АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Кататония

Своеобразные картины предстоит мне сегодня показать Вам. 24-х летняя девушка (случай 13), которую ввезли сюда на постели, находится в полусидячем положении. Глаза у нее за­крыты, руки приподняты до уровня головы, пальцы изогнуты, как когти, рот широко открыт. Больная ничем не обнаруживает, что замечает или понимает обращения к ней, приказания не ис­полняются. Если взять руку больной, то ощущается, как все мус­кулы руки крайне напряжены; каждая попытка, как-нибудь изменить странное положение тела, ведет за собой сильное со­противление. При попытке поднять веки, больная крепко их сжимает; глазное яблоко при этом уходит кверху. При отклоне­нии верхней части туловища назад, слегка вытянутые и перекре­щенные ноги сохраняют свое положение, поднимаясь от своей прежней точки опоры. Уколы в лоб или в верхнее веко не вызы­вают ни общего вздрагивания, ни оборонительного движения; только глубокий укол булавкой в нос вызывает легкое моргание и покраснение лица, что доказывает, что больная не совсем по­теряла чувствительность. Мы видим, как вслед за этим больная совершенно самостоятельно вытягивается и долгое время делает в такт туловищем движения покачивания, которые также вне­запно прекращаются. К этому я хочу добавить, что больная бо­льшею частью неопрятна в постели и вот уже несколько недель не принимает пищи и ее кормят через зонд. Что характеризует, прежде всего, данное состояние, это полная отчужденность от всякого внешнего воздействия, далее отсутствие всякого самосто­ятельного волевого стремления, за исключением упорного со­противления. Так как больную ни угрозами, ни болевыми раздражениями нельзя вывести из принятого ею положения, то мы должны признать, что ее поведение не обусловливается ни определенными соображениями, ни страхом; предположение, которое впоследствии при расспросах подобных больных обык­новенно подтверждается. Сопротивление, распространяющееся на все волевые проявления, является здесь импульсивным, нео­смысленным, без понятного основания и благодаря этому назы­вается “негативистическим”.

Дело идет здесь о психической противоположности автома­тической подчиняемости; там мы имеем дело с импульсивным подчинением внешним влияниям, здесь с импульсивным сопро­тивлением. Изучение негативизма потому особенно важно, что он является необычайно частым симптомом раннего слабоумия и только редко встречается в таком виде при других заболеваниях. Его внешние проявления очень разнообразны. То он узнается то­лько по известной недоступности больного при попытке проник­нуть в его душевные переживания, то по скрытому, уклончивому поведению, то по неразговорчивости, по уклончивым, ничего не говорящим ответам, по отворачиванию головы, по отклонению взгляда при разговоре, по отдергиванию руки при приветствии. Яснее негативизм проявляется при полном молчании, при “мутацизме”, при отказе от пищи, при задержке испражнений, при­чем больные не испражняются в судно, а, непосредственно сойдя с него, на пол или в постель. К разряду тех же явлений принадле­жат: залезание под одеяло, под кровать. Закрывание лица, глаз, сопротивление против всякого воздействия. Наконец, для пони­мания сущности негативизма следует обратить внимание на то, что больные делают именно совершенно противоположное тому, что их просят: стоят неподвижно или идут обратно, когда их зо­вут, поют, когда их уговаривают соблюдать тишину, сжимают рот когда их принуждают есть. Вследствие этого кажется, что возни­кающее здесь волевое стремление уже при самом своем возник­новении подавляется противоположным стремлением, которое и определяет поступок.

Следующее особое расстройство, с которым мы встречаемся здесь, выражается в упорном сохранении одного и того же поло­жения тела и в однообразном повторении одинаковых бессмыс­ленных движений. Мы говорим при этом о “стереотипии” положения и движений, которая сопровождает разнообразные формы раннего слабоумия.

Особую форму, которую приняла в нашем случае картина раннего слабоумия, мы вместе с Kahlbaum'ом называем “кататония” или психоз напряжения. Вышеназванный исследователь в 1874 году под этим названием описал болезнь, отличительными признаками которой является оцепенение в мышцах, которое при внешнем воздействии только еще усиливается. Болезнь должна пройти через целый ряд различных состояний и окончиться или выздоровлением, или слабоумием. Описание Kahlbaum'a, долго оспариваемое, оказалось в главных чертах верным, хотя оказа­лось, что оно относится к одной из форм раннего слабоумия. К особым “кататоническим” симптомам болезни относятся, кроме негативизма и автоматической подчиняемости, манерность, сте­реотипия, наконец появление импульсивного возбуждения.

При этом должно отметить, что наличие подобных рас­стройств не обозначает тем самым непременное существование кататонии; они встречаются в подобной, хотя не столь резко выраженной форме, и при других заболеваниях, в случаях же при­надлежащих к; раннему слабоумию они особенно часты и ясно вы­ражены. В ступорозном состоянии, как оно представлено у нашей больной, отсутствие волевых проявлений обусловлено главным об­разом негативизмом, бессмысленным подавлением всякого стрем­ления, в то время, как при ранее (случай 3) нами рассмотренном “циркулярном” ступоре, оно зависит от аффективного заторможения. Это видно из беспомощного вида больного, из попыток к движению, из бесплодных усилий исполнить наши приказания, часто также из исчезновения препятствия при душевном возбужде­нии, при угрозах, при настойчивом понукании, при посещении родственников. Если мы при этом вспомним о заторможенной по­возке, которую смотря по обстоятельствам, при большем напряже­нии силы, хотя и медленно, но можно двигать вперед, то поведение наших негативистических больных соответствует повоз­ке совсем без лошади, или запряженной задом на перед, т. к. воз­никающее волевое стремление уже при своем появлении просто подавляется, или же заменяется противоположным стремлением. Из анамнеза больной, 6 месяцев тому назад принятой в нашу клинику, мы узнаем, что только в отдаленной, боковой линии имеется одно психическое заболевание. Сама она учи­лась очень хорошо, любила читать и долгое время была во Франции воспитательницей. Она не обнаруживала никакого стремления к мужскому обществу, и вообще имела мало зна­комств. 10 месяцев тому назад, 2 месяца спустя после сильного душевного потрясения, у нее началось тревожное настроение, постепенно усиливавшееся. Спустя несколько недель она со­вершенно перестала говорить и сделалась малоподвижной. Когда ее привезли к нам, она находилась уже в том же состоя­нии, что и сейчас. Однако, за это время картина несколько раз изменялась на некоторое время. Больная вдруг вскакивала с постели, напевая про себя что то непонятное, бегала кругом или часами производила однообразные, бессмысленные движе­ния и затем снова впадала в прежний ступор. В то время как пищу больной удается с большим трудом вливать сквозь сжатые зубы или даже ее приходится кормить через нос зондом, иногда больная внезапно вырывает пищу у соседних больных и с жад­ностью пальцами запихивает ее в рот. Несколько раз на корот­кое время она была очень приветлива и давала ответы, затем снова без причины замолкала; иногда она внезапно набрасыва­лась на окружающих. При посещении родственников была со­вершенно недоступной.

Начало болезни с депрессивного состояния мы уже встреча­ли раньше (случай 11) при раннем слабоумии, так же как и аутическое поведение в юности (случай 10). Мы видим здесь, как в кататонический ступор вклиниваются непонятные, стереотип­ные движения и импульсивные поступки, два очень обыкновен­ных явления, обнаружению которых благоприятствует также тяжелое расстройство целесообразности и последовательности волевых актов. Возможно, что дальнейшее течение случая, кото­рый может затянуться на годы, принесет гам или дальнейшее сохранение теперешнего состояния, или усиление возбуждения, до сих пор появляющегося только временами, или же наконец постепенное или внезапное исчезновение ступора без особенно бросающихся в глаза остатков болезни. В первом случае по все­му вероятию концом заболевания будет тяжелое слабоумие. В общем этот неблагоприятный исход болезни при кататонических формах раннего слабоумия бывает, пожалуй, менее частым, чем в других случаях, здесь чаще встречается остановка болезни, улучшение и может быть даже выздоровление. Попытки лече­ния, которые делались, исходя из различных точек зрения, осо­бенно в связи с состоянием закрытых желез, оказались до сих пор безрезультатными. Они сулят очень мало надежды до тех пор, пока совершенно еще нам неизвестны причины и сущность столь частого и тяжелого заболевания, протекающего с тонкими разрушительными процессами в мозговой коре.

Следующий больной, которого я хочу сегодня показать Вам, 26 летний купец (случай 14). Его ведут под руки, он волочит ноги и идет с закрытыми глазами и повисшей головой; затем в изнеможе­нии опускается на стул. Бледное лицо, лишенное выражения, не оживляется при разговоре. Больной не отвечает на вопросы, не ис­полняет приказаний. Если уколоть его иголкой в нос, в лоб или прикоснуться к роговой оболочке, то в лучшем случае замечается легкое мигание или покраснение, но без попытки к оборонитель­ному движению. Временами больной совершенно неожиданно на­чинает тихо смеяться. Если поднять руку больного вверх, то она падает вялой и остается в положении, которое случайно примет. Лишь после повторного, настойчивого требования больной откры­вает, наконец, глаза, подает руку, которую сует вперед толчкооб­разными, напряженными и угловатыми движениями и оставляет ее в этом положении. Если больному откинуть назад голову, то он остается в этом неудобном положении и в тоже время напряжено вытягивает вперед приподнятую мною ногу. Постепенно удается вызвать и другие признаки автоматической подчиняемости. Боль­ной поднимает руки, когда кто-либо это проделывает перед ним, подражает с большой точностью и быстротой толчкообразным и вертящимся движениям, вращению кулаков. Зато он не говорит ни слова, сжимает губы, когда требуется показать язык, не соглашает­ся писать, остается совершенно немым, если не считать повторный и неожиданный бессмысленный смех, повторяет, однако, “эхолалически” с закрытым ртом несколько громко произнесенных пе­ред ним слов. Требование уйти — больной выполняет тотчас же.

У этого больного прежде всего бросается в глаза своеобраз­ное расстройство воли. Совершенно непредвиденным образом он, с одной стороны, без участия собственной воли поддается постороннему влиянию, с другой — подавляет как естествен­ные, так и обусловленные внешним импульсом волевые движе­ния. Этот контраст лучше всего проявляется в повторении с закрытым ртом произнесенных перед больным слов. Больной уже в течении довольно продолжительного времени не откры­вает рта для разговора, но все же он не в состоянии вполне вос­противиться импульсу, требующему копирования того, что в его присутствии произнесено. Отсюда ясно, что негативизм и автоматическая подчиняемость составляют психологические, а не клинические противоположности. Оба эти расстройства на­блюдаются не только одновременно у одного и того же больно­го, но и чрезвычайно легко переходят одно в другое, так что мы никогда не можем быть вполне уверены в том, встретим ли мы у больного в данный момент то, или другое из этих расстройств. Временами удается непосредственно перевести одно из них в другое с помощью разного рода вспомогательных средств, дей­ствующих путем внушения.

По-видимому, оба эти расстройства служат выражением того, что потеряно господство над волевыми импульсами со сто­роны сознающего цель рассудка, так что импульсы и противо-импульсы, как внутреннего, так и внешнего происхождения, беспорядочно определяют собою поступки больного. До некото­рой степени можно бы это понимать так: хотя соображение у бо­льного само по себе и не расстроено, но он без участия воли следует каждому на него воздействующему импульсу, или чрез­вычайно упрямо отвечая на него длительным противоимпульсом, или повторяя бессмысленный волевой акт бесконечное число раз, притом всегда игнорируя собственные интересы.

Настроение нашего больного не имеет определенной окрас­ки. Он отличается совершенной тупостью чувства: не обнаружи­вает никакого интереса к происходящему кругом него, даже к посещениям ближайших родных, во время которых выражение его лица нисколько не меняется и он не говорит ни слова. Больной не выражает никаких желаний и не о чем не беспокоится. В то же время, как в этом можно случайно убедиться, больной имеет ясное представление о своем положении, узнает окружаю­щих и понимает все, что ему говорят. Мы, следовательно, и в данном случае еще раз встречаемся с той же группировкой рас­стройств, какую мы имели возможность установить в разобран­ных до сих пор случаях раннего слабоумия.

Такому пониманию отвечает, наконец, и анамнез. Отец бо­льного перенес кратковременное душевное расстройство и не в состоянии был поэтому докончить своего образования. Больной наш учился с трудом, после того как перенес в юности тиф. Он легко возбуждался, был боязлив, был склонен к ипохондриче­ским страхам. Заболел он ½ года тому назад. В связи с разногла­сиями относительно его женитьбы, он стал боязлив, думал, что над ним везде смеются, опасался, что придется иметь дело с про­курором, и, наконец, считая, что его жизни грозит опасность, выпрыгнул ночью в одной рубахе из окна, причинив себе пере­лом пяточной кости. Уже при поступлении в клинику больной был в значительной степени тупым, охотно соглашался остава­ться в клинике, хотя он не душевнобольной, а только страдает бредовыми идеями. Он думал, что его убьют: все представлялось ему очень изменившимся. Голоса беседуют с ним о всевозмож­ных семейных делах. Каталепсия, эхолалия и эхопраксия были очень ясно выражены.

В дальнейшем течении все ярче выступало у больного отсут­ствие критики и тупость чувства. Он думал, что мясо, которое ему предлагают, человеческое. В газетах пишут все о нем. Убийство императрицы австрийской и мирная конференция связаны с ним. Его мать намерена убить его. Он худший из лю­дей. Врача он называл немецким кайзером, выкрасившим свою бороду; другого господина называл Христом. Все это он выска­зывал равнодушным тоном, без малейшего чувства. Временами он повторял бессмысленные рифмы: “hem, hem, kem, dem; schem, rem”, или же многократно повторял одни и те же непо­нятные фразы: “один за всех и все за одного, и двое за всех и трое за всех, и здесь, и там, и везде и всемогущество, и всемогу­щество, и всемогущество” и т. д., — явление, которое Kahlbaum обозначает, как “вербигерацию”. Постепенно он становился все тише и тише, вовсе перестал говорить и есть, залезал под одеяло, принимал чрезвычайно неудобные позы, слюна текла у него изо рта. Лишь в последнее время он стал несколько живее.

Здесь снова мы встречаем целый ряд уже знакомых нам рас­стройств: галлюцинации, чудовищные бредовые сочетания, эмоциональную тупость, автоматическую подчиняемость, негативизм, странные позы, вздорные речи с набором слов. К этому здесь при­соединяется однообразное повторение бессмысленных фраз и слюнотечение, черты, которые еще в большей мере дополняют картину раннего слабоумия. О дальнейшем течении данного слу­чая можно сказать, что эти столь резко выраженные теперь симп­томы вероятно постепенно побледнеют, зато останется более или менее значительное слабоумие1.

Наша сегодняшняя третья больная, 29-летняя девушка (слу­чай 15), проявляет сильное беспокойство. Будучи введена в залу, она опускается на пол, катается по полу, стучит ногами, хлопает в ладоши, дергает и взъерошивает себе волосы, вырывает целый клок их, гримасничает, прячет лицо, плюет вокруг себя. На обращение или уколы булавкой она, большей частью, вовсе не реагирует, но сильно сопротивляется, когда хотят взять ее руку или влить ей в рот воды. Она не исполняет никаких требований, не показывает языка, закрывает глаза, как только хотят их ис­следовать. Из отдельных, быстро брошенных ею ответов и заме­чаний следует, однако, что она не только понимает вопросы, но и довольно ясно сознает окружающее. Она большею частью громко выкрикивает совершенно бессмысленные отрывочные слова, не имеющие никакого отношения к ее положению: “пупп — бупс — моль — Вы — знаете — температура — страхо­вое — от огня — вода — вода — креолин — накажи Вас Бог — 20 марок — скажи, что вода креолин — не заглядывай сюда — 20 марок — скажи, что такое, прочь это — благодарю — 20 ма­рок — скажи, чего хочешь — накажи ее Бог — вода — я нет — 20 марок — так — накажи ее Бог — милое дитя — так — оставай­ся дома с женой своей — сокровище — ау — свинья — скажи, чего хочешь — благодарю” и т. д. Говоря это, она каркает по-во­роньи, поет петухом, начинает затем внезапно и выразительно петь хорал, переходит к уличной песенке, развязно смеется и тут же начинает громко всхлипывать. Состояние питания у пациен­тки нежного сложения весьма плохое: губы растрескались, по­крыты корками; лицо красное, пульс сильно учащен. Во рту свежие сифилитические язвы, которые, вследствие сильного со­противления больной, удается исследовать, впрочем, весьма не обстоятельно.

Что при этом состоянии тяжелого возбуждения, прежде все­го бросается в глаза, так это — противоположность между полной спутанностью речи и незначительным нарушением способности воспринимать впечатления и ориентироваться. Больная обраща­ется к врачу со словами: “г. доктор”, делает верные замечания по поводу отдельных фактов, происходящих вокруг нее, но в тоже время не дает ответа на простейшие вопросы, а медленно, не то­ропясь, произносит бессвязные слова и восклицания. При этом весьма заметно частое повторение, одних и тех же оборотов, а также иногда игра рифмами и созвучиями. Больная, по-видимо­му, нисколько не интересуется окружающим, несмотря на хоро­шее восприятие впечатлений; всему сопротивляется и все отталкивает. Настроение ее в общем равнодушное, скорее даже веселое и лишь временами бывает грустным. Ее беспокойство бесцельно, однообразно: то, что она делает, не есть поступки, а лишь движения. Ее поведение, поэтому кажется здоровым лю­дям непонятным и странным.

Если с первого взгляда больную, пожалуй, можно счесть за маниакальную, то более тщательное наблюдение укажет нам много черт, отличающих ее от маниакальных больных. Сюда относится малая доступность больной при сохранившейся спо­собности воспринимать окружающее, полная бессвязность ее речи при сохранившейся сознательности, повторение тех же са­мых оборотов речи, недостаток эмоциональной окраски, бес­смысленность и однообразие волевых проявлений. Эти расстройства противоположны повышенной отвлекаемости плохо воспринимающих маниакальных больных, их ассоциа­циям, связанным со скачкой идей, недостатку осмышления у них, постоянной смене представлений, яркости их чувственных переживаний, их стремлению к деятельности, ищущей все но­вых целей. Мы узнаем, напротив того, в негативистическом от­казе от связи с окружающим, в разорванности хода мышления, в эмоциональной тупости, в стереотипии в речи и в поведении, симптомы болезни, свойственные раннему слабоумию. С более слабым проявлением подобных расстройств, возникавшем эпизодически, мы уже встречались при кататонических ступорозных состояниях (случай 13); вследствие частоты такой связи мы называем это состояние кататоническим возбуждением.

Отец нашей больной был пьяница. Сама она отличалась сла­быми способностями. На 23-м году, после незначительного по­вреждения головы, осложнившегося, по-видимому, рожей, была замечена перемена в поведении больной. Она стала застенчивой, замкнутой, поразительно забывчивой и боязливой: ей казалось, что горит, и она поэтому лила воду к себе в постель, мочилась на свою подушку, ей являлись привидения и она быстро пришла в состояние сильного возбуждения, по-видимому очень похожего, на теперешнее. Здесь в клинике, куда больную тогда доставили, она не отвечала на вопросы, монотонно выкрикивала отдель­ные, отрывочные слова, принимала странные позы и, спустя ко­роткое время, перешла в состояние полного ступора, из которого вышла спустя несколько недель, не будучи в состоянии ближе описать свою болезнь. После выписки она стала, в проти­воположность прежнему своему поведению, вести неправиль­ный, легкомысленный образ жизни. Она заразилась сифилисом и родила 3 детей вне брака, из которых последнего она задушила в своей кровати вскоре после его рождения. Во внимание к ее ограниченности больная была приговорена за это к 2 г. 3 м. тю­ремного заключения. Этот факт поразительно мало подейство­вал на нее, она слабоумно улыбалась при разговоре об этом.

После осуждения ей предстояло еще проделать лечение втираниями, но внезапно, спустя 8 недель, она заболела психи­чески и потому снова была доставлена в клинику. Она находи­лась тогда, в состоянии самого бессмысленного возбуждения, царапала и била себя, рвала на себе волосы, каталась по полу, бросалась с кровати на пол, результатом чего появилось много кровоподтеков на верхних и нижних конечностях. Из желудка выделялась при промывании вонючая густая жидкость, изо рта — гнойная слизь и кровянистые корки. Больная давала отде­льные осмысленные ответы, но большей частью говорила непо­нятно, с криком требовала воды и разливала, как только ее приносили. Вся эта картина весьма походила, следовательно, на теперешнюю, будучи лишь гораздо тяжелее. С большим трудом удалось, путем частых промываний желудка и кормления зон­дом, а также опорожнения переполненного кишечника, поднять сильно упавшее питание. Уже спустя несколько дней беспокой­ство улеглось и, по-видимому, совершенно пришедшая в себя больная снова стала много есть. Теперь, спустя 4 недели после ее поступления, вот уже несколько дней, как наступил рецедив воз­буждения. Мы постараемся бороться с ним, как и прежде, забо­тясь о питании и применяя длительные ванны вперемежку с 2-х часовыми влажными обертываниями, мероприятия, которые в подобных, тяжелых случаях действуют обыкновенно великолеп­но. Вероятно, мы снова и быстро добьемся успокоения. Правда, весьма сомнительно, чтобы состояние нашей больной, когда бы то ни было снова стало удовлетворительным. Прежде всего она с детства была ограниченных способностей; сохраняет, однако, как это удалось установить в светлые промежутки, скудные шко­льные познания, помнит также прежнее свое пребывание в клинике и тогдашних ее врачей. Подобное развитие раннего слабо­умия на почве врожденной или в раннем детстве приобретенной умственной слабости не очень редко, так что подозрение, что за­болевание надо отнести еще к периоду юности может быть имеет под собой почву; в этих случаях говорят о “добавочной гебефрении” (Propfhebephrenie). С другой стороны, мы наблюдаем то же заболевание как раз и у особенно способных учеников. Дальней­шим моментом, ухудшающим прогноз, оказывается в данном случае то обстоятельство, что после первого приступа болезни, по-видимому, совершилось глубокое изменение всего существа бо­льной. Уже раньше мы указывали на то, что улучшение в течении раннего слабоумия оказывается обыкновенно не настоящим вы­здоровлением. Всевозможные следы от прежних расстройств, как и наклонность к последующим рецедивам, доказывают нам, что болезнь создала известную степень психической инвалидно­сти. Из числа этих оставшихся следов болезни особенно важны, как и в нашем случае, эмоциональное оскудение, далее отсутст­вие сознания перенесенной болезни, несвободность в поступках и поведении, намеки на каталепсию, манерность, негативистическое упрямство, замкнутость и недоступность. Окружающие часто даже не догадываются о патологическом значении проис­шедших перемен. Оно становится зато ясным, когда впоследст­вии наступают рецидивы. В нашем случае, по-видимому, содействовала появлению рецидива совокупность послеродово­го периода, судебного процесса, осуждения и, наконец, лечение втираниями. Исход в лучшем случае, сведется к слабоумию в значительной степени1.

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 843 | Нарушение авторских прав