III стадия
Холангиолитические абсцессы печени
Острый холангиогепатит
Острый холангиолит
Острый холецистопанкреатит.
Данная классификация удобна в повседневной, практической работе,
т.к. в большинстве случаев заболевание развивается по стадиям, которые
отличаются нарастанием тяжести течения.
При катаральном воспалении ЖП, кроме болезненности при
пальпации в правом подреберье, наличия тех или иных приведенных выше
болевых симптомов ОХ появляется напряжение мышц передней брюшной
стенки в этой области и здесь же могут определяться слабо выраженные
симптомы раздражения брюшины, связанные с начинающимся ее
воспалением. Иногда, если не мешает напряжение мышц, можно
пропальпировать увеличенный болезненный ЖП. Интоксикация
отсутствует или слабо выражена. Температура тела - субфебрильная или
нормальная.
По мере прогрессирования воспаления ЖП может быть
флегмонозное его изменение, что происходит в первые часы заболевания
или позже. Интоксикация нарастает. Ухудшается состояние больного,
температура тела поднимается до 38-39 °С, часто после
предшествующего озноба. Усиливается болезненность в области правого
подреберья. Из-за выраженного напряжения мышц в этой части живота
пальпация печени не всегда удается. Нарастает воспаление брюшины в
области ЖП — симптомы раздражения брюшины определяются более
четко.
При дальнейшем прогрессировании процесса с развитием
гангренозных изменений в стенке ЖП или острой эмпиемы пузыря,
состояние больного еще более ухудшается. Температура тела может
достигать 40°С и выше. Воспаление брюшины распространяется вниз по
правому боковому каналу и в сторону надчревной области. В брюшной
полости появляется выпот (притупление в отлогих местах). Возникают
условия для развития разлитого перитонита. Гангренозный холецистит
может быть первичным. В случае тромбоза пузырной артерии,
гангрена наступает в течение 1-2 часов и может быстро привести к
перфорации желчного пузыря. Чаще такие изменения происходят у
пожилых и старых больных с явлениями атеросклероза и
нарушениями в системе гемостаза. Гангрена желчного пузыря может в
этих случаях сочетаться с гангренозным аппендицитом, при отсутствии
мезентериального тромбоза. Видимо это связано с тем, что и пузырная
и аппендикулярная артерия являются концевыми сосудами и быстро
окклюзируются при гемостазиологическнх нарушениях. Мы наблюдали
подобное сочетание у 7 больных (5 женщин и 2 мужчин). Все операции
заканчивались благополучно. В послеоперационном периоде всем
проводилась активная дезагрегантная терапия.
Одной из возможностей улучшения результатов лечения ОХ
является скрининг-обследование групп риска, своевременное
выполнение плановых операций при хронических рецидивирующих
калькулезных холециститах, так как это уменьшит общее количество
больных с ОХ. Операции надо выполнять в холодном периоде после
успешной консервативной терапии ОХ (эффективность
консервативного лечения у 75% больных). В плановом порядке
санириваться должны и больные с хроническим холециститом,
находящиеся под наблюдением у терапевтов. Операцией выбора в этих
случаях является видеолапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ).
Малая интенсивность вмешательства, исключение травматичных
широких лапаротомных разрезов, нарушающих нормальную деятельность
дыхательной и сердечно-сосудистой систем, пищеварительного тракта, а
следовательно число послеоперационных осложнений являясь в тоже время
профилактикой ОХ и его дооперационных и послеоперационных
осложнений.
Разногласия в отношении сроков выполнения операции при ОХ и
показаний до сих пор не преодолены. Одни считают, что оперативное
лечениенеобходимо предпринимать при наличии клинической картины
ОX, подчеркивая, что ждать появление перитонеальных симптомов для
решения вопроса об операции ошибочно и опасно. Другие не согласны с
этим и предлагают экстренную операцию проводить только при явлениях
перитонита. Большинство придерживается активно-выжидательной
тактики. Одни считают, что больных с ОХ следует оперировать при
неэффективности консервативной терапии, сроки допустимого выжидания
от 6 до 72ч.
В настоящее время, когда диагностические возможности значительно
р асширились. Появились УЗИ, лапароскопия, позволяющая в ранние
сроки выявить наличие деструкции пузыря и принять оптимальное
решение в отношении лечебной тактики .Не следует стремиться
устанавливатьуниверсальные сроки операции при ОХ, которым должны
о бязательно следовать все хирурги. Такие сроки могут оказаться
адекватными для одних и неадекватными для других больных.
Одним достаточно 2-часовой подготовки, включая диагностические
ме роприятия, другим - 4-6 часовые, а третьим - 3-4 суточные и более.
Это зависит от тяжести состояния, вида осложнения, сопутствующих
заболеваний.
Мы придерживаемся следующей тактики: при ОХ с разлитым
перитонитом — неотложная операция, после кратковременной
предоперационной подготовки (не более 2 часов), направленного на
стабилизацию гемодинамики, восполнение водно-электролитных и
белковых потерь, снижение интоксикации.
Все остальные больные подвергаются УЗ-исследованию. При
выявлении деструкционного ЖП, но отсутствии перитонита
проводится более длительная и объемная детоксикационная, гепато-
мембранотропная антиоксидантная инфузионная и антибактериальная
терапия, коррекция сопутствующей патологии. Экстренная операция в
первые 6-8 часов и не позднее суток. Операция начинается с
видеолапароскопии для оценки операционной ситуации. При наличии
обширного воспалительного инфильтрата переходим на открытую
лапаротомию.
По срочным показаниям (на 3-6 сутки) оперируем, когда у
больного превалирует печеночная недостаточность. В этих случаях
операцию предпочитаем начинать с паллиативных эндоскопических
билио дренирующих вмешательств, предпочтительнее в сочетании с
наружным дренированием грудного протока (НДГП). Радикальные
вмешательства на билиарном тракте выполняются в холодном
периоде. Больные без деструктивных изменений в ЖП при
динамическом УЗИ, но с наличием холелитиаза, оперируются по
стихании острых явлений. В основном им выполняют ЛХЭ.
Хирургическая активность при ОХ - 76-80%, больные оперируются в
первые двое суток.
Дата добавления: 2015-01-12 | Просмотры: 751 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|
