АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Артериосклероз и старческое слабоумие

Прочитайте:
  1. Врожденное слабоумие, степени олигофрении (идиотия, имбецильность, дебильность).
  2. Деменция - приобретенное слабоумие, приобретенное нарушение интеллекта.
  3. Какие изменения сетчатки характерны для различных стадий артериосклероза?
  4. Классическое лакунарное атеросклеротическое слабоумие выражено нарушением
  5. Клиника церебрального артериосклероза
  6. Неатероматозный артериосклероз
  7. Расстройства интеллекта. Слабоумие врождённое и приобретённое, тотальное и парциальное.
  8. Сенильное слабоумие
  9. Слабоумие

Болезни мозга, о которых мы говорили на последних лекциях, объяснялись определенной, извне проникшей в тело причиной. Сегодня мы займемся расстройствами, которые хотя и обнаруживают много сходных черт, однако имеют совершенно другую этиологию.

Как вы с первого взгляда видите, 58-ми летняя крестьянка, {случай 34), которая входит волоча ноги, парализована с правой стороны. Рука в согнутом положении, тесно прижата к телу, кисть висит, цианотична несколько отечна и холодна на ощупь. При пассивных движениях вы ясно замечаете сильное напряже­ние в слегка согнутых пальцах; только применяя известную силу, удается их выпрямить, при вытяжении руки тоже замеча­ется легкое сопротивление. Больная сама в состоянии делать то­лько небольшие слабые движения пальцами и рукой. Правая нога при хождении слегка приволакивается. Чувствительность к прикосновению и уколам булавкой справа сильно понижена, но оказывается и слева слегка притуплённой во всяком случае бо­льная не делает защитных движений. Коленный рефлекс слева сохранен, справа повышен; здесь есть и небольшой клонус сто­пы. Движения глаз, зрачки и глазное дно не представляют ника­ких болезненных изменений. Пульс довольно полон и жёсток.

Более тщательное исследование больной очень затрудняется тем, что она совершенно афазична. Единственные слова, кото­рые она в состоянии произносить и постоянно повторяет это: “Я хочу в постель”. Удается, однако, показать, что она понимает простую речь. Просьбу дать руку, показать язык она обыкновен­но исполняет, хотя и очень медленно и тяжело. При этом она об­наруживает склонность повторять одно и то же движение, хотя бы ее после просили о другом. Только постепенно она овладева­ет новой задачей. Сложных требований она, по-видимому, со­всем не понимает. Она еще делает слабую попытку на просьбу подать парализованную руку, но совершенно не знает, что де­лать, когда ее просят Левой рукой взяться за правое ухо. Она, мо­жет быть, высунет тогда язык, или закроет глаза, или сделает какие-нибудь другие попытки неправильных движений.

Конечно, трудно на первых порах сказать, обусловливается ли это поведение неспособностью целесообразно производить правильно задуманные движения, т. е. парапраксией, или недо­статочным пониманием требования. В пользу первого толкова­ния говорит, может быть, то наблюдение, что больная при перемене требования сначала безусловно склонна повторить прежнее движение, но потом исправляется. С другой стороны, при, правда очень минимальных, самостоятельных волевых дви­жениях больной не бросалось в глаза, чтобы ей доставляло осо­бенные затруднения приводить в исполнение свои намерения или чтобы она делала нечто неправильное.

Но далее удается с несомненностью показать, что на самом деле понимание слов у нее пострадало. Если ей показать две различных монеты и попросить взять большую по величине или по ценности, то смысл требования, очевидно, остается для нее со­вершенно неясным. Она берет то одну, то другую в руку, снова кладет их и вопросительно смотрит на врача, не понимая, чего от нее хотят. Если, однако, сам предмет имеет в себе нечто, что позволяет угадывать наше намерение, то задача исполняется ею без долгого колебания. Так, ключом она делает движение отмы­кания, коробку спичек она открывает и вынимает спичку, хотя это с одной рукой представляет для нее довольно большое затруднение, нож она открывает даже при помощи зубов. Врача, которого она случайно знала раньше, она очень живо приветст­вовала и поняла, что говорят о нем, когда ее попросили найти его в толпе окружающих. И сейчас она на мой вопрос легко на­ходит врача своего отделения и несколько раз приветливо кивает ему головой, усердно бормоча при этом свою однообразную фразу.

Из этих наблюдений мы должны заключить, что больная в общем довольно хорошо воспринимает и применяет получаемые впечатления; она лишь недостаточно понимает обращенные к ней слова. Таким образом, рядом с полной неспособностью го­ворить существует и довольно высокая степень словесной глухо­ты. Больная не обнаруживает особенно заметной окраски настроения она в общем равнодушна, мало интересуется окру­жающим, много спит. Если на нее обращают много внимания, то она становится приветливой, если оставить ее без внимания, то она плачет, так было, напр., когда один раз забыли вывести ее вместе с другими больными в сад. Желаний или страха она не выражает; возбуждений не замечалось. Поведение ее совершен­но правильно, она опрятна, ест сама, здоровается с врачом, охот­но исполняет предписания.

За 4 месяца, как больная у нас, ее телесное и душевное состояние в существенном не изменилось; только вначале она была неопрятна, ее приходилось кормить, она казалась слабоум­ней, чем сейчас. Это течение с самого начала говорить против предположения о паралитическом заболевании, так как наблю­даемые в тех случаях очаговые явления, за редкими исключения­ми, обыкновенно очень быстро сглаживаются. Мы вынуждены поэтому принять, что здесь, вероятно, имело место более ограни­ченное разрушение коры в области островка, которое распростра­нилось с одной стороны на третью мозговую извилину, а с другой на височную долю. На самом деле больная перенесла два удара, первый — легкий — восемь месяцев тому назад, второй — три недели, спустя. После первого она еще в состоянии была исполнять свои домашние работы; после второго наступил силь­ный паралич правой руки и потеря речи. Вместе с тем больная перестала спать, стала тревожна, спутана, возбуждена, хотела лишить себя жизни и однажды даже бросилась в реку, но сама же вышла назад. До, того она, говорят, всегда была здорова и жизнерадостна, в молодости у нее был незаконный ребенок. Ее бабушка была душевнобольна.

Если мы захотим составить себе суждение о том, какого рода болезненный процесс в мозговой коре мы имеем перед собой, то, в виду повторных припадков, внезапного появления рас­стройств и их большой продолжительности и постоянства мы раньше всего должны будем думать о кровоизлиянии или заку­порке сосудов. Но кроме того глубокие изменения всей душевной жизни, а именно большая тупость больной, которая вряд ли мо­жет быть объяснена одним ограниченным разрушением коры, с большой вероятностью указывает на более общее участие мозго­вой коры в болезненном процессе. Мы поэтому можем, по-ви­димому, себе представить, что артериосклеротические процессы в мозговых сосудах вызвали сначала расстройства питания, а за­тем очаги размягчения. За это понимание говорит также возраст больной. Артериосклероз обыкновенно развивается на 6—7 де­сятке жизни, только в исключительных случаях раньше. Разви­тию его благоприятствует злоупотребление алкоголем, сильное курение табаку, а также частые душевные волнения и чрезмер­ное телесное напряжение, далее роскошный образ жизни; об­щим результатом всех этих причин может явиться повреждение стенок сосудов. Безусловно важную роль играет и луэс, однако пока еще остается открытым вопрос, насколько некоторые вы­званные им болезни сосудов могут быть сближены с остальными формами артериосклероза.

Медленное развитие страдания не позволяет думать о суще­ственном улучшении, скорее нужно ожидать дальнейших ударов, которые еще ухудшат состояние апоплектического слабоумия, ко­торое мы имеем перед собой, или положат конец жизни. Обыкно­венно пытаются бороться с болезнью приемами iodkalium'a, в маленьких дозах диуретина и нитроглицерина, но не следует воз­лагать на это больших надежд1.

Существенно отличную картину представляет 72-х летняя женщина (случай 35), которую привезли к нам полгода тому на­зад. Она прежде была телесно и душевно всегда здорова, вышла замуж 30-ти лет и родила 4-х детей, из которых двое еще живы. О наследственном предрасположении мы не могли ничего узнать. Со времени смерти мужа, которая последовала после 7½ летней семейной жизни, у этой женщины было много забот. Значитель­ное изменение произошло с ней, однако, приблизительно 1 год тому назад, после того, правда, как она уже несколько лет рань­ше часто жаловалась на головные боли и головокружения. Боль­ная постепенно стала забывчива, путалась во времени, да и в домашних делах, не знала ела ли она уже, не узнавала окружаю­щих. Свою дочь она принимала за свою сестру, много говорила о своих покойных родителях так, как если бы они были еще живы. Вместе с тем стало замечаться известное беспокойство. Больная стала раздражительна, сердита, недоверчива, вечером не ложи­лась, задолго до рассвета опять вставала, возилась без толку, все хотела куда-то уходить, не в состоянии была больше правильно работать, ела беспорядочно.

Больная мала ростом, держится согнувшись, лицо у нее сморщенное, волосы седые, довольно густые, состояние ее пита­ния очень посредственное, в остальном же, кроме дрожания рук и нерегулярности сердечных ударов не обнаруживается сколь­ко-нибудь заметных расстройств. Она понимает обращенные к ней вопросы, хотя и с известным трудом и только при повторе­нии. Из ее ответов выясняется, что она совершенно не ориенти­рована во времени, месте и окружающем. Она думает, что она здесь на свадьбе; окружающие кажутся ей все знакомыми, она только не может назвать имен, сама жалуется, что стала забыв­чива: “я как-то не умею разобраться в вещах”. По ее словам она так одинока и не заботилась об этих вещах. В качестве текущего года она называет год своего рождения, то какое-нибудь другое число, говорит по переменно что ей 30, 60 или меньше 20 лет, очень возмущена, когда ее называют “старая женщина”. До ее сознания совсем не доходят самые грубые противоречия в ее указаниях времени. Так, она утверждает, что ее дочь на два года моложе ее, ее отцу 60 лет, хотя она самой себе только что дала тоже 60 лет; ее ребенку, 3 года и т. д. Она рассказывает, что она живет вместе с родителями, дедушкой и бабушкой, называет себя своим девичьим именем. Великий герцог зовется Леополь­дом; монета, которую ей показывают — гульдены и крейцеры. Когда ее уговаривают, она вполне согласна в ближайшее время выйти замуж, думает, что какой-то мужчина по соседству вот-вот придет ее посмотреть. Также и в остальном она легко дает себя уговорить; соглашается, когда ей говорят, что вчера у нее были гости или что она ходила гулять, сама развивает даль­нейшие подробности будто бы бывшего, знает кто именно был у нее, что ей принесли, куда она ходила гулять. Достойно, однако, внимания, что ее, несмотря на легкость, с которой она поддается уговорам, нельзя повести к бессмысленным ответам в другой об­ласти, кроме временной последовательности событий. Если ей говорят, что снег черен, то она возражает: “да, конечно, когда на него попадает копоть”. Кровь не черна, но все-таки темна. Виш­ни зелены. “Да, сначала, а потом они делаются красными”. Эти противоречия она, таким образом, хорошо воспринимает, часто даже с юмором. На вопрос, разве вор непорядочный человек, она отвечает, смеясь: “ну, об этом мы не будем говорить”, а ког­да я ей говорю, что она сама украла, она находчиво отвечает: “обыкновенно я этого не делаю, но мой глупый кашель я бы сей­час дала себе украсть”.

Особенно бросается в глаза у данной больной быстрота, с которой вызванные представления снова угасают. Она забывает все события через несколько минут, часто даже почти момента­льно. Врачу, который сделал ей впрыскивание, она тут же жалу­ется, что здесь была девушка, которая ее уколола. На место действительных воспоминаний при этом выступает свободный вымысел. Когда больная однажды завязала себе платком ногу, она рассказывала с небольшими промежутками сначала, что у нее развязался башмак, затем, что она сделала себе повязку, по­тому что, ей попало поленом по ноге, наконец, что врач насту­пил ей на ногу поэтому она должна была завязать ногу. При опытах с показыванием картин и предметов уже через 5!Д впе­чатлений не удерживается, а через 30 она удерживала только */4 из них, после не оставалось ни одного. Что больная сама ощуща­ла эту нестойкость своих представлений, видно из того, что она говорила: “я не знаю, я совсем больше не могу собраться со сво­ими мыслями”.

Настроение больной в общем равнодушное, по временам сердитое, но нередко также веселое, со склонностью к шуткам. Она часто проявляет известное беспокойство, собирает свои вещи, хочет уходить к родителям, на свадьбу, уверяет, что у нее в одеяле ребенок, которого нужно крестить, делается грубой, ког­да ее хотят снова уложить в постель. Сон очень нарушен вслед­ствие беспокойного состояния; ест больная достаточно и при некоторой помощи держит себя опрятно.

Наиболее выдающейся чертой описанной картины болезни является безусловно чрезвычайно сильное расстройство способ­ности запоминания, которое далеко превосходит все, что мы на­блюдали при всех до сих пор виденных формах болезни. Отдельные представления, вызываемые внутренними или внешними процессами, бледнеют столь быстро, что никак не может образоваться связная цепь воспоминаний. Я хочу еще приба­вить, что судя по некоторым признакам, ясность впечатлений, по-видимому, достигается гораздо медленнее, чем у здоровых. Поэтому многие представления исчезают раньше, чем они успе­ли достигнуть известной точности. Можно поэтому до некото­рой степени понять, что из совместного действия этих двух расстройств, может развиться то состояние, которое представля­ет наша больная1.

Уже самый возраст больной заставляет предполагать, что мы имеем здесь дело со старческим заболеванием. Известные явле­ния, сопровождающие преклонные годы, неспособность вос­принимать новые впечатления, удерживать их и перерабатывать вместе с постепенной утратой прежнего душевного багажа вы­ступают здесь перед нами в болезненной форме. Рядом с рас­стройством запоминания сильно бросается в глаза еще потеря давно приобретенных общеизвестных представлений и высокая степень слабости суждения; к этому присоединяется полная не­способность больной исполнять свою повседневную обычную работу и беспокойство ночью. Все эти черты вместе образуют, в известном смысле, чистейшую форму старческого слабоумия, ко­торую мы по примеру Wernicke называем “пресбиофренией”. В основе ее лежит, насколько мы теперь знаем, главным образом, распространенное исчезновение корковой ткани с жировым пе­рерождением; в связи с этим наблюдается мелковолокнистое разращение глии. В противоположность этому сосуды могут остаться неизмененными; закупорки, кровоизлияния, размягче­ния, как правило, не наблюдается. Этому в клинической карти­не соответствует отсутствие очаговых явлений при сильнейшем общем поражении личности.

Однако, картина пресбиофрении в приведенных здесь очер­таниях отнюдь не является обычной формой старческого сла­боумия. Не только, конечно, наблюдаются, всевозможные сте­пени расстройства запоминания и дезориентировка вплоть до старческих изменений, находящихся еще в пределах нормы, но часто примешиваются такие черты, которые напоминают на­блюдения, сделанные нами у артериосклеротической больной. Это, конечно, легко объяснимо, если мы примем во внимание, что заболевания сосудов принадлежат почти к само собой по­нятным немощам старческого возраста.

75-ти летний старик, бывший старший надсмотрщик (слу­чай 36), который сейчас вежливо приветствует нас, совершенно не ориентирован в месте своего нахождения, своем положении и во времени. Если мы обращаемся к нему с вопросом, он долго раздумывает, делает смущенные жесты руками, дергает себя за платье и затем дает ответы совершенно не впопад. Он думает, что он в Берлине; что касается дома, то он “еще ничего не узнал об его названии” На вопрос, что это трактир или школа, он отве­чает колеблясь: “Школа — что-то в этом роде; трактир — это тоже; ведь это тот же дом, неправда ли, тот там снаружи и этот здесь”. Люди вокруг него — это “рабочие”; они в постели, “пото­му что они прежде всего устали от работы; эти люди, что делать, принуждены уже ее делать”. Относительно назначения постелей он выражается так: “они, стало быть, сделаны для употребления; раньше у нас была школа из этого дома, а теперь мы имеем дру­гую категорию”. Врача он раз принимает за таможенного инс­пектора, а затем за оберконтролера; врача он еще здесь не видел. Годом своего рождения он вместо действительного 1840, назы­вает “27” и прибавляет: “Тут я тоже, что то забыл это; это совсем вышло у меня из предмета, из этого предмета”. Свой возраст он называет “73”; о том, какой теперь год, он говорит: “Мне кажет­ся, я это тоже забыл, между прочим”, и дает себя без дальнейших разговоров убедить, что теперь 1919 год. Какой теперь месяц, он тоже не может сказать, точно также, давно ли он у нас, хотя он попал к нам всего 3 дня тому назад. “Это мы еще не так давно в этом доме”, возражает он, и на вопрос, есть ли уже год, как он здесь, он прибавляет: “Я думаю, это еще не столько лет”. Время дня он тоже не уясняет себе, говорит теперь утром, что уже пол­день, он “уже слегка ел”.

Совершенно спутаны понятия больного о времени. Год, по его словам, имеет 100, месяц 12 дней, неделя, правда, 7; 12 не­дель составляют месяц; час делится на 12 лет. День имеет 12 ча­сов, ночь 5—6. В качестве времен года он называет январь, февраль, март, апрель. Такие же ответы он дает тоже на вопросы, как давно длится война, как называются воюющие державы. О войне он почти ничего не может сказать: “Другие — это ведь злые люди”, говорит он, “они очень дурные; они плохие люди по отношению к нам; с этими людьми плохо работать”. — На во­прос, кто воюет, он говорит: “Сейчас я не могу этого вспомнить, трое, четверо; это еще тоже некоторые, которые раньше — те­перь они опять начали”. Он, однако, знает, что война 1870 года “была незначительна против теперешнего”. Далее он знает, что он женат; “это вторая жена; первая умерла”. Но он не может назвать ни имени жены, ни дня свадьбы; “это уже порядочно дав­но”. Он также не знает дня смерти первой жены; “тут я был еще совсем маленьким”, заявляет он, а на дальнейшие вопросы о его тогдашнем возрасте, говорит: “я думаю, 2 года”. Число своих де­тей он знает; относительно их возраста он говорит: “Да, они уже довольно длинные”.

Удивительно лишенные содержания, во многом беспомощ­ные, ускользающие фразы больного, выраженные в обрывках слов, должны возбудить подозрение в существовании афазических расстройств. Если мы сначала исследуем его способность понимания речи, то из предыдущих разговоров уже выяснилось, что он понимает общий смысл обращенных к нему вопросов. В ответ на произнесенные слова он, большей частью, верно пока­зывает соответствующие предметы. Точно также он без колеба­ний исполняет обращенные к нему простые требования подняться, снять пиджак, показать язык. При более сложных требованиях, однако, его понимание речи оказывается недоста­точным. Он не понимает, когда его просят одновременно за­крыть глаза и поднять ногу; ошибается, когда должен найти в коробке менее знакомые предметы, как-то веер, щетку для зу­бов, наперсток. Поражает также, что он без возражения прини­мает бессмысленные утверждения, что летом идет снег, что зимой очень тепло. Шуток он не понимает. Напротив того, жес­ты он понимает совершенно правильно, приходит, когда его по­манят, хочет писать, когда ему подают перо. При чтении он большей частью делает ошибки: Stier вместо Tisch, Stock вместо rot, Masse вместо Messer; он также неправильно называет неко­торые буквы. Иногда ему удается исправить свои ошибки; но он и тогда не в состоянии показать предметы, названия которых он прочитал; точно также он не исполняет письменно данных при­казаний.

Речь больного, кроме указанных особенностей, не представ­ляет на первый взгляд других расстройств. Повторять слова он может без затруднений. При назывании предметов, которое ему, большей частью, удается, он, однако, иногда оказывается несо­стоятельным. Топор это — “что-то вроде, как дровосеки в лесу”, щипцы для орехов — “тоже вроде того, что идет для плотников” и т. п. О пушинке он говорит, “так что предмет, который убира­ют из комнаты; он, конечно, слишком мал”, о воронке, “это сна­ружи, когда женщина берет воду, когда нужно совсем глубоко”, о свечке — “это зажигалка, которой зажигают свет”, о колоколь­чике — “тоже вещь; внизу у нее такая вещь есть, и сверху у нее также вещи, это тоже детям для игры”. Эти выражения показывают, что больной, очевидно, знает значение предметов, но не в состоянии найти названия для них и вообще затрудняется выра­жать свои мысли словами. Он также не умеет назвать некоторых движений или действий, которые проделывают перед ним, как-то плавание, хлопание в ладоши, звонить, лаять, в других случаях это ему удается. С вещами он обращается частью, прави­льно, частью неправильно. В иголку он вдевает нитку, звонит колокольчиком, зажигает свечку, но со столовым ножем обра­щается как с ложкой, не умеет обходиться с гребнем и щеткой. При рисовании, срисовывании и списывании он, большей ча­стью, воспроизводит бессмысленные каракули; но он зато в со­стоянии написать свое имя и под диктовку воспроизвести фразу: “сегодня идет дождь”, правда только с повторением первого и последнего слова. Когда от него требуют написать место своего рождения, то получается только непонятный ряд букв.

Из этих наблюдений можно вывести, что больной обнару­живает значительное расстройство восприятия и понимания произносимых и написанных слов, далее зутруднение в нахож­дении слов, в обращении с предметами и в письме, что мы обыкновенно называем афазией, апраксией, аграфией и что на­блюдается в очень выраженном виде при известных очаговых поражениях мозговой коры. Однако, эти выпадения не полные, а касаются во многих случаях только наиболее сложных дейст­вий, в то время как способность к более обыкновенным остает­ся сносной; но в конце концов они распространяются на всю область восприятий и деятельности. Это наблюдение, по-види­мому, надо толковать так, что мы имеем дело не с отдельными большими мозговыми очагами, а со многими маленькими раз­рушениями, которые поражают различные способности только до известной степени, не разрушая ни одной из них окончате­льно.

При соматическом исследовании этого слабого тщедушного старика, мы кроме неправильной деятельности сердца, грубого дрожания растопыренных пальцев и повышенной чувствитель­ности к надавливанию нервных стволов, как она часто наблюда­ется в преклонном возрасте, находим еще также несомненное повышение кровяного давления, которое по методу Recklinghausen'a выражается в 90 к 220 см воды. Вассермановская реакция в крови отсутствует. Из анамнеза надо упомянуть, что больной пил умеренно и изменился за последние два года. Он выражал идеи ревности, искал под кроватью и с палкой подстерегал за входной дверью соперника; ему казалось, что он ночью его ви­дит. В последние месяцы он совершал различные несообразности оставил открытым кран от газа, разбил несколько часов, переворачивал вверх дном вещи и целыми днями шатался по улицам, так что пришлось привести его к нам.

Этот ход развития болезни, расстройство запоминания и слабость суждения больного соответствуют с самого начала кар­тине старческого слабоумия. Но с другой стороны, мы видим здесь ряд черт, которые указывают на очаговые выпадения. Вме­сте с тем нерегулярный пульс и повышенное кровяное давление говорят о наличности артериосклеротических изменений, но об ударах и параличах нам ничего неизвестно. Мы, таким образом, можем думать, что здесь имеются обширные заболевания мел­ких сосудов мозга, которые не повели к грубым размягчениям, а лишь к многочисленным очагам запустения мозговой коры, как они описаны Alzheimer'oм в качестве основы подобных клини­ческих картин рядом с этим, вероятно, имеется еще и старческое перерождение нервной ткани. Подобное сочетание встречается необыкновенно часто. Само собою разумеется, что мы имеем здесь дело с состояниями, которые более не поддаются лечению1.


Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 904 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.005 сек.)