АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

II. Стадия формирования атеросклеротической бляшки

Процесс перехода липидного пятна в атеросклеротическую бляшку связан с активной миграцией гладкомышечных клеток из медиального слоя сосудистой стенки. В качестве хемоаттрактанта гладкомышечных клеток выступает фактор роста тромбоцитов, который секретируется активированными макрофагами. Количество гладкомышечных клеток, мигрировавших из медии, увеличивается за счёт клеточного деления.

Морфологические компоненты атеросклеротической бляшки:

v соединительнотканная покрышка;

v липидное ядро (линза бляшки), состоит, в основном, из холестерина и других липидов;

v основание.

Процесс формирования липидного ядра начинается с выхода в межклеточное пространство липидов, содержащихся в пенистых клетках. Первоначально они имеют вид мелких капель, иногда расположенных дисперсно в соединительной ткани межклеточного матрикса, затем со временем сливаются в крупные образования, формируя ядро бляшки. Основное поступление липидов в ядро бляшки обеспечивают пенистые клетки, которые содержат их в большом количестве в составе лизосом и выделяют в межклеточное пространство после гибели. Определённая часть липидов поступает из плазмы крови, связываясь с протеогликанами интимы.

Центральная зона липидного ядра лишена каких-либо клеток, в ней почти всегда содержится холестерин как в свободной форме, так и в форме эфиров холестерина. Часто в ядре обнаруживаются кристаллы холестерина. Неизменно в составе ядра присутствуют окисленные липиды, часто образуя белково-липидные формы, получившие название цероиды. Первоначально в составе ядра присутствуют волокна соединительной ткани, которые в последующем исчезают из ядра, вероятно, в результате высокой протеолитической активности.

Образование фиброзной капсулы завершает формирование атеросклеротической бляшки. Зрелая атеросклеротическая бляшка состоит из липидного ядра, окружённого соединительнотканной капсулой. Большое значение имеет участок капсулы, обращённый в просвет сосуда, получивший название фиброзной покрышки. Прочность и толщина фиброзной покрышки определяет устойчивость бляшек к разрыву.

Основной объём зрелой атеросклеротической бляшки составляет межклеточный матрикс. В ней происходит накопление основных макромолекул матрикса: интерстициального коллагена типа I и Ш, протеогликанов, тканевого тромбопластина и эластических волокон. Все эти соединения секретируются гладкомышечными клетками-мигрантами из медиального слоя сосудистой стенки. Эти же вещества, продуцируемые клетками в нормальных условиях, составляют основу межклеточной стромы медиального слоя и основу межклеточного пространства интимы. Однако в атеросклеротической бляшке молекулы, образующие межклеточный матрикс, производятся в гораздо большем количестве.

Васкуляризация атеросклеротической бляшки со стороны адвентиции более выраженная. Если в норме медиа артерии лишена каких-либо сосудов, то при наличии атеросклеротической бляшки и адвентициального воспаления может образоваться богатая сеть кровеносных сосудов. Вновь образующиеся сосуды берут начало от адвентиции, пенетрируют медию, пересекают внутреннюю эластичную мембрану и проникают в атеросклеротическую бляшку. Вновь образованные сосуды отличаются строением от артерий, вен и капилляров: изнутри они имеют эндотелиальную выстилку и в большей части напоминают синусоидальные образования. Эндотелий этих сосудов активно продуцирует молекулы адгезии. Это существенно усиливает поступление в бляшку макрофагов. Сосудистая сеть атеросклеротической бляшки, вероятно, может представлять собой достаточно хрупкое образование, в нём легко происходят разрывы и тромбообразование, приводящие к появлению кровоизлияний внутри бляшки. Кровоизлияние ведёт к увеличению её размеров, может запустить процесс тромбообразования на её поверхности, вызвать разрушение структуры и выход содержимого в просвет сосуда.

Разрыв фиброзной покрышки атеросклеротической бляшки происходит в результате преобладания влияния внешних сил над механическими свойствами покрышки, препятствующими разрыву. Кроме того, нельзя исключить спонтанное и самопроизвольное разрушение покрышки в результате действия протеолитических процессов. Устойчивость атеросклеротической бляшки к разрыву определяется метаболизмом коллагена, который синтезируется гладкомышечными клетками. Секреторная деятельность гладкомышечных клеток, которая активируется трансформирующим фактором роста β и тромбоцитарным фактором роста, выделяемыми тромбоцитами и эндотелиоцитами, способствует выработке коллагена и укреплению фиброзной покрышки. Показано, что определённый тип цитокинов, а именно гамма-интерферон (ИФН-γ), выделяемый Т-лимфоцитами, ингибирует выработку коллагена гладкомышечными клетками. В то же время макрофаги, активированные цитокинами Т-лимфоцитов или модифицированными липопротеидами, выделяют металлопротеиназы и другие эластолитические ферменты, такие как катепсин S и К, которые вызывают разрушение волокон коллагена, уменьшая толщину и снижая механическую устойчивость покрышки к разрыву.

Фактические данные, полученные к настоящему времени, позволили сформулировать концепцию, согласно которой атеросклеротические бляшки определённого типа при наличии ряда характеристик имеют высокую степень неустойчивости и легко подвергаются разрушению (гемодинамически нестабильные). Такой тип атеросклеротических бляшек, получивших название легкоранимые, представляет наибольшую угрозу для развития острого коронарного синдрома.

Легкоранимость – стадия или состояние атеросклеротической бляшки, в которой произошёл комплекс структурных и функциональных изменений, способствующий повреждению или уже вызвавший повреждение фиброзной покрышки, в результате чего может произойти или уже произошло образование тромба на её поверхности.

Признаки легкоранимой атеросклеротической бляшки:

v большая величина липидного ядра;

v тонкая соединительнотканная покрышка;

v высокая активность и увеличенное содержание воспалительных клеток (макрофагов и Т-лимфоцитов);

v малое количество гладкомышечных клеток.

В настоящее время известно, что воспаление присутствует на всех стадиях атерогенеза – в момент формирования начальных изменений, при прогрессировании поражения и развитии осложнений. Вероятно, именно воспаление придаёт заболеванию динамично меняющийся характер, изменяет морфологию бляшки, усиливает прокоагулянтные свойства крови, повышает тромбогенность сосудистой стенки, что способствует образованию и влияет на величину внутрисосудистого тромба.

Критический период атеросклеротического процесса – разрыв фиброзной покрышки, образование тромба и развитие угрожающих жизни осложнений – вызван усилением активности воспаления. Этому могут способствовать дополнительное поступление липидов в участки бляшки с большим содержанием протеогликанов, модификация липидов, образование макрофагами провоспалительных цитокинов и коллагенолитических ферментов, активация Т-лимфоцитов, которые вызывают гибель гладкомышечных клеток, в результате чего снижается образование коллагена, и процесс деструкции начинает преобладать над процессами репарации. Фиброзная покрышка уменьшается в толщине, теряет прочность и под влиянием внешнего напряжения может разорваться.

Дата добавления: 2014-05-29 | Просмотры: 1437 | Нарушение авторских прав