку челюсти.

Изображение зубов и окружающих тканей получаются менее четкими, чем на контактных внутриротовых снимках.

При производстве рентгенографии переднего отдела верхней челюсти больного усаживают в кресло, голову его располагают на подголовнике так, чтобы средне сагиттальная плоскость была перпендикулярна, а линия, проведенная от козелка уха к наружному углу глаза – параллельна полу кабинета. Центральный луч направляют на кончик носа под углом +65˚. Для получения обзорной рентгенограммы верхней челюсти вприкус центральный луч направляют на корень носа под углом +65 – 70˚. Рентгенограмму в аксиальной проекции получают, если центральный луч направлен перпендикулярно пленке через лобную кость. Положение больного и расположение головы при производстве рентгенографии альвеолярного отростка и зубов верхней челюсти такое же, как при выполнении предыдущих проекций. Тубус центрируют под углом +55˚ на 1,0–1,5 см ниже центра нижнеглазничного края. На рентгенограмме виден альвеолярный отросток с зубами от бокового резца до третьего моляра. Проекция применяется для диагностики заболеваний альвеолярного отростка с вовлечением отделов верхнечелюстной пазухи. При производстве рентгенографии нижней челюсти вприкус больной сидит в кресле, голова опирается на подголовник и запрокинута так, что линия от наружного края глаза к козелку уха параллельна, а среднесагиттальная плоскость перпендикулярна полу кабинета. Пленку вводят как можно глубже в полость рта и фиксируют в прикусе. Центральный луч направляют перпендикулярно пленке на 3-4 см кзади от подбородка. На рентгенограмме видны область дна рта, щечная язычная кортикальные пластинки нижней челюсти весь зубной ряд в аксиальной проекции. Для получения рентгенограммы переднего отдела центральный луч направляют на подбородок под углом – 40 – 55˚.

Внеротовая рентгенография.

В определенных случаях возникает необходимость в оценке отделов верхней челюсти и нижней, височно-нижнечелюстных суставов, лицевых костей, изображение которых не получается на внутриротовых снимках или видны лишь частично. На внеротовых снимках, изображение зубов и окружающих их образований получается менее структурным.

1. Рентгенография лицевого черепа в косых проекциях. Ю.И. Воробьевым и М.В. Котельниковым разработаны методики рентгенографии лицевого черепа в косых контактных и тангециональных проекциях.

2)Томография – послойное исследование – дополнительный метод, позволяющий получить изображение определенного слоя изучаемой области, избежав суперпозицию тканей. Во время проведения топографии пациент неподвижен, рентгеновская трубка и кассета с пленкой перемещаются в противоположных направлениях. Трубка и держатель кассеты укреплены на потенциал металлического коромысла томографической тягой, вращающийся вокруг горизонтальной оси. В результате синхронного движения трубки и кассеты с пленкой изображение всех анатомических деталей оказывается размазанным. Степень размазывания определяется величиной угла качания томографа: чем больше угол, тем больше размазывание и тоньше выделяемый слой наиболее часто производится продольная томография с углами качения в диапазоне от 40 до 60˚. Уровень исследуемого слоя выбирают с учетом клинических данных и результатов предварительного рентгенологического исследования.

Томография применяется в основном для уточнения топологии верхней челюсти и височнонижнечелюстного сустава.

Метод позволяет оценить взаимоотношение патологического процесса с верхнечелюстной паузой, дном полости носа, крыловидно-небной и подвисочной ямкам, состояние стенок верхнечелюстной паузы, клеток решетчатого лабиринта, детализировать структуру патологического образования.

3) Панорамная томография, является разновидностью зонографии. Практическое использование панорамной томографии в стоматологии началось с 1949 г. На ортопотомограмме получается одномоментное изображение всей зубочелюстной системы как единого функционального комплекса практически без угловых искажений. Изображение на пленке несколько увеличено, причем неодинаково в центральных и боковых отделах челюстей.

При проведении панорамной томографии обследуемый сидит в кресле, голова фиксирована специальными упорами краниостата. Применяются прямые металлические кассеты или гибкие полиэтиленовые футляры, расположенные вокруг полуцилиндрической подставки. На общей оси по другую сторону головы пациента рентгеновская трубка. Луч из трубки проходит через щелевидную диафрагму шириной 1–2 мм. Все это обеспечивает прохождение рентгеновского излучения перпендикулярно к тому или иному исследуемому отделу челюсти. Однако на снимке получается отражение определенного слоя – зонограмма исследуемой области. Ортопантолограмма дает возможность получить общее представление обо всех отделах зубочелюстного аппарата верхней и нижней челюстей. На ортопантолограммах корни центральных зубов и периодонтальные щели часто не попадают в срез и получаются нечетко. Методика обеспечивает оптимальные условия для оценки межзубных перегородок, замыкающие кортикальные пластинки альвеол видны наиболее отчетливо. При выявлении кариозных поражений рот открыт, а между зубными рядами помещают специальные прокладки.

4) Увеличенная панорамная рентгенография при проведении анод атрофокусной трубки вводят в полость рта, а пленку в полиэтиленовой кассете размером 12х25 см с усиливающими экранами помещают снаружи. Больной сидит в кресле, среднесагиттальная плоскость перпендикулярна полу, окклюзионная плоскость исследуемой челюсти параллельна полу.

Фокус рентгеновской трубки максимально приближен к объекту исследования, пленка удалена от зубов на толщину мягких тканей. Происходит увеличение изображения в 2 раза.

Снимки выполняются на изогнутую плоскость пленки сферически расходящимся пучком.

На панорамных рентгенограммах лучше видны каналы кровеносных сосудов, кортикальные замыкающие пластинки альвеол и периодонтальные щели, мелкие очаги разрежение, уплотнение постной ткани.

Рентгенологические признаки верхушечного периодонтита.

Для рентгенологической диагностики верхушечного периодонтита широко применяется внутриротовая контактная рентгенография по правилам изометрической проекции. Для оценки взаимоотношения корней с дном верхнечелюстной пазухи выполняют панорамные боковые рентгенограммы и ортопантомограммы, а при отсутствии специальной аппаратуры – внеротовые контактные рентгенограммы в косой проекции.

Острый верхушечный периодонтит.

Несмотря на выраженную клиническую картину, незначительное расширение периодонтальной щели у верхушки корня на рентгенограмме уловить, как правило, не удается. Диагноз ставится практически на основании клинических данных.

Хронический гранулирующий периодонтит.

Морфологический процесс характеризуется разрастанием грануляционной ткани, вызывающей интенсивную резорбцию твердых тканей зуба (цемент, дентин), кортикальной пластинки стенки зубной альвеолы и губчатой ткани.

На рентгенограмме нормальное изображение периодонтальной щели у верхушки пораженного корня отсутствует, разрушена компактная пластинка зубной альвеолы. У верхушки корня определяется неправильной формы очаг деструкции контактной ткани с неровными нечеткими контурами в виде «перевернутого пламени свечи». В результате резорбции цемента и дентина поверхность корня, выходящая на контур, изъедена, иногда корень зуба становится короче.

Хронический гранулематозный периодонтит.

На рентгенограмме у верхушки зуба определяется округлой или овальной формы очаг деструкции с четкими, ровными, иногда склерозированными контурами размером до 0,5 см. Кортикальная пластинка лунки в этой области разрушена. Иногда развивается гиперцементоз и верхушка приобретает булавовидную форму.

Хронический фиброзный периодонтит.

Эта разновидность периодонтита возникает как результат исхода острого или других форм периодонтитов; она может развиться от длительных травматических воздействий на зуб.

При этом в результате продуктивных реакций периодонт замещается грубоволокнистыми структурами рубцовой ткани. Происходит утолщение периодонта, избыточное образование цемента (гиперцементоз) в области верхушки или по всей поверхности.

На рентгенограмме у верхушки корня определяется расширение периодонтальной щели. Компактная пластинка зубной альвеолы сохранена, иногда склерозирована. Корень у верхушки булавовидно утолщен за счет гиперцементоза.

При проекции некоторых анатомических образований на верхушку корня (резцовое и подбородочное отверстие, крупные костные ячейки) возникают сложности отличительного распознавания. Целость замыкающей кортикальной пластинки лунки позволяет исключить хронический гранулематозный и гранулирующий периодонтит. При рентгенографии с изменением хода центрального пучка лучей, как правило, анатомические образования на этих снимках проецируются отдельно от верхушки корня.

Хронически текущее малоактивное воспаление может вызвать избыточную продукцию костной ткани с образованием небольших очагов склероза. Чаще это наблюдается у корней нижних моляров. По снимкам их трудно дифференцировать с маленькими остеомами или обломками корня.

Рентгенодиагностика хронических периодонтитов в стадии обострения. Диагноз хронического периодонтита в стадии обострения устанавливают на основании клиники острого периодонтита и рентгенологической картины хронического периодонтита (гранулирующего или гранулематозного). Хронический фиброзный периодонтит в стадии обострения подчас расценивается как острый периодонтит.

Хронический гранулематозный периодонтит. На внутриротовом при цельном снимке в области верхушки корня четко выделяется деструкция костной ткани округлой или овальной формы размером 2-5 мм.

Хронический гранулирующий периодонтит. На внутриротовом при цельном снимке в области верхушки корня выделяется деструкция костной ткани с размытыми не четкими контурами в виде «языков пламени».

Занятие 8-9. ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПЕРИОДОНТИТА, ОКАЗАНИЕ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОМ ПЕРИОДОНТИТЕ. ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО

ПЕРИОДОНТИТА.

Цель занятия: Ознакомление студентов с основными принципами лечения острых и хронических периодонтитов, техникой проведения манипуляций в корневом канале. Изучить вопрос об оказании неотложной помощи при остром периодонтите.

Вопросы для контроля знаний.

1. Оказание неотложной помощи при остром периодонтите.

2. Этапы лечения острого хронического периодонтита.

3. Этапы лечения хронического верхушечного периодонтита.

4. Антисептические средства, применяемые для медикаментозной обработки канала.

В основе эффективного лечения периодонтита лежат следующие принципы: полное удаление некротизированной пульпы из корневых каналов, механическое расширение и очищение канала, медикаментозная обработка корневого канала и очага воспаления, пломбирование корневого канала на всем протяжении, рентгенологический контроль за изменением периодонтита.

Последовательность и техника лечения периодонтита:

1. В зависимости от формы периодонтита, состояния коронки зуба (интактная, запломбированная, пораженная кариесом) решается вопрос о первоначальных лечебных манипуляциях. При остром периодонтите и хроническом в стадии обострения лечение проводится после обезболивания, при хронических формах обезболивание не требуется. В интактных зубах необходимо трепанировать коронку и создать доступ к полости зуба и корневым каналам. Кариозная полость должна быть препарирована в первое посещение (исключение возможно для острого периодонтита и хронического в стадии обострения при неэффективном обезболивании).

2. Цель следующего этапа – создать хороший доступ к каналам зуба. Вначале производиться окончательное препарирование кариозной полости. При этом преследуются две цели: а) удалить нависающие края эмали и весь размельченный и пигментированный дентин, подготовить полость к пломбированию; б) создать условия для хорошего доступа в полость зуба, а в дальнейшем и в каналы. Кариозную полость вначале расширяют шаровидные, а затем формируют фиссурным или конусообразным бором, на дальнейший характер препарирования кариозной полости будет оказывать влияние ее расположение. Кариозные полости I и II класса препарируют так, чтобы полость зуба можно было скрыть с жевательной поверхности. При полостях III и IV классов их выводят до середины язычной поверхности резцов и клыков. При полостях V класса доступ к полости зуба создается путем трепанирования жевательной поверхности премоляров и моляров или с середины язычной поверхности резцов и клыков.

3. Распад коронковой пульпы удаляют экскаватором, затем полость зуба обрабатывают ватными шариками, смоченными в растворах антисептиков, антибиотиков или протеолитических ферментов.

4. Корневые каналы подвергают механической и химической обработке. Прежде всего, шаровидным бором расширяют устье и делают его в виде воронки. В эту воронку вводят в дальнейшем жидкие лекарственные вещества, для обработки корневого канала (1% раствор хлорамина, химотрепсин). Любое лекарственное вещество должно некоторое время (1-3 суток) оставаться в воронке, чтобы оно проникло в верхние слои некротизированной пульпы и произвело обезвреживающее действие. После этого приступают к удалению распада пульпы с помощью пульпоэкстрактора. Инструмент медленно вводят в корневой канал на небольшую глубину, поворачивают вокруг оси 1-2 раза и удаляют верхние слои распада пульпы. Затем наносят новую каплю лекарственного препарата. Последовательно вводя пульпоэкстрактор все глубже в корневой канал, полностью удаляют распад корневой пульпы. Удаление распада возможно только в проходимых для пульпоэкстрактора каналах. Труднопроходимые каналы необходимо механически расширить, что достигается с помощью ручных и машинных дрильборов или специального эндодонтического набора. Предпочтение отдается ручным дрильборам, так как при работе ими постоянно можно контролировать направление движения и предотвратить отлом. Перед началом расширения канала необходимо нанести на устье каплю антисептика, фермента, антибиотика. Ручной дрильбор (размером меньше устья) вводят в канал до упора и медленно вращают по часовой стрелке. После 3-5 оборотов дрильбор извлекают из канала и обрабатывают (удаляют некротизированную пульпу, размягченный дентин; дрильбор промывают в антисептике, ферменте или антибиотике). Затем все повторяют до тех пор, пока канал не будет полностью расширен. Об этом можно узнать по возникающим у больного болевым ощущениям или сделав рентгенограмму с корневой иглой или дрильбором. Далее врач, меняя диаметр дрильборов делает просвет канала достаточным для пломбирования, а корневым рашпилем сглаживает стенки ка- нала.

Химическое расширение корневых каналов производят при невозможности расширить канал механическим путем. Используют химические вещества для деминерализации дентина. В настоящее время в стоматологической практике применяются комплексоны. Они индифферентны и нетоксичны к органическим тканям. Установлено, что наибольший процент поглощения кальция из дентина у трехзамещенной натриевой соли этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА). В клинических условиях применяют 20% концентрацию трехзамещенной натриевой соли ЭДТА по методике предложенной Березовской: после удаления пульпы или распада и обработки канала перекисью водорода, спиртом, ЭДТА вводят на ватной турунде на длину проходимой части канала. Если канал полностью облетерирован, предварительно расширяют и углубляют устье канала и затем помещают турунду с ЭДТА. В нижних зубах препарат можно вводить на корневой игле и нагнетать его в просвет канала. Через 20-30 секунд ватным тампоном отсасывают комплексон и вводят новую порцию. Повторяют в течение 1-2 минут. Затем дрильбором расширяют канал и извлекают декальцинированный дентин, дальнейшее продвижение вглубь канала производят аналогичным путем, при введении в него новых порций комплексона с последующим извлечением декальцинированной ткани из канала. После расширения канал промывают дистиллированной водой для выведения из него излишка препарата, затем высуживают и пломбируют.

5.Пломбирование расширенных корневых каналов произ-

водится твердеющими или первично твердеющими пломбировочными материалами. Перед пломбированием корневой канал должен быть с помощью ватных турунд на корневых иглах обработан антисептиками, антибиотиками или ферм

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 2239 | Нарушение авторских прав