Лекция №3
Тема: Злокачественные новообразования органов мочевыделительной системы. Уроонкология.
4 клинические группы больных со злокачественными новообразованиями.
- Больные с предраковыми заболеваниями.
- Больные, нуждающиеся в лечении злокачественных новообразований.
- Радикально пролеченные больные и не нуждающиеся в дальнейшей терапии.
- Инкурабельные больные (больные с запущенной стадией рака).
Опухоли почек.
Эпидемиология.
Частота – 2 место после рака предстательной железы.
3-3,5% среди всех опухолей.
Более 97% - раки.
Классификация рака почки.
Клинико-морфологическая.
- светло-клеточный (альвеолярный, классический почечно-клеточный рак).
- зернисто-клеточный (тесно-клеточный, солидно-тубулярный).
- веретено-клеточный (полиморфно-клеточный, саркомоподобный).
- железистый (тип обычной аденокарциномы).
- смешанный.
Международная классификация по системе TNM.
- Т – tumor (состояние первичной опухоли).
Т0 – нет признаков первичной опухоли.
Т1 – нет увеличения размеров почки, изменения на урограмме минимальные.
Т2 – почка увеличена, но без нарушения ее подвижности; при экскреторной урографии определяется выраженная деформация одной или более чашечек или смещение мочеточника.
Т3 – почка увеличена, подвижность ее ограничена, но без полной фиксации; при урографии – деформация лоханки или признаки компрессии сосудов.
Т4 – почка увеличена и полностью неподвижна.
- N – nodulus (состояние регионарных лимфатических узлов).
Nx – невозможно выявит увеличение регионарных лимфатических узлов.
N0 – нет изменения регионарных лимфатических узлов.
N1 – регионарные лимфатические узлы при обследовании деформированы.
- М – metastasis (отдаленные метастазы).
М0 – не определяются.
М1 – имеются отдаленные метастазы.
М1а – одиночный метастаз.
М1в – множественные метастазы.
Особенности метастазирования рака почки.
1. гематогенное: легкие, печень, кости (ребра, позвоночник, крупные кости).
2. лимфогенное.
Особенности метастазирования лоханочного рака почки.
! Специфично – урогенно – по слизистой мочевыделительных путей.
- Р – гистологические категории, определенные после операции.
Р1 – опухоль, инфильтрирующая только паренхиму почки.
Р2 – опухоль, выходящая за пределы почки, но неинфильтрирующая интра- или экстраренальные вены и лимфатические сосуды.
Р3 – опухоль, инфильтрирующая интра- либо экстраренальные вены и лимфатические сосуды.
Клиническая симптоматика рака почки.
2 стадии.
- Случайная находка по УЗИ.
- Жалобы:
- пальпируемая опухоль.
- боли в поясничной области (причина – увеличение в размерах опухолевой ткани и перерастяжение почечной капсулы).
- «симптоматическая варикоцеле».
- симптомы малых признаков рака:
o Беспричинная слабость.
o Повышенная утомляемость.
o Снижение работоспособности.
o Беспричинная апатия.
o Беспричинное резкое похудание.
o Беспричинный субфебрилитет.
o Беспричинные диспепсические расстройства (тошнота, рвота, задержка стула и газов, профузным понос).
- симптоматическая нефрогенная артериальная гипертензия.
- макрогематурия до профузного почечного кровотечения.
- клиника почечной колики (если опухоль сдавливает начальный отдел мочеточника).
Опухоль Вильямса (смешенная, злокачественная) – врожденная. Дает поздние метастазы. Обнаруживается у детей. Лечение – нефрэктомия.
Диагностика рака почки.
Специальных маркеров не существует.
Основа диагностики – инструментальные методы диагностики:
УЗИ.
- наличие опухоли.
- локализация.
- размер.
- наличие деформации чашечно-лоханочной системы.
- наличие или отсутствие пиелокаликоэктомии (если опухоль сдавливает лоханочно-мочеточниковую систему).
- состояние регионарных лимфатических узлов.
- состояние аорты и нижней полой вены в плане исключения опухолевых тромбов.
Рентгеноконтрастная диагностика.
Внутривенная или экскреторная урография.
- аномальное функциональное состояние пораженной почки.
- (NB!) аномальное функциональное состояние противоположной почки.
Ретроградная уретеропиелография (редко).
КТ, МРТ, спиральная томография,
Самый информативный метод – ангиография – селективная почечная ангиография.
Лечение опухоли почки.
- комбинированное.
- комплексное.
- индивидуальное.
Основной метод – хирургическое лечение.
! Независимо от объема и локализации опухоли объем операции при сохранной контралатеральной почки – нефрэктомия. Если другая почка оперирована, множественные камни, пиелонефрит, почечная недостаточность – резекция энуклеации опухолевого узла.
Выбор хирургического доступа при нефртуморэктомии.
- Люмботомия (поясничный).
- Трансабдоминальная.
Люмботомия – менее травматична. Если опухоль небольшого размера, на периферии почки (полюс).
Трансабдоминальная – если опухоль больших размеров, располагается в воротах почки, подозрение на регионарные метастазы. Доступ распространяется на почечную ножку, что дает возможность провести областнику.
Принцип областники – ограничение поступления бластных клеток в сосуды.
II этап – лучевая терапия.
Показания:
- стадия опухолевого процесса.
- степень дифференцировки опухоли.
- наличие регионарных метастазов в лимфатические узлы.
При низкой степени дифференцировки опухоли в 100% случаев – лучевая терапия.
Может быть сначала проведена лучевая терапия, затем нефрэктомия, затем снова проводится лучевая терапия.
На культю почечных сосудов накладывают регнтгенопозитивную танталовую скобку.
Прогноз.
5-летняя выживаемость. При радикально исполненной туморэктомии наблюдается хорошая выживаемость.
Рак мочевого пузыря.
Эпидемиология.
В 3-4 раза больше болеют мужчины, чаще старше 40 лет.
3% среди всех злокачественных новообразований.
100% озлокачествление.
Чаще болеют неженатые мужчины.
Классификация.
Клинико-морфологическая.
Эпителиальные опухоли.
- переходно-клеточная папиллома.
- переходно-клеточная папиллома, инвертированный тип.
- плоско-клеточная папиллома.
- переходно-клеточный рак.
- варианты переходно-клеточного рака:
Ø С плоскоклеточной метаплазией.
Ø С железистой метаплазией.
Ø С плоскоклеточной и железистой метаплазией.
- плоско-клеточный рак.
- аденокарцинома.
- недифференцированный рак.
Неэпителиальные опухоли.
- доброкачественные.
- злокачественные (рабдомиосаркома).
Смешанная группа опухолей.
- феохромацитома.
- лимфома.
- злокачественная меланома.
- другие новообразования.
Метастатические и вторичные опухоли.
- метастазы лоханочного рака.
Неклассифицированные опухоли.
Неопухолевые изменения эпителия.
Опухолеподобные поражения.
Международная классификация рака мочевого пузыря по системе TNM.
Т.
Тх – первичная опухоль не может быть определена.
То – признаки первичной опухоли отсутствуют.
Тis – плоская опухоль – carcinoma in situ.
Та – неинвазивная папиллярная карцинома.
Т1 – опухоль поражает ткань подэпителиального слоя.
Т2 – опухоль распространяется на поверхностный мышечный слой (внутри 1/2).
Т3а – опухоль распространяется на глубокий мышечный слой (наружу 1/2).
T3b – опухоль распространяется на околопузырную жировую клетчатку.
Т4 – опухоль распространяется на любую из следующих структур: предстательная железа, матка, влагалище, стенки таза, брюшная стенка.
N
Nх – недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.
Nо – метастазы в регионарных лимфатических узлах не определяются.
N1 – метастаз в единичном лимфатическом узле, максимальный размер которого не более 2 см.
N2 – метастаз в одном или нескольких лимфатических узлах, размером до 5 см.
N3 – метастазы в лимфатических узлах более 5 см.
М
Мх – определить наличие отдельных метастазов не представляется возможным (не выполнен минимальный диагностический спектр: абдоминальное УЗИ, рентгенография костей, остеосцинтиграфия).
М0 – нет.
М1 – есть.
G – гистологическая градация по шкале Глиссона (степень дифференцировки опухоли).
Gх – степень дифференцировки не может быть установлена.
G1 – высокая степень.
G2 – средняя степень.
G3 – низкодифференцированная или недифференцированная опухоль.
Клиническая симптоматика опухолей мочевого пузыря.
Разнообразно.
Существует триада симптомов.
- NB! Макрогематурия – появляется на самых ранних стадиях рака.
- Боли внизу живота – связаны с прорастанием опухолью тазового сплетения.
- Дизурические расстройства (частые позывы, рези при мочеиспускании, при поражении шейки и сфинктера – недержание мочи).
Остальная клиническая симптоматика определяется размером и локализацией опухоли в мочевом пузыре. При локализации в области устья мочеточника и его прорастании наблюдается классическая клиника блока почки с соответствующей стороны. При одновременном поражении обоих устьев – классическая клиника подпочечной анурии, почечной недостаточности. При поражении опухолью шейки мочевого пузыря – клиника вплоть до острой задержки мочи.
Диагностика опухолей мочевого пузыря.
Основной метод:
- Цистоскопия с биопсией.
- наличие опухоли.
- локализация в мочевом пузыре.
- вовлечение в опухолевый процесс треугольника Лито.
- УЗИ наполненного мочевого пузыря.
- наличие опухоли.
- локализация.
- размер.
- степень инвазии опухолью стенки мочевого пузыря.
- УЗИ почек.
- лоханочный рак (для исключения).
- определение пиелокаликоэктазии.
- Внутривенная урография с нисходящей цистограммой.
- аномальное функциональное состояние верхних мочевыводящих путей.
На нисходящей цистограмме:
Ø Деформация мочевого пузыря.
Ø Наличие дефектов наполнения.
Лечение опухолей мочевого пузыря.
Основной метод – хирургическое лечение.
Объем хирургического лечения зависит от стадии и вида опухоли.
- Опухоль небольших размеров, на ножке (без инвазии мышечного слоя) – эндоскопическая операция – трансуретральная резекция опухоли (ТУР) электроножом.
- Опухоль независимо от размера прорастающая мышечный слой – резекция опухоли мочевого пузыря: электроножом, отступя 1-1,5 см в здоровую сторону от опухоли, ушивание стенки мочевого пузыря двухрядным кетгутовым швом, наложение цистостомы (в обязательном порядке). Только у женщин возможно заживление раны на постоянном катетере (уретральный баллонный катетер Баллея).
- Опухоль, прорастающая устье мочеточника – резекция опухоли мочевого пузыря, пересадка мочеточника в здоровую стенку (уретероцистонеоанастомоз).
- Тотальное поражение мочевого пузыря либо поражение шейки мочевого пузыря и всего треугольника Лито – цистэктомия.
Способы деривации мочи после цистэктомии.
- Перевязка мочеточника и двухсторонняя нефростомия – социальная дезадаптация пациента, наружная уроинфекция, тяжелый пиелонефрит, прогрессирующая почечная недостаточность.
- Выведение мочеточника на кожу передней брюшной стенки – 2 стороннее – уретерокутанеостомия (подвешивание мочеточника) – мацерация кожи, прогрессирующая восходящая уроинфекция, почечная недостаточность, требуется туалет дренажей (2-3 раза в сутки).
- Пересадка мочеточника в стенку сигмовидной или прямой кишки (мочеиспускание по женскому типу) – уретеросигмоанастомоз, уретероректоанастомоз – половые пиелонефриты (заброс кала в мочеточник).
- Кишечная пластика – оптимально.
- илеоцикальный угол 25 см,
- участок кишки на очень хорошей питающей ножке.
- антирефлюксный механизм защиты, препятствует ретроградному забросу (чтобы перистальтика была направлена наружу).
Кроме этого, проводят химиотерапию, иммунотерапию (в том числе вакциной БЦЖ), лучевую терапию (после хирургического вмешательства – при запущенных стадиях рака).
Рак предстательной железы.
Эпидемиология.
Первое место среди всех злокачественных новообразований у мужчин.
100% - гормонозависимый рак (зависит от тестостерона).
По России: на 4 месте после рака желудка, легких, кожи. По ежегодному приросту больных занимает первое место. Более 70% выявляемого рака предстательной железы выявляется в стадии Т3 и Т4. 1999 год – Омск, впервые Пленум правления российского общества урологов по тематике «Рак предстательной железы». Приказ МЗРФ: «каждый мужчина в возрасте 50 леи и старше должен проходить скрининг».
- определение PSA (в норме 3-4,5) в сыворотке.
- пальцевое ректальное исследование.
- УЗИ.
Клиническая симптоматика.
Клиника доброкачественной гиперплазии предстательной железы + симптомы малых признаков рака.
Диагностика рака предстательной железы.
1. Скрининг. При малейшем подозрении на опухоль проводится пункционная биопсия предстательной железы (только под ультразвуковым наведением, специальным биопсийным пистолетом) в 3-5 точках. Через 3-4 месяца повторная биопсия (при отрицательном результате первой биопсии).
2. УЗИ.
Лечение.
Т1 и Т2 – возможно радикальное лечение.
- радикальная простатэктомия.
- «хорошая» лучевая терапия (точное наведение).
Осложнения: тяжелейший мочевой цистит, мочевые свищи.
Т3 и Т4.
- двухсторонняя орхэктомия, при Т2 на стадии аденомы (гемикастрация).
- пожизненная лучевая терапия.
Препараты.
- Антиандрогенны – андрокур, фаутамид, флунином, соладекс, касодекс, под контролем HAS.
- Эстрогены – синестрол, фосфэстрол, микрофоллин, кон-ван.
Диапевтика – 1 манипуляция = диагностика + лечение, т.е. трансуретральная резекция (ТУР) предстательной железы при раке мочевого пузыря.
Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 987 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|