АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Прогрессивный паралич. Вы видите с первого взгляда, что сорокалетний мужчина, которого я вам сегодня демонстрирую (случай 25)

Вы видите с первого взгляда, что сорокалетний мужчина, которого я вам сегодня демонстрирую (случай 25), находится в депрессивном состоянии. Худощавый, очень бледный и плохо упитанный больной сидит в вялой позе, мрачно, с выражением недовольства на лице смотрит прямо вперед, не обращая на нас особого внимания. При обращении к нему он едва поворачивает голову, но все же дает ответы, хотя тихим голосом и коротко. Он сообщает нам, сколько ему лет, говорит, что был комивояжером, что он женат и имеет 2 детей, один ребенок умер от судорог. Он много разъезжал, последнее время был в Базеле, где он помнит только вокзал и швейцара, остального он теперь не помнит. При расспросах оказывается, что больной обладает весьма порядоч­ными познаниями по истории и географии, он сносно считает, однако внезапно делает замечание: “я никак не могу себе объяс­нить, куда девался весь мир, все 5 частей света”. Он раньше кое-что знал обо всех городах; теперь от них ничего не осталось. О своем браке он говорит, что в этом браке не было никаких су­пружеских отношений, не было ни мужа ни жены, дети — продукт бреда, “это не укладывается в моем мозгу”. От него самого ничего не осталось “кроме этого несчастного костяка”. Психиат­рическая клиника и здесь присутствующие единственный оста­ток от всего мира; “все величие разрушено одним ударом”. Это произошло из-за него. Все это он произносит усталым тоном и без всяких признаков душевного движения; он не соглашается, что это болезненные представления. Врачей он не знает; он од­нако вовсе не болен.

Согласно нашему прежнему изложению мы не сможем счи­тать такое депрессивное состояние за меланхолическое. Против этого говорит то обстоятельство, что наш больной совершенно спокойно и равнодушно сообщает разные странные, противоре­чивые вещи, признак, который свидетельствует об известной степени слабости критики. При этом незаметно никаких при­знаков задержек со стороны воли; больной, правда, говорит мало и тихо, но, очевидно, потому, что он не чувствует потреб­ности высказаться; препятствий со стороны аффективного на­пряжения здесь не отмечается. При этом равнодушный тон, с которым больной говорит о своих нелепых бредовых идеях, очень напоминает случаи dementia praecox. Между тем, мы не можем найти у нашего больного ни одного из этих характерных расстройств волевой деятельности, которые придают картине раннего слабоумия своеобразный отпечаток. Больной не обна­руживает ни автоматической подчиняемости, ни негативизма, ни стереотипии; он не гримасничает и хотя все его движения медленны и вялы, но естественны и непринужденны. Так как, однако, не все эти признаки обязательно должны существовать в каждом случае раннего слабоумия, то правильное ограничение этого случая было бы затруднительно, если бы телесное исследо­вание больного не дало бы полного выяснения вопроса. Мы за­мечаем, что не только правый зрачок значительно шире левого, но оба они совершенно не реагируют на свет, в то время как ре­акция на конвергенцию сохранена. Правая половина лица более расслаблена, носогубная складка сглажена. Язык высовывается толчками. Коленные рефлексы с обоих сторон очень живые. Тактильная чувствительность не расстроена, но больной не ощу­щает боли, если проколоть при отвлечении внимания иглу через складку кожи. Походка несколько неуверенна; при стоянии с за­крытыми глазами отмечается легкое шатание.

Наличие подобного рода соматических расстройств с полной определенностью указывает нам, что имеющееся перед нами со­стояние психической слабости обусловлено той болезнью, кото­рую мы обыкновенно называем dementia paralytica, нарастающий паралич, прогрессивный паралич. Эта болезнь вызывает, с одной стороны, своеобразное слабоумие, доходящее до самых высоких степеней, с другой — ряд грубых расстройств головного и спин­ного мозга, часть которых мы только что открыли у нашего боль­ного. Особенно важным должно считаться отсутствие реакции на свет зрачков при сохранении реакции на конвергенцию, что безо­шибочно указывает на сифилис, как на причину болезни. Реже бывает и менее характерна полная неподвижность зрачков. Даль­ше выступают гипальгезия, одностороннее или двустороннее уси­ление или ослабление коленных рефлексов, известные, у нашего больного еще не существующие, расстройства речи и письма, па­ралитические припадки, наконец, в конечном периоде болезни, параличи и контрактуры различных мышц тела. Болезнь развива­ется исключительно на почве сифилиса, самое раннее через 5 — 6 лет, а обычно по истечении 10—15 лет после заражения, а иногда еще позднее. Наш больной заразился сифилисом около 12—14 лет тому назад; он лечился серой мазью и йодистым калием от сыпи и какого-то заболевания во рту. 4 года тому назад страдал временной диплопией, которая тогда прошла, но год тому назад вернулась опять. Около 2 лет тому назад он сделался раздражите­льным; последние полгода бросалось в глаза ослабление памяти, особенно относительно недавних событий; сон расстроился. Рез­кое проявление болезни началось в дороге, где больной был арес­тован вследствие странного поведения. Дома он высказывал идеи греховности; он говорил, что сделал подлоги в книгах, что его по­садят в тюрьму, что он втянет своих друзей в беду. В клинике он представлял тогда, около году тому назад, приблизительно ту же самую картину, как и теперь. Он не желал есть, так как все стоит слишком дорого, считал, что он вовсе не болен, стремился домой. Бросалось в глаза, что год своего рождения он указывал то, верно, то неверно. Из телесных расстройств, кроме уже указанных явле­ний, замечалась слабость мочевого пузыря. По истечении 4 меся­цев больной был отпущен на пробу домой, начал заниматься делом, но очень скоро начал рассказывать, что в клинике ему “вымели мозг метлой и вставили воронку”. Так как в это время он был возбужден и угрожал своей жене, то спустя 14 дней он дол­жен был снова быть помещен в клинику1.

Не всегда легко в начале заболевания правильно истолко­вать паралитические симптомы. Часто мы встречаем легкие из­менения настроения с жалобами на потерю трудоспособности и памяти, на повышенную раздражительность, головокружения, случайное заикание, на расстройства, которые самими больны­ми ставятся в причинную зависимость от действительного или возможного заражения сифилисом. Здесь следует обратить вни­мание, что паралитик большинства действительно проявляю­щихся расстройств сам не замечает или указывает на несущественное, и очень часто высказывает совершенно стран­ные жалобы без глубокого движения чувств. Напротив, мы ви­дим некоторых нервных больных, которые боясь сделаться паралитиками, рассказывают с мучительным самонаблюдением о расстройствах, едва или почти совсем не существующих. Где память при исследовании ничего не обнаруживает, реакция зрачков не дает никаких расстройств, речь и почерк против прежнего не изменены, паралич должен считаться невероятным. К счастью, последнее десятилетие дало нам в руки вспомогате­льное средство в виде исследования крови и спинномозговой жидкости, которое нам дает точное решение. Где действительно дело идет о начинающемся параличе, там в крови, как и в спинномозговой жидкости, получается резко выраженная Wassermann’овская реакция, затем в спинномозговой жидкости нахо­дят увеличение числа лимфоцитов в 5 — 6 раз, наконец, как показал Nonne, находят известное содержание нуклеоальбуминов, которые у здоровых отсутствуют. Если эти последние на­ходки не характерны для паралича, то все-таки их не бывает, точно также как Wassermann'овской реакции, только в редких исключениях.2

По виду полную противоположность указанному больному представляет 43-х летний купец (случай 26), который садится с вежливым поклоном и на задаваемые вопросы отвечает плавно и ловко. Он ориентируется в окружающем и в своем положении, он знает врачей, но о продолжительности своего здешнего пре­бывания дает неопределенные даты; он не может верно указать год своей женитьбы и сегодняшнее число, так как “он долго не имел под руками календаря”. Он помешался вследствие пере­утомления и преследований, но теперь он психически совер­шенно поправился, осталась только некоторая нервность. Его работоспособность в клинике благодаря хорошему уходу возрос­ла так, что он может многого добиться. Поэтому у него блестя­щие перспективы, он думает после предстоящей в скором времени выписки основать большую писчебумажную фабрику, для которой его друг даст необходимые деньги. Кроме того Крупп, хороший знакомый его друга, отдал ему в распоряжение имение близ Метца, где он предполагает устроить огромное са­доводство; место это подходящее и для виноградников. Далее он купит для сельскохозяйственных целей 14 лошадей, устроит об­ширную лесную торговлю, которая принесет ему кругленькую сумму. На возражение, что все эти дела не так гладко устроятся и потребуют очень больших средств, он уверенно сообщает, что с его огромной работоспособностью он все одолеет; недостатка в деньгах у него не может быть при отличных видах на прибыль. Вместе с тем в его речах сквозит, что кайзер им интересуется и соизволил опять ему предложить дворянство, от которого его дед по недостатку средств отказался. Все эти сведения больной со­общает покойным, деловым тоном, ведет он себя вполне естест­венно.

Если бы я вам и не рассказывал, что материальные дела это­го человека, вследствие его заболевания, далеко не блестящи, что у него нет никаких видов приобрести что-нибудь тем путем, который он указывает, то вы сами все же пришли бы к предпо­ложению, что мы имеем дело с болезненными надеждами, с иде­ями величия. За это говорит та самонадеянность, с которой больной расчитывает преодолеть предстоящие трудности, та лег­кость, с которой он готов еще больше расширять свои планы при всяком намеке. Если сказать ему, что птицеводство могло бы быть выгодно, он тотчас же уверяет, что он будет держать, само собою разумеется, индеек, цесарок, павлинов и голубей, откармливать гусей, заведет фазанов. Эта своеобразная форма бреда величия, самоуверенное составление все более возрастаю­щих, легко изменяемых под влиянием со стороны планов без всякого обращения внимания на предстоящие препятствия, яв­ляется в высшей степени характерной для прогрессивного пара­лича. Нечто подобное этому, правда, наблюдается при маниакальных состояниях, но там это связано с признаками воз­буждения, скачкой идей, жаждой деятельности и говорливо­стью, в то время как наш больной, развивая свои блестящие планы, остается удивительно спокойным и равнодушным. К этому припомним теперь об его неуверенности в хронологиче­ских данных и затем подвергнем его более точному соматиче­скому обследованию.

Больной высокого роста, худощавый, крепкого сложения, достаточно хорошо упитанный. Его черты лица несколько вя­лые, усталые; слева носогубная складка несколько более сглаже­на, чем справа. Оба зрачка очень узки и не обнаруживают реакции на свет, тогда как реакция на аккомодацию сохранена; язык не дрожит; вытянутые пальцы немного дрожат; коленные рефлексы — живые. При повторении более трудных слов как “электричество”, “третья конногвардейская артиллерийская бригада” выступают пропуски, перестановки, удвоения и заме­ны отдельных звуков и слогов. По-видимому, больному очень трудно в правильной связи и последовательно осуществлять тре­буемые движения речевого аппарата.

Эта форма расстройства речи, спотыкание на слогах наряду с неясным произношением отдельных звуков, при параличе встречается чаще всего. Такие же расстройства обнаруживает и почерк. Мы встречаем небрежности, искривленное, неровное изображение отдельных письменных знаков, всякого рода про­пуски отдельных слогов и слов. В связи с рефлекторной непо­движностью зрачков, неуверенностью в обозначении времени и своеобразным бредом величия, эти расстройства не оставляют никаких сомнений, что больной страдает прогрессивным параличем.

О развитии болезни мы знаем, что больной, повидимому, происходит из здоровой семьи, но он вел очень беспокойную жизнь и страдал lues'oм. Около 2 лет тому назад он сделался рас­сеянным и забывчивым, в последнее время до такой степени, что его уволили с фабрики, на которой он служил. Около года тому назад он стал возбужден, делал большие закупки и строил планы, иногда плакал в глубочайшем отчаянии, так что его при­шлось поместить в клинику. При поступлении он чувствовал себя расположенным к деятельности “психически и физически как никогда”, пожелал заняться в клинике, где ему все нрави­лось, сочинением стихов, что он может делать лучше Гете, Шил­лера и Гейне. Очень быстро у него развился баснословный бред величия. Он хотел изобрести бесчисленное множество новых машин, перестроить клинику, построить собор выше Кельнско­го, провести стеклянный панцирь вокруг клиники. Он — гений, говорит на всех языках мира, отольет церковь из литой стали, добудет нам от кайзера высшие ордена, найдет средство для “усмирения сумасшедших”, подарит клинической библиотеке 1000 томов преимущественно философских сочинений, у него только божественные мысли. Эти идеи величия беспрестанно менялись, возникали внезапно, чтобы очень скоро смениться другими. Больной обнаруживал большую отвлекаемость, находил­ся в чрезвычайно счастливом настроении, легко переходившем в плаксивое, обнаруживал сильное беспокойство, беспрерывно говорил, писал и рисовал, тотчас же заказывал все, что предлагалось к газетных объявлениях: съестные припасы, дачи, платья, комнатную обстановку и т. д. Он был то графом, то генерал-лейтенантом, дарил кайзеру целый полевой артиллерийский полк, предлагал свои услуги для перенесения клиники на вершину горы. По време­нам он бывал раздражителен, затевал споры с другими больными, ломал вещи, но всегда скоро успокаивался. Неоднократно у него наблюдалось то задержание мочи, то непроизвольное мочеиспу­скание.

Через 2 месяца после поступления в клинику больной начал жаловаться на обманы слуха. Друзья стояли на дворе и говорили о нем. Он слышал будто кричат его дети, над которыми чинится насилие. Таким же образом ему сообщили о больших подарках деньгами. Ночью служители хватали его за половые части, в пище был яд, графит. Постепенно он становился покойнее и по­койнее и впал в состояние умственного упадка, в котором вы те­перь его видите, потерял способность критики, обнаруживал душевную тупость и был слаб волей. Вес его тела, который вна­чале очень упал, постепенно поднялся, по крайней мере, на 20 килограмм1.

Описанное здесь течение паралича бывает весьма часто. Вслед за начальными признаками упадка умственной деятельно­сти, особенно памяти, идет период возбуждения с повышенным настроением и с более или менее резким бредом величия. Затем возбуждение исчезает, но слабоумие остается. Эту форму обыкно­венно называют классическим параличем, так как эта форма, бла­годаря резким симптомам, раньше других стала известна психиатрам. На высоте ее болезнь может иметь сходство с маниа­кальным состоянием, от ошибки в диагнозе предохраняет раньше всего расстройство памяти, затем в общем большая бессмыслен­ность и внушаемость планов и других волевых проявлений, на ко­нец при параличе соматическое исследование обнаруживает расстройства зрачков, речи, почерка, изменения рефлексов, а также серологические и цитологические признаки сифилиса.

Что бред величия не есть необходимый спутник паралича, мы это видели при описании депрессивных форм этой болезни. Ни содержание бредовых представлений, ни галлюцинации, ни окраска настроения для диагноза данной болезни несуществен­ны. Довольно часто мы видим, что идеи величия и идеи уничи­жения, повышенное и тревожное настроение примешиваются одно к другому или сменяют друг друга, как при маниакально депрессивном психозе и при dementia praecox.

Дальнейшее уяснение вопроса может вам дать 50-ти летняя больная (случай 27), которую я сегодня покажу вам в заключе­ние. Она охотно дает ответы, но не знает, где она находится; ду­мает, что это “великолепный дом”. На возражение, что это больница, она извиняется: “Да, да, я ведь не обо всем сразу думаю”. Она знает число, знает день своего рождения, но год рождения называет 1869, вместо 1864; ей “40 лет”, она вышла за­муж 30 лет; в действительности ей было тогда 36 лет. Она прави­льно вспоминает, насколько мы могли проверить, свое прошлое, она была до замужества горничной, затем кухаркой, имела хоро­шие рекомендации. 19-ти лет она имела ребенка, который умер маленьким, больше не рожала.

Способность усвоения восприятий у больной недостаточна: ей нужно говорить очень ясно и в простых выражениях, если хо­тят, чтобы она поняла. Она забывает очень скоро, что ей сказа­ли; если ей назвать слово или число, чтобы она запомнила, то она уже через минуту забывает. Маленькую задачу из таблицы умножения больная решает еще правильно, но совершенно не­правильно умножает большие числа: 8 раз 14 — у нее 48; 11 раз 12 = 72. Также вычитание и деление ей не даются: 53—11 = 45; 56 разделить на 7 — “скажем, сорок”. Даже сложение не идет: 25+7 = 33. Также и в других школьных познаниях больная обнаружи­вает значительные пробелы. Характерно, что она не сознает сво­их дефектов, наоборот, чувствует себя совершенно здоровой и не понимает, зачем муж поместил ее сюда. Она говорит только, что она с ним “подралась”. Ее настроение довольное, повышен­ное. Она держит себя совершенно спокойно, не выражает ника­ких желаний, не справляется вовсе о своем муже, при расспросах просто заявляет, что она готова остаться здесь и да­льше.

Что у больной прежде всего бросается в глаза, это сильное расстройство памяти и способности запоминания, особенно не­способность к счету, неспособность ориентировки во времен­ных отношениях. Именно этот последний симптом, который часто стоит в удивительном противоречии с ясностью и последо­вательностью мышления — в высшей степени характерен для паралича, он может направить опытного человека на верный путь даже в тех случаях, когда душевная жизнь представляет лишь незначительные уклонения.

Далее, мы имеем у нашей больной полное непонимание своего тяжелого положения, равнодушное, даже повышенное настроение и безволие — признаки, которые указывают на тяже­лое повреждение психической личности. Если мы исследуем соматическое состояние больной, то оказывается, что правый зрачок не круглый и на свет реагирует еле заметно, на аккомода­цию — ясно, в то же время левый не представляет никаких от­клонений от нормы. Мы имеем пред собой одностороннюю рефлекторную неподвижность зрачков, которая имеет такое же значение, как двухсторонняя. Сила рукопожатия понижена. Ко­ленные рефлексы — живые. При повторении трудно произноси­мых слов — выпадают слоги и звуки. Историю “о жадной собаке” (собака шла по низенькому мостику и увидала свое изображение в чистой воде) больная начинает передавать совер­шенно бессмысленным набором слов: “Eingut mag Stadt, ьber eillen, wirklichen Sieg da steh er in dem diess sie am beeren Hund u. Wasser, sein Bild”.

Наконец, надо заметить, что Wassermann’овская реакция в крови, как и в спинномозговой жидкости, положительна и что последняя содержит 28 лимфоцитов в кубич. милл. Эта связь слабоумия с расстройством речи, письма и зрачков, признаки сифилиса в крови и спинномозговой жидкости делают диагноз паралича несомненным. От мужа больной мы знаем, что он 20 лет тому назад болел половой болезнью и лечился от нее. Боль­ная казалась ему уже несколько недель изменившейся, она не могла сосчитать оставшихся денег и покупала бесполезные вещи. Последние недели совершала “одну нелепость за другой”, пережаривала кушанья, делала их несъедобными, прибавляя ук­сус, в противоположность к своей прежней опрятности запусти­ла свою квартиру, не убирала ее, не заметала, неряшливо одевалась, выходила на двор во время дождя. Не отдавала себе отчета во времени: в 7 часов уже ложилась спать. При этом у нее было веселое настроение, она распевала весь день. Ела она “жад­но”, спала очень хорошо. Такая удивительно быстрая и полная перемена в различных направлениях указывает чрезвычайно ча­сто на начало паралича. В большом числе случаев этот распад психической личности идет все время неудержимо вперед, ино­гда медленно, иногда с довольно длительными остановками, пока не приводит к очень глубокому слабоумию. В этих случаях говорят о “дементной форме” паралича, которая, вероятно, охва­тывает главную массу наблюдений, хотя они, при незначитель­ности психических расстройств, часто не попадают в руки психиатров. Заболевание может легко смешиваться с артериосклеротическими и сенильными расстройствами, при появлении частых “припадков” — с эпилепсией и даже с мозговыми опухо­лями, если серологическое исследование не открывает соответ­ствующих параличу находок.

Известную опору для мысли о параличе может дать нам воз­раст и пол больных. Так как заражение сифилисом но большей части бывает на третьем десятке, то большая часть паралича па­дает на возраст между 30 и 45—50 годами, однако наблюдаются иногда заболевания и после 60-ти и даже после 70 лет. Мужчи­ны, из вышеизложенных оснований, являются значительно чаще жертвой паралича, чем женщины, особенно из высших классов; это отношение раньше установлено как 5:1, но посте­пенно изменяется в пользу женщин. В городах с их источниками сифилитической заразы паралич распространен гораздо больше, чем в деревне. У католического духовенства, которое в значите­льной мере застраховано от сифилиса, паралич является боль­шой редкостью, в то время как у “любителей пожить”, коммивояжеров, офицеров наблюдается относительно часто. Pilz и Mattauschek при наблюдении 4124 больных сифилисом офицеров установили, что после длинного ряда лет 4,75% из них сделались паралитиками. Нередко вызывающий болезнь сифи­лис приобретается вследствие брака, как в одном из наших слу­чаев; другой супруг при этом может оставаться здоровым или также заболевает параличем, иногда табесом, сифилисом мозга или другой какой-либо формой сифилиса. Весьма удивительно и до сих пор остается непонятным факт, что паралич не замечает­ся у некоторых народов, несмотря на широкое распространение сифилиса, так напр. в Боснии, Алжире и на Яве. Быть может, в тесной связи с этим стоит результат одного исследования Monkemoller'a, который считает вероятным, что паралич в пер­вое столетие после появления сифилиса в Европе был неизве­стен или во всяком случае далеко не был так распространен, как в последующие столетия. Это приводит нас к заключению, что отношение между параличем и сифилисом вовсе не является очень простым — вопрос, к которому позднее мы еще возвра­тимся.

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 806 | Нарушение авторских прав