АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Дизаденоидные заболевания
А. Тиреогенные психозы.
а) Психозы при Базедовой болезни. Обыкновенными сопутствующими явлениями при этом страдании бывают — повышенная эмоциональная возбудимость, живые колебания настроения, неустойчивость и беспокойство, которые присоединяются к соматическим симптомам (мягкая диффузная струма, ускорение пульса, экзофтальм, отставание движения век при взгляде вниз, редкость моргания, слабость конвергенции, дрожание, мускульная слабость, легкое покраснение, потение, поносы). Совершенно в виде исключения наблюдаются делирантные состояния со страхом и возбуждением, которые должны быть поставлены в связь, как и отмеченные выше расстройства, с отравлением секретом щитовидной железы. Не очень редко бывает, по-видимому, комбинация с маньякально-депрессивными заболеваниями, еще чаще наличность истерических явлений. Прогноз в выраженных случаях сомнителен; приблизительно четвертая часть больных погибает большею частью от паралича сердца. Лечение молоком коз, лишенных щитовидной железы (“родаген”), повидимому, приносит мало пользы; несколько действительнее, пожалуй, сыворотка баранов, у которых вырезана щитовидная железа (“анти-тиреоидии”). В более тяжелых случаях рекомендуется частичное удаление щитовидной железы; в других случаях ограничиваются ледяными обертываниями шеи, постельным содержанием, обильным молочным питанием, применением бромистых солей, ваннами.
Более частые, медленно протекающие и сравнительно безобидные формы обозначаются Stern'OM, как “базедовоид” и отграничиваются от настоящей Базедовой болезни.
в) Микседема. Утрата всех функций щитовидной железы вследствие ее заболевания (атрофия), разрушения или оперативного удаления влечет за собою у взрослого кроме тестообразного “микседематозного” утолщения кожи и слизистых оболочек (уменьшение выделения пота и слез, запоры, расстройства питания волос, ногтей, зубов), затруднение понимания и мышления, ослабление способности запоминания и памяти, равнодушие и безволие, иногда также состояние депрессии. Иногда наблюдаются эпилептиформные судороги или припадки тетании. Безошибочным, быстро и блестяще действующим лечебным средством является тиреоидин (по 0,1 ежедневно 1—3 раза).
с) Кретинизм (случ. 75). Разрушение или перерождение щитовидной железы у ребенка влечет за собою кроме явлений мекседемы тяжелые расстройства роста, карликовый рост, запоздалое окостенение, неправильность основания черепа (запавшее основание носа) с расширением черепной коробки, искривление позвоночника, укорочение и утолщение пальцев, выпячивание живота с пупочной грыжей, замедление или отсутствие полового развития, замедление обмена веществ. Эта картина болезни может обусловливаться единичными заболеваниями щитовидной железы (инфекционными болезнями, сифилисом, туберкуле-
зом) — спорадический кретинизм, но гораздо чаще наблюдается эндемический в Альпах (Wallis, Karnten, Steiermark), в Оденваль-де, в Нижней Франконии во всевозможных степенях развития (также и у животных), по-видимому, в связи с питьевой водой (возможно, что возбудителем болезни является микроорганизм), обыкновенно с развитием зоба. Психическое состояние обнаруживает психическую тугоподвижность с добродушием, которая может представлять все степени от самого глубокого слабоумия до самого легкого, граничащего с душевным здоровьем. Улучшение условий жизни, особенно доставление хорошей питьевой воды, повело всюду к постепенному уменьшению эндемического кретинизма. В отдельных случаях ранним длительным применением вещества щитовидной железы (тиреоидин) достигались замечательные результаты.
В. Расстройства вследствие заболеваний других желез внутренней секреции (случай 74). Железы внутренней секреции имеют большое значение для психического и физического развития, ясно из тех расстройств, которые причиняет их заболевание. В области психики дело идет по большей части об известной незрелости, о легкой, реже тяжелой степени слабоумия, детскости эмоциональной жизни, слабости воли; что же касается соматических симптомов болезни, то они различны в зависимости от характера пораженной железы. Так как отдельные железы кроме того состоят из различных составных частей, которые могут заболевать самостоятельно, то получаются весьма разнообразные, сложные, допускающие различное толкование клинические картины. Их психиатрическое значение, вследствие редкости и слабого развития психических расстройств, сравнительно не велико.
Разрастание передней дольки гипофиза влечет за собою гигантский рост, атрофия ее — карликовый рост, поражение задней дольки — тучность с нарушением полового развития (dystrophia adiposo-genitalis). Разрушение шишковидной железы причиняет, по-видимому, ускоренный рост, тучность и раннее половое созревание; подобным же образом действует чрезмерное развитие коры надпочечников, между тем как ее атрофия ведет, по-видимому, к задержке роста и состояниям психической слабости.
Поражение половых желез может сопровождаться гигантским ростом или тучностью, быть может в зависимости от участия различных составных частей железы. Наконец, от преждевременной атрофии вилочковой железы ставится в зависимость слабоумие с карликовым ростом и большою ломкостью костей.
II. Психозы вследствие внутренних болезненных процессов в организме
I. Эндогенные мозговые заболевания
Мозговые опухоли могут вызывать душевное расстройство во-первых путем повышения внутричерепного давления, а затем вследствие разрушения ткани коры. В общем наблюдаются следующие явления: психическая тугоподвижнось, забывчивость, бедность мысли, эмоциональная тупость то с подавленным, то с веселым настроением (опухоли лобных долей), безволие, позднее — недостаток осмышления, дезориентировка, иногда обманы чувств, ложные воспоминания, скудные бредовые образования, состояния возбуждения или ступор.
Затем, в зависимости от местонахождения опухоли наблюдаются нервные явления раздражения или выпадения, к которым могут еще присоединяться психогенные расстройства, осложняющие картину болезни. В тех случаях, когда локализация опухоли может быть точно определена, возможна попытка оперативного ее удаления, однако надежды на успех по большей части бывают не блестящи, принимая во внимание злокачественность заболевания, нерезкость границ опухоли и опасность самого вмешательства.
Редкое заболевание мозга с характером опухоли представляет туберозный склероз (превращение более или менее многочисленных мозговых извилин в разращения глии с гибелью нервной ткани и скоплением разной формы “больших” нервных и глиоз-ных клеток, далее глиозные опухоли желудочков мозга). Туберозный склероз часто сопровождается маленькими кожными опухолями, именно adenoma sebaceum, далее опухолями в почках и сердце. Клинически он представляет картину постепенно нарастающего слабоумия с судорожными припадками. Аналогичные расстройства наблюдаются при “мегаленцефалии” — диффузном разрастании глии с задержками развития и гибелью мозговой ткани при сильном увеличении веса мозга. Следовало бы еще отметить группу еще менее выясненных, более ограниченных, быть может связанных с изменениями сосудов, мозговых заболеваний, которые мы объединяем под названием “лобарного склероза” (гибель нервной ткани с последующим разрастанием глии в более ограниченных участках мозга). Они также обусловливают прогрессирующее слабоумие со сменой явлений раздражения и выпадения, по-видимому преимущественно в детском возрасте.
2. Семейные мозговые заболевания.
В маленькой группе довольно редких заболеваний особое причинное значение предрасположения обнаруживается определенно выраженной посемейностью их возникновения. Эта область сильно суживается, если строго исключать всякую возможность сифилитического происхождения. Классическим примером является хорея Huntington'a, которую иногда можно бывает проследить в целом ряду поколений. Дело идет о незаметно начинающемся в среднем возрасте, медленно прогрессирующем, неизлечимом слабоумии с хорееподобными подергиваниями, в основе которого лежит хроническое заболевание клеток коры и полосатого тела, ведущее к их гибели. Равным образом сюда принадлежит амауро-тическая идиотия, поражающая нескольких братьев и сестер одного за другим в первые годы жизни, особенно в польско-еврейских семьях, и через несколько лет ведущая к смерти. Быстро развивающееся, глубокое слабоумие сопровождается слепотой (бледный диск с вишнево-красным пятном в области macula), параличем и атрофией мышц, контрактурами, судорогами. В основе лежит общее своеобразное заболевание нервных клеток (вздутие, веретенообразное расширение отростков, отложение продуктов распада). Аналогичный болезненный процесс, но медленнее протекающий и не ведущий к смерти, наблюдается и у детей старшего возраста (юношеская форма амауротической идиотии). Наконец, следует упомянуть еще также фамильную форму: “aplasia axialis extracorti-calis congenita” — в детстве наступающее, медленно развивающееся умеренное слабоумие со спастическими явлениями, при котором удается доказать наличность распространенного исчезания миэли-новых оболочек в большом мозгу и мозжечке.
3. Артериосклеротические душевные расстройства
Обслуживающие мозг кровеносные сосуды могут быть изменены болезненным процессом, который мы называем артериоск-леротическим. Развитию артериосклероза благоприятствуют длительные душевные напряжения, сифилис и определенные яды, вводимые извне (алкоголь, табак, свинец) или же развивающиеся на почве обмена веществ (адреналин). Происходит прежде всего поражение стенки сосуда, которое ведет к расщеплению эластической мембраны и к утолщению стенки путем процесса, связанного с разрастанием соединительной ткани; этот процесс ведет к распаду, к образованию язв, гиалиновому перерождению и обизвествлению. Вследствие этого получается, во-первых, сужение просвета сосуда до его полной закупорки, а затем хруп-
кость оболочки, образование аневризм и кровоизлияний в окружающую ткань. Последствием является недостаточное питание соответствующих областей, медленное их расплавление или размягчение и, при известных обстоятельствах, разрушение излившееся кровью. Распространение артериосклеротических изменений может быть весьма различным, касаться больше то тех, то других сосудистых областей, занимать более или менее обширное пространство. Отсюда происходит большое разнообразие клинических картин болезни, общей особенностью которых является одновременное развитие психического упадка и очаговых явлений; они делаются еще многообразнее благодаря тому, что к ним присоединяются довольно часто старческие, алкогольные, сифилитические патологические симптомы, а также последствия артериосклеротических заболеваний других органов (почек, сердца). Обозначение и отграничение отдельных болезненных форм является поэтому довольно произвольным.
А. Артериосклеротические состояния психической слабости. Постепенно развивающаяся на 6 или 7 десятке жизни, реже раньше, недостаточность питания коры выражается прежде всего затруднением усвоения восприятий, ослаблением умственной подвижности, повышенной утомляемостью, рассеянностью, забывчивостью (имена, числа), ослаблением памяти, дезориентировкой, сужением круга идей, затруднением в подборе слов; при этом имеется выраженное ощущение собственной болезни, которое может принять ипохондрическую форму; слабодушие, часто в форме судорожного смеха или плача по всякому поводу, малодушие, нередко недовольство жизнью, потеря работоспособности, потребность в покое, отсутствие планомерности в действиях.
Со стороны физической наблюдаются — вялость черт лица и всей фигуры, гемипарезы или контрактуры, неравномерность пателлярных рефлексов, расстройства ощущений и ложные ощущения, неуверенность походки, речи и письма, припадки, головокружения, обмороки, наконец, инсульт (внезапная потеря сознания с предвестниками или без них; после прихода в себя односторонний паралич, сначала вялый, позднее спастический; в некоторых случаях асимболические, афазические, апрактиче-ские, гемианопсические расстройства; медленное восстановление функций, по большей части неполное). К этому присоединяются общие признаки артериосклероза: извитость и жесткость доступных ощупыванию сосудов, повышение кровяного давления, расширение сердца, твердый, неравномерный, с перебоями пульс, сильное учащение пульса после небольших
напряжений; часто белок в моче. После припадков, которые могут повторяться более или менее часто, во многих случаях в слабой форме, обнаруживается по большей части нарастание умственной слабости, которая в конце концов может достигнуть высокой степени. Вследствие очагового распространения болезненного процесса по большей части удается установить, что наряду с резкими явлениями выпадения, отдельные способности остаются сохраненными сравнительно долго. Часто бывают выражены депрессивные идеи; иногда дело доходит до состояний возбуждения со спутанностью и страхом, в некоторых случаях с быстрым физическим и психическим распадом.
Субстрат страдания образуют сначала быть может лишь более легкие расстройства питания вследствие недостаточности снабжения кровью, а затем также расплавление нервной ткани при медленной закупорке мелких сосудов коры, далее рассеянные мелкие и более крупные очаги размягчения и кровоизлияния. Распространенное заболевание длинных сосудов белого вещества (хронический субкортикальный энцефалит) служит причиной гибели многочисленных проводящих путей и вместе с тем разнообразных очаговых явлений при наличности глубокого слабоумия.
Некоторые, развивающиеся на 5 — 7 десятке жизни, формы поздней эпилепсии (“epilepsia tarda”), вероятно также находятся в причинной зависимости от артериосклероза; алкоголизм при этом, по-видимому, является важным благоприятствующим моментом.
В. Апоплектическое слабоумие (случ. 34) Если удар, как это часто бывает, обусловливается кровоизлиянием во внутренней капсуле, то общее поражение душевной жизни может сначала оставаться незначительным, пока не будет сильнее вовлечено в страдание кровообращения в коре. Поэтому часто наблюдается, что после исчезновения первых бурных явлений (потери сознания, спутанности, возбуждения) удар оставляет после себя сравнительно незначительные психические расстройства, хотя выраженная гемиплегия продолжает долго существовать. Это “апоплектическое слабоумие” характеризуется забывчивостью, умеренным ослаблением памяти, утомляемостью, капризностью, внушаемостью в эмоциональной и особенно волевой сфере; оно может оставаться неизменным в течение многих лет, если новые очаги (наступление афазических расстройств, словесной глухоты, асимболии) или распространение поражения на мелкие сосуды коры,— не повлекут за собой прогрессирующего ухудшения психического состояния.
Поскольку известны причины артериосклероза, приходится думать о профилактических мерах (воздержание от алкоголя и табака, своевременное, энергичное лечение сифилиса, спокойная, регулярная жизнь, простая диета, физический труд). Развившееся страдание мало поддается лечению (покой; пожалуй diuretin три раза в день 1,0, всегда в течение нескольких дней; небольшие дозы иода, 0,5—0,3 в день; нитроглицерин; углекислые ванны).
4. Пресенильные душевные расстройства
Что возраст обратного развития благоприятствует возникновению душевных расстройств, доказывается частным возникновением в этом возрасте меланхолических приступов, относящихся к маниакально-депрессивному психозу (ср. ниже I, i). Некоторые наблюдения говорят далее за то, что существуют, хотя и в небольшом числе, психозы, особенно свойственные этому возрасту; к сожалению, точная характеристика отдельных форм этих психозов в настоящее время еще не возможна. Первую группу составляют быстро развивающиеся, чрезвычайно тяжелые состояния импульсивного возбуждения со страхом, с причудливыми бредовыми образованиями; на эти состояния не оказывают влияния ни психическое воздействие, ни лекарства или другие врачебные мероприятия и, как правило, быстро наступает смертельный исход: патолого-анатомиче-ское исследование обнаруживает тяжелые и распространенные микроскопические разрушения нервной ткани.
Затем, наблюдаются разнообразные клинические картины, при которых обнаруживаются кататонические симптомы (автоматическая подчиняемость, однообразные словесные выражения и движения, разорванность психики, недоступность, бессмысленное противодействие, напряженная связанность, доходящая до ступора), затем то более депрессивная, то более экспансивная окраска настроения и обычно появляющихся здесь бредовых идей. Эта, конечно, еще сборная группа, наверно лишь частью принадлежит к раннему слабоумию (сравн. ниже 6) — “поздние кататонии”. Различные, особенно анатомические данные, говорят за то что наряду с этим существуют еще другие, пока невыясненные заболевания. То же самое следует сказать относительно параноидных психозов, весьма частых в возрасте обратного развития. Хотя многие из них должны быть рассматриваемы как проявления раннего слабоумия, как параноидные деменции, однако такое толкование не может быть обобщено на все случаи.
Своеобразное параноидное заболевание в возрасте обратного развития (у женщин) представляет, по-видимому, довольно редкий “пресенильный бред ущерба” с характерно-расплывчатыми, неустойчивыми, выростающими из недоверчиво-боязливого настроения, поддающимися внушению идеями преследования или ревности, которые проявляются в течение ряда лет, не будучи окончательно коррегированы, но и не подвергаясь дальнейшему развитию. Дело не доходит ни до развития расстройств воли, ни до слабоумия; занятие трудом и отвлечение оказывают благоприятное действие.
5. Старческие душевные расстройства.
А. Старческое слабоумие. Психические изменения, происходящие уже в обычных условиях здоровья в старческом возрасте, могут приблизительно с конца 7-го десятка приобрести болезненный характер. Наряду с затруднением усвоения восприятий, которое сказывается в медленном течении процесса восприятия и быстром его побледнении, а также в недостаточном понимании сложных впечатлений, на первый план выступают расстройства памяти и способности запоминания, которые могут вести к дезориентировке относительно лиц, окружающего и жизненного положения, а также часто к псевдореминисценциям. Далее, обнаруживается оскудение запаса идей, ослабление способности воображения, неспособность к творческой работе мысли, наклонность застывать в привычном круге представлений, недоступность для новых познаний и идей, неподвижность психической жизни. Этим изменениям соответствует в области эмоций и воли безучастность, сужение интересов, эгоизм (страсть к наслаждениям, скупость), раздражительность, капризность; настроение то ворчливо-плаксивое, то нелепо-веселое; далее упрямство и нетерпимость, с одной стороны, слабость воли и подчиняемость, с другой. На этом фоне развиваются нередко состояния депрессии с преобладанием ипохондрических бредовых представлений, а также с причудливыми идеями преследования, реже величия, затем состояние возбуждения, особенно в форме делириозной спутанности. Особенно часто ночное беспокойство с бесцельным блужданием по дому, после чего днем следует утомление и сонливость.
Из физических признаков старости следует отметить дрожание, мускульную слабость, дряхлость, походку маленькими шажками, ослабление реакции зрачков, помутнение хрусталика, притупление слуха, потерю зубов, ломкость костей. Весьма часто присоединяются еще явления более или менее сильно выражен-
ного артериосклероза; приступы головокружения и обмороки, ге-мипарезы, асимболические, парафазичские, апрактические расстройства, персеверации. Чем сильнее выражены эти артери-осклеротические осложнения, тем раньше может развиться картина старческого слабоумия (случай 36).
В. Под названием пресбиофрении (случай 35) объединяются заболевания преклонного возраста, которые представляют в наиболее чистом виде характерные старческие черты; прежде всего почти полную потерю способности запоминания и резкое расстройство памяти при сносно сохранившейся способности понимания. Из этого развивается у общительных и доступных больных, которые еще до некоторой степени обладают необходимыми для повседневной жизни знаниями, — поразительная дезориентировка в окружающем, в их положении, а также в событиях собственной жизни и самых важных переживаний из их прошлого. Пробелы памяти заполняются при побуждении подходящими псевдореминисценциями. Неспособности уловить грубые противоречия в данных чувственного опыта и в определении времени часто не соответствует правильность в пользовании более общими понятиями. Настроение по большей части веселое, несмотря на существующее до известной степени сознание собственной болезни; поступки и влечения в общем корректны и целесообразны, хотя, впрочем, ошибочная ориентировка и ночное беспокойство могут привести больных к разного рода неправильным действиям. Признаки выраженного артериосклеретического заболевания обыкновенно отсутствуют как в клинической картине, так и анатомических данных. Зато констатируется распространенная гибель нервных клеток (жировое перерождение, остатки утолщенных и омертвевших фибриллей) и мякотных волокон, а также мелковолокнистое разрастание глии с явлениями обратного развития, далее рассеянные отложения продуктов распада в виде друз, которые заключены в сеть глиозных волоконец. Где имеется заболевание сосудов, дело идет о медленной закупорке мелких артерий коры с последующим сморщиванием клиновидных участков ткани (“старческое запустение коры”).
К старческим заболеваниям должна быть отнесена довольно редкая болезнь Alzheimer'а, хотя она развивается часто уже на шестом или даже к концу пятого десятка жизни. При этом дело идет о постепенном развитии крайне глубокого слабоумия при сравнительно хорошей сохранности эмоциональной возбудимости; болезнь сопровождается сильными контрактурами, особенно в ногах, резким расстройством речи в форме логоклонического набора слогов, а также часто отдельными эпилептиформными при-
падками. Смерть наступает после долголетнего течения болезни обычно от случайных заболеваний; анатомически констатируются распространенные, очень тяжлеые изменения нервных клеток, весьма многочисленные друзы и обильное разрастание глии.
С. Старческий бред преследования. Бред при еще не очень далеко зашедшем старческом слабоумии принимает иногда параноидные формы. На почве иллюзорных, часто также галлюцинаторных ложных восприятий, развиваются идеи преследования, по большей части скудного содержания, иногда наряду с этим также отдельные идеи величия; бредовые идеи могут держаться долгое время, но при перемене обстановки часто быстро пропадают. Настроение то раздражительное, то повышенное; бред может повлечь за собой болезненные поступки (защитительные мероприятия, нападения, приступы ярости). Старческие изменения выражаются при этом в расстройствах запоминания, слабости памяти, ложных воспоминаниях, неясной ориентировке, бедности мысли, упрямстве, бесцельности и бессмысленности поступков.
Лечение старческих психозов естественным образом ограничивается наблюдением и уходом, в случае надобности воздействием на отдельные болезненные симптомы (беспокойство, страх, слабость сердца, бессонница).
6. Dementia praecox Schizophrenia (случ. 10—18)
Большинство неизлечимых больных, скопляющихся в психиатрических больницах, принадлежит к преждевременному слабоумию, клиническая картина которого характеризуется прежде всего более или менее далеко идущим распадом психической личности с преобладающими расстройствами чувства и воли. При хорошей сохранности способности понимания и рассудительности обыкновенно появляются, чаще всего на третьем десятке жизни, галлюцинации, особенно слуха, а затем осязания, а также и других чувств. На почве галлюцинаций развиваются бредовые представления по преимуществу неприятного или ипохондрического, а позднее также доставляющего удовольствие содержания; реже бывают идеи греховности. Иногда обнаруживаются псевдореминисценции. Ход мыслей вначале может оставаться ненарушенным, но в дальнейшем делается часто нестойким, разорванным, иногда до полной бессвязности. Обыкновенно вскоре весьма заметным делается ослабление эмоционального тонуса, тупое безучастие, равнодушие к близким, к окружающему, к собственной судьбе, потеря психической подвижности, невнимательность, отсутствие желаний, надежд, опасений; вместе с тем могут обнаруживаться взрывы гневной
раздражительности или нелепой веселости, по большей части без понятного повода. Отсутствуют само собою разумеющиеся повседневные реакции (поднятие взора при обращении к больному, пожатие протянутой руки, ответ на приветствие, уклонение или самозащита при угрозах); вместо этого в поступках преобладают влечения, которые отчасти ведут происхождение от атавистических механизмов. Сюда относится автоматическая подчиняемость, безвольное подчинение внешним влияниям, длительное сохранение вынужденной позы (восковая гибкость, flexibilitas cerea), повторение сказанных слов (эхолалия), подражание движениям (эхопраксия), повторное высовывание языка, несмотря на угрозу булавкой. Особенно важен негативизм, импульсивное бессмысленное сопротивление всякому воздействию (неисполнение требований или выполнение противоположного, недоступность при обращении, упорное напряжение мышц при попытке пассивных движений, мутизм, отказ от пищи, задержка мочи и кала). Также и очень частая, развивающаяся нередко с юных лет, наклонность к уединению (отгораживанию от окружающего), замкнутость больных, уклонение от половых сношений (по большей части в связи с онанизмом), враждебное отношение к ближайшим родственникам — могут быть, по всей вероятности, рассматриваемы, как формы проявления негативизма. Дальнейшими более или менее выраженными расстройствами поведения являются: стереотипия — однообразное, иногда непрестанное повторение одних и тех же бессмысленных действий (положений, движений, оборотов речи, слов); манерность — бесцельная вычурность и извращение простых действий (подачи руки, еды, походки, речи, одевания) влоть до полного уклонения от цели (лишенные гибкости, жеманные движения, гримасы, хождение на краю стопы, на цыпочках, подпрыгивание, еда пальцами, другим концом ложки, с длинными паузами, визг, хрюканье, голос фистулой, беспричинный смех). Наконец, в цепь волевых движений часто врываются еще внезапные, бессмысленные влечения различного рода, которые немедленно превращаются в действия. Благодаря всем этим факторам, которые мешают последовательности поступков, отвлекая от цели и путая их ход, все волевые проявления получают отпечаток чего-то нескладного, непонятного, нелепого, странного, “дурачливого”. В особенности часто приобретают такую окраску словесные и письменные продукции больных (отсутствие последовательности и связности, искажение слов, новообразования слов). В этом мы видим ослабление внутренней связи душевных процессов (“интрапсихическая атаксия”), чему соответствует название
Schizophrenia. Это нарушение связи часто доходит до сознания самого больного как чувство внутренней несвободы, зависимости от чужих влияний, и тогда по большей части истолковывается больным как преследования посредством телепатических или гипнотических влияний.
Из физических симптомов болезни, которые более или менее постоянно наблюдаются при dementia praecox, следует упомянуть прежде всего частое отсутствие “игры зрачков” — постоянных мелких колебаний ширины зрачков, констатируемых лишь при помощи лупы, а также в связи с этим отсутствие психической реакции зрачков: расширения при страхе и при умственной деятельности. Механическая возбудимость мускулов и нервов часто бывает повышенной (идиомускулярные валики, лицевой феномен); сухожильные рефлексы часто повышены. В вазомоторной области наблюдаются дерматография, отсутствие плетизмографической реакции при термических и болевых раздражениях и особенно цианоз рук и ног; иногда бывает сильное слюнотечение. У 15—20% больных наблюдаются отдельные припадки, большей частью в форме обмороков или эпилептиформ-ных судорог.
Из упомянутых и некоторых других симптомов составляется ряд переходящих одна в другую клинических картин болезней, которые на первый взгляд кажутся мало похожими одна на другую. Здесь мы выделим лишь некоторые из наиболее важных форм.
A. При dementia simplex совершенно постепенно появляется во время периода созревания или вскоре после него недостаточность душевных способностей, которые до того были удовлетворительны или даже довольно хороши, и вместе с тем развивается медленное изменение всей духовной личности, рассеянность, бедность мысли, непонимание, расщепление психики, затем равнодушие к порицанию и воспитательным воздействиям, упорная замкнутость, отчужденность от семьи, отсутствие целесообразности и недостаток выдержки в работе и повседневной жизни. При этом планы на будущее, первоначально быть может широкие, все более суживаются и направляются на совершенно скромные жизненные цели, но даже и они не всегда достигаются. Значительная часть сбившихся с пути по непонятной на первый взгляд причине принадлежит к этой группе.
B. Слабоумие, сопровождаемое дурачливостью (гебефрения). По большей части постепенно, гораздо реже быстрым темпом (с расстройством настроения, галлюцинациями, бредом, возбуждением), развивается прогрессирующее расстройство с характером
расщепления в сфере мыслей, чувств и действий (случай 16). Больные оказываются несостоятельными при самых простых задачах, ведут однообразные, бессмысленные, изменчивые и не относящиеся к делу разговоры, сочиняют письма в нелепо-шутовском стиле, смеются и плачут без достаточного повода, делаются внезапно раздражительными и совершают различного рода действия — странные непонятные, ребяческие и иногда очень опасные; к этому присоединяется манерность в поведении, способе выражений и одежде. Временами обнаруживаются бессмысленные ипохондрические страхи, идеи преследования и величия. Дальнейшее течение в большинстве случаев ведет к глубокому слабоумию, иногда с полной тупостью, иногда с нелепой спутанностью (случ. 17).
С. Депрессивное и ступорозное слабоумие. Болезнь начинается расстройством настроения с тоской или страхом, которое развивается по большей части постепенно, реже остро и в некоторых случаях принимает форму ступора с мутизмом и неподвижностью (случ. 11, 16).
Обыкновенно бросается в глаза отсутствие глубокого аффекта, несмотря на внешние признаки депрессии; далее малая доступность к вопросам и обращениям. Весьма часто наблюдаются слуховые галлюцинации (“голоса”, “звучание собственных мыслей”) по большей части неприятного содержания, иногда также галлюцинации других органов чувств, неприятные сексуальные ощущения, ощущение электрического воздействия. Прежде всего, однако, выступают почти всегда бредовые представления то скудного, то очень причудливого содержания, ипохондрические идеи, идеи греховности, преследования, часто также величия. Особенно характерным следует считать бред постороннего влияния на мысли и волю. Довольно часто на почве бредовых представлений развиваются весьма опасные действия, попытки на самоубийство, сериозные нападения, поджоги. Упадок воли обнаруживается в полной потере энергии, и в то же время иногда наблюдаются бессмысленные импульсивные действия; словом автоматическая подчиняемость, негативизм, стереотипия, манерность, придают свою своеобразную окраску картине болезни. С развитием болезни, в течение которой иногда наблюдаются более или менее длительные ремиссии, расстройства настроения, бредовые образования и ясно заметные расстройства воли могут исчезнуть, так что остается простое слабоумие (некоторые нищие и бродяги); однако чаще сохраняются и в развившемся состоянии душевного оскудения разного рода остатки прежних расстройств.
D. Ажитированные и циркулярные формы (случай 15). Болезнь начинается, как правило, остро, часто совершенно внезапно. Развиваются разного рода обманы чувств и причудливые бредовые образования, преимущественно идеи величия, а также и преследования. Вместе с тем наблюдается более или менее сильное возбуждение, которое проявляется преимущественно в импульсивных, бессмысленных, часто стереотипных и манерных движениях; к ним приплетаются отдельные более связные действия, частью вытекающие из бредовых представлений, частью совершенно непонятные. Сознание может быть в начале несколько затемнено, но в дальнейшем оказывается замечательно мало расстроенным, несмотря на разорванность речи и бессмысленность волевых проявлений, которые часто самими больными толкуются как насильственные. Настроение бывает преимущественно повышенное или раздражительное, однако без сколько-нибудь глубокого участия эмоций. Нередко приступу возбуждения предшествует или идет ему на смену состояние депрессии описанного выше (под литерой С) характера, так что получается известное сходство с циркулярным течением маниакально-депрессивного помешательства (см. ниже IV, I). Возбуждение вследствие своей импульсивной, упорной напряженности может привести к смерти путем истощения или вследствие инфекции. Сравнительно часто, впрочем, наступают далеко идущие и длительные улучшения, по большей части с последующим рецидивом болезни, которая затем, иногда после несколько раз повторяющихся улучшений, заканчивается слабоумием, простым или же окрашенным разного рода остатками возбуждения или депрессии.
Сюда принадлежат также отдельные случаи с кратковременными, иногда весьма равномерно повторяющимися импульсивными возбуждениями со спутанностью, в промежутках между которыми больные представляют умеренное слабоумие без критического отношения к болезни и без умственной и эмоциональной живости.
E. Кататония {психоз с напряжением мускулатуры). Под этим названием мы объединяем группу случаев, при которых состояния возбуждения вышеописанного характера соединяются с негативистическим (“кататоническим”) ступором (случ. 13, 14) Болезнь начинается то возбуждением, которое может появиться совершенно внезапно, то расстройством настроения, которое сопровождается слуховыми и зрительными галлюцинациями, ипохондрическими идеями, бредом греховности или преследования, эпизодически также и идеями величия. В дальнейшем
развивается ступор с мутизмом, недоступностью (больной закрывает глаза, лицо, прячется под одеяло, под кровать), полным отсутствием реакции на окружающее, длительным сохранением одной и той же позы, упорным противодействием всякой перемене положения тела (отсюда название “психоз с напряжением мускулатуры”), по большей части без защиты от болезненных воздействий. Далее наблюдается, что голова при пассивном ее движении отталкивается в направлении противоположном давлению, больные отказываются от пищи (еда тайком, отказ от своей пищи, насильственное присвоение и жадное пожирание чужой), задерживают мочу и кал, упорно отказываются от пользования ночной посудой. Иногда негативизм сменяется автоматической, подчиняемостью (восковая гибкость, иногда также эхолалия или эхопраксия). Ступор, который может длиться недели, месяцы даже годы и представлять отдаленное сходство с состоянием сна, временами прерывается внезапными, бессмысленными, импульсивными действиями, производимыми часто молниеносной с большой силой, прыганьем, разрушением, однообразным криком, пением. При этом в высшей степени своеобразном состоянии сознание больного бывает сравнительно ясным, ориентировка по большей части довольно полная. Воспоминание также обыкновенно остается хорошо сохраненным помимо некоторых пробелов и ложных воспоминаний, но совершенно отсутствует понимание странности своего поведения, относительно которой больные или не могут вовсе дать объяснений, или дают совершенно недостаточные. Настроение в начале бывает часто тревожным (“melancholia attonita”), в дальнейшем равнодушным, со случайными приступами плаксивости или нелепой веселости.
Ступор и возбуждение могут часто переходить один в другое и иногда сменяться совершенно непосредственно. Течение болезни часто (приблизительно в 1/3 случаев) прерывается состояниями улучшения (один или несколько раз), похожими на выздоровление, а затем болезнь снова возвращается в той или иной форме. В неизлечимых исходных состояниях сохраняются еще по большей части остатки острого состояния, манерность с возбуждением или негативизмом.
F. Параноидные формы (dementia paranoides). У довольно значительного числа больных бредовые образования и обманы чувств особенно сильно выступают на первый план сравнительно с расстройствами воли; это наблюдается, по-видимому, преимущественно у больных среднего и пожилого возраста (случ.18). Развитие болезни совершается чаще всего постепенно, нередко у
людей, которые уже с юности представляли разного рода странности или недочеты со стороны воли, а также в тюремном заключении. В связи с возбуждающими подозрение больных наблюдениями и догадками создается постепенно причудливый бред преследования, который развивается благодаря галлюцинациям, особенно слуховым (повторение мыслей, передача мыслей), иногда также благодаря псевдореминисценциям. Очень часто бывает бред телесного воздействия (электрического, гипнотического, особенно также полового), к которому присоединяются бессмысленные ипохондрические идеи и чувство внутренней несвободы. В дальнейшем развиваются нередко также ничем несдерживаемые идеи величия. Сознание и ориентировка больных остаются ясными даже и тогда, когда их речь постепенно становится все более непонятной благодаря бредовому содержанию, особенно же вследствие разорванности хода мыслей и странности способа выражений. Настроение то раздражительное, то повышенное, но часто также удивительно безучастное. На действиях и поведении больных отражается прежде всего влияние бредовых представлений (нападения, самоизувечения, защитные мероприятия, святотатство, надоедание высокопоставленным лицам), но вместе с тем наблюдаются еще разного рода импульсивные действия; далее в самой разнообразной форме черты негативизма и автоматической подчиняе-мости, манерности, стереотипии. В дальнейшем течении могут сильнее развиться бессвязность, а также сопутствующие волевые расстройства, между чем как бредовые идеи делаются более скудными или даже совсем отступают на задний план, так что получается такое же состояние слабоумия, как и при выше описанных формах. Но также часто, особенно у более пожилых больных, при продолжающемся бреде или также галлюцинациях, устанавливается простое “параноидное” или галлюцинаторное слабоумие, при котором наблюдаются лишь намеки на расстройства со стороны воли (странности в поведении и способе выражений, необщительность, нелепые привычки).
Прогноз при преждевременном слабоумии нужно считать в общем неблагоприятным. Преобладающее большинство выраженных случаев болезни оканчивается слабоумием, часто в высокой степени (больные нуждаются в длительном пребывании в больнице). Неизвестно, бывают ли полные выздоровления в случаях с бесспорным диагнозом, но нельзя оспаривать возможности улучшений, похожих на выздоровление, несомненно наблюдавшихся и длившихся больше десятилетия (случай 12). Нередко также степень изменения, причиняемого болезнью, остается
умеренной (отсутствие ясного сознания болезни, притупление интересов, ослабление влечения к труду, недостаток энергии и стремлений, замкнутость, тихий подавленный характер, недоступность влияниям, связанность, намеки на автоматическую подчиняемость, небольшие странности в поведении). Некоторые более легкие болезненные симптомы, которые остаются при улучшениях преждевременного слабоумия, мы наблюдаем как индивидуальные особенности уже задолго до начала болезни, далее у родственников больных, а также у других лиц, которые никогда не представляют более тяжелых расстройств (“лятент-ная шизофрения”). Иногда dementia praecox развивается на почве слабоумия, существующего с юных лет (“прибавочная гебефрения”). Там, где последнее носит шизофренические черты, возможно предположить наличность внутренней связи между первоначальным и позднейшим заболеванием, которое является лишь ухудшением первого.
Больные с тяжелым слабоумием, являющимся следствием dementiae praecocis, переполняют психиатрические больницы; происхождение этого слабоумия может быть распознано вследствие причудливости его форм, вследствие примеси расстройств, характерных для болезненного процесса (вздорное, нелепое, тупое, негативистическое, манерное слабоумие).
При dementia praecox жизнь подвергается опасности прежде всего благодаря производимым часто с большой настойчивостью, не взирая ни на что, самоизувечениям и попыткам на самоубийство, далее благодаря длительному отказу от пищи, благодаря истощению и инфекциям во время состояний возбуждения; иногда же бывают случаи внезапной смерти с явлениями раздражения мозга или без этого, которые, по-видимому, вызываются непосредственно самим болезненным процессом. Анатомическое исследование обнаруживает распространенные микроскопические заболевания клеток коры (склеротические формы), которые часто ведут к их гибели (скопление продуктов-распада, уничтожение клеток); волокна также, видимо, значительно поражаются. В глие констатируются процессы разрастания и обратного развития, между тем как сосуды, по-видимому, не подвергаются изменениям.
Редкую, в высшей степени замечательную, форму исхода болезни представляет речевая спутанность: при сравнительно хорошей сохранности рассудительности и правильности мышления и действий наблюдается в высокой степени спутанная речь, богато уснащенная новообразованными словами и всякого рода уклонениями.
Так как причины dementiae praecocis пока совершенно неясны действительная терапия болезни в настоящее время еще невозможна. Лечение должно ограничиваться воздействием на отдельные симптомы (при острых расстройствах — надзор, постельное содержание, тщательный уход; при отказе от пищи — терпеливое преодолевание сопротивления, в случае надобности кормление зондом; при возбуждении — длительные ванны, успокоительные средства; в тяжелых случаях двухчасовые регулярно повторяемые влажные обертывания, которые часто действуют поразительно хорошо). После исчезновения бурных болезненных явлений важнейшей задачей является в больнице или дома приучить больного к подходящему для его состояния занятию, которое одно в состоянии сохранить еще нетронутые остатки душевной личности больного.
7. Парафрении
С параноидными формами преждевременного слабоумия стоит в близком родстве небольшая группа болезненных форм, при которых мы наблюдаем развитие длительных, более или менее систематизированных бредовых образований без распада духовной личности, в особенности же без явлений расщепления и описанных выше волевых расстройств; эти случаи должны быть провизорно отграничены от dementia praecox в виду указанных уклонений в их клинической картине и течении. В большинстве случаев наблюдается постепенное развитие постоянно прогрессирующего бреда преследования с позднее присоединяющимся к нему бредом величия (paraphfenia systomatica; случ. 59).
Вслед за периодом недоверчивости и раздражительности всплывают бредовые идеи оценки и наблюдения, которые все более и более складываются в бредовую систему. Значительно позднее дело доходит до слуховых, иногда также до зрительных галлюцинаций и до ложных ощущений с бредом физического воздействия. Еще позднее присоединяются идеи величия, которые приводятся в связь с бредом преследования; ложные воспоминания также могут обогащать содержание бреда. Рассудительность, ориентировка и правильность хода мыслей не претерпевают в течение всей болезни сколько-нибудь глубокого расстройства. Настроение сначала скорее боязливое или напряженное, позднее самодовольное. Поступки в значительной мере определяются бредовыми представлениями, которые приводят больного к опасным нападениям на мнимых преследователей, к разного рода защитительным мероприятиям, обращениям к общественному мнению, к попыткам осуществления
высоких претензий. Поведение, поскольку на него не влияет бред, остается при этом в течение долгого времени правильным, работоспособность до известной степени сохраненной. Только после многих лет бредовые представления делаются постепенно спутаннее, поведение, разговор, письмо становятся более странными и непонятными, но больные никогда не теряют, даже после десятилетий болезни, своей умственной и эмоциональной подвижности и манеры держать себя. При этой медленно, но неуклонно прогрессирующей болезни, по-видимому, не бывает существенных улучшений или выздоровлений. Вследствие своей опасности больные нуждаются почти всегда в больничном пребывании, которое, к сожалению, обыкновенно оказывает весьма неблагоприятное действие на их болезнь.
Дальнейшими принадлежащими сюда редкими картинами болезни являются paraphrenia expansiva с развитием пышного бреда величия при резко повышенном настроении и легком возбуждении, затем paraphrenia confabulans, при которой образование бреда происходит преимущественно под влиянием многочисленных ложных воспоминаний. Наконец, можно еще различать фантастическую форму парафрении, которая отличается богатым продуцированием в высшей степени странных, бессвязных, изменчивых бредовых представлений. При всех этих заболеваниях, протекающих весьма медленно и, в конце концов, ведущих к известной степени психического оскудения, — ядро личности остается сохраненным, несмотря на тяжелые изменения; поведение и поступки в общем правильны и до известной степени понятны при данных бредовых предпосылках.
8 Генуинная эпилепсия
Сборное понятие эпилепсии до сих пор охватывает еще ряд различного рода составных частей, общим признаком которых является наличность судорожных припадков. Так как, однако, похожие припадки наблюдаются при совершенно различных болезненных формах, они, очевидно, не могут служить признаком определенного болезненного процесса. Поэтому необходимо, исходя из других точек зрения, из общей массы эпилептических расстройств выделить группы по возможности одинакового состава. Эта работа до сих пор в самых общих чертах привела к отграничению “симптоматической” эпилепсии от “генуинной”. Первая охватывает те случаи, при которых эпилептические припадки представляют сопровождающие явления других известных заболеваний (опухоли мозга, повреждения мозга, энцефалит, гидроцефалия, туберозный склероз, артериосклероз, уремия, эклам-
псия, алкоголизм, отравление свинцом, инфекции, сифилис мозга, прогрессивный паралич, преждевременное слабоумие). Группа случаев, которая остается после выделения этих и быть может еще некоторых других форм, по-видимому, принадлежит особой болезни — генуинной эпилепсии (случ. 49—51), основой которой с известной степенью вероятности следует считать расстройства обмена, еще недостаточно выясненного характера. Среди признаков этой болезни эпилептический судорожный припадок играет, хотя важную, но не решающую роль; он может в некоторых случаях вовсе отсутствовать. Напротив, существенным является проистекающее из внутренних причин, более или менее регулярное, однообразное повторение целой группы расстройств, которые могут заменять одно другое (“эквиваленты”), затем, по-видимому, также стойкое своеобразное изменение духовной личности.
Несколько неясной в настоящее время является еще сущность “привычной эпилепсии” пьяниц, т. е. тех эпилептических расстройств, которые довольно часто развиваются в среднем или более пожилом возрасте у пьяниц и не устраняются при отнятии алкоголя, как это бывает при алкогольной эпилепсии в собственном смысле (см. I, 2, С, ь). По-видимому, здесь следует предположить, что влияние алкоголя благоприятствовало проявлению скрытого эпилептического предрасположения, однако некоторые соображения противоречат такому толкованию.
Наступлению судорожного припадка (случай 51) предшествуют предвестники часто непосредственно, реже за несколько часов (“аура”, термин взят оттого, что у больных бывает часто ощущение дуновения), головные боли, головокружение, дурнота, ощущение жара или холода, страх, определенные чувственные восприятия (видение искр, мерцание, огонь, дым, колокольный звон, запахи, оглушение, неприятные ощущения), давление в области желудка, приливы к голове, усиленная потливость, сердцебиение, расстройства аккомодации, ограниченные подергивания или параличи. Сам припадок начинается внезапной глубокой потерей сознания и падением куда попало (даже в огонь или в воду, на острые предметы), часто с пронзительным криком. Затем наступает короткое время (10—30 секунд) тонического напряжения всего тела, за которым следуют сильные толчкообразные, ритмические, однообразные движения сгибания и разгибания; при этом часто происходят повреждения, особенно языка, который попадает между судорожно сжимающимися зубами. Зрачки широки и неподвижны; больные нечувствительны к уколам булавкой; дыхание хрипящее, крова-
11-3770 321
вая пена изо рта; упускание мочи, реже кала. Через 1—3 минуты подергивания прекращаются и сменяются глубоким расслаблением тела или разного рода бесцельными движениями и поступками; вслед за этим наступает пробуждение, или внезапно или после промежутка бессмысленности и неясного сознания, с ощущением разбитости и сильною потребностью спать, при чем воспоминание о прошедшем не сохраняется. Иногда в течение короткого времени можно еще констатировать дрожание, легкие явления паралича, клонус стопы, рефлекс Бабинского. Как эти последовательные расстройства, так и явления самого припадка могут быть сильнее выражены на одной стороне.
Частота припадков весьма различна. По большей части они наступают 1—2 раза в месяц, нередко небольшими сериями, несколько чаще ночью, особенно в первые и последние часы сна. Иногда (случай 51) дело доходит до опасного учащения припадков (“status epilepticus)”, в промежутках между которыми больные лежат в состоянии глубокой бессознательности с быстрым повышением температуры тела; значительная часть таких больных погибает при этом в течение немногих дней.
Помимо больших судорожных припадков (“grand mal”) бывают многочисленные не вполне развитые припадки (“petit mal”), которые могут появляться наряду с первыми или вместо них. Сюда принадлежат прежде всего более ограниченные судорожные и паралитические явления без потери сознания, дрожание, все расстройства, приведенные выше, как примеры ауры, затем помрачение сознания с намеком на судорожные явления или же вовсе без них, обмороки, внезапное оцепенение, приступы ругательства, приступы смеха, побеги, все это бессознательно и по большей части с последующей амнезией. Также при этом бывают приступы перерыва в ходе идей (absences), приступы головокружения, приступы сна. Среди расстройств, которые разыгрываются частью в связи с судорожными припадками (pro или post эпилептическое помешательство), частью в форме самостоятельных приступов исключительно в психической сфере (случ. 50) — стоят на первом месте “расстройства настроения”. Дело идет при этом о скоро преходящих приступах раздражительного, боязливого или печального, реже повышенного настроения, которые повторяются без внешнего повода регулярно несколько раз в месяц, иногда чаще, иногда реже; по большей части приступы бывают утром и продолжаются несколько часов, лишь в виде исключения более 1—2 дней. Больные бывают при этом часто очень опасными для себя и окружающих (попытки на самоубийство, нападения полового характера, при-
чинение увечий, поджоги). Под влиянием алкоголя, к которому такие больные обнаруживают пристрастие, дело может доходить до глубокого помрачения сознания, ажитированных состояний опьянения и дипсоманических приступов с неумеренным пьянством в течение 4—6 дней без тяжелого опьянения с последующим полным раскаяния протрезвлением.
Далее, могут развиваться в виде приступов обманы чувств, бредовые представления, особенно же состояния сновидного помрачения сознания, которое известно под названием “сумеречного состояния сознания”. Быть может сюда принадлежат некоторые случаи снохождения, хотя большинство из них, конечно, истерического происхождения. Далее, отдельные случаи особого состояния после пробуждения с опасными нападениями на окружающих. Чаще всего бывают скоропреходящие состояния спутанности, во время которых больные совершают разного рода бессмысленные поступки в том числе также весьма опасные (разрушения, поджоги, эксгибиционизм). При более длительных сумеречных состояниях, продолжающихся несколько дней и даже недель, обыкновенно появляются устрашающие галлюцинации и делириозные бредовые представления, часто с религиозной окраской, которые при болезненной форме, называемой “делирий со страхом эпилептиков”, принимают крайне опасные формы и приводят больных к самым безрассудным насильственным поступкам. В других случаях со ступорозных понижением всех волевых проявлений дело идет, по-видимому, больше о состоянии тупого оглушения и дезориентировки. Наконец, бывают еще сумеречные состояния, при которых больные представляются сносно ориентированными, довольно сознательными, могут производить сложные действия, даже предпринимать далекие путешествия, а затем внезапно пробуждаются как бы после сна. Воспоминание о времени сумеречного состояния выпадает то совершенно, то лишь частично; это воспоминание сначала может быть сохраненным с тем, чтобы затем исчезнуть, а позднее опять появиться, все это в общем точно также, как бывает при здоровых воспоминаниях о сновидениях (требуется осторожность при судебной экспертизе, так как возможно подозрение относительно симуляции).
Распределение всех указанных эквивалентов в отдельных случаях болезни представляет весьма большие различия. Однако, как правило, можно бывает констатировать у одного и того же больного несколько друг друга сменяющих форм. Иногда наблюдается только большое накопление неполных припадков
(неблагоприятный признак), иногда же лишь психические припадки без судорог.
При более длительном течении эпилепсии обыкновенно образуются известные своеобразные изменения в психической личности больных (случ. 49); прежде всего замедление усвоения восприятий и переработки внешних впечатлений, обстоятельность и тугоподвижность мыслительного процесса, а также сужение умственного кругозора и оскудение запаса представлений; память и способность запоминания делаются также менее точными. Очень часто наблюдается мелочная точность в деталях (рисунки, писания, ручные работы, в поведении — тщательное соблюдение форм вежливости) при неспособности к самостоятельной деятельности. Вследствие ограниченности “я” приобретает несоответственно большое место в сознании, развивается ипохондрически окрашенная внимательность к собственному здоровью, эгоистическое невнимание к чужим интересам и приторная нежность к родным. С другой стороны, беспомощность больных, поражаемых неожиданными приступами болезни, быть может является источником их внешней набожности. Их настроение бывает то угрюмое, безучастное, то повышенное, полное надежд; часто наблюдается сильная раздражительность, особенно при приступах расстройств настроения. Поведение, часто бывает ребяческое, льстивое, у других больных недружелюбное, сварливое; речь — тяжелая, неуклюжая. Многие больные обнаруживают большое непостоянство, нигде не остаются подолгу, беспокойно странствуют по свету; часто под влиянием повторно появляющихся расстройств настроения они не находят себе призвания, делаются нищими и бродягами. Другие ведут замкнутую, строго урегулированную жизнь, всецело наполненную мелкими интересами и постоянными заботами о собственной болезни.
Эпилепсия начинается обыкновенно до 30-летнего возраста, часто уже в детстве. При более позднем начале дело идет обыкновенно не о генуинной эпилепсии, а о травматических, сифилитических, артериосклеротических, алкогольных формах. Прогноз в общем следует считать неблагоприятным; обычно частота и тяжесть припадков постепенно возрастает и вместе с тем все яснее развивается эпилептическое изменение психики. Многие больные делаются в конце концов слабоумными и тупыми. С другой стороны, однако, немало случаев заканчивают улучшением или выздоровлением, хотя впрочем принадлежность форм с таким течением к генуинной эпилепсии в настоящее время не может быть точно установлена.
Основы и сущность болезни в настоящее время еще темны. Некоторые данные, по-видимому, указывают на то, что ближайшей причиной припадков следует считать ядовитые продукты обмена веществ, которые образуются патологическим путем или же недостаточно разрушаются, накопляются в организме и во время припадка обезвреживаются или же выделяются; однако пока наши знания этих отношений совершенно недостаточны. Алкоголизм родителей несомненно играет выдающуюся роль в предрасположении к эпилепсии.
При лечении эпилепсии испытанным средством являются прежде всего бромистые соли (бромистый натрий или смесь Эр-ленмейера из бромистых натрия, калия и аммония), которые применяются в течение долгого времени по 4,0—6,0 ежедневно. Особенно целесообразным препаратом является, по-видимому, sedobrol. При появлении явлений отравления (acne, расстройства пищеварения, бронхит, оглушенность) следует медленно, не сразу, уменьшать дозу (опасность учащения припадков). Действие брома существенно поддерживается возможно сильным уменьшением употребления поваренной соли (хлеб, сухари, суп — солить только седобролем, избегать соленых и копченых кушаний, сельдей, сыров, впрочем лишение соли можно переносить долгое время лишь в ограниченной степени. Далее рекомендуется предпочтительно растительная пища, так как экстрактивные вещества мяса, по-видимому, благоприятствуют припадкам. Совершенно необходимо также полное воздержание от алкоголя. Пищеварение должно быть тщательно урегулировано. Наконец, следует по возможности предохранять больных от опасностей, которые им грозят при неожиданных припадках (надзор, избегание опасных случайностей).
При эпилептическом статусе применяют клизмы из ами-ленгидрата (5,0—6,0, можно несколько раз) или очень большие дозы брома (до 30,0). Далее сердечные средства, вливание солевого раствора с кровопусканием, в случае надобности вдыхание кислорода, ванны с прохладными обливаниями.
Из других многочисленных способов лечения эпилепсии следует здесь еще упомянуть вкратце о комбинированном лечении бромом и опиумом, которое иногда оказывает благоприятное действие в застарелых случаях, но является не безопасным, а также о часто применяемом в последнее время впрыскивании кроталина (яд гремучей змеи). От многочисленных хирургических способов лечения, которые рекомендовались, при генуинной эпилепсии нельзя ожидать успеха.
III. Психогенные заболевания
A. Нервное истощение. Насколько часто “переутомление” приводится как причина психического заболевания, настолько мало его действительное значение. Впрочем, деятельность, продолжающаяся значительное время с напряжением всех сил, может привести, с одной стороны, к известному нервному перераздражению, с другой стороны — к понижению работоспособности вследствие длительного утомления. Вредно действует при этом прежде всего сопутствующее эмоциональное возбуждение, которое путем нарушения сна и аппетита мешает своевременному и полному восстановлению растраченной силы. Симптомами являются — падение работоспособности, повышение утомляемости, мрачное, подавленное настроение с ипохондрическими приступами, раздражительность, неохота к труду, затем чувство давления в голове, обмороки, дрожание, неприятные ощущения, сердцебиение. Если все эти симптомы, поскольку они составляют картину неврастении, могут быть сведены к определенным, осязаемым причинам, причем другие страдания должны быть исключены (прогр. паралич, сифилис мозга, меланхолия, артериосклероз, dementia ргаесох), то возможно с уверенностью расчитывать на скорое полное выздоровление путем телесного и душевного покоя, урегулирования сна (ванны, небольшие дозы брома, при случае снотворные) и обильного питания.
B. Невроз ожидания. Мы обозначаем этим названием затруднение в совершении обычных, каждодневных функций (речь, хождение, писание, чтение, глотание, мочеиспускание, половой акт, сон), которое обусловливается тревожным ожиданием (случай 54). Исходным пунктом обычно является какое-либо расстройство одной из этих функций (явления усталости после напряжения или болезни, неудача вследствие возбуждения), благодаря которому внимание привлекается на их совершение и, таким образом, порождается чувство неуверенности. Под постепенно накопляющимся неблагоприятным влиянием эмоциональных волнений и напряжений воли развиваются тогда затруднения, которые могут появляться при каждом вновь предъявляемом к данной функции требовании в форме слабости, подобной параличу, атаксии, неприятных ощущений, болей, внутреннего возбуждения, потери бодрости, и делают все более и более неисполнимою для больного соответствующую функцию. Сюда относятся некоторые ограниченные парезы, некоторые формы заикания и пищевого спазма, астенопии, рас-
стройства мочеиспускания, психической импотенции. В тяжелых случаях может дойти до распространенной болезненной невозможности движений (akinesia algera). Лечебные мероприятия, которые не направлены на сущность и этиологию болезни (лекарства, массаж, водолечение, электризация), не имеют успеха, или даже оказывают неблагоприятное действие, так как они понижают и без того слабую веру больного в себя; состояние может таким образом ухудшаться в течение годов. В противовес этому при помощи разъяснения больному основы его расстройств и планомерных упражнений, в некоторых случаях при поддержке гипнотическим успокаиванием, обыкновенно удается, если и не всегда скоро, побороть затруднения совершенно и окончательно.
C. Индуцированное помешательство (случай 53). О возникновении душевного расстройства путем индукции (психическое заражение) можно говорить в различном смысле. Во-первых, подготовленные уже заранее психозы, особенно припадки маниакально-депрессивного помешательства и истерические явления, могут выявиться вследствие душевного возбуждения, связанного с психическим заболеванием близкостоящих лиц; здесь не обязательно клиническое сходство между индуцирующим расстройством и индуцированным, однако истерические приступы могут в том же виде распространиться вследствие невольного подражания на значительное количество других лиц (истерические эпидемии). Нечто подобное можно сказать и о панике, вызванной действительной или мнимой общей для многих опасностью. Далее, нередко можно наблюдать, что рассудительные и ориентированные, одержимые бредом больные, особенно параноики (ср. ниже IV, 3) и больные сутяжническим бредом (ср. ниже Н) в состоянии перенести свои болезненные представления, иногда и восприятия и обманы памяти, на отдельных слабых разумом и волей лиц из окружающих, особенно близких родственников; в некоторых случаях (при религиозной окраске бреда) даже образовывать небольшие общины, которые в них верят и действуют в их духе. Сюда относятся некоторые из средневековых психических эпидемий; в новейшее время Россия доставила замечательные примеры этого явления. При отделении индуцированных от индуцирующих обыкновенно вскоре достигается успокоение, уменьшение, если и не всегда полное исправление бредовых представлений, и уничтожение силы их влияния на поступки.
D. Бред преследования у лиц с плохим слухом. Обусловленное значительной степенью расстройств слуха душевное одиночест-
во может принять болезненные формы бреда преследования. Коренящееся в глухоте чувство неуверенности ведет к недоверчивому наблюдению и толкованию невинных переживаний, а также далее ко всякого рода иллюзорным и галлюцинаторным ошибочным восприятиям, при возникновении которых слуховые шумы обыкновенно играют большую роль. С этим связывается затем у больных представление, что их повсюду “презирают, дразнят, насмехаются, недружелюбно относятся” к этому присоединяются соответствующие бредовые опасения. Настроение тревожно-раздраженное, поступки, вне действий вызванных бредом, вполне осмысленные. Систематического развития бреда не происходит. При благоприятных внешних условиях (общение с участливо относящимися лицами, улучшение жизненных условий, врачебное воздействие) бредовые представления могут потерять свою раздражающую власть, а часто и совершенно исправиться.
Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 836 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 |
|