АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Острый холецистит
Острый холецистит (ОХ) одно из наиболее распространенных ургентных абдоминальных заболеваний. Наиболее частой причиной его является ЖКБ. В 85-90% случаев при ОХ в желчном пузыре (ЖП) обнаруживают камни, а сам острый приступ является проявлением рецидивирующего ЖКБ.
Следовательно, острый холецистит и ЖКБ имеют тесную ваимосвязь. Говоря о холецистите, следует подразумевать наличие воспалительного процесса в желчном пузыре - острого или хроннческого, независимо от того, имеются в нем конкременты или нет. Говоря о ЖКБ, следует представлять себе, что речь идет о заболеваяии желчного пузыря, развивающегося при наличии в нем камней, послуживших побуждающей причиной для развития самого заболеваиия. В большинстве случаев воспалительному процессу в желчном пузыре предшествовали камни в нем, если они были, то лишь подготавллвали почву для развития инфекции. Чаще всего клиника холецистита одинакова как при наличии в пузыре камней, так и при их отсутствии. Общность симптоматики ЖКБ и бескаменного холецистита позволяет освещать вопрос их клиники в единстве.
Проблемой острого холецистита все еще является сравнительно высокая летальность и недостаточная удовлетворенность результатами хирургического лечения.
Послеоперационная летальность, как и отдаленные результаты хирургического лечения, зависят от многих факторов. Важную роль играют сроки поступления в стационар (среди поступивших в первые 24 часа летальность в среднем 2,6%, позже суток — 9%, т.е. в 3 раза выше), а также возраст больных, уровень диагностики, адекватность лечебных мероприятий и качество лечения в стационаре; своевременность и оптимальная полнота выполняемой операции, наличие осложнений основного заболевания, тяжесть сопутствующей
патологии. Возрастной аспект, в настоящее время, становится важной стороной проблемы ОХ. В группах пожилого и старческого возраста отмечается более высокая летальность, обусловленная наличием у них осложнений, тяжелых сопутствующих заболеваний, нередко атеросклероза, снижением защитно-приспособительных реакций организма. Так, если общая летальность у больных до 60 лет составляет 0,65%, то в 60-70 лет - 2%, от 70 лет и старше - 7%, а послеоперационная летальность соответственно — 2,5%, 6,15% и 29,3%.
У больных пожилого и старческого возраста ОХ часто протекает атипично. Клиника, а иногда и относительно удовлетворительное состояние не отражают тяжести морфологических изменений в ЖП.
Удельный вес больных с ОХ старше 60 лет составляет 50,0-67,2%, а среди оперированных достигает 76-78%. Это обусловлено прежде всего снижением активности защитных систем, атеросклеротическим поражением сосудов и других сопутствующих заболеваний, что ведет к высоким процентам осложнений, таких как перфорация ЖП, перитонит, острый гнойный холангит, холангиогенные абсцессы печени, обтурационная желтуха.
При длительном существовании билиарной патологии (до 5 лет и более) развиваются морфоструктурные изменения в печени, Причем, по нашим данным они наступают раньше функциональных расстройств, что также усугубляет тяжесть послеоперационного периода, приводя к развитию острой печеночной недостаточности, а в отдаленные сроки после операции — к их прогрессированию, вплоть до хронических вторичных билиарных гепатитов и цирроза печени.
В 26,7-30% причиной желтухи при ОХ является не механическое препятствие в желчном пузыре, а печеночная недостаточность, вызванная гнойно-резорбтивной интоксикацией на фоне морфоструктурных хронических поражений печени. Гипербилирубинеия обусловлена закупоркой общего желчного протока в 20,8%, а в 79,2% - функциональной
недостаточностью печени [Рубин М.П.. Гальперин Э.И., 1983], [В.К. Гостищев. 1987] убедительно показали, что без препятствия в желчном протоке желтуха и холангит развиваются чрезвычайно редко.
Таким образом, причиной желтухи при ОХ в подавляющем большинстве являются камни желчного пузыря, мигрирующие в гепатикохоледох по пузырному протоку
Клиника острого холецистита. ОХ, как правило, начинается внезапно и характеризуется быстро нарастающей болью в правом подреберье. Иногда острой боли предшествует тупая упорная боль той же локализации. В некоторых случаях в первые часы заболевания боль может ощущаться в надчревной области. Возможна атипичная локализация боли в ле вом подреберье (без сопутствующего панкреатита), что связано с индиви дуальными особенностями иннервации - прохождения большинства чув ствительных нервных путей по левому чревному нерву, однако по мере нар астания воспаления боль перемещается в правое подреберье.
При ОХ боль иррадирует из области подреберья под правую лопатку, в правое надплечье или шею справа, в область спины, за грудину, в область сердца. При, так называемом, холецистокардиальном синдроме Боткина возможна ангинозная боль в области сердца, иногда полностью затушевывающая боль в правом подреберье, ошибочно расценивается как приступ стенокардии или даже инфаркт миокарда.
Болевые симптомы, характерные для острого холецистита. Симптом Боаса - болезненность при надавливании пальцем справа от VШ-Х грудных позвонков на спине.
Симптом Захарьина - боль при поколачивании кончиками пальцев или надавливании на область проекции ЖП (классической точкой ЖП - т очкой Кера - является место пересечения наружного края правой прямой мы шцы живота с реберной дугой, возможны индивидуальные отклонения вп раво, влево или книзу).
Симптома Мерфи - при положении больного лежа на спине кисть левой руки врача располагается так, чтобы большой палец находился ниже реберной дуги, приблизительно у места расположения ЖП, а остальные пальцы располагаются по краю реберной дуги; во время глубокого вдоха возникает острая боль в животе под большим пальцем.
Симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) - болезненность при надавливании над ключицей в точке между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы, где проходит диафрагмальный нерв.
Симптома Ортнера - болезненность при легком поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге.
Клиническая картина ОХ может быть различной в зависимости от степени воспаления стенки ЖП, вовлечения в патологический процесс внепеченочных желчных протоков, печени, поджелудочной железы. В классификации Зайцева В.Т. (1979) перечислены все основные состояния, характерные для ОХ, как калькулезного, так и бескаменного генеза, кроме острого ферментативного холецистита, являющегося практически всегда бескаменным и связанного с воздействием на ЖП панкреатических ферментов. Он может возникать при наличии камней в ЖП, но в связи с обнаружением последних во время операции, заболевание расценивают и обозначают не как ферментативный, а как банальный острый калькулезный холецистит.
Автор классификации отмечает, что деление на стадии несколько условно, поскольку возможны случаи, когда ОХ (1 стадия) осложнен гепатитом или панкреатитом (III стадия), а патологии внепеченочных желчных протоков (II стадия), по крайней мере, при макроскопическом исследовании установить не удается.
Дата добавления: 2015-01-12 | Просмотры: 941 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|