III стадия
Холангиолитические абсцессы печени Острый холангиогепатит Острый холангиолит Острый холецистопанкреатит.
Данная классификация удобна в повседневной, практической работе, т.к. в большинстве случаев заболевание развивается по стадиям, которые отличаются нарастанием тяжести течения.
При катаральном воспалении ЖП, кроме болезненности при пальпации в правом подреберье, наличия тех или иных приведенных выше болевых симптомов ОХ появляется напряжение мышц передней брюшной стенки в этой области и здесь же могут определяться слабо выраженные симптомы раздражения брюшины, связанные с начинающимся ее воспалением. Иногда, если не мешает напряжение мышц, можно пропальпировать увеличенный болезненный ЖП. Интоксикация отсутствует или слабо выражена. Температура тела - субфебрильная или нормальная.
По мере прогрессирования воспаления ЖП может быть флегмонозное его изменение, что происходит в первые часы заболевания или позже. Интоксикация нарастает. Ухудшается состояние больного, температура тела поднимается до 38-39 °С, часто после предшествующего озноба. Усиливается болезненность в области правого
подреберья. Из-за выраженного напряжения мышц в этой части живота пальпация печени не всегда удается. Нарастает воспаление брюшины в области ЖП — симптомы раздражения брюшины определяются более четко.
При дальнейшем прогрессировании процесса с развитием гангренозных изменений в стенке ЖП или острой эмпиемы пузыря, состояние больного еще более ухудшается. Температура тела может достигать 40°С и выше. Воспаление брюшины распространяется вниз по правому боковому каналу и в сторону надчревной области. В брюшной полости появляется выпот (притупление в отлогих местах). Возникают условия для развития разлитого перитонита. Гангренозный холецистит может быть первичным. В случае тромбоза пузырной артерии, гангрена наступает в течение 1-2 часов и может быстро привести к перфорации желчного пузыря. Чаще такие изменения происходят у пожилых и старых больных с явлениями атеросклероза и нарушениями в системе гемостаза. Гангрена желчного пузыря может в этих случаях сочетаться с гангренозным аппендицитом, при отсутствии мезентериального тромбоза. Видимо это связано с тем, что и пузырная и аппендикулярная артерия являются концевыми сосудами и быстро окклюзируются при гемостазиологическнх нарушениях. Мы наблюдали подобное сочетание у 7 больных (5 женщин и 2 мужчин). Все операции заканчивались благополучно. В послеоперационном периоде всем проводилась активная дезагрегантная терапия.
Одной из возможностей улучшения результатов лечения ОХ является скрининг-обследование групп риска, своевременное выполнение плановых операций при хронических рецидивирующих калькулезных холециститах, так как это уменьшит общее количество больных с ОХ. Операции надо выполнять в холодном периоде после успешной консервативной терапии ОХ (эффективность консервативного лечения у 75% больных). В плановом порядке
санириваться должны и больные с хроническим холециститом, находящиеся под наблюдением у терапевтов. Операцией выбора в этих случаях является видеолапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ). Малая интенсивность вмешательства, исключение травматичных
широких лапаротомных разрезов, нарушающих нормальную деятельность дыхательной и сердечно-сосудистой систем, пищеварительного тракта, а следовательно число послеоперационных осложнений являясь в тоже время профилактикой ОХ и его дооперационных и послеоперационных осложнений.
Разногласия в отношении сроков выполнения операции при ОХ и показаний до сих пор не преодолены. Одни считают, что оперативное лечениенеобходимо предпринимать при наличии клинической картины ОX, подчеркивая, что ждать появление перитонеальных симптомов для решения вопроса об операции ошибочно и опасно. Другие не согласны с этим и предлагают экстренную операцию проводить только при явлениях перитонита. Большинство придерживается активно-выжидательной тактики. Одни считают, что больных с ОХ следует оперировать при неэффективности консервативной терапии, сроки допустимого выжидания от 6 до 72ч.
В настоящее время, когда диагностические возможности значительно р асширились. Появились УЗИ, лапароскопия, позволяющая в ранние сроки выявить наличие деструкции пузыря и принять оптимальное решение в отношении лечебной тактики .Не следует стремиться устанавливатьуниверсальные сроки операции при ОХ, которым должны о бязательно следовать все хирурги. Такие сроки могут оказаться адекватными для одних и неадекватными для других больных.
Одним достаточно 2-часовой подготовки, включая диагностические ме роприятия, другим - 4-6 часовые, а третьим - 3-4 суточные и более. Это зависит от тяжести состояния, вида осложнения, сопутствующих заболеваний.
Мы придерживаемся следующей тактики: при ОХ с разлитым перитонитом — неотложная операция, после кратковременной предоперационной подготовки (не более 2 часов), направленного на стабилизацию гемодинамики, восполнение водно-электролитных и белковых потерь, снижение интоксикации.
Все остальные больные подвергаются УЗ-исследованию. При выявлении деструкционного ЖП, но отсутствии перитонита проводится более длительная и объемная детоксикационная, гепато- мембранотропная антиоксидантная инфузионная и антибактериальная терапия, коррекция сопутствующей патологии. Экстренная операция в первые 6-8 часов и не позднее суток. Операция начинается с видеолапароскопии для оценки операционной ситуации. При наличии обширного воспалительного инфильтрата переходим на открытую лапаротомию.
По срочным показаниям (на 3-6 сутки) оперируем, когда у больного превалирует печеночная недостаточность. В этих случаях операцию предпочитаем начинать с паллиативных эндоскопических билио дренирующих вмешательств, предпочтительнее в сочетании с наружным дренированием грудного протока (НДГП). Радикальные вмешательства на билиарном тракте выполняются в холодном периоде. Больные без деструктивных изменений в ЖП при динамическом УЗИ, но с наличием холелитиаза, оперируются по стихании острых явлений. В основном им выполняют ЛХЭ.
Хирургическая активность при ОХ - 76-80%, больные оперируются в первые двое суток.
Дата добавления: 2015-01-12 | Просмотры: 823 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|