АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Острый холецистит

Острый холецистит (ОХ) одно из наиболее распространенных
ургентных абдоминальных заболеваний. Наиболее частой причиной его
является ЖКБ. В 85-90% случаев при ОХ в желчном пузыре (ЖП)
обнаруживают камни, а сам острый приступ является проявлением
рецидивирующего ЖКБ.

Следовательно, острый холецистит и ЖКБ имеют тесную
ваимосвязь. Говоря о холецистите, следует подразумевать наличие
воспалительного процесса в желчном пузыре - острого или
хроннческого, независимо от того, имеются в нем конкременты или
нет. Говоря о ЖКБ, следует представлять себе, что речь идет о
заболеваяии желчного пузыря, развивающегося при наличии в нем
камней, послуживших побуждающей причиной для развития самого
заболеваиия. В большинстве случаев воспалительному процессу в желчном
пузыре предшествовали камни в нем, если они были, то лишь
подготавллвали почву для развития инфекции. Чаще всего клиника
холецистита одинакова как при наличии в пузыре камней, так и при их
отсутствии. Общность симптоматики ЖКБ и бескаменного холецистита
позволяет освещать вопрос их клиники в единстве.

Проблемой острого холецистита все еще является сравнительно
высокая летальность и недостаточная удовлетворенность результатами
хирургического лечения.

Послеоперационная летальность, как и отдаленные результаты
хирургического лечения, зависят от многих факторов. Важную роль
играют сроки поступления в стационар (среди поступивших в первые
24 часа летальность в среднем 2,6%, позже суток — 9%, т.е. в 3 раза
выше), а также возраст больных, уровень диагностики, адекватность
лечебных мероприятий и качество лечения в стационаре;
своевременность и оптимальная полнота выполняемой операции,
наличие осложнений основного заболевания, тяжесть сопутствующей

патологии. Возрастной аспект, в настоящее время, становится важной
стороной проблемы ОХ. В группах пожилого и старческого возраста
отмечается более высокая летальность, обусловленная наличием у них
осложнений, тяжелых сопутствующих заболеваний, нередко
атеросклероза, снижением защитно-приспособительных реакций
организма. Так, если общая летальность у больных до 60 лет
составляет 0,65%, то в 60-70 лет - 2%, от 70 лет и старше - 7%, а
послеоперационная летальность соответственно — 2,5%, 6,15% и 29,3%.

У больных пожилого и старческого возраста ОХ часто протекает
атипично. Клиника, а иногда и относительно удовлетворительное
состояние не отражают тяжести морфологических изменений в ЖП.

Удельный вес больных с ОХ старше 60 лет составляет 50,0-67,2%, а
среди оперированных достигает 76-78%. Это обусловлено прежде всего
снижением активности защитных систем, атеросклеротическим
поражением сосудов и других сопутствующих заболеваний, что ведет к
высоким процентам осложнений, таких как перфорация ЖП, перитонит,
острый гнойный холангит, холангиогенные абсцессы печени,
обтурационная желтуха.

При длительном существовании билиарной патологии (до 5 лет и
более) развиваются морфоструктурные изменения в печени, Причем, по
нашим данным они наступают раньше функциональных расстройств, что
также усугубляет тяжесть послеоперационного периода, приводя к
развитию острой печеночной недостаточности, а в отдаленные сроки после
операции — к их прогрессированию, вплоть до хронических вторичных
билиарных гепатитов и цирроза печени.

В 26,7-30% причиной желтухи при ОХ является не механическое
препятствие в желчном пузыре, а печеночная недостаточность, вызванная
гнойно-резорбтивной интоксикацией на фоне морфоструктурных
хронических поражений печени. Гипербилирубинеия обусловлена
закупоркой общего желчного протока в 20,8%, а в 79,2% - функциональной

недостаточностью печени [Рубин М.П.. Гальперин Э.И., 1983], [В.К.
Гостищев. 1987] убедительно показали, что без препятствия в желчном
протоке желтуха и холангит развиваются чрезвычайно редко.

Таким образом, причиной желтухи при ОХ в подавляющем
большинстве являются камни желчного пузыря, мигрирующие в
гепатикохоледох по пузырному протоку

Клиника острого холецистита. ОХ, как правило, начинается
внезапно и характеризуется быстро нарастающей болью в правом
подреберье. Иногда острой боли предшествует тупая упорная боль той же
локализации. В некоторых случаях в первые часы заболевания боль может
ощущаться в надчревной области. Возможна атипичная локализация боли в
ле вом подреберье (без сопутствующего панкреатита), что связано с
индиви дуальными особенностями иннервации - прохождения большинства
чув ствительных нервных путей по левому чревному нерву, однако по мере
нар астания воспаления боль перемещается в правое подреберье.

При ОХ боль иррадирует из области подреберья под правую лопатку,
в правое надплечье или шею справа, в область спины, за грудину, в область
сердца. При, так называемом, холецистокардиальном синдроме Боткина
возможна ангинозная боль в области сердца, иногда полностью
затушевывающая боль в правом подреберье, ошибочно расценивается
как приступ стенокардии или даже инфаркт миокарда.

Болевые симптомы, характерные для острого холецистита.
Симптом Боаса - болезненность при надавливании пальцем справа от
VШ-Х грудных позвонков на спине.

Симптом Захарьина - боль при поколачивании кончиками пальцев
или надавливании на область проекции ЖП (классической точкой ЖП -
т очкой Кера - является место пересечения наружного края правой прямой
мы шцы живота с реберной дугой, возможны индивидуальные отклонения
вп раво, влево или книзу).

Симптома Мерфи - при положении больного лежа на спине кисть
левой руки врача располагается так, чтобы большой палец находился ниже
реберной дуги, приблизительно у места расположения ЖП, а остальные
пальцы располагаются по краю реберной дуги; во время глубокого вдоха
возникает острая боль в животе под большим пальцем.

Симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) -
болезненность при надавливании над ключицей в точке между ножками
правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы, где проходит
диафрагмальный нерв.

Симптома Ортнера - болезненность при легком поколачивании
ребром ладони по правой реберной дуге.

Клиническая картина ОХ может быть различной в зависимости от
степени воспаления стенки ЖП, вовлечения в патологический процесс
внепеченочных желчных протоков, печени, поджелудочной железы. В
классификации Зайцева В.Т. (1979) перечислены все основные состояния,
характерные для ОХ, как калькулезного, так и бескаменного генеза, кроме
острого ферментативного холецистита, являющегося практически всегда
бескаменным и связанного с воздействием на ЖП панкреатических
ферментов. Он может возникать при наличии камней в ЖП, но в связи с
обнаружением последних во время операции, заболевание расценивают и
обозначают не как ферментативный, а как банальный острый калькулезный
холецистит.

Автор классификации отмечает, что деление на стадии несколько
условно, поскольку возможны случаи, когда ОХ (1 стадия) осложнен
гепатитом или панкреатитом (III стадия), а патологии внепеченочных
желчных протоков (II стадия), по крайней мере, при макроскопическом
исследовании установить не удается.

Дата добавления: 2015-01-12 | Просмотры: 874 | Нарушение авторских прав