АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

II лекция

Маниакальное возбуждение

50-летний крепко сложенный и хорошо упитанный купец (случай 4-ый), которого я сегодня Вам демонстрирую, входит в зал быстрыми шагами, громко приветствует Вас, с вежливым по­клоном садится и осматривается, полный ожидания и любопыт­ства. Как только мы обращаемся к нему, он отвечает быстро и уверенно, бегло и правильно сообщает Вам подробности собст­венной жизни и теперешнего своего положения. Вскоре, одна­ко, он уже не ограничивается ответами, но сам берет слово, шутливо заявляет, что он не станет все ясно рассказывать, желая затруднить испытание и убедиться, понимаем ли и мы кое что. Он говорит, что страдает параличем, дает совершенно бессмыс­ленные показания, неверно считает и очень радуется, если это принимается всерьез. Если ему позволить, он начинает говорить много и оживленно, не позволяет себя перебивать, но легко те­ряет нить и вплетает в свое описание все новые, не относящиеся к делу подробности. Связного, короткого ответа от него почти невозможно добиться; всегда он должен еще кое что добавить и разукрасить. Даже во время моих объяснений он то и дело “про­сит слова”, но всякий раз вновь скромно с вежливым поклоном умолкает. Неоднократно обращается с речью к Вам, делает на­меки на студенческую жизнь, вставляет стишки из студенческих песен, раз сам сочинил применительно к случаю рифму.

Настроение у него веселое, приподнятое; ему нравится острить, иногда довольно рискованно, он вышучивает себя и других, подражает знакомым лицам, сам смеется над своими вы­ходками, которые он старается представить совершенно невин­ными. Последние ночи до своего поступления в клинику он шлялся по всевозможным кабакам и подозрительным заведени­ям, повсюду много пил и вел себя в высшей степени странно: на рынке облил себя сверху до низу водой, разъезжал на извозчике по окрестным деревням из трактира в трактир. В заключение, он переколотил у себя на квартире зеркала, посуду и мебель, так что был доставлен в клинику под сильным конвоем полиции. Во всем этом, как он находчиво полагает, виновата кругом его жена, которая не обращалась с ним, как следует, ничего хороше­го ему не готовила. Вследствие этого он вынужден был посещать трактиры; должен же и он что-нибудь дать людям заработать. Он себя не считает больным, но согласен, если это нам доставляет удовольствие, прибавляет он многозначительно улыбаясь, остаться пока у нас. Никаких соматических расстройств у больного не было обнаружено за исключением нескольких повреждений, полученных им при насильственном препровождении в клини­ку.

Наблюдаемая здесь картина представляется нам во всех от­ношениях прямой противоположностью меланхолическим рас­стройствам, с которыми мы ознакомились в первой лекции. Восприятие — быстрое; представления возникают беспрепятст­венно, правда, чтобы тут же быть вытесненными новыми. На­строение веселое; поступки совершаются ровно и без препятствий, даже без таких, которые в здоровой жизни дейст­вуют тормозящим образом. Подобное соединение симптомов, которое мы часто встречаем в таком сочетании, мы называем ма­нией или, в виду того что отдельные расстройства здесь выраже­ны лишь незначительно, гипоманией. Наш больной, между тем, отнюдь не всегда так рассудителен и мил, как в данный момент. В начале болезни он был некоторое время совершенно спутан, поток его речи был бессвязен, он был очень раздражен против окружающих, ломал столы, стулья, стекла, мазался своими исп­ражнениями, лил себе суп на голову, ставил полный ночной гор­шок на обеденный стол. В другое время он становился совершенно невыносимым, так как дразнил и плохо обращался с другими больными, сочинял на ухаживающий персонал, был на­доедлив и насмешлив при каждом удобном случае.

Мания есть до известной степени не только точная оборот­ная сторона депрессивных состояний, но она, как было ранее указано, является не чем иным, как одним из периодов маниака­льно-депрессивного психоза. Там, где мы находим настоящие ма­ниакальные возбуждения, мы можем делать вероятный вывод не только о том, что эти возбуждения будут в жизни неоднократно повторяться, но, кроме того, что здесь будут иметь место и ме­ланхолические приступы. Обращаясь к нашему больному, мы можем установить, что он в седьмой раз находится в психиатри­ческом учреждении. Он внебрачный ребенок; его мать умерла от апоплектического удара; одна из ее сестер была психически бо­льной. Больной всегда слыл немного странным, но был трезв и трудолюбив. Первый приступ болезни случился с ним на 37-м году и совершенно походил на настоящий. Тогда больной через газету пригласил всю “местную знать” на “haute-volee-soiree”, обратился в полицию с заявлением, что он в лице одного жан­дарма открыл давно разыскиваемого преступника-анархиста, и позволял себе всевозможные грубые шутки в отношении чинов­ников. Последующие приступы начинались со склонности к расточительности, к пьянству и половым эксцессам и всевоз­можным публичным выходкам; во время одного из приемов в клинику все карманы больного были полны простых колец, иностранных монет, дешевых украшений, которые он повсюду скупал, тут же было множество ломбардных квитанций.

Продолжительность приступов была вначале 2—3, а потом 6 месяцев. Несмотря на то, что больной в клинике в большинстве случаев очень скоро успокаивался и обнаруживал лишь едва за­метные расстройства, целый ряд попыток выписать его кончался неудачей, так как он тут же вновь начинал пить и затем вновь быстро появлялось возбуждение. После полного выздоровления, в промежутках он был совершенно спокойный человек, живший очень уединенно и прекрасно ладивший со своей женой, кото­рую он во время приступов истязал и ругал. После предпослед­ней выписки из больницы он был в тяжелом настроении в течении 3 месяцев, после последней — ¾ года, боялся людей, много лежал в постели и высказывал мысли о самоубийстве, пока постепенно к нему не вернулось душевное равновесие.

Высказанное нами ранее предположение нас, таким обра­зом, не обмануло. Настоящему заболеванию предшествовал не только целый ряд маниакальных приступов, но с течением вре­мени появились и ясно выраженные депрессивные состояния. Можно поэтому предвидеть, что в будущем те и другие состоя­ния будут правильно повторяться1. То, что с течением времени продолжительность и тяжесть приступов возросли, между тем как промежутки стали короче, соответствует общим данным опыта (ср. случ. 2). Дальнейшее течение должно было, если и с некоторыми колебаниями, повести с собой ухудшение в прояв­лениях болезни.

Как это было слышно еще до ее прихода, следующая боль­ная (случай 5), которая ворвалась сейчас в зал, резко возбуждена. Она не садится, а ходит быстрыми шагами кругом, разглядывает все, что ей попадает на глаза, вмешивается без стеснения в толпу слушателей и делает попытки завязать с ними разговор. Как то­лько удается ее усадить, она вновь вскакивает, сбрасывает с себя башмаки, снимает передник, бросает его прочь, начинает петь и танцевать. В следующий момент она замолкает, бьет в ладоши, идет к доске, хватает мел, начинает писать свое имя, но не до­канчивая, делает длиннейший росчерк, покрывающий в миг всю доску. Затем слегка стирает губкой написанное, вновь быстро пишет несколько букв, кидает, однако, вдруг мел через головы слушателей, хватает стул, раскачивает его кругом себя и, нако­нец, усаживается, чтобы тут же вновь вскочить и возобновить прежнюю игру в новых формах. В течение всего этого времени больная беспрерывно болтает, но содержание ее быстрых, бур­ных речей едва понятно и совершенно бессвязно. На настойчи­вые вопросы получается в большинстве случаев короткий, осмысленный ответ, к которому тут же присоединяются отры­вочные всевозможные фразы. Иногда еще удается проследить сделанные при этом скачки мысли; это всплывающие воспоми­нания, отрывки оборотов речи и стихов, слова и обращения, ко­торые она как раз слышит от окружающих и которые она вплетает в поток своих речей. Больная называет свое имя, воз­раст, знает, что она находится в “сумасшедшем доме”, но в то же время дает людям совершенно произвольные обозначения. Ее нельзя заставить вести связный разговор, она тут же отклоняется в сторону, вскакивает, обращается к одному из слушателей, бе­жит к окну, поет половину песенки, пляшет. Настроение у нее крайне веселое; она смеется и хихикает беспрерывно в течение всей ее речи, но также быстро впадает в гнев, если ее несколько раздразнить, и тогда она выпускает из себя настоящий поток грязнейших ругательств, минуту же спустя, весело смеясь, вновь успокаивается. Несмотря на сильное беспокойство, ею очень легко управлять; приказания, отданные в приветливом тоне, она исполняет, правда тут же приступая к чему-либо другому. В со­матической области у этой хрупко сложенной больной достойно упоминания кроме анемии также еще воспаление левого края века, лечение которого больная совершенно не переносит.

Основной чертой разбираемого нами состояния является необыкновенная сменяемость отдельных психических процессов. Они быстро и легко вызываются, но также легко вытесняются новыми. Какое-либо случайное раздражение приковывает, внимание, но только на один миг; каждое возникающее пред­ставление или настроение, каждый волевой импульс заменяют­ся новым раньше, чем они достигли своего полного развития. Очевидно, у больной отсутствует способность самостоятельно и целесообразно направлять свои мысли, настроения и дейст­вия, и она отдает их под власть преходящих влияний момента. Таким образом, образуется важный симптом — отвлекаемость, повышенная податливость влиянию внешних и внутренних раздражителей. Эти свойства в области восприятия выражают­ся в том, что внимание привлекается не самыми важными впе­чатлениями, а чисто безразличными, имеющимися в данный момент, чтобы тут же замениться новыми, столь же случайны­ми. В области возникновения представлений возникает то яв­ление, которое мы обычно называем скачкой идей. В виду того, что отсутствует представление о цели, которое дает здоровому мышлению твердое направление и вытесняет возникающие но­вые представления еще в зародыше, ход мыслей у больной по­стоянно сбивается, появляются случайные, несущественные представления, возникающие часто лишь благодаря привычкам языка или созвучиям. При этом последовательное течение мыс­лей не ускорено, как это обычно полагают, но, наоборот, обра­зование новых представлений происходит скудно и медленно, в чем можно легко убедиться из соответственных опытов. Назва­ние же “скачка идей” является подходящим, поскольку в дейст­вительности продолжительность отдельного представления является значительно сокращенной: идеи “убегают” и бледнеют раньше, чем успели приобрести определенную ясность. Поэто­му сильное развитие подобных расстройств регулярно сопро­вождается более или менее ярко выраженным помрачением сознания.

Отвлекаемость в области настроения выражается в частой смене окраски настроения, которое от бравурной веселости в мгновение ока может перейти в злобную раздражительность и даже плаксивое отчаяние. Наконец, в области волевых проявле­ний расстройство выражается в виде моторного беспокойства, стремления к деятельности: у больных беспрерывно возникают самые разнообразные волевые импульсы, превращение которых в действие ничем не тормозится, но которые скоро сменяются новыми импульсами.

Если вы сравните характеристику настоящего состояния с картиной болезни ранее разобранного больного, то вы без тру­да усмотрите, что и в том случае мы встречаем те же черты, что здесь, только в очень ослабленной форме. И там мы наблюдали отвлекаемость хода мыслей, изменчивость настроения и безу­держность воли, склонность без сопротивления поддаваться всем возникающим импульсам. Действительно, мы в обоих слу­чаях имеем дело с одной и той же картиной болезни. Когда мы видим что у больного с возрастанием возбуждения развивается то же состояние, что и здесь, нам становится ясно, что эти на первый взгляд столь различные состояния являются лишь гра­дациями одной и той же болезни. Но с другой стороны, наша больная также временами являла картину “гипомании”. Во вся­ком случае про этот приступ, начавшийся довольно неожидан­но около 2-х месяцев тому назад, по крайней мере про его первые дни, этого сказать нельзя. Но с другой стороны, как можно было заранее считать вероятным благодаря нашим прежним объяснениям, больная перенесла уже целый ряд ма­ниакальных приступов, которые частью протекали необыкно­венно легко.

Теперь этой женщине 32 года; ее отец был человек очень возбудимый, точно также и его брат, который кончил жизнь са­моубийством; двоюродный брат отца был душевнобольным; се­стра пациентки — слабоумная. Болезнь началась на 14-ом году приступом меланхолии, за которым последовало по истечении двух лет состояние возбуждения. Спустя еще 2 года наступил но­вый приступ грустного настроения, сопровождавшегося самооб­винениями и сильной заторможенностью; за ним последовало возбуждение, далее вторичная депрессия и, наконец, снова воз­буждение. После этого наблюдались частые колебания между легким депрессивным настроением и гипоманиакальными со­стояниями, болезненный характер которых не ускользал только от матери. Больная стала вести неуравновешенную жизнь, пуб­ликовала свадебные объявления, завязывала без разбора любов­ные отношения, которые не оставались без последствий, при этом посторонние считали ее только “жизнерадостной”. Однаж­ды она в таком состоянии вступила в брак, разумеется, для того, чтобы вскоре после этого развестись; три раза возбуждение было настолько сильным, что больную пришлось на некоторое время поместить в больницу. В состоянии депрессии она всегда испы­тывала чувство глубокого раскаяния за сделанное ею в период возбуждения. Впрочем, наблюдались также продолжительные промежутки, когда не было ни грустного, ни веселого изменения настроения.

Все развитие и течение этого случая необыкновенно харак­терны для маниакально-дипрессивного психоза. Совершенно однообразно, в бесчисленных случаях мы встречаем: начало в юношеском возрасте с депрессивных состояний, последующую смену маний и депрессией, наконец, наличность отдельных тя­желых приступов наряду с многочисленными легкими, которые публикой не всегда признаются за болезнь. Опыт нам, кроме того, показал, что такого рода больные обычно происходят из таких семей, в которых имели место случаи душевного расстрой­ства, состояния возбуждения, меланхолия и самоубийства. Мы в праве ожидать, что наша больная и на этот раз поправится, но что в дальнейшем ей предстоит еще целый ряд различно окра­шенных легких и более тяжелых приступов1.

Лечение маниакального возбуждения начинается с попытки назначения постельного режима, который, в случаях подобных изложенному, не удается в виду беспокойного поведения боль­ных. Подчас может оказаться полезным простое удаление этих очень возбужденных больных от окружающих, отчего должно не­медленно отказаться, лишь только больные обнаружат склон­ность к нечистоплотности или к разрушению. Наиболее успешно действующим средством лечения маниакальных больных являют­ся теплые длительные ванны, которые в случае надобности мож­но продолжать в течение дней и даже месяцев. Чувствительную кожу рекомендуется предварительно натирать ланолином. Чтобы приучить больных к ваннам, вначале часто бывает необходимо дать несколько доз hyoscin’a или sulfonal’я; впоследствии они остаются без противодействия в приятной, теплой ванне, но все-таки при наступлении успокоения следует стараться вновь уложить их в постель или в глубокое кресло на свежем воздухе. Впрочем, при приветливом, спокойном, не раздражающем обра­щении подобные “буйные” больные безобиднее, чем это себе представляют. Продолжительность маниакальных приступов обычно бывает короче, чем меланхолических, но все же может иногда длиться в течение ряда лет.

Следующий больной (случай 6), 62-х летний инженер, кото­рый был тяжело ранен в войне 1870 года, попал к нам странным образом. Он держал пари, что он в каждом магазине определен­ной улицы попросит милостыню, как “инвалид битвы под Лей­пцигом”, и нигде ему не откажут. При этом у него вышел спор с одним из лавочников, он пришел в такое раздражение против призванного городового, что его отвели в полицию, а затем — сюда. Как вы видите, он рассказывает это происшествие спокой­но и не сбиваясь и лишь просит возможно скорее выписать его, так как в противном случае это может повредить его будущему. Обращение его довольно развязное, но особенно не обращает на себя внимания. Складки кожи и отсутствие жирового слоя за­ставляют предположить сильное похудание.

С больным мы уже раз познакомились 2 года тому назад; он тогда добровольно поступил к нам, вес его был на 33 килогр. больше. Движения у него были усталые и тяжеловесные; поблек­шим голосом он жаловался на чувства страха, отсутствие мыслей и нерешительность, что делало для него невозможным всякое де­ловое занятие, даже написание самого обыкновенного письма, и заставляло его в течение недель носить письма в кармане нерас­печатанными. К этому присоединились мысли о самоубийстве, которые он боялся оказаться не в силах преодолеть. В области физических расстройств наблюдалось, кроме старой огнестрель­ной раны левого плеча, значительное повышение кровяного дав­ления; несколько раз имели место припадки подагры. Психическое состояние в течение 5 месяцев прогрессивно улуч­шалось. Постепенно больной становился развязнее, оживленнее, разговорчивее, давал очень подробные описания своих болезнен­ных переживаний и сочинял небольшие, несколько шероховатые, напыщенные стихи. В виду того, что мы опасались развития маниакального возбуждения, мы советовали пребывание в кли­нике. И, действительно, в течение последующих месяцев больной делался все беспокойнее, был очень самоуверен, сочинил массу писем, донесений, наброски договоров, обращался письменно к Кайзеру, хвастал своими заслугами перед немецкой культурой, носился с большими планами и всеми средствами старался вер­нуть себе свободу действий. Несколько месяцев тому назад это “гипоманическое” возбуждение постепенно улеглось, так что бо­льной мог быть выписан.

Для полного понимания его состояния будет целесообразно заставить его рассказать некоторые из его прежних пережива­ний, которые он передает очень гладко и весьма наглядно. Мы узнаем, что его мать и две ее сестры были психически больными, одна из сестер больного кончила жизнь самоубийством, а брат его очень опустился. Он сам уже с юношеских лет был живого нрава, предприимчив, красноречив и склонен к злоупотребле­ниям алкоголем и половым. Благодаря своей значительной тру­доспособности и работе без устали, ему удалось достигнуть быстрых успехов в делах. Он смело и почти всегда удачно спеку­лировал, имел весьма значительные доходы, но жил в высшей степени расточительно; журнал, издаваемый им, он почти весь заполнял сам. Впервые он заметил упадок душевной свежести 17 лет тому назад, а два года после этого у него развилось ясно вы­раженное меланхолическое состояние со страхами, полной не­способностью к труду и мыслями о самоубийстве, что продолжалось около 2¾ л. Вслед за этим состоянием последова­ли 9 месяцев беспрерывного возбуждения с сильно приподня­тым самочувствием, раздражительностью и не знающей отдыха деятельностью, которая оставляла ему лишь несколько часов для сна. С того времени следовал с незначительными лишь проме­жутками целый ряд гипоманических и меланхолических состоя­ний, из которых каждое в среднем длилось от ½ до ¾ года, и одно весьма неожиданно сменялось другим. В то время как в пе­риоды меланхолии он являл выше обрисованную картину, в пе­риоды гипомании он развивал прямо невероятную деятельность, изъездил по торговым делам всю Европу, создавал всевозмож­ные смелые спекуляции и мировые проекты, сыпал полной гор­стью деньгами, задавал сказочные пиры, писал бесчисленные газетные статьи, завязывал повсюду связи. Одновременно он был вспыльчив, то и дело заводил ссоры. Он считал себя тогда первым и великим человеком, сравнивал себя с Гете и Наполео­ном; по его словам он в состоянии возбуждения представляет собой шар полный великих мыслей, в состоянии депрессии — пустой мучной мешок с несколько туманной ученостью.

Без особых объяснений, кажется, ясно, что мы здесь имеем перед собой случай маниакально-депрессивного расстройства. Ново в этом случае лишь то обстоятельство, что отдельные проти­воположно окрашенные приступы непосредственно сменяют друг друга без здоровых промежутков в течение, по крайней мере, 4 лет. Подобное течение болезни, обратившее прежде всего на себя вни­мание психиатров и давшее основание обозначению “iolie circulaire”, встречается значительно реже, чем появление отдельных ясно выраженных приступов, однообразных или различных. Можно, однако, при накоплении большого ряда наблюдений легко пока­зать, что здесь нет коренных различий. Существует множество бо­льных, у которых мы в течение долгого времени можем наблюдать непрерывную смену маниакальных и меланхолических состояний, а затем опять появляются единичные приступы, отделенные друг от друга продолжительными интервалами. Сейчас наш больной представляет картину отзвучавшей гипомании; только так могут быть объяснены его вызывающие действия, стоящие в столь рез­ком противоречии с его спокойным поведением. Следует считать вероятным, что ряд имевших место до сих пор противоположных приступов будет дальше существовать; но может также неожидан­но наступить более или менее продолжительный перерыв.

Из анамнеза больного мы усматриваем, что он уже в юности обнаруживал некоторые особенности, которые позднее в мани­акальных состояниях приобрели болезненное развитие. Мы вспо­минаем, что наш первый меланхолический больной (случай 1) с ранних пор был боязлив и малодушен. В общем у маниакаль­но-депрессивных больных мы встречаем довольно часто длительные особенности эмоциональной жизни, являющиеся как бы намеками на те сильные расстройства, которые обнаруживаются во время приступов. Мы можем, таким образом, говорить о ме­ланхолическом (случаи 1 или 4) или маниакальном (случаи 6, б. м., и 2) предрасположении; приступы представляются нам тогда, в зависимости, от их изменяющейся окраски, либо простым уси­лением или совершенным превращением длительного “основно­го состояния”. Некоторые больные в “свободные промежутки” отличаются сильной эмоциональной возбудимостью или же не резко заметными колебаниями между мрачным “нервным исто­щением” и радостной, полной надежд предприимчивостью. Эта последняя “циклотимическая” группа и есть преимущественно те больные “переутомившиеся”, “неврастеники”, “нервно диспептические”, “с неврозом сердца”, которые благодаря лечению стано­вятся как бы подмененными; однако, повторное лечение, если только оно не совпадет с поворотом настроения, не будет сопро­вождаться подобным успехом. Нередко мы встречаем у родствен­ников наших больных описанные душевные настроения, которые не приводили, однако, никогда к настоящим маниакально-де­прессивным приступам; их надо рассматривать как зародыши бо­лезни, которые могут развиться или же так и остаться зародышем. Эти данные показывают, что причину маниакально-де­прессивного психоза следует искать в болезненном предраспо­ложении, которое часто обнаруживается, в наследственности, в схожих заболеваниях, самоубийствах, обращающих внимание душевных свойствах членов семьи (случаи 3,4,5,6). Около 2/3 всех больных составляют женщины с их большей эмоциональ­ной возбудимостью. Болезнь в большинстве случаев возникает в периоде от 15 до 30 лет; нередко она начинается в 50-ти летнем возрасте. По своей окраске с ростом возраста получают перевес меланхолические приступы, что соответствует и возрастанию са­моубийств в более зрелые годы. Внешним причинам, в виду того, что приступы, в общем наступают “сами собой”, мы дол­жны приписать лишь выявляющую роль. Тем не менее, мы часто наблюдаем, что приступы связаны с соматическим заболеванием или душевным волнением, разочарованием в любви, смертью близкого, с переездом, переменой места. Также и период раз­множения может иметь подобное влияние. Во время беременно­сти наблюдается иногда меланхолия, которая, однако, не излечивается ни родами, ни искусственным удалением плода; послеродовой период также может явиться толчком для мани­акальных возбуждений.

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 1722 | Нарушение авторских прав