АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Морфинизм, кокаинизм

Несомненно нет врача, который не считал бы самым основ­ным принципом своей профессиональной деятельности, не вре­дить своим больным. Однако, сегодня я должен познакомить Вас с не малой, к сожалению, группой психических расстройств, которые своим происхождением обязаны почти исключительно профессиональным ошибкам врача. Вы имеете перед собой для начала сельского хозяина 44 лет (случай 46), у которого 21 год тому назад было прострелено левое бедро, причем пуля задела таз и, по-видимому, слегка поранила седалищный нерв. В связи с этим в бедре стали часто появляться рвущие боли, которые силь­но затрудняли ходьбу и потребовали ряда курортных лечений. Через 5 лет пуля, все еще находившаяся в теле, была извлечена, от чего боли однако не улучшились.

Уже в самом начале с этими болями стали бороться морфи­ем, причем применение его в дальнейшем было предоставлено самому больному. Так как он при впрыскиваниях, как и следо­вало ожидать, не соблюдал правил асептики, то у него образова­лись многочисленные абсцессы, поэтому он уже лет 16 тому назад решил принимать морфий внутрь. Как это постоянно и бывает, это средство скоро сделалось для него необходимой жиз­ненной потребностью. Если он не принимал морфия, появля­лась усталость, подавленность, дурное настроение, чувство тоски, которые постоянно снова принуждали его к приему яда. При этом первоначальные дозы не были уже достаточны для устранения появлявшихся тягостных состояний, и больной при­нужден был употреблять средство все в больших дозах. Часто он пытался понизить дозу, но эти попытки в конце концов посто­янно разбивались об упомянутые в высшей степени мучитель­ные явления, которые не позволяли ему понизить дозу ниже известного количества. По-видимому, он временно спускался до 0,06 gr. ежедневно, но в последнее время опять стал принимать втрое больше этого количества, однако на его показания на этот счет, как всегда у подобных больных, мало можно полагаться.

В настоящее время Вы не замечаете у больного, который рассказывает эту историю своей болезни стройно и связно, ни­чего особенного. Свою зависимость от морфия он ощущает как нечто очень неприятное и испытывает живейшее желание изба­виться от этого, тем более, что морфий, собственно, совсем не оказывает действия на его боли, а только устраняет страдания, которые появляются при неупотреблении самого средства. Боль­ной чувствует себя слабее, чем прежде, плохо спит, мало ест, со­стояние питания ухудшилось. Вообще же он крепкого сложения. Зрачки узкие, — признак отравления морфием; руки слегка дро­жат. Обе руки, бедра и грудь сплошь покрыты белыми блестящи­ми соединительно-тканными рубцами, которые произошли от уколов и абсцессов; подвижность обоих локтевых суставов в зна­чительной степени ограничена вследствие Рубцовых стяжений. Эти рубцы — никогда не обманывающий признак злоупотребле­ния морфием или подобными средствами; они отсутствуют то­лько в редких случаях, когда яд с самого начала принимался во внутрь. От старого пулевого ранения остался совсем маленький подвижный рубец на левом краю таза. Левая нога не обнаружи­вает никаких нарушений движения ни в каком направлении, но больной жалуется на неприятное щекотанье в стопе и в пальцах ноги, кроме того, на пронизывающие боли в левом бедре, а так­же и на неприятные ощущения во всем теле, которые однако можно приписать только морфийному голоду. Память и умст­венная работоспособность больного не обнаруживают никаких нарушений, в эмотивной области можно, пожалуй, заметить из­вестную повышенную плаксивость.

Как ни мало бросаются на первый взгляд в глаза болезнен­ные явления при длительном злоупотреблении морфием, однако сама болезнь очень тяжела по своим последствиям для больного. О действии морфия на психику мы на основании экспериментов до сих пор знаем лишь то, что он, по-видимому, облегчает ход мыслей, но зато затрудняет выполнение волевых импульсов, т. е. парализует волю. Это последнее действие в картине хроническо­го морфинизма и выступает клинически на первый план. Боль­ные становятся вялыми, теряют энергию, выдержку и вкус к работе, все это вместе взятое самым гибельным образом отража­ется на их жизненной деятельности, к этому присоединяется по­стоянный переход от психического возбуждающего действия отдельных приемов морфия — к явлениям морфийного голода, наступающим уже через несколько часов и выражающимся в му­чительной внутренней тревоге, чувстве страха, затем в зевоте, чихании, поносах, потах, сердцебиении и других разнообразных мучительных ощущениях, которые с громадной силой побужда­ют к новым приемам яда.

Наконец, обычно развивается и повышенная чувствитель­ность больных ко всем болевым ощущениям и душевным потря­сениям, которая заставляет их уже при сравнительно очень незначительных поводах прибегать к шприцу. Таким образом, морфий неизбежно делается центром всех жизненных интере­сов, которому подчиняются все другие, развивается полная раб­ская зависимость от средства, которая обозначает атрофию воли. К этому присоединяется бессонница, падение питания, пониженная телесная сопротивляемость, упадок половой деяте­льности.

Невероятно трудно, к сожалению, устранить это роковое страдание. Раньше всего мы, конечно, должны прекратить при­ем морфия, что без особых затруднений достигается почти все­гда в течение самое большое 2 — 3 недель. Внезапное отнятие морфия опасно в виду нередкого при этом коллапса. Так как бо­льные, обычно, в своих показаниях преувеличивают употребляе­мую ими дозу и, кроме этого, постоянно употребляют средство в большем количестве, чем это необходимо для устранения их страданий, то в начале лечения можно убавлять дозу довольно быстро. Мы давали в первый день нашему больному 0,16, на другой день уже только 0,12 gr., а сейчас, через 14 дней, дошли до 0,04 gr. При этом болезненные явления были очень незначитель­ны: легкое беспокойство, плохой сон, в последние дни немного чихания и зевоты, а также небольшой понос. Аппетит оставался довольно хорошим. Через 3—4 дня мы думаем совсем прекра­тить прием средства, причем мы последнюю дозу оставим на ве­чер, чтобы неприятные явления разыгрывались по возможности днем. При этом больной обязательно остается в постели, полу­чает самое усиленное, насколько это возможно, питание, преи­мущественно молоко и ежедневно принимает длительную теплую ванну. Сколько-нибудь значительных болезненных рас­стройств, конечно, нечего больше опасаться.

Однако, одним только отнятием морфия исполнена лишь незначительная часть задачи. Гораздо важнее предохранение от чрезвычайно частых рецидивов. После злоупотребления морфи­ем, в гораздо большей степени, чем при алкоголизме, остается пониженная сопротивляемость, которая и заставляет больного при переутомлении, неприятностях и болях немедленно прибе­гать к шприцу. Эта неустойчивость исчезает лишь очень медлен­но, большей частью только по истечению лет, между тем как морфинисты, обыкновенно, считают себя излеченными, когда они несколько дней подряд не принимают морфия. Пока этот роковой самообман не устранен основательно и морфинист не будет подвергаться такому же по меньшей мере длительному и внимательному наблюдению и лечению, как это теперь призна­но необходимым для алкоголиков, чрезвычайно печальный про­гноз этой болезни вряд ли изменится. И если находятся врачи, которые ежедневно в газетах и листовках рекламируют себя, что они “без принуждения и страданий окончательно вылечивают от морфинизма в течение 30 дней”, то это надо признать ничем не оправдываемою бессовестностью. Провести отнятие морфия в течение этого времени без особых страданий не представляет, конечно, особенного искусства. Но кто объявляет тогда морфи­ниста излеченным, тот заведомо обманывает или себя, или свое­го больного. Несчастные жертвы этой рыночной рекламы странствуют из одной лечебницы в другую, окончательно поте­ряв после этого доверие как к самому себе, так и к своим врачам.

Как сложится будущее нашего больного, трудно сказать с уверенностью. Он может и хочет по своим обстоятельствам упо­требить на лечение лишь 7—8 недель, хотя мы ему выяснили всю значительную опасность рецидива. Не исключено однако, что он не вернется больше к морфинизму, так как он принимал сравнительно незначительные дозы, и он разумный человек, воля которого, по-видимому, еще не слишком сильно поражена; наконец, и боли, которые дали повод к употреблению морфия, довольно незначительны1.

Гораздо серьезнее обстоят дела с женой дубильщика 44-х лет (случай 47), которая может Вам служить примером тяжелых слу­чаев морфинизма. Больная рассудительна, она ориентируется в своем положении, но находится в очень раздраженном состоя­нии духа. При разговоре о злоупотреблении ею морфием она разражается сильными ругательствами по поводу того, что ее ли­шают этого средства, упрямо заявляет, что она все-таки сейчас же начнет опять впрыскивать морфий, угрожает при первом же удобном случае удавиться; это — говорит она — очень легко сде­лать. Больная маленького роста, плохого питания. Зубы плохие; язык слегка обложен, дрожит; растопыренные пальцы также дрожат. На правом глазу колобома, являющаяся результатом иридэктомии. На обоих руках и бедрах многочисленные блестя­щие рубцы.

Больная уже раз была у нас четыре года тому назад. Отец ее был пьяницей, бабушка с материнской стороны была парализо­вана. Сама больная вышла замуж 13 лет тому назад, у нее 2 здо­ровых детей. Болезнь ее началась 17 лет тому назад. Она тогда перенесла операцию острой глаукомы, при этом врачом ей был дан морфий, затем она получила морфий от сестры милосердия, которая сама была морфинисткой и привыкла к нему. После этого она получала его сначала по рецепту врача, а затем и без рецепта из аптеки. Деньги для этого она добывала тем, что тай­ком продавала кожу или при помощи подобранных ключей от­крывала мужнин шкаф. В конце концов муж стал давать ей лекарство из своих рук. Но так как того, что он ей давал, боль­ной всегда было недостаточно, то она обманывала его всяческим образом, тайком брала морфий из бутылки, доливала ее водой, опрокидывала бутылку. В течение последних лет она, по-види­мому, истратила на морфий несколько тысяч марок, так что ма­териальное благосостояние семьи от этого очень пострадало. Состояние же ее все ухудшалось; при этом все для нее сосредо­точилось вокруг морфия. Больная сделалась неустойчивой, сла­бовольной, боязливой, без вспрыскивания не могла больше работать; она ела и спала очень плохо, состояние ее питания си­льно ухудшилось, она выглядела бледной и истощенной, менст­руации почти совершенно исчезли.

За последние годы больная начала пить. Все попытки ли­шить ее морфия, кончались неудачей, так что, наконец, было ре­шено отправить ее в клинику. Тогда она, по ее показаниям, употребляла 1—2 gr. морфия в день. Несмотря на это лишение морфия, которое было проведено в течение 5 дней, прошло без особых трудностей; очевидно, таким образом, что ее показания сильно превышали действительную дозу. Наступило только лег­кое беспокойство, чувство тоски и небольшой понос. Но боль­ная в период лишения морфия и еще несколько дней спустя была очень раздражительна, теряла благоразумие, уверяла, что она тотчас же опять достанет морфия, хотя начала лечиться по собственному желанию. Только потом, когда вес тела, в начале еще более понизившийся, повысился, она стала разумней и уве­ренней в себе полагала, что никогда больше не впадет в рецидив. Несмотря на все предостережения, она не захотела остаться в клинике и с согласия мужа покинула ее после едва 2-х месяцев лечения.

Ожидавшийся нами при этих обстоятельствах несомненный рецидив последовал, согласно показанию больной, уже впервые же дни, но муж заметил это лишь через год. В скором времени она снова вернулась, к прежнему состоянию. Когда больная не имела морфия, она ложилась в постель, у нее делалось сердцеби­ение и она чувствовала, себя так плохо, что употребляла все средства, чтобы опять и опять, какими угодно путями достать себе свое средство. “Я бы украла”, говорит она сама; “морфи­нист не знает стыда”. Ежедневная доза, употреблявшаяся ею, по ее словам, достигала 1 gr. Мы давали ей поэтому сначала неско­лько больше '/з этого, а потом довольно быстро стали понижать дозу. В первую же ночь появилось сильное беспокойство, боли в конечностях, поты, чувство тоски; больная жаловалась: “моих страданий Вы себе представить даже не можете”. Против врачей она была раздражена, говорила, что ей никто не может помочь, “даже если бы ангел с неба слетел”.

На 17-ый день, когда она получила только 0,04 gr. морфия, она стала видеть на простыне муравьев и слышать голос мужа, который упрекал ее; 2 дня перед этим больная без всякого повода разбила оконное стекло; больная была оглушена, она бессвязно говорила сама с собой, видела как в ее родной дубиль­ной мастерской краны от бочек стоят открытыми и вытекает краска, смахивала вшей и всяких других насекомых со своей по­стели. По временам она была в полном сознании, выражала опа­сение, что сходит с ума; у нее такое ощущение, как если бы у нее перед лицом была толстая доска. Вместе с тем появилось грубое дрожание рук. Часто она не знала, где она, обращалась к врачу на ты, была пуглива; временами тосклива, временами юмори­стически настроена. При надавливании на глазные яблоки она видела воду; других зрительных галлюцинаций нельзя было вы­звать. Но она сама попросила ширму к кровати, чтобы не видеть высокого человека, который держит перед ней доску с надпи­сью: “нельзя впрыскивать”. Это делириозное состояние, много раз менявшееся в своей интенсивности, длилось около недели; ежедневная доза морфия в это время была понижена нами толь­ко на 0,01 gr. Вот уже три дня как сознание больной, как Вы ви­дите, снова прояснилось, но она еще не относится критически к своему положению и раздражена. Через 2—3 дня мы думаем со­вершенно прекратить приемы морфия.

Прогноз в этом случае в сравнении с предыдущим много хуже благодаря тому, что яд принимался в гораздо большем ко­личестве и в течение долгого времени, а также вследствие неу­стойчивости и слабоволия больной, которые отчасти вызваны злоупотреблением морфия, отчасти же, вероятно, уже и раньше имелись на лицо. Желание избавиться от рабской зависимости от яда при первых же попытках лишения отошло на задний план, кроме того тоска по яду повела уже у нашей больной к мо­рально очень сомнительным поступкам, как это, к сожалению, нередко бывает у морфинистов, когда ими овладевает морфийный голод. Эта именно потеря больными моральной устойчиво­сти во всех тех случаях, когда на сцену выступает их страдание, достаточно ясно показывает, что, несмотря на незначительное нарушение памяти и интеллектуальной способности, морфий оказывает глубоко вредоносное действие1.

У нашей больной оказалось особенно трудным проводить отнятие морфия вследствие появления своеобразного делириозного состояния. Подобные расстройства у морфинистов не очень редки, но вряд ли их можно приписать действию самого яда. В нашем случае картина болезни указывала с большой веро­ятностью на алкогольное происхождение их, и больная призналась нам, что она часто для облегчения своих страданий прибегала к алкоголю. Очень часто сам врач для более легкого проведения отнятия морфия применяет алкоголь, обыкновенно с тем успе­хом, что больные начинают употреблять оба средства вместе.

Не менее излюбленным средством является кокаин, который одно время прославлялся, как истинное, целебное средство против морфинизма, пока не узнали, что он еще гораздо хуже морфия. Наша больная также лет 7 тому назад в течение неско­льких недель принимала по предписанию врача кокаин. Уже по­сле 8—14 дней появилось чувство страха и беспокойство. Ей казалось, что она слышит, как о ней говорят, что муж ее ругает, что она стоит на высокой башне, с которой ее хочет сбросить вниз ангел. Только после того, как она перестала принимать ко­каин, эти галлюцинации исчезли.

Такого же рода явления были у зубного техника 26 лет (слу­чай 48), который попал к нам из известной лечебницы для мор­финистов. Он сделался морфинистом уже несколько лет тому назад и месяцев 8 тому назад поступил в эту лечебницу. В течение первых двух месяцев дело шло очень хорошо, пока он не сошел на 0,02 gr. морфия ежедневно. Тут появились первые явления голода­ния, он принял тогда грамм морфия, который он, как большинст­во морфинистов, припрятал на всякий случай. Ему удалось обмануть врача ассистента, “потому что тот не обладал еще доста­точной опытностью, чтобы видеть насквозь морфиниста”. “Боль­шинство пациентов употребляли морфий контрабандным образом, я это хорошо знал, но они только представлялись перед врачом”. Несколько времени спустя больной заболел плевритом, во время которого, по его словам, доза приема снова была увели­чена до 1 gr. ежедневно. А затем больной получал несколько раз морфий от другого больного, который для облегчения явлений голодания сам вспрыскивал себе морфий, и который хотел таким образом гарантировать себе молчание. Таким образом лечение нашего больного оставалось совершенно безуспешным.

Директор лечебницы выписал его, объявивши ему, по его словам, что курс отнятия морфия пока что невозможно провес­ти. Последнее время, в лечебнице, когда он перестал получать морфий, больной помогал себе тем, что пил в аптеке “опийный коньяк”, и, кроме того, от времени до времени покупал себе там же бутылку морфийного или кокаинного раствора, из которой он часть употребил, а часть сохранил на дорогу. Кокаин врач ле­чебницы присоединил к морфию, чтобы сделать вспрыскивание безболезненнее. При отъезде больной к своему ужасу заметил, что забыл свой морфий в лечебнице. Он сначала пополнил свой запас в аптеке, но получил там только 0,13 gr., “потому что заподозрили, что он морфинист”. В виду этого он тайно вернулся в лечебницу и там получил от старшего служителя еще такое же количество. Подкрепившись для поездки несколькими сильны­ми вспрыскиваниями, он в дороге впал в очень сонливое состоя­ние и попал, наконец, в руки жулика, который ограбил у него все его наличные деньги и часы. Когда он по этому поводу обра­тился к полиции, он произвел впечатление больного и был отве­зен в больницу, где впал в состояние делириозной спутанности и возбуждения, что и повело к тому, что он через неделю был пе­ревезен к нам в клинику.

При приеме больной не ориентировался в окружающей обста­новке и своем положении, с трудом и недостаточно все восприни­мает, обнаруживал живую потребность говорить, рассказывал о своих последних переживаниях с постоянными отступлениями, те­ряя нить рассказа. Вместе с тем у него были различные галлюцина­ции, о которых он потом дал нам более точные сведения. В больнице он видел кошек, мышей, крыс, которые прыгали по па­лате и скреблись об его ноги, так что он с криком прыгал во все стороны, он чувствовал их зубы. Это был спиритизм; они при по­мощи гипнотизма проникли через стены. Одеяла превращались в двух людей, из которых один был вскрыт. В стене была дыра, в ней сидел престарелый седой старец, который давал представление. Он видел, одна из его теток имела половые сношения со служителями; она принуждала к этому и 11 летнюю сестру больного. Он слышал, как ребенок кричал, а тетка его уговаривала, и крикнул ей, чтобы она, по крайней мере, не выбирала таких крупных мужчин. Также поступали и с другим ребенком лет 6—7; тетка находила на улице мужчин и приводила их к кровати, где лежали девочки. Было со­вершенно также убийство; войска стреляли, и пожарные в это время поливали из кишки, так что вода в палате стояла на высо­те одного фута. У нас больной видел рыб в ванне, слышал вы­стрелы, голоса снаружи в коридоре. Что касается телесных симптомов, то кроме чувствительности при нажимании на круп­ные нервные стволы, дрожания языка, многочисленных свежих абсцессов и признаков острого катарра желудка никаких других заметных болезненных симптомов не отмечалось. Зрачки были широки, хотя больной в последние дни регулярно получал 3—4 центиграмма морфия.

Сильно возбужденный, многоречивый больной был тотчас же помещен в ванну; после промывания желудка при помощи зонда, он получил жидкую пищу в значительном количестве, не­большие дозы морфия и немного кофеина. В течение ближай­ших дней его состояние быстро улучшилось. Он начал самостоятельно принимать пищу; галлюцинации исчезли, а о прежних он рассказал нам. На 5-й день он получил последнюю дозу морфия. Явления голодания: потение, зевота, чихание были средней силы, но сознание больного оставалось несколько неяс­ным, он с трудом соображал. Настроение было (пугливое) тревожное, иногда раздраженное и агрессивное. В многочисленных писаниях больного кроме многоречивости, бессвязности, про­пусков, повторений и путания букв и слов, выступали также неу­веренность и смазанность в почерке. Все эти явления, однако, скоро исчезли. Вес тела увеличился на 6,5 килограмма; больной стал спать; так что сегодня, после 6-ти недельного пребывания в клинике, Вы видите перед собой больного в довольно хорошем состоянии. Кроме рубцов от впрыскивания, в настоящее время ничто больше не напоминает о перенесенной болезни. Он хоро­шо понимает свою болезнь, полон самых лучших надежд на бу­дущее, клянется, что никогда больше не захочет прибегнуть к шприцу и просит, чтобы его выписали, чего также настоятельно желает и его мать. После того, что я Вам говорил раньше, Вы поймете, что мы исполняем это желание с тяжелым сердцем и только потому, что не имеем права ему противиться. В действите­льности же время лечения слишком коротко, чтобы хотя с неко­торой уверенностью гарантировать длительное выздоровление1.

Очень обращает на себя внимание в этом случае длившееся около 10 дней делириозное состояние, которое живо напоминает делирий алкоголиков. Возможно, конечно, что алкоголь в форме обыкновенного и “опийного” коньяка, к которому прибегал бо­льной для облегчения процесса отнятия морфия, сыграл при этом некоторую роль. Но некоторые черты делирия указывают, однако, больше на участие кокаина. К этому я отношу затяжное течение болезни, галлюцинации царапанья, затем сексуальные эпизоды, особенно же болтливость, расплывчатость в речи, неп­реодолимую потребность писания, которые мы в такой форме не встречаем при delirium tremens, но зато регулярно имеем при отравлении кокаином. Но, конечно, доля участия каждого из ядов, вызывавших в этом случае совместно делирий, не может быть установлена с точностью. Только одно мы можем сказать, что это состояние не было вызвано одним морфием.

Чему учат нас все эти случаи — это тяжелая вина, которую несет врачебное сословие в деле развития морфинизма. Правда, сами врачи в большей степени и чаще всего страдают морфини-зом. С другой стороны, именно врачи — морфинисты легкомыс­ленней других относятся к этому яду, хотя им-то и должно было бы быть яснее чем другим, что этот яд почти наверное разрушает жизненное счастье. Наконец, Вам должно было стать ясным, что каждый морфинист с легкостью повсюду может достать себе желанное средство; наше законодательство до сих пор бессильно против этого. Единственным действительным средством борьбы с морфинизмом явилось бы сознание каждым врачом той серьез­ной ответственности, которую он берет на себя, предписывая длительное применение морфия. Последнее может быть оправ­дано только при тех неизлечимых, крайне болезненных страдани­ях, без облегчения которых жизнь делается невыносимой.

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 782 | Нарушение авторских прав