АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лечение ЖКБ

При ХКХ, даже при латентном течении противопоказана
лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ). При наличии холедохолитиаза
- эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ).

При одиночных крупных камнях ЖП или холедоха, показана
литотрипсия. Литотрипсия при одиночных камнях ЭХП должна сочетаться

с ЭПСТ. Назначение в этих случаях только лизирующих раздробленные
камни недостаточно и опасно! Мы наблюдали больную, 42 лет, у которого
после литотрипсии с консервативной терапией развивалась инкрустация
всех вне и внутрипеченочных желчных протоков с непроходимостью их и
тотальный панкреонекроз. От чего она погибла, вследствие развившейся
полиорганной недостаточности.

Таблица.

Традиционная ХЭ при ХКХ должна выполняться при рубцово-
дегенеративном процессе; при продленных стриктурах терминального
отдела холедоха - трансдуоденальная ПСТ (ТДПСТ), супра- или
ретродуоденальный холедоходуоденальный анастомоз (СДХДА или
РДХДА), при стриктурах печеночного желчного общего протока -
пластические, реконструктивные вмешательства. Может быть эффективной
ЧЧПХ дренирование с установлением станка.

При ОКХ - ЛХЭ при отсутствии перивезикальных инфильтратов, в
остальных случаях - традиционная ХЭ или комбинированная ХЭ-
лапароскопия, через минидоступ. Выбор его лучше проводить посредством
УЗИ с тем, чтобы минидоступ выходил к отделу ЭКП.

При гнойном холангите - ЭПСТ с назобилиарным дренированием
для местной санации (антибиотикотерапия, озонотерапия), на фоне общей
антибиотикотерапии, особенно путем лимфотропного (дренирования
круглой связки печени и введения антибиотиков), эндолимфатического
введения, инфузионной терапии, корригирующей нарушения гомеостаза, а
также ЧЧПХД при продленной стриктуре холедоха, с наружно-внутренним
дренированием желчных протоков.

При ОПН - ЭПСТ в сочетании с наружным лимфодренированием.

Хирургическая тактика при желчнокаменной болезни на фоне
цирроза печени.

Объем оперативных вмешательств при сочетании желчнокаменной
болезни (ЖКБ) с циррозом печени (ЦП) и синдромом ПГ недостаточно
известен практическим хирургам.

В диагностике ЖКБ у больных ЦП важное значение придаем
ультразвуковому исследованию (УЗИ), позволяющему выявить не только
наличие конкрементов в желчном пузыре и протоках, выраженность
морфологических изменений в печени, но и деструктивные изменения в
стенке желчного пузыря. УЗИ проведено 26 из 38 больных ЖКБ на фоне
ЦП, в том числе 6 с острым холециститом, у которых выявлена деструкция
желчного пузыря.

У больных ЖКБ, поступивших в плановом порядке, УЗИ сочеталось с
внутривенной холецистохолангиографией, подтвердившей данные УЗИ

Хирургическое лечение желчнокаменной болезни на фоне ЦП при
хроническом и остром калькулезном холецистите должно предусматривать
не только санацию желчных путей, но и операции, направленные на
декомпрессию портальной системы, стабилизацию цирротического и
стимуляцию регенераторных процессов в печени.

Важным моментом является обработка ложа удаленного желчного
пузыря, которое всегда обильно кровоточит. Ввиду ригидности и хрупкости
печени ушивание ложа только способствует усилению кровотечения из

него, поэтому следует применять электро- или лазерную или
органоплазменную коагуляцию с последующей тампонадой ложа
сальником, или закрытием его мобилизованным листком диафрагмальной
брюшины при экстраперитонизации печени. Доступ в подобной ситуации
при лапаротомии предпочтительнее косой, подреберный. Но лучше эти
операции выполнять видеолапароскопически, по разработанной нами
методике.

В клинике оперировано 38 больных с желчнокаменной болезнью на
фоне цирроза печени, возраст больных от 25 до 78 лет. В плановом порядке
госпитализировано 27, экстренно - 11 (7 из них с явлениями гнойного
холангита. Причиной его в 6 случаях был холедохолитиаз, в одном сужение
большого дуоденального сосочка).

Больные острым холециститом с деструкцией срочно оперированы.

У 6 больных ограничились производством холецистэктомии, у
остальных 32 она сочеталась с операциями, направленными на стимуляцию
регенераторных процессов, улучшение условий кровообращения и
лимфообращения в печени, создание коллатерального оттока крови: 7
произведено лазерное облучение с экстраперитонизацией печени, 22 -
электрокоагуляция правой доли печени, у 8 - в сочетании с
оментогепатофренопексией, у 14 - с экстраперитонизацией правой доли
(всем лапароскопически).

У 12 больных с субкомпенсированным ЦП с ЖКБ выявлен асцит.
Всем им предварительно наложен ЛВА: 6 больным дополнительно
выполнено наружное дренирование холедоха, одному — трансдуоденальная
папиллосфинктеротомия с папиллопластикой. Послеоперационной
летальности не было.

Через 6-8 месяцев после операции у 3 из 6 больных, которым
произведена холецистэктомия в «чистом» виде, развились осложнения: в
одном случае возникло кровотечение из варикозно расширенных вен
пищевода, в двух - появился асцит, в одном из них с явлениями печеночной

декомпенсации, от чего больной погиб. У 32 больных второй группы
результаты в сроки 2-8 лет хорошие и удовлетворительные. 2 из них по
поводу субкомпенсации через год после операции наложен ЛВА с
хорошими отдаленными результатами в течение 5 и 7 лет.

Дата добавления: 2015-01-12 | Просмотры: 733 | Нарушение авторских прав