АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лекция №3

Тема: Злокачественные новообразования органов мочевыделительной системы. Уроонкология.

4 клинические группы больных со злокачественными новообразованиями.

1. Больные с предраковыми заболеваниями.
2. Больные, нуждающиеся в лечении злокачественных новообразований.
3. Радикально пролеченные больные и не нуждающиеся в дальнейшей терапии.
4. Инкурабельные больные (больные с запущенной стадией рака).

Опухоли почек.

Эпидемиология.

Частота – 2 место после рака предстательной железы.

3-3,5% среди всех опухолей.

Более 97% - раки.

Классификация рака почки.

Клинико-морфологическая.

- светло-клеточный (альвеолярный, классический почечно-клеточный рак).

- зернисто-клеточный (тесно-клеточный, солидно-тубулярный).

- веретено-клеточный (полиморфно-клеточный, саркомоподобный).

- железистый (тип обычной аденокарциномы).

- смешанный.

Международная классификация по системе TNM.

- Т – tumor (состояние первичной опухоли).

Т₀ – нет признаков первичной опухоли.

Т₁ – нет увеличения размеров почки, изменения на урограмме минимальные.

Т₂ – почка увеличена, но без нарушения ее подвижности; при экскреторной урографии определяется выраженная деформация одной или более чашечек или смещение мочеточника.

Т₃ – почка увеличена, подвижность ее ограничена, но без полной фиксации; при урографии – деформация лоханки или признаки компрессии сосудов.

Т₄ – почка увеличена и полностью неподвижна.

- N – nodulus (состояние регионарных лимфатических узлов).

N_x – невозможно выявит увеличение регионарных лимфатических узлов.

N₀ – нет изменения регионарных лимфатических узлов.

N₁ – регионарные лимфатические узлы при обследовании деформированы.

- М – metastasis (отдаленные метастазы).

М₀ – не определяются.

М₁ – имеются отдаленные метастазы.

М_1а – одиночный метастаз.

М_1в – множественные метастазы.

Особенности метастазирования рака почки.

1. гематогенное: легкие, печень, кости (ребра, позвоночник, крупные кости).

2. лимфогенное.

Особенности метастазирования лоханочного рака почки.

! Специфично – урогенно – по слизистой мочевыделительных путей.

- Р – гистологические категории, определенные после операции.

Р₁ – опухоль, инфильтрирующая только паренхиму почки.

Р₂ – опухоль, выходящая за пределы почки, но неинфильтрирующая интра- или экстраренальные вены и лимфатические сосуды.

Р₃ – опухоль, инфильтрирующая интра- либо экстраренальные вены и лимфатические сосуды.

Клиническая симптоматика рака почки.

2 стадии.

1. Случайная находка по УЗИ.
2. Жалобы:

- пальпируемая опухоль.

- боли в поясничной области (причина – увеличение в размерах опухолевой ткани и перерастяжение почечной капсулы).

- «симптоматическая варикоцеле».

- симптомы малых признаков рака:

o Беспричинная слабость.

o Повышенная утомляемость.

o Снижение работоспособности.

o Беспричинная апатия.

o Беспричинное резкое похудание.

o Беспричинный субфебрилитет.

o Беспричинные диспепсические расстройства (тошнота, рвота, задержка стула и газов, профузным понос).

- симптоматическая нефрогенная артериальная гипертензия.

- макрогематурия до профузного почечного кровотечения.

- клиника почечной колики (если опухоль сдавливает начальный отдел мочеточника).

Опухоль Вильямса (смешенная, злокачественная) – врожденная. Дает поздние метастазы. Обнаруживается у детей. Лечение – нефрэктомия.

Диагностика рака почки.

Специальных маркеров не существует.

Основа диагностики – инструментальные методы диагностики:

УЗИ.

- наличие опухоли.

- локализация.

- размер.

- наличие деформации чашечно-лоханочной системы.

- наличие или отсутствие пиелокаликоэктомии (если опухоль сдавливает лоханочно-мочеточниковую систему).

- состояние регионарных лимфатических узлов.

- состояние аорты и нижней полой вены в плане исключения опухолевых тромбов.

Рентгеноконтрастная диагностика.

Внутривенная или экскреторная урография.

- аномальное функциональное состояние пораженной почки.

- (NB!) аномальное функциональное состояние противоположной почки.

Ретроградная уретеропиелография (редко).

КТ, МРТ, спиральная томография,

Самый информативный метод – ангиография – селективная почечная ангиография.

Лечение опухоли почки.

- комбинированное.

- комплексное.

- индивидуальное.

Основной метод – хирургическое лечение.

! Независимо от объема и локализации опухоли объем операции при сохранной контралатеральной почки – нефрэктомия. Если другая почка оперирована, множественные камни, пиелонефрит, почечная недостаточность – резекция энуклеации опухолевого узла.

Выбор хирургического доступа при нефртуморэктомии.

1. Люмботомия (поясничный).
2. Трансабдоминальная.

Люмботомия – менее травматична. Если опухоль небольшого размера, на периферии почки (полюс).

Трансабдоминальная – если опухоль больших размеров, располагается в воротах почки, подозрение на регионарные метастазы. Доступ распространяется на почечную ножку, что дает возможность провести областнику.

Принцип областники – ограничение поступления бластных клеток в сосуды.

II этап – лучевая терапия.

Показания:

- стадия опухолевого процесса.

- степень дифференцировки опухоли.

- наличие регионарных метастазов в лимфатические узлы.

При низкой степени дифференцировки опухоли в 100% случаев – лучевая терапия.

Может быть сначала проведена лучевая терапия, затем нефрэктомия, затем снова проводится лучевая терапия.

На культю почечных сосудов накладывают регнтгенопозитивную танталовую скобку.

Прогноз.

5-летняя выживаемость. При радикально исполненной туморэктомии наблюдается хорошая выживаемость.

Рак мочевого пузыря.

Эпидемиология.

В 3-4 раза больше болеют мужчины, чаще старше 40 лет.

3% среди всех злокачественных новообразований.

100% озлокачествление.

Чаще болеют неженатые мужчины.

Классификация.

Клинико-морфологическая.

Эпителиальные опухоли.

- переходно-клеточная папиллома.

- переходно-клеточная папиллома, инвертированный тип.

- плоско-клеточная папиллома.

- переходно-клеточный рак.

- варианты переходно-клеточного рака:

Ø С плоскоклеточной метаплазией.

Ø С железистой метаплазией.

Ø С плоскоклеточной и железистой метаплазией.

- плоско-клеточный рак.

- аденокарцинома.

- недифференцированный рак.

Неэпителиальные опухоли.

- доброкачественные.

- злокачественные (рабдомиосаркома).

Смешанная группа опухолей.

- феохромацитома.

- лимфома.

- злокачественная меланома.

- другие новообразования.

Метастатические и вторичные опухоли.

- метастазы лоханочного рака.

Неклассифицированные опухоли.

Неопухолевые изменения эпителия.

Опухолеподобные поражения.

Международная классификация рака мочевого пузыря по системе TNM.

Т.

Тх – первичная опухоль не может быть определена.

То – признаки первичной опухоли отсутствуют.

Тis – плоская опухоль – carcinoma in situ.

Та – неинвазивная папиллярная карцинома.

Т₁ – опухоль поражает ткань подэпителиального слоя.

Т₂ – опухоль распространяется на поверхностный мышечный слой (внутри ¹/₂).

Т_3а – опухоль распространяется на глубокий мышечный слой (наружу ¹/₂).

T_3b – опухоль распространяется на околопузырную жировую клетчатку.

Т₄ – опухоль распространяется на любую из следующих структур: предстательная железа, матка, влагалище, стенки таза, брюшная стенка.

N

Nх – недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.

Nо – метастазы в регионарных лимфатических узлах не определяются.

N₁ – метастаз в единичном лимфатическом узле, максимальный размер которого не более 2 см.

N₂ – метастаз в одном или нескольких лимфатических узлах, размером до 5 см.

N₃ – метастазы в лимфатических узлах более 5 см.

М

Мх – определить наличие отдельных метастазов не представляется возможным (не выполнен минимальный диагностический спектр: абдоминальное УЗИ, рентгенография костей, остеосцинтиграфия).

М₀ – нет.

М₁ – есть.

G – гистологическая градация по шкале Глиссона (степень дифференцировки опухоли).

Gх – степень дифференцировки не может быть установлена.

G₁ – высокая степень.

G₂ – средняя степень.

G₃ – низкодифференцированная или недифференцированная опухоль.

Клиническая симптоматика опухолей мочевого пузыря.

Разнообразно.

Существует триада симптомов.

1. NB! Макрогематурия – появляется на самых ранних стадиях рака.
2. Боли внизу живота – связаны с прорастанием опухолью тазового сплетения.
3. Дизурические расстройства (частые позывы, рези при мочеиспускании, при поражении шейки и сфинктера – недержание мочи).

Остальная клиническая симптоматика определяется размером и локализацией опухоли в мочевом пузыре. При локализации в области устья мочеточника и его прорастании наблюдается классическая клиника блока почки с соответствующей стороны. При одновременном поражении обоих устьев – классическая клиника подпочечной анурии, почечной недостаточности. При поражении опухолью шейки мочевого пузыря – клиника вплоть до острой задержки мочи.

Диагностика опухолей мочевого пузыря.

Основной метод:

1. Цистоскопия с биопсией.

- наличие опухоли.

- локализация в мочевом пузыре.

- вовлечение в опухолевый процесс треугольника Лито.

1. УЗИ наполненного мочевого пузыря.

- наличие опухоли.

- локализация.

- размер.

- степень инвазии опухолью стенки мочевого пузыря.

1. УЗИ почек.

- лоханочный рак (для исключения).

- определение пиелокаликоэктазии.

1. Внутривенная урография с нисходящей цистограммой.

- аномальное функциональное состояние верхних мочевыводящих путей.

На нисходящей цистограмме:

Ø Деформация мочевого пузыря.

Ø Наличие дефектов наполнения.

Лечение опухолей мочевого пузыря.

Основной метод – хирургическое лечение.

Объем хирургического лечения зависит от стадии и вида опухоли.

- Опухоль небольших размеров, на ножке (без инвазии мышечного слоя) – эндоскопическая операция – трансуретральная резекция опухоли (ТУР) электроножом.

- Опухоль независимо от размера прорастающая мышечный слой – резекция опухоли мочевого пузыря: электроножом, отступя 1-1,5 см в здоровую сторону от опухоли, ушивание стенки мочевого пузыря двухрядным кетгутовым швом, наложение цистостомы (в обязательном порядке). Только у женщин возможно заживление раны на постоянном катетере (уретральный баллонный катетер Баллея).

- Опухоль, прорастающая устье мочеточника – резекция опухоли мочевого пузыря, пересадка мочеточника в здоровую стенку (уретероцистонеоанастомоз).

- Тотальное поражение мочевого пузыря либо поражение шейки мочевого пузыря и всего треугольника Лито – цистэктомия.

Способы деривации мочи после цистэктомии.

1. Перевязка мочеточника и двухсторонняя нефростомия – социальная дезадаптация пациента, наружная уроинфекция, тяжелый пиелонефрит, прогрессирующая почечная недостаточность.
2. Выведение мочеточника на кожу передней брюшной стенки – 2 стороннее – уретерокутанеостомия (подвешивание мочеточника) – мацерация кожи, прогрессирующая восходящая уроинфекция, почечная недостаточность, требуется туалет дренажей (2-3 раза в сутки).
3. Пересадка мочеточника в стенку сигмовидной или прямой кишки (мочеиспускание по женскому типу) – уретеросигмоанастомоз, уретероректоанастомоз – половые пиелонефриты (заброс кала в мочеточник).
4. Кишечная пластика – оптимально.

- илеоцикальный угол 25 см,

- участок кишки на очень хорошей питающей ножке.

- антирефлюксный механизм защиты, препятствует ретроградному забросу (чтобы перистальтика была направлена наружу).

Кроме этого, проводят химиотерапию, иммунотерапию (в том числе вакциной БЦЖ), лучевую терапию (после хирургического вмешательства – при запущенных стадиях рака).

Рак предстательной железы.

Эпидемиология.

Первое место среди всех злокачественных новообразований у мужчин.

100% - гормонозависимый рак (зависит от тестостерона).

По России: на 4 месте после рака желудка, легких, кожи. По ежегодному приросту больных занимает первое место. Более 70% выявляемого рака предстательной железы выявляется в стадии Т₃ и Т₄. 1999 год – Омск, впервые Пленум правления российского общества урологов по тематике «Рак предстательной железы». Приказ МЗРФ: «каждый мужчина в возрасте 50 леи и старше должен проходить скрининг».

- определение PSA (в норме 3-4,5) в сыворотке.

- пальцевое ректальное исследование.

- УЗИ.

Клиническая симптоматика.

Клиника доброкачественной гиперплазии предстательной железы + симптомы малых признаков рака.

Диагностика рака предстательной железы.

1. Скрининг. При малейшем подозрении на опухоль проводится пункционная биопсия предстательной железы (только под ультразвуковым наведением, специальным биопсийным пистолетом) в 3-5 точках. Через 3-4 месяца повторная биопсия (при отрицательном результате первой биопсии).

2. УЗИ.

Лечение.

Т₁ и Т₂ – возможно радикальное лечение.

- радикальная простатэктомия.

- «хорошая» лучевая терапия (точное наведение).

Осложнения: тяжелейший мочевой цистит, мочевые свищи.

Т₃ и Т₄.

- двухсторонняя орхэктомия, при Т₂ на стадии аденомы (гемикастрация).

- пожизненная лучевая терапия.

Препараты.

1. Антиандрогенны – андрокур, фаутамид, флунином, соладекс, касодекс, под контролем HAS.
2. Эстрогены – синестрол, фосфэстрол, микрофоллин, кон-ван.

Диапевтика – 1 манипуляция = диагностика + лечение, т.е. трансуретральная резекция (ТУР) предстательной железы при раке мочевого пузыря.

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 959 | Нарушение авторских прав