АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Дизаденоидные заболевания

А. Тиреогенные психозы.

а) Психозы при Базедовой болезни. Обыкновенными сопутст­вующими явлениями при этом страдании бывают — повышенная эмоциональная возбудимость, живые колебания настроения, неу­стойчивость и беспокойство, которые присоединяются к сомати­ческим симптомам (мягкая диффузная струма, ускорение пульса, экзофтальм, отставание движения век при взгляде вниз, редкость моргания, слабость конвергенции, дрожание, мускульная сла­бость, легкое покраснение, потение, поносы). Совершенно в виде исключения наблюдаются делирантные состояния со страхом и возбуждением, которые должны быть поставлены в связь, как и отмеченные выше расстройства, с отравлением секретом щито­видной железы. Не очень редко бывает, по-видимому, комбина­ция с маньякально-депрессивными заболеваниями, еще чаще наличность истерических явлений. Прогноз в выраженных слу­чаях сомнителен; приблизительно четвертая часть больных погибает большею частью от паралича сердца. Лечение молоком коз, лишенных щитовидной железы (“родаген”), повидимому, приносит мало пользы; несколько действительнее, пожалуй, сы­воротка баранов, у которых вырезана щитовидная железа (“анти-тиреоидии”). В более тяжелых случаях рекомендуется частичное удаление щитовидной железы; в других случаях ограничиваются ледяными обертываниями шеи, постельным содержанием, оби­льным молочным питанием, применением бромистых солей, ваннами.

Более частые, медленно протекающие и сравнительно безо­бидные формы обозначаются Stern'OM, как “базедовоид” и от­граничиваются от настоящей Базедовой болезни.

в) Микседема. Утрата всех функций щитовидной железы вследствие ее заболевания (атрофия), разрушения или оператив­ного удаления влечет за собою у взрослого кроме тестообразного “микседематозного” утолщения кожи и слизистых оболочек (уменьшение выделения пота и слез, запоры, расстройства пита­ния волос, ногтей, зубов), затруднение понимания и мышления, ослабление способности запоминания и памяти, равнодушие и безволие, иногда также состояние депрессии. Иногда наблюда­ются эпилептиформные судороги или припадки тетании. Безо­шибочным, быстро и блестяще действующим лечебным средством является тиреоидин (по 0,1 ежедневно 1—3 раза).

с) Кретинизм (случ. 75). Разрушение или перерождение щи­товидной железы у ребенка влечет за собою кроме явлений мекседемы тяжелые расстройства роста, карликовый рост, запоздалое окостенение, неправильность основания черепа (запавшее осно­вание носа) с расширением черепной коробки, искривление по­звоночника, укорочение и утолщение пальцев, выпячивание живота с пупочной грыжей, замедление или отсутствие полового развития, замедление обмена веществ. Эта картина болезни мо­жет обусловливаться единичными заболеваниями щитовидной железы (инфекционными болезнями, сифилисом, туберкуле-

зом) — спорадический кретинизм, но гораздо чаще наблюдается эндемический в Альпах (Wallis, Karnten, Steiermark), в Оденваль-де, в Нижней Франконии во всевозможных степенях развития (также и у животных), по-видимому, в связи с питьевой водой (возможно, что возбудителем болезни является микроорганизм), обыкновенно с развитием зоба. Психическое состояние обнару­живает психическую тугоподвижность с добродушием, которая может представлять все степени от самого глубокого слабоумия до самого легкого, граничащего с душевным здоровьем. Улучше­ние условий жизни, особенно доставление хорошей питьевой воды, повело всюду к постепенному уменьшению эндемического кретинизма. В отдельных случаях ранним длительным примене­нием вещества щитовидной железы (тиреоидин) достигались за­мечательные результаты.

В. Расстройства вследствие заболеваний других желез внут­ренней секреции (случай 74). Железы внутренней секреции имеют большое значение для психического и физического развития, ясно из тех расстройств, которые причиняет их заболевание. В области психики дело идет по большей части об известной незре­лости, о легкой, реже тяжелой степени слабоумия, детскости эмо­циональной жизни, слабости воли; что же касается соматических симптомов болезни, то они различны в зависимости от характера пораженной железы. Так как отдельные железы кроме того состо­ят из различных составных частей, которые могут заболевать са­мостоятельно, то получаются весьма разнообразные, сложные, допускающие различное толкование клинические картины. Их психиатрическое значение, вследствие редкости и слабого разви­тия психических расстройств, сравнительно не велико.

Разрастание передней дольки гипофиза влечет за собою ги­гантский рост, атрофия ее — карликовый рост, поражение зад­ней дольки — тучность с нарушением полового развития (dystrophia adiposo-genitalis). Разрушение шишковидной железы причиняет, по-видимому, ускоренный рост, тучность и раннее половое созревание; подобным же образом действует чрезмер­ное развитие коры надпочечников, между тем как ее атрофия ве­дет, по-видимому, к задержке роста и состояниям психической слабости.

Поражение половых желез может сопровождаться гигант­ским ростом или тучностью, быть может в зависимости от учас­тия различных составных частей железы. Наконец, от преждевременной атрофии вилочковой железы ставится в зави­симость слабоумие с карликовым ростом и большою ломкостью костей.

II. Психозы вследствие внутренних болезненных процессов в организме

I. Эндогенные мозговые заболевания

Мозговые опухоли могут вызывать душевное расстройство во-первых путем повышения внутричерепного давления, а затем вследствие разрушения ткани коры. В общем наблюдаются следу­ющие явления: психическая тугоподвижнось, забывчивость, бед­ность мысли, эмоциональная тупость то с подавленным, то с веселым настроением (опухоли лобных долей), безволие, позд­нее — недостаток осмышления, дезориентировка, иногда обманы чувств, ложные воспоминания, скудные бредовые образования, состояния возбуждения или ступор.

Затем, в зависимости от местонахождения опухоли наблюда­ются нервные явления раздражения или выпадения, к которым могут еще присоединяться психогенные расстройства, ослож­няющие картину болезни. В тех случаях, когда локализация опу­холи может быть точно определена, возможна попытка оперативного ее удаления, однако надежды на успех по большей части бывают не блестящи, принимая во внимание злокачест­венность заболевания, нерезкость границ опухоли и опасность самого вмешательства.

Редкое заболевание мозга с характером опухоли представля­ет туберозный склероз (превращение более или менее многочис­ленных мозговых извилин в разращения глии с гибелью нервной ткани и скоплением разной формы “больших” нервных и глиоз-ных клеток, далее глиозные опухоли желудочков мозга). Тубе­розный склероз часто сопровождается маленькими кожными опухолями, именно adenoma sebaceum, далее опухолями в поч­ках и сердце. Клинически он представляет картину постепенно нарастающего слабоумия с судорожными припадками. Анало­гичные расстройства наблюдаются при “мегаленцефалии” — диффузном разрастании глии с задержками развития и гибелью мозговой ткани при сильном увеличении веса мозга. Следовало бы еще отметить группу еще менее выясненных, более ограни­ченных, быть может связанных с изменениями сосудов, мозго­вых заболеваний, которые мы объединяем под названием “лобарного склероза” (гибель нервной ткани с последующим раз­растанием глии в более ограниченных участках мозга). Они так­же обусловливают прогрессирующее слабоумие со сменой явлений раздражения и выпадения, по-видимому преимущест­венно в детском возрасте.

2. Семейные мозговые заболевания.

В маленькой группе довольно редких заболеваний особое при­чинное значение предрасположения обнаруживается определенно выраженной посемейностью их возникновения. Эта область силь­но суживается, если строго исключать всякую возможность сифи­литического происхождения. Классическим примером является хорея Huntington'a, которую иногда можно бывает проследить в целом ряду поколений. Дело идет о незаметно начинающемся в среднем возрасте, медленно прогрессирующем, неизлечимом сла­боумии с хорееподобными подергиваниями, в основе которого ле­жит хроническое заболевание клеток коры и полосатого тела, ведущее к их гибели. Равным образом сюда принадлежит амауро-тическая идиотия, поражающая нескольких братьев и сестер одно­го за другим в первые годы жизни, особенно в польско-еврейских семьях, и через несколько лет ведущая к смерти. Быстро развиваю­щееся, глубокое слабоумие сопровождается слепотой (бледный диск с вишнево-красным пятном в области macula), параличем и атрофией мышц, контрактурами, судорогами. В основе лежит общее своеобразное заболевание нервных клеток (вздутие, верете­нообразное расширение отростков, отложение продуктов распада). Аналогичный болезненный процесс, но медленнее протекающий и не ведущий к смерти, наблюдается и у детей старшего возраста (юношеская форма амауротической идиотии). Наконец, следует упомянуть еще также фамильную форму: “aplasia axialis extracorti-calis congenita” — в детстве наступающее, медленно развивающееся умеренное слабоумие со спастическими явлениями, при котором удается доказать наличность распространенного исчезания миэли-новых оболочек в большом мозгу и мозжечке.

3. Артериосклеротические душевные расстройства

Обслуживающие мозг кровеносные сосуды могут быть изме­нены болезненным процессом, который мы называем артериоск-леротическим. Развитию артериосклероза благоприятствуют длительные душевные напряжения, сифилис и определенные яды, вводимые извне (алкоголь, табак, свинец) или же развиваю­щиеся на почве обмена веществ (адреналин). Происходит прежде всего поражение стенки сосуда, которое ведет к расщеплению эластической мембраны и к утолщению стенки путем процесса, связанного с разрастанием соединительной ткани; этот процесс ведет к распаду, к образованию язв, гиалиновому перерождению и обизвествлению. Вследствие этого получается, во-первых, су­жение просвета сосуда до его полной закупорки, а затем хруп-

кость оболочки, образование аневризм и кровоизлияний в окружающую ткань. Последствием является недостаточное пита­ние соответствующих областей, медленное их расплавление или размягчение и, при известных обстоятельствах, разрушение из­лившееся кровью. Распространение артериосклеротических из­менений может быть весьма различным, касаться больше то тех, то других сосудистых областей, занимать более или менее обшир­ное пространство. Отсюда происходит большое разнообразие клинических картин болезни, общей особенностью которых яв­ляется одновременное развитие психического упадка и очаговых явлений; они делаются еще многообразнее благодаря тому, что к ним присоединяются довольно часто старческие, алкогольные, сифилитические патологические симптомы, а также последствия артериосклеротических заболеваний других органов (почек, серд­ца). Обозначение и отграничение отдельных болезненных форм является поэтому довольно произвольным.

А. Артериосклеротические состояния психической слабости. Постепенно развивающаяся на 6 или 7 десятке жизни, реже ра­ньше, недостаточность питания коры выражается прежде всего затруднением усвоения восприятий, ослаблением умственной подвижности, повышенной утомляемостью, рассеянностью, за­бывчивостью (имена, числа), ослаблением памяти, дезориенти­ровкой, сужением круга идей, затруднением в подборе слов; при этом имеется выраженное ощущение собственной болезни, ко­торое может принять ипохондрическую форму; слабодушие, ча­сто в форме судорожного смеха или плача по всякому поводу, малодушие, нередко недовольство жизнью, потеря работоспо­собности, потребность в покое, отсутствие планомерности в действиях.

Со стороны физической наблюдаются — вялость черт лица и всей фигуры, гемипарезы или контрактуры, неравномерность пателлярных рефлексов, расстройства ощущений и ложные ощущения, неуверенность походки, речи и письма, припадки, головокружения, обмороки, наконец, инсульт (внезапная потеря сознания с предвестниками или без них; после прихода в себя односторонний паралич, сначала вялый, позднее спастический; в некоторых случаях асимболические, афазические, апрактиче-ские, гемианопсические расстройства; медленное восстановле­ние функций, по большей части неполное). К этому присоединяются общие признаки артериосклероза: извитость и жесткость доступных ощупыванию сосудов, повышение кровя­ного давления, расширение сердца, твердый, неравномерный, с перебоями пульс, сильное учащение пульса после небольших

напряжений; часто белок в моче. После припадков, которые мо­гут повторяться более или менее часто, во многих случаях в сла­бой форме, обнаруживается по большей части нарастание умственной слабости, которая в конце концов может достигнуть высокой степени. Вследствие очагового распространения болез­ненного процесса по большей части удается установить, что на­ряду с резкими явлениями выпадения, отдельные способности остаются сохраненными сравнительно долго. Часто бывают вы­ражены депрессивные идеи; иногда дело доходит до состояний возбуждения со спутанностью и страхом, в некоторых случаях с быстрым физическим и психическим распадом.

Субстрат страдания образуют сначала быть может лишь бо­лее легкие расстройства питания вследствие недостаточности снабжения кровью, а затем также расплавление нервной ткани при медленной закупорке мелких сосудов коры, далее рассеян­ные мелкие и более крупные очаги размягчения и кровоизлия­ния. Распространенное заболевание длинных сосудов белого вещества (хронический субкортикальный энцефалит) служит причиной гибели многочисленных проводящих путей и вместе с тем разнообразных очаговых явлений при наличности глубокого слабоумия.

Некоторые, развивающиеся на 5 — 7 десятке жизни, формы поздней эпилепсии (“epilepsia tarda”), вероятно также находятся в причинной зависимости от артериосклероза; алкоголизм при этом, по-видимому, является важным благоприятствующим мо­ментом.

В. Апоплектическое слабоумие (случ. 34) Если удар, как это часто бывает, обусловливается кровоизлиянием во внутренней капсуле, то общее поражение душевной жизни может сначала оставаться незначительным, пока не будет сильнее вовлечено в страдание кровообращения в коре. Поэтому часто наблюдается, что после исчезновения первых бурных явлений (потери созна­ния, спутанности, возбуждения) удар оставляет после себя срав­нительно незначительные психические расстройства, хотя выраженная гемиплегия продолжает долго существовать. Это “апоплектическое слабоумие” характеризуется забывчивостью, умеренным ослаблением памяти, утомляемостью, капризно­стью, внушаемостью в эмоциональной и особенно волевой сфе­ре; оно может оставаться неизменным в течение многих лет, если новые очаги (наступление афазических расстройств, сло­весной глухоты, асимболии) или распространение поражения на мелкие сосуды коры,— не повлекут за собой прогрессирующего ухудшения психического состояния.

Поскольку известны причины артериосклероза, приходится думать о профилактических мерах (воздержание от алкоголя и табака, своевременное, энергичное лечение сифилиса, спокой­ная, регулярная жизнь, простая диета, физический труд). Раз­вившееся страдание мало поддается лечению (покой; пожалуй diuretin три раза в день 1,0, всегда в течение нескольких дней; небольшие дозы иода, 0,5—0,3 в день; нитроглицерин; углекис­лые ванны).

4. Пресенильные душевные расстройства

Что возраст обратного развития благоприятствует возник­новению душевных расстройств, доказывается частным воз­никновением в этом возрасте меланхолических приступов, относящихся к маниакально-депрессивному психозу (ср. ниже I, i). Некоторые наблюдения говорят далее за то, что существу­ют, хотя и в небольшом числе, психозы, особенно свойствен­ные этому возрасту; к сожалению, точная характеристика отдельных форм этих психозов в настоящее время еще не воз­можна. Первую группу составляют быстро развивающиеся, чрезвычайно тяжелые состояния импульсивного возбуждения со страхом, с причудливыми бредовыми образованиями; на эти состояния не оказывают влияния ни психическое воздействие, ни лекарства или другие врачебные мероприятия и, как прави­ло, быстро наступает смертельный исход: патолого-анатомиче-ское исследование обнаруживает тяжелые и распространенные микроскопические разрушения нервной ткани.

Затем, наблюдаются разнообразные клинические картины, при которых обнаруживаются кататонические симптомы (авто­матическая подчиняемость, однообразные словесные выраже­ния и движения, разорванность психики, недоступность, бессмысленное противодействие, напряженная связанность, до­ходящая до ступора), затем то более депрессивная, то более экс­пансивная окраска настроения и обычно появляющихся здесь бредовых идей. Эта, конечно, еще сборная группа, наверно лишь частью принадлежит к раннему слабоумию (сравн. ниже 6) — “поздние кататонии”. Различные, особенно анатомические дан­ные, говорят за то что наряду с этим существуют еще другие, пока невыясненные заболевания. То же самое следует сказать относительно параноидных психозов, весьма частых в возрасте обратного развития. Хотя многие из них должны быть рассмат­риваемы как проявления раннего слабоумия, как параноидные деменции, однако такое толкование не может быть обобщено на все случаи.

Своеобразное параноидное заболевание в возрасте обратного развития (у женщин) представляет, по-видимому, довольно ред­кий “пресенильный бред ущерба” с характерно-расплывчатыми, неустойчивыми, выростающими из недоверчиво-боязливого на­строения, поддающимися внушению идеями преследования или ревности, которые проявляются в течение ряда лет, не будучи окончательно коррегированы, но и не подвергаясь дальнейшему развитию. Дело не доходит ни до развития расстройств воли, ни до слабоумия; занятие трудом и отвлечение оказывают благопри­ятное действие.

5. Старческие душевные расстройства.

А. Старческое слабоумие. Психические изменения, происхо­дящие уже в обычных условиях здоровья в старческом возрасте, могут приблизительно с конца 7-го десятка приобрести болез­ненный характер. Наряду с затруднением усвоения восприятий, которое сказывается в медленном течении процесса восприятия и быстром его побледнении, а также в недостаточном понима­нии сложных впечатлений, на первый план выступают рас­стройства памяти и способности запоминания, которые могут вести к дезориентировке относительно лиц, окружающего и жизненного положения, а также часто к псевдореминисценци­ям. Далее, обнаруживается оскудение запаса идей, ослабление способности воображения, неспособность к творческой работе мысли, наклонность застывать в привычном круге представле­ний, недоступность для новых познаний и идей, неподвижность психической жизни. Этим изменениям соответствует в области эмоций и воли безучастность, сужение интересов, эгоизм (страсть к наслаждениям, скупость), раздражительность, кап­ризность; настроение то ворчливо-плаксивое, то нелепо-весе­лое; далее упрямство и нетерпимость, с одной стороны, слабость воли и подчиняемость, с другой. На этом фоне развиваются не­редко состояния депрессии с преобладанием ипохондрических бредовых представлений, а также с причудливыми идеями пре­следования, реже величия, затем состояние возбуждения, осо­бенно в форме делириозной спутанности. Особенно часто ночное беспокойство с бесцельным блужданием по дому, после чего днем следует утомление и сонливость.

Из физических признаков старости следует отметить дрожа­ние, мускульную слабость, дряхлость, походку маленькими шаж­ками, ослабление реакции зрачков, помутнение хрусталика, притупление слуха, потерю зубов, ломкость костей. Весьма часто присоединяются еще явления более или менее сильно выражен-

ного артериосклероза; приступы головокружения и обмороки, ге-мипарезы, асимболические, парафазичские, апрактические расстройства, персеверации. Чем сильнее выражены эти артери-осклеротические осложнения, тем раньше может развиться кар­тина старческого слабоумия (случай 36).

В. Под названием пресбиофрении (случай 35) объединяются заболевания преклонного возраста, которые представляют в наи­более чистом виде характерные старческие черты; прежде всего почти полную потерю способности запоминания и резкое рас­стройство памяти при сносно сохранившейся способности пони­мания. Из этого развивается у общительных и доступных больных, которые еще до некоторой степени обладают необходи­мыми для повседневной жизни знаниями, — поразительная дез­ориентировка в окружающем, в их положении, а также в событиях собственной жизни и самых важных переживаний из их прошлого. Пробелы памяти заполняются при побуждении подхо­дящими псевдореминисценциями. Неспособности уловить гру­бые противоречия в данных чувственного опыта и в определении времени часто не соответствует правильность в пользовании бо­лее общими понятиями. Настроение по большей части веселое, несмотря на существующее до известной степени сознание собст­венной болезни; поступки и влечения в общем корректны и целе­сообразны, хотя, впрочем, ошибочная ориентировка и ночное беспокойство могут привести больных к разного рода неправиль­ным действиям. Признаки выраженного артериосклеретического заболевания обыкновенно отсутствуют как в клинической карти­не, так и анатомических данных. Зато констатируется распро­страненная гибель нервных клеток (жировое перерождение, остатки утолщенных и омертвевших фибриллей) и мякотных во­локон, а также мелковолокнистое разрастание глии с явлениями обратного развития, далее рассеянные отложения продуктов рас­пада в виде друз, которые заключены в сеть глиозных волоконец. Где имеется заболевание сосудов, дело идет о медленной закупор­ке мелких артерий коры с последующим сморщиванием клино­видных участков ткани (“старческое запустение коры”).

К старческим заболеваниям должна быть отнесена довольно редкая болезнь Alzheimer'а, хотя она развивается часто уже на шес­том или даже к концу пятого десятка жизни. При этом дело идет о постепенном развитии крайне глубокого слабоумия при сравни­тельно хорошей сохранности эмоциональной возбудимости; бо­лезнь сопровождается сильными контрактурами, особенно в ногах, резким расстройством речи в форме логоклонического на­бора слогов, а также часто отдельными эпилептиформными при-

падками. Смерть наступает после долголетнего течения болезни обычно от случайных заболеваний; анатомически констатируют­ся распространенные, очень тяжлеые изменения нервных клеток, весьма многочисленные друзы и обильное разрастание глии.

С. Старческий бред преследования. Бред при еще не очень дале­ко зашедшем старческом слабоумии принимает иногда параноид­ные формы. На почве иллюзорных, часто также галлюцинаторных ложных восприятий, развиваются идеи преследования, по боль­шей части скудного содержания, иногда наряду с этим также отде­льные идеи величия; бредовые идеи могут держаться долгое время, но при перемене обстановки часто быстро пропадают. Настроение то раздражительное, то повышенное; бред может повлечь за собой болезненные поступки (защитительные мероприятия, нападения, приступы ярости). Старческие изменения выражаются при этом в расстройствах запоминания, слабости памяти, ложных воспомина­ниях, неясной ориентировке, бедности мысли, упрямстве, бесце­льности и бессмысленности поступков.

Лечение старческих психозов естественным образом огра­ничивается наблюдением и уходом, в случае надобности воз­действием на отдельные болезненные симптомы (беспокойство, страх, слабость сердца, бессонница).

6. Dementia praecox Schizophrenia (случ. 10—18)

Большинство неизлечимых больных, скопляющихся в психиатрических больницах, принадлежит к преждевременному слабоумию, клиническая картина которого характеризуется прежде всего более или менее далеко идущим распадом психиче­ской личности с преобладающими расстройствами чувства и воли. При хорошей сохранности способности понимания и рас­судительности обыкновенно появляются, чаще всего на третьем десятке жизни, галлюцинации, особенно слуха, а затем осяза­ния, а также и других чувств. На почве галлюцинаций развива­ются бредовые представления по преимуществу неприятного или ипохондрического, а позднее также доставляющего удоволь­ствие содержания; реже бывают идеи греховности. Иногда обна­руживаются псевдореминисценции. Ход мыслей вначале может оставаться ненарушенным, но в дальнейшем делается часто нестойким, разорванным, иногда до полной бессвязности. Обыкновенно вскоре весьма заметным делается ослабление эмо­ционального тонуса, тупое безучастие, равнодушие к близким, к окружающему, к собственной судьбе, потеря психической по­движности, невнимательность, отсутствие желаний, надежд, опасений; вместе с тем могут обнаруживаться взрывы гневной

раздражительности или нелепой веселости, по большей части без понятного повода. Отсутствуют само собою разумеющиеся повседневные реакции (поднятие взора при обращении к боль­ному, пожатие протянутой руки, ответ на приветствие, уклоне­ние или самозащита при угрозах); вместо этого в поступках преобладают влечения, которые отчасти ведут происхождение от атавистических механизмов. Сюда относится автоматическая подчиняемость, безвольное подчинение внешним влияниям, длительное сохранение вынужденной позы (восковая гибкость, flexibilitas cerea), повторение сказанных слов (эхолалия), подра­жание движениям (эхопраксия), повторное высовывание языка, несмотря на угрозу булавкой. Особенно важен негативизм, им­пульсивное бессмысленное сопротивление всякому воздействию (неисполнение требований или выполнение противоположного, недоступность при обращении, упорное напряжение мышц при попытке пассивных движений, мутизм, отказ от пищи, задержка мочи и кала). Также и очень частая, развивающаяся нередко с юных лет, наклонность к уединению (отгораживанию от окру­жающего), замкнутость больных, уклонение от половых сноше­ний (по большей части в связи с онанизмом), враждебное отношение к ближайшим родственникам — могут быть, по всей вероятности, рассматриваемы, как формы проявления негати­визма. Дальнейшими более или менее выраженными расстрой­ствами поведения являются: стереотипия — однообразное, иногда непрестанное повторение одних и тех же бессмысленных действий (положений, движений, оборотов речи, слов); манер­ность — бесцельная вычурность и извращение простых действий (подачи руки, еды, походки, речи, одевания) влоть до полного уклонения от цели (лишенные гибкости, жеманные движения, гримасы, хождение на краю стопы, на цыпочках, подпрыгива­ние, еда пальцами, другим концом ложки, с длинными паузами, визг, хрюканье, голос фистулой, беспричинный смех). Наконец, в цепь волевых движений часто врываются еще внезапные, бес­смысленные влечения различного рода, которые немедленно пре­вращаются в действия. Благодаря всем этим факторам, которые мешают последовательности поступков, отвлекая от цели и пу­тая их ход, все волевые проявления получают отпечаток чего-то нескладного, непонятного, нелепого, странного, “дурачливого”. В особенности часто приобретают такую окраску словесные и письменные продукции больных (отсутствие последовательно­сти и связности, искажение слов, новообразования слов). В этом мы видим ослабление внутренней связи душевных процессов (“интрапсихическая атаксия”), чему соответствует название

Schizophrenia. Это нарушение связи часто доходит до сознания самого больного как чувство внутренней несвободы, зависимос­ти от чужих влияний, и тогда по большей части истолковывается больным как преследования посредством телепатических или гипнотических влияний.

Из физических симптомов болезни, которые более или ме­нее постоянно наблюдаются при dementia praecox, следует упо­мянуть прежде всего частое отсутствие “игры зрачков” — постоянных мелких колебаний ширины зрачков, констатируе­мых лишь при помощи лупы, а также в связи с этим отсутствие психической реакции зрачков: расширения при страхе и при ум­ственной деятельности. Механическая возбудимость мускулов и нервов часто бывает повышенной (идиомускулярные валики, лицевой феномен); сухожильные рефлексы часто повышены. В вазомоторной области наблюдаются дерматография, отсутствие плетизмографической реакции при термических и болевых раз­дражениях и особенно цианоз рук и ног; иногда бывает сильное слюнотечение. У 15—20% больных наблюдаются отдельные при­падки, большей частью в форме обмороков или эпилептиформ-ных судорог.

Из упомянутых и некоторых других симптомов составляется ряд переходящих одна в другую клинических картин болезней, которые на первый взгляд кажутся мало похожими одна на другую. Здесь мы выделим лишь некоторые из наиболее важных форм.

A. При dementia simplex совершенно постепенно появляется во время периода созревания или вскоре после него недостаточ­ность душевных способностей, которые до того были удовлетво­рительны или даже довольно хороши, и вместе с тем развивается медленное изменение всей духовной личности, рассеянность, бедность мысли, непонимание, расщепление психики, затем равнодушие к порицанию и воспитательным воздействиям, упорная замкнутость, отчужденность от семьи, отсутствие целесообразности и недостаток выдержки в работе и повседнев­ной жизни. При этом планы на будущее, первоначально быть может широкие, все более суживаются и направляются на совер­шенно скромные жизненные цели, но даже и они не всегда до­стигаются. Значительная часть сбившихся с пути по непонятной на первый взгляд причине принадлежит к этой группе.

B. Слабоумие, сопровождаемое дурачливостью (гебефрения). По большей части постепенно, гораздо реже быстрым темпом (с расстройством настроения, галлюцинациями, бредом, возбужде­нием), развивается прогрессирующее расстройство с характером

расщепления в сфере мыслей, чувств и действий (случай 16). Бо­льные оказываются несостоятельными при самых простых зада­чах, ведут однообразные, бессмысленные, изменчивые и не относящиеся к делу разговоры, сочиняют письма в неле­по-шутовском стиле, смеются и плачут без достаточного повода, делаются внезапно раздражительными и совершают различного рода действия — странные непонятные, ребяческие и иногда очень опасные; к этому присоединяется манерность в поведе­нии, способе выражений и одежде. Временами обнаруживаются бессмысленные ипохондрические страхи, идеи преследования и величия. Дальнейшее течение в большинстве случаев ведет к глубокому слабоумию, иногда с полной тупостью, иногда с неле­пой спутанностью (случ. 17).

С. Депрессивное и ступорозное слабоумие. Болезнь начинается расстройством настроения с тоской или страхом, которое разви­вается по большей части постепенно, реже остро и в некоторых случаях принимает форму ступора с мутизмом и неподвижно­стью (случ. 11, 16).

Обыкновенно бросается в глаза отсутствие глубокого аф­фекта, несмотря на внешние признаки депрессии; далее малая доступность к вопросам и обращениям. Весьма часто наблюда­ются слуховые галлюцинации (“голоса”, “звучание собственных мыслей”) по большей части неприятного содержания, иногда также галлюцинации других органов чувств, неприятные сексуа­льные ощущения, ощущение электрического воздействия. Прежде всего, однако, выступают почти всегда бредовые пред­ставления то скудного, то очень причудливого содержания, ипо­хондрические идеи, идеи греховности, преследования, часто также величия. Особенно характерным следует считать бред по­стороннего влияния на мысли и волю. Довольно часто на почве бредовых представлений развиваются весьма опасные действия, попытки на самоубийство, сериозные нападения, поджоги. Упа­док воли обнаруживается в полной потере энергии, и в то же время иногда наблюдаются бессмысленные импульсивные дей­ствия; словом автоматическая подчиняемость, негативизм, сте­реотипия, манерность, придают свою своеобразную окраску картине болезни. С развитием болезни, в течение которой ино­гда наблюдаются более или менее длительные ремиссии, рас­стройства настроения, бредовые образования и ясно заметные расстройства воли могут исчезнуть, так что остается простое сла­боумие (некоторые нищие и бродяги); однако чаще сохраняются и в развившемся состоянии душевного оскудения разного рода остатки прежних расстройств.

D. Ажитированные и циркулярные формы (случай 15). Бо­лезнь начинается, как правило, остро, часто совершенно внезап­но. Развиваются разного рода обманы чувств и причудливые бредовые образования, преимущественно идеи величия, а также и преследования. Вместе с тем наблюдается более или менее сильное возбуждение, которое проявляется преимущественно в импульсивных, бессмысленных, часто стереотипных и манер­ных движениях; к ним приплетаются отдельные более связные действия, частью вытекающие из бредовых представлений, ча­стью совершенно непонятные. Сознание может быть в начале несколько затемнено, но в дальнейшем оказывается замечатель­но мало расстроенным, несмотря на разорванность речи и бес­смысленность волевых проявлений, которые часто самими больными толкуются как насильственные. Настроение бывает преимущественно повышенное или раздражительное, однако без сколько-нибудь глубокого участия эмоций. Нередко присту­пу возбуждения предшествует или идет ему на смену состояние депрессии описанного выше (под литерой С) характера, так что получается известное сходство с циркулярным течением мани­акально-депрессивного помешательства (см. ниже IV, I). Воз­буждение вследствие своей импульсивной, упорной напряженности может привести к смерти путем истощения или вследствие инфекции. Сравнительно часто, впрочем, наступают далеко идущие и длительные улучшения, по большей части с по­следующим рецидивом болезни, которая затем, иногда после не­сколько раз повторяющихся улучшений, заканчивается слабоумием, простым или же окрашенным разного рода остат­ками возбуждения или депрессии.

Сюда принадлежат также отдельные случаи с кратковремен­ными, иногда весьма равномерно повторяющимися импульсив­ными возбуждениями со спутанностью, в промежутках между которыми больные представляют умеренное слабоумие без кри­тического отношения к болезни и без умственной и эмоциона­льной живости.

E. Кататония {психоз с напряжением мускулатуры). Под этим названием мы объединяем группу случаев, при которых со­стояния возбуждения вышеописанного характера соединяются с негативистическим (“кататоническим”) ступором (случ. 13, 14) Болезнь начинается то возбуждением, которое может появиться совершенно внезапно, то расстройством настроения, которое сопровождается слуховыми и зрительными галлюцинациями, ипохондрическими идеями, бредом греховности или преследо­вания, эпизодически также и идеями величия. В дальнейшем

развивается ступор с мутизмом, недоступностью (больной за­крывает глаза, лицо, прячется под одеяло, под кровать), полным отсутствием реакции на окружающее, длительным сохранением одной и той же позы, упорным противодействием всякой пере­мене положения тела (отсюда название “психоз с напряжением мускулатуры”), по большей части без защиты от болезненных воздействий. Далее наблюдается, что голова при пассивном ее движении отталкивается в направлении противоположном дав­лению, больные отказываются от пищи (еда тайком, отказ от своей пищи, насильственное присвоение и жадное пожирание чужой), задерживают мочу и кал, упорно отказываются от поль­зования ночной посудой. Иногда негативизм сменяется автома­тической, подчиняемостью (восковая гибкость, иногда также эхолалия или эхопраксия). Ступор, который может длиться не­дели, месяцы даже годы и представлять отдаленное сходство с состоянием сна, временами прерывается внезапными, бессмыс­ленными, импульсивными действиями, производимыми часто молниеносной с большой силой, прыганьем, разрушением, од­нообразным криком, пением. При этом в высшей степени свое­образном состоянии сознание больного бывает сравнительно ясным, ориентировка по большей части довольно полная. Вос­поминание также обыкновенно остается хорошо сохраненным помимо некоторых пробелов и ложных воспоминаний, но со­вершенно отсутствует понимание странности своего поведения, относительно которой больные или не могут вовсе дать объясне­ний, или дают совершенно недостаточные. Настроение в начале бывает часто тревожным (“melancholia attonita”), в дальнейшем равнодушным, со случайными приступами плаксивости или не­лепой веселости.

Ступор и возбуждение могут часто переходить один в другое и иногда сменяться совершенно непосредственно. Течение бо­лезни часто (приблизительно в 1/3 случаев) прерывается со­стояниями улучшения (один или несколько раз), похожими на выздоровление, а затем болезнь снова возвращается в той или иной форме. В неизлечимых исходных состояниях сохраняются еще по большей части остатки острого состояния, манерность с возбуждением или негативизмом.

F. Параноидные формы (dementia paranoides). У довольно зна­чительного числа больных бредовые образования и обманы чувств особенно сильно выступают на первый план сравнитель­но с расстройствами воли; это наблюдается, по-видимому, преи­мущественно у больных среднего и пожилого возраста (случ.18). Развитие болезни совершается чаще всего постепенно, нередко у

людей, которые уже с юности представляли разного рода стран­ности или недочеты со стороны воли, а также в тюремном за­ключении. В связи с возбуждающими подозрение больных наблюдениями и догадками создается постепенно причудливый бред преследования, который развивается благодаря галлюцина­циям, особенно слуховым (повторение мыслей, передача мыслей), иногда также благодаря псевдореминисценциям. Очень часто бывает бред телесного воздействия (электрическо­го, гипнотического, особенно также полового), к которому при­соединяются бессмысленные ипохондрические идеи и чувство внутренней несвободы. В дальнейшем развиваются нередко так­же ничем несдерживаемые идеи величия. Сознание и ориенти­ровка больных остаются ясными даже и тогда, когда их речь постепенно становится все более непонятной благодаря бредо­вому содержанию, особенно же вследствие разорванности хода мыслей и странности способа выражений. Настроение то раз­дражительное, то повышенное, но часто также удивительно бе­зучастное. На действиях и поведении больных отражается прежде всего влияние бредовых представлений (нападения, са­моизувечения, защитные мероприятия, святотатство, надоеда­ние высокопоставленным лицам), но вместе с тем наблюдаются еще разного рода импульсивные действия; далее в самой разно­образной форме черты негативизма и автоматической подчиняе-мости, манерности, стереотипии. В дальнейшем течении могут сильнее развиться бессвязность, а также сопутствующие волевые расстройства, между чем как бредовые идеи делаются более скудными или даже совсем отступают на задний план, так что получается такое же состояние слабоумия, как и при выше опи­санных формах. Но также часто, особенно у более пожилых бо­льных, при продолжающемся бреде или также галлюцинациях, устанавливается простое “параноидное” или галлюцинаторное слабоумие, при котором наблюдаются лишь намеки на рас­стройства со стороны воли (странности в поведении и способе выражений, необщительность, нелепые привычки).

Прогноз при преждевременном слабоумии нужно считать в об­щем неблагоприятным. Преобладающее большинство выражен­ных случаев болезни оканчивается слабоумием, часто в высокой степени (больные нуждаются в длительном пребывании в боль­нице). Неизвестно, бывают ли полные выздоровления в случаях с бесспорным диагнозом, но нельзя оспаривать возможности улучшений, похожих на выздоровление, несомненно наблюдав­шихся и длившихся больше десятилетия (случай 12). Нередко также степень изменения, причиняемого болезнью, остается

умеренной (отсутствие ясного сознания болезни, притупление интересов, ослабление влечения к труду, недостаток энергии и стремлений, замкнутость, тихий подавленный характер, недо­ступность влияниям, связанность, намеки на автоматическую подчиняемость, небольшие странности в поведении). Некото­рые более легкие болезненные симптомы, которые остаются при улучшениях преждевременного слабоумия, мы наблюдаем как индивидуальные особенности уже задолго до начала болезни, далее у родственников больных, а также у других лиц, которые никогда не представляют более тяжелых расстройств (“лятент-ная шизофрения”). Иногда dementia praecox развивается на поч­ве слабоумия, существующего с юных лет (“прибавочная гебефрения”). Там, где последнее носит шизофренические чер­ты, возможно предположить наличность внутренней связи меж­ду первоначальным и позднейшим заболеванием, которое является лишь ухудшением первого.

Больные с тяжелым слабоумием, являющимся следствием dementiae praecocis, переполняют психиатрические больницы; происхождение этого слабоумия может быть распознано вслед­ствие причудливости его форм, вследствие примеси расстройств, характерных для болезненного процесса (вздорное, нелепое, ту­пое, негативистическое, манерное слабоумие).

При dementia praecox жизнь подвергается опасности прежде всего благодаря производимым часто с большой настойчивостью, не взирая ни на что, самоизувечениям и попыткам на самоубий­ство, далее благодаря длительному отказу от пищи, благодаря ис­тощению и инфекциям во время состояний возбуждения; иногда же бывают случаи внезапной смерти с явлениями раздражения мозга или без этого, которые, по-видимому, вызываются непо­средственно самим болезненным процессом. Анатомическое ис­следование обнаруживает распространенные микроскопические заболевания клеток коры (склеротические формы), которые часто ведут к их гибели (скопление продуктов-распада, уничтожение клеток); волокна также, видимо, значительно поражаются. В глие констатируются процессы разрастания и обратного развития, между тем как сосуды, по-видимому, не подвергаются изменени­ям.

Редкую, в высшей степени замечательную, форму исхода бо­лезни представляет речевая спутанность: при сравнительно хоро­шей сохранности рассудительности и правильности мышления и действий наблюдается в высокой степени спутанная речь, богато уснащенная новообразованными словами и всякого рода уклоне­ниями.

Так как причины dementiae praecocis пока совершенно неяс­ны действительная терапия болезни в настоящее время еще не­возможна. Лечение должно ограничиваться воздействием на отдельные симптомы (при острых расстройствах — надзор, по­стельное содержание, тщательный уход; при отказе от пищи — терпеливое преодолевание сопротивления, в случае надобности кормление зондом; при возбуждении — длительные ванны, ус­покоительные средства; в тяжелых случаях двухчасовые регуляр­но повторяемые влажные обертывания, которые часто действуют поразительно хорошо). После исчезновения бурных болезненных явлений важнейшей задачей является в больнице или дома приучить больного к подходящему для его состояния занятию, которое одно в состоянии сохранить еще нетронутые остатки душевной личности больного.

7. Парафрении

С параноидными формами преждевременного слабоумия стоит в близком родстве небольшая группа болезненных форм, при которых мы наблюдаем развитие длительных, более или ме­нее систематизированных бредовых образований без распада ду­ховной личности, в особенности же без явлений расщепления и описанных выше волевых расстройств; эти случаи должны быть провизорно отграничены от dementia praecox в виду указанных уклонений в их клинической картине и течении. В большинстве случаев наблюдается постепенное развитие постоянно прогрес­сирующего бреда преследования с позднее присоединяющимся к нему бредом величия (paraphfenia systomatica; случ. 59).

Вслед за периодом недоверчивости и раздражительности всплывают бредовые идеи оценки и наблюдения, которые все более и более складываются в бредовую систему. Значительно позднее дело доходит до слуховых, иногда также до зрительных галлюцинаций и до ложных ощущений с бредом физического воздействия. Еще позднее присоединяются идеи величия, кото­рые приводятся в связь с бредом преследования; ложные вос­поминания также могут обогащать содержание бреда. Рассудительность, ориентировка и правильность хода мыслей не претерпевают в течение всей болезни сколько-нибудь глубо­кого расстройства. Настроение сначала скорее боязливое или напряженное, позднее самодовольное. Поступки в значитель­ной мере определяются бредовыми представлениями, которые приводят больного к опасным нападениям на мнимых пресле­дователей, к разного рода защитительным мероприятиям, обра­щениям к общественному мнению, к попыткам осуществления

высоких претензий. Поведение, поскольку на него не влияет бред, остается при этом в течение долгого времени правиль­ным, работоспособность до известной степени сохраненной. Только после многих лет бредовые представления делаются по­степенно спутаннее, поведение, разговор, письмо становятся бо­лее странными и непонятными, но больные никогда не теряют, даже после десятилетий болезни, своей умственной и эмоциона­льной подвижности и манеры держать себя. При этой медленно, но неуклонно прогрессирующей болезни, по-видимому, не бы­вает существенных улучшений или выздоровлений. Вследствие своей опасности больные нуждаются почти всегда в больничном пребывании, которое, к сожалению, обыкновенно оказывает ве­сьма неблагоприятное действие на их болезнь.

Дальнейшими принадлежащими сюда редкими картинами болезни являются paraphrenia expansiva с развитием пышного бре­да величия при резко повышенном настроении и легком возбуж­дении, затем paraphrenia confabulans, при которой образование бреда происходит преимущественно под влиянием многочислен­ных ложных воспоминаний. Наконец, можно еще различать фан­тастическую форму парафрении, которая отличается богатым продуцированием в высшей степени странных, бессвязных, из­менчивых бредовых представлений. При всех этих заболеваниях, протекающих весьма медленно и, в конце концов, ведущих к из­вестной степени психического оскудения, — ядро личности оста­ется сохраненным, несмотря на тяжелые изменения; поведение и поступки в общем правильны и до известной степени понятны при данных бредовых предпосылках.

8 Генуинная эпилепсия

Сборное понятие эпилепсии до сих пор охватывает еще ряд различного рода составных частей, общим признаком которых является наличность судорожных припадков. Так как, однако, по­хожие припадки наблюдаются при совершенно различных болез­ненных формах, они, очевидно, не могут служить признаком определенного болезненного процесса. Поэтому необходимо, ис­ходя из других точек зрения, из общей массы эпилептических расстройств выделить группы по возможности одинакового со­става. Эта работа до сих пор в самых общих чертах привела к от­граничению “симптоматической” эпилепсии от “генуинной”. Первая охватывает те случаи, при которых эпилептические при­падки представляют сопровождающие явления других известных заболеваний (опухоли мозга, повреждения мозга, энцефалит, гид­роцефалия, туберозный склероз, артериосклероз, уремия, эклам-

псия, алкоголизм, отравление свинцом, инфекции, сифилис мозга, прогрессивный паралич, преждевременное слабоумие). Группа случаев, которая остается после выделения этих и быть может еще некоторых других форм, по-видимому, принадлежит особой болезни — генуинной эпилепсии (случ. 49—51), основой которой с известной степенью вероятности следует считать рас­стройства обмена, еще недостаточно выясненного характера. Среди признаков этой болезни эпилептический судорожный припадок играет, хотя важную, но не решающую роль; он может в некоторых случаях вовсе отсутствовать. Напротив, существенным является проистекающее из внутренних причин, более или менее ре­гулярное, однообразное повторение целой группы расстройств, кото­рые могут заменять одно другое (“эквиваленты”), затем, по-видимому, также стойкое своеобразное изменение духовной личности.

Несколько неясной в настоящее время является еще сущ­ность “привычной эпилепсии” пьяниц, т. е. тех эпилептических расстройств, которые довольно часто развиваются в среднем или более пожилом возрасте у пьяниц и не устраняются при отнятии алкоголя, как это бывает при алкогольной эпилепсии в собст­венном смысле (см. I, 2, С, ь). По-видимому, здесь следует пред­положить, что влияние алкоголя благоприятствовало проявле­нию скрытого эпилептического предрасположения, однако некоторые соображения противоречат такому толкованию.

Наступлению судорожного припадка (случай 51) предшест­вуют предвестники часто непосредственно, реже за несколько часов (“аура”, термин взят оттого, что у больных бывает часто ощущение дуновения), головные боли, головокружение, дурно­та, ощущение жара или холода, страх, определенные чувствен­ные восприятия (видение искр, мерцание, огонь, дым, колокольный звон, запахи, оглушение, неприятные ощущения), давление в области желудка, приливы к голове, усиленная по­тливость, сердцебиение, расстройства аккомодации, ограничен­ные подергивания или параличи. Сам припадок начинается внезапной глубокой потерей сознания и падением куда попало (даже в огонь или в воду, на острые предметы), часто с пронзите­льным криком. Затем наступает короткое время (10—30 секунд) тонического напряжения всего тела, за которым следуют силь­ные толчкообразные, ритмические, однообразные движения сгибания и разгибания; при этом часто происходят поврежде­ния, особенно языка, который попадает между судорожно сжи­мающимися зубами. Зрачки широки и неподвижны; больные нечувствительны к уколам булавкой; дыхание хрипящее, крова-

11-3770 321

вая пена изо рта; упускание мочи, реже кала. Через 1—3 минуты подергивания прекращаются и сменяются глубоким расслабле­нием тела или разного рода бесцельными движениями и поступ­ками; вслед за этим наступает пробуждение, или внезапно или после промежутка бессмысленности и неясного сознания, с ощущением разбитости и сильною потребностью спать, при чем воспоминание о прошедшем не сохраняется. Иногда в течение короткого времени можно еще констатировать дрожание, легкие явления паралича, клонус стопы, рефлекс Бабинского. Как эти последовательные расстройства, так и явления самого припадка могут быть сильнее выражены на одной стороне.

Частота припадков весьма различна. По большей части они наступают 1—2 раза в месяц, нередко небольшими сериями, не­сколько чаще ночью, особенно в первые и последние часы сна. Иногда (случай 51) дело доходит до опасного учащения при­падков (“status epilepticus)”, в промежутках между которыми бо­льные лежат в состоянии глубокой бессознательности с быстрым повышением температуры тела; значительная часть таких больных погибает при этом в течение немногих дней.

Помимо больших судорожных припадков (“grand mal”) бы­вают многочисленные не вполне развитые припадки (“petit mal”), которые могут появляться наряду с первыми или вместо них. Сюда принадлежат прежде всего более ограниченные судорожные и паралитические явления без потери сознания, дрожание, все расстройства, приведенные выше, как примеры ауры, затем помрачение сознания с намеком на судорожные яв­ления или же вовсе без них, обмороки, внезапное оцепенение, приступы ругательства, приступы смеха, побеги, все это бессоз­нательно и по большей части с последующей амнезией. Также при этом бывают приступы перерыва в ходе идей (absences), приступы головокружения, приступы сна. Среди расстройств, которые разыгрываются частью в связи с судорожными припад­ками (pro или post эпилептическое помешательство), частью в форме самостоятельных приступов исключительно в психиче­ской сфере (случ. 50) — стоят на первом месте “расстройства на­строения”. Дело идет при этом о скоро преходящих приступах раздражительного, боязливого или печального, реже повышен­ного настроения, которые повторяются без внешнего повода ре­гулярно несколько раз в месяц, иногда чаще, иногда реже; по большей части приступы бывают утром и продолжаются неско­лько часов, лишь в виде исключения более 1—2 дней. Больные бывают при этом часто очень опасными для себя и окружающих (попытки на самоубийство, нападения полового характера, при-

чинение увечий, поджоги). Под влиянием алкоголя, к которому такие больные обнаруживают пристрастие, дело может доходить до глубокого помрачения сознания, ажитированных состояний опьянения и дипсоманических приступов с неумеренным пьян­ством в течение 4—6 дней без тяжелого опьянения с последую­щим полным раскаяния протрезвлением.

Далее, могут развиваться в виде приступов обманы чувств, бредовые представления, особенно же состояния сновидного по­мрачения сознания, которое известно под названием “сумеречно­го состояния сознания”. Быть может сюда принадлежат некоторые случаи снохождения, хотя большинство из них, ко­нечно, истерического происхождения. Далее, отдельные случаи особого состояния после пробуждения с опасными нападениями на окружающих. Чаще всего бывают скоропреходящие состоя­ния спутанности, во время которых больные совершают разного рода бессмысленные поступки в том числе также весьма опас­ные (разрушения, поджоги, эксгибиционизм). При более длите­льных сумеречных состояниях, продолжающихся несколько дней и даже недель, обыкновенно появляются устрашающие галлюцинации и делириозные бредовые представления, часто с религиозной окраской, которые при болезненной форме, назы­ваемой “делирий со страхом эпилептиков”, принимают крайне опасные формы и приводят больных к самым безрассудным на­сильственным поступкам. В других случаях со ступорозных по­нижением всех волевых проявлений дело идет, по-видимому, больше о состоянии тупого оглушения и дезориентировки. На­конец, бывают еще сумеречные состояния, при которых боль­ные представляются сносно ориентированными, довольно сознательными, могут производить сложные действия, даже предпринимать далекие путешествия, а затем внезапно пробуж­даются как бы после сна. Воспоминание о времени сумеречного состояния выпадает то совершенно, то лишь частично; это вос­поминание сначала может быть сохраненным с тем, чтобы затем исчезнуть, а позднее опять появиться, все это в общем точно также, как бывает при здоровых воспоминаниях о сновидениях (требуется осторожность при судебной экспертизе, так как воз­можно подозрение относительно симуляции).

Распределение всех указанных эквивалентов в отдельных случаях болезни представляет весьма большие различия. Одна­ко, как правило, можно бывает констатировать у одного и того же больного несколько друг друга сменяющих форм. Иногда на­блюдается только большое накопление неполных припадков

(неблагоприятный признак), иногда же лишь психические при­падки без судорог.

При более длительном течении эпилепсии обыкновенно образуются известные своеобразные изменения в психической личности больных (случ. 49); прежде всего замедление усвоения восприятий и переработки внешних впечатлений, обстоятель­ность и тугоподвижность мыслительного процесса, а также су­жение умственного кругозора и оскудение запаса представлений; память и способность запоминания делаются также менее точными. Очень часто наблюдается мелочная точ­ность в деталях (рисунки, писания, ручные работы, в поведе­нии — тщательное соблюдение форм вежливости) при неспособности к самостоятельной деятельности. Вследствие ограниченности “я” приобретает несоответственно большое место в сознании, развивается ипохондрически окрашенная внимательность к собственному здоровью, эгоистическое не­внимание к чужим интересам и приторная нежность к родным. С другой стороны, беспомощность больных, поражаемых нео­жиданными приступами болезни, быть может является источни­ком их внешней набожности. Их настроение бывает то угрюмое, безучастное, то повышенное, полное надежд; часто наблюдается сильная раздражительность, особенно при приступах рас­стройств настроения. Поведение, часто бывает ребяческое, льстивое, у других больных недружелюбное, сварливое; речь — тяжелая, неуклюжая. Многие больные обнаруживают большое непостоянство, нигде не остаются подолгу, беспокойно странст­вуют по свету; часто под влиянием повторно появляющихся рас­стройств настроения они не находят себе призвания, делаются нищими и бродягами. Другие ведут замкнутую, строго урегули­рованную жизнь, всецело наполненную мелкими интересами и постоянными заботами о собственной болезни.

Эпилепсия начинается обыкновенно до 30-летнего возраста, часто уже в детстве. При более позднем начале дело идет обыкновенно не о генуинной эпилепсии, а о травматических, сифилитических, артериосклеротических, алкогольных формах. Прогноз в общем следует считать неблагоприятным; обычно час­тота и тяжесть припадков постепенно возрастает и вместе с тем все яснее развивается эпилептическое изменение психики. Многие больные делаются в конце концов слабоумными и тупы­ми. С другой стороны, однако, немало случаев заканчивают улучшением или выздоровлением, хотя впрочем принадлеж­ность форм с таким течением к генуинной эпилепсии в настоя­щее время не может быть точно установлена.

Основы и сущность болезни в настоящее время еще темны. Некоторые данные, по-видимому, указывают на то, что ближай­шей причиной припадков следует считать ядовитые продукты обмена веществ, которые образуются патологическим путем или же недостаточно разрушаются, накопляются в организме и во время припадка обезвреживаются или же выделяются; однако пока наши знания этих отношений совершенно недостаточны. Алкоголизм родителей несомненно играет выдающуюся роль в предрасположении к эпилепсии.

При лечении эпилепсии испытанным средством являются прежде всего бромистые соли (бромистый натрий или смесь Эр-ленмейера из бромистых натрия, калия и аммония), которые применяются в течение долгого времени по 4,0—6,0 ежедневно. Особенно целесообразным препаратом является, по-видимому, sedobrol. При появлении явлений отравления (acne, расстройст­ва пищеварения, бронхит, оглушенность) следует медленно, не сразу, уменьшать дозу (опасность учащения припадков). Дейст­вие брома существенно поддерживается возможно сильным уме­ньшением употребления поваренной соли (хлеб, сухари, суп — солить только седобролем, избегать соленых и копченых куша­ний, сельдей, сыров, впрочем лишение соли можно переносить долгое время лишь в ограниченной степени. Далее рекомендует­ся предпочтительно растительная пища, так как экстрактивные вещества мяса, по-видимому, благоприятствуют припадкам. Со­вершенно необходимо также полное воздержание от алкоголя. Пищеварение должно быть тщательно урегулировано. Наконец, следует по возможности предохранять больных от опасностей, которые им грозят при неожиданных припадках (надзор, избега­ние опасных случайностей).

При эпилептическом статусе применяют клизмы из ами-ленгидрата (5,0—6,0, можно несколько раз) или очень большие дозы брома (до 30,0). Далее сердечные средства, вливание соле­вого раствора с кровопусканием, в случае надобности вдыхание кислорода, ванны с прохладными обливаниями.

Из других многочисленных способов лечения эпилепсии следует здесь еще упомянуть вкратце о комбинированном лече­нии бромом и опиумом, которое иногда оказывает благоприят­ное действие в застарелых случаях, но является не безопасным, а также о часто применяемом в последнее время впрыскивании кроталина (яд гремучей змеи). От многочисленных хирургиче­ских способов лечения, которые рекомендовались, при генуин­ной эпилепсии нельзя ожидать успеха.

III. Психогенные заболевания

A. Нервное истощение. Насколько часто “переутомление” приводится как причина психического заболевания, настолько мало его действительное значение. Впрочем, деятельность, про­должающаяся значительное время с напряжением всех сил, мо­жет привести, с одной стороны, к известному нервному перераздражению, с другой стороны — к понижению работоспо­собности вследствие длительного утомления. Вредно действует при этом прежде всего сопутствующее эмоциональное возбужде­ние, которое путем нарушения сна и аппетита мешает своевре­менному и полному восстановлению растраченной силы. Симптомами являются — падение работоспособности, повыше­ние утомляемости, мрачное, подавленное настроение с ипохонд­рическими приступами, раздражительность, неохота к труду, затем чувство давления в голове, обмороки, дрожание, неприят­ные ощущения, сердцебиение. Если все эти симптомы, посколь­ку они составляют картину неврастении, могут быть сведены к определенным, осязаемым причинам, причем другие страдания должны быть исключены (прогр. паралич, сифилис мозга, ме­ланхолия, артериосклероз, dementia ргаесох), то возможно с уве­ренностью расчитывать на скорое полное выздоровление путем телесного и душевного покоя, урегулирования сна (ванны, небо­льшие дозы брома, при случае снотворные) и обильного пита­ния.

B. Невроз ожидания. Мы обозначаем этим названием затруд­нение в совершении обычных, каждодневных функций (речь, хождение, писание, чтение, глотание, мочеиспускание, половой акт, сон), которое обусловливается тревожным ожиданием (случай 54). Исходным пунктом обычно является какое-либо расстройство одной из этих функций (явления усталости после напряжения или болезни, неудача вследствие возбуждения), благодаря которому внимание привлекается на их совершение и, таким образом, порождается чувство неуверенности. Под посте­пенно накопляющимся неблагоприятным влиянием эмоциона­льных волнений и напряжений воли развиваются тогда затруднения, которые могут появляться при каждом вновь предъявляемом к данной функции требовании в форме слабо­сти, подобной параличу, атаксии, неприятных ощущений, бо­лей, внутреннего возбуждения, потери бодрости, и делают все более и более неисполнимою для больного соответствующую функцию. Сюда относятся некоторые ограниченные парезы, не­которые формы заикания и пищевого спазма, астенопии, рас-

стройства мочеиспускания, психической импотенции. В тяжелых случаях может дойти до распространенной болезнен­ной невозможности движений (akinesia algera). Лечебные меро­приятия, которые не направлены на сущность и этиологию болезни (лекарства, массаж, водолечение, электризация), не имеют успеха, или даже оказывают неблагоприятное действие, так как они понижают и без того слабую веру больного в себя; состояние может таким образом ухудшаться в течение годов. В противовес этому при помощи разъяснения больному основы его расстройств и планомерных упражнений, в некоторых случа­ях при поддержке гипнотическим успокаиванием, обыкновенно удается, если и не всегда скоро, побороть затруднения совер­шенно и окончательно.

C. Индуцированное помешательство (случай 53). О возникно­вении душевного расстройства путем индукции (психическое за­ражение) можно говорить в различном смысле. Во-первых, подготовленные уже заранее психозы, особенно припадки мани­акально-депрессивного помешательства и истерические явле­ния, могут выявиться вследствие душевного возбуждения, связанного с психическим заболеванием близкостоящих лиц; здесь не обязательно клиническое сходство между индуцирую­щим расстройством и индуцированным, однако истерические приступы могут в том же виде распространиться вследствие не­вольного подражания на значительное количество других лиц (истерические эпидемии). Нечто подобное можно сказать и о панике, вызванной действительной или мнимой общей для мно­гих опасностью. Далее, нередко можно наблюдать, что рассуди­тельные и ориентированные, одержимые бредом больные, особенно параноики (ср. ниже IV, 3) и больные сутяжническим бредом (ср. ниже Н) в состоянии перенести свои болезненные представления, иногда и восприятия и обманы памяти, на отде­льных слабых разумом и волей лиц из окружающих, особенно близких родственников; в некоторых случаях (при религиозной окраске бреда) даже образовывать небольшие общины, которые в них верят и действуют в их духе. Сюда относятся некоторые из средневековых психических эпидемий; в новейшее время Рос­сия доставила замечательные примеры этого явления. При отде­лении индуцированных от индуцирующих обыкновенно вскоре достигается успокоение, уменьшение, если и не всегда полное исправление бредовых представлений, и уничтожение силы их влияния на поступки.

D. Бред преследования у лиц с плохим слухом. Обусловленное значительной степенью расстройств слуха душевное одиночест-

во может принять болезненные формы бреда преследования. Коренящееся в глухоте чувство неуверенности ведет к недовер­чивому наблюдению и толкованию невинных переживаний, а также далее ко всякого рода иллюзорным и галлюцинаторным ошибочным восприятиям, при возникновении которых слухо­вые шумы обыкновенно играют большую роль. С этим связыва­ется затем у больных представление, что их повсюду “презирают, дразнят, насмехаются, недружелюбно относятся” к этому присо­единяются соответствующие бредовые опасения. Настроение тревожно-раздраженное, поступки, вне действий вызванных бредом, вполне осмысленные. Систематического развития бреда не происходит. При благоприятных внешних условиях (общение с участливо относящимися лицами, улучшение жизненных усло­вий, врачебное воздействие) бредовые представления могут по­терять свою раздражающую власть, а часто и совершенно исправиться.

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 784 | Нарушение авторских прав