АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Имбецильность, идиотия

Во время этих лекций Вы уже неоднократно могли убедить­ся, насколько в общем мало соответствует действительности то представление, которое имеет обыватель о поведении душевно­больных. Многочисленные исследованные Вами здесь больные на первый взгляд едва ли представляли что-либо бросающееся в глаза, давали разумные сведения о себе, вели себя корректно. Многие имели ясное сознание своей болезни, некоторые даже ясное понимание особенных свойств своего страдания. Тем не менее при более тщательном рассмотрении по большей части возможно было констатировать расстройства, которые носили очевидную печать болезненности и несомненно выходили из ра­мок “здоровья”.

Иначе дело обстоит с теми формами душевных заболеваний, при которых мы находим лишь количественные уклонения от бо­лее или менее произвольно установленных границ душевного здоровья. Конечно, при совершенно грубых поражениях распо­знавание легко. Вместе с тем существуют, конечно, многочис­ленные переходные стадии, которые с неопределенными границами приближаются, с одной стороны, к болезненному, с другой — к здоровому состоянию.

Если мы поговорим с 36-ти летней девицей (случай 70), кото­рая садится перед Вами теперь с ласковым, несколько смущен­ным приветом, то мы скоро убедимся, что она принадлежит к нищим духом. Правда, она знает, где находится, знает также хо­рошо врачей и других окружающих лиц и может их сносно обри­совать, но уже при вопросе, какой сейчас год, она беспомощно оглядывается, в то время как месяц и день она, по крайне мере приблизительно, называет. Также относительно своего возраста она ошибается на несколько лет. Вместе с тем она рассказывает довольно понятно, хотя с большими отступлениями и малосодер­жательно — о своей прежней жизни. Ее родители умерли. Отец выпивал, но бывал редко пьян, с матерью жил несогласно. Три брата умерли; трое других живы и здоровы. Сама больная училась в школе плохо, по ее мнению вследствие болезни глаз. После смерти родителей (соответствующие даты она может указать лишь очень приблизительно), она перешла к опекуну, пробовала пойти служить, но прослужила лишь месяца 2. Затем она была помещена в богадельню. Причиной помещения было то неприят­ное явление, что она почти каждый год производила на свет ре­бенка, до сих пор, начиная с 20-ти летнего возраста у неё 8 детей, из которых только двое умерло. Относительно возраста, имен и места нахождения детей, она дает весьма недостаточные сведе­ния. Однажды она совершила побег из богадельни, но через ко­роткий промежуток времени добровольно возвратилась обратно.

Последнего ребенка она родила от служителя богадельни, поэтому ее решили перевести в другое место. Она с этим согла­силась, так как увидела, что провинилась. Она даже дала обеща­ние попечителю о бедных, что ничего подобного больше с ней не случится, и он ей сказал, что на этот раз он ее прощает. Она себя оправдывает тем, что служитель обещал на ней жениться, и говорил, что все останется в тайне. Она думала, что благодаря замужеству она сможет уйти из приюта, но когда дело зашло да­леко, “он” исчез. Она хорошо понимает, что ее должны запи­рать, если она каждый год будет рожать. Она не пугается, когда ей ставят на вид необходимость годичного пребывания в клини­ке, только отвечает, что тогда увидят, какие она может вязать прекрасные чулки. При этом она чувствует себя совершенно здоровой; “я не больна, я могу работать”. Она могла бы зараба­тывать себе на хлеб, торговать овощами, или взять место.

Ее знания крайне ограничены. Она немного может считать, но оказывается несостоятельной, если от нее требуется малей­шее соображение. Не знает имени местного государя, кайзера, не знает на какой реке лежит Гейдельберг, не может вообще назвать никаких городов, рек, стран. Из религиозных познаний уцелели лишь некоторые заученные обрывки, но без понимания и внутренней оценки. Напротив, больная очень ловко произво­дит всякого рода домашнюю работу, занимается ею охотно и прилежно в своем маленьком кругу отделения — справляется без всяких затруднений, оказывает целесообразную помощь и не дает повода ни к каким недоразумениям. Неодобрительно отно­сится к неправильному поведению других больных, старается вмешаться, взять под защиту врачей против оскорблений. На­строение ее почти всегда веселое и довольное, беззаботное; толь­ко время от времени она стремится к выписке, выражает тоску по детям, говорит, что она может сама о себе заботиться; никто не имеет права ее удерживать. Со стороны соматической у боль­ной сразу бросается в глаза низкий лоб и очень короткий череп. Выражение лица тупое, пустое; очень высокое небо. Других уклонений, заслуживающих упоминания, не обнаруживается.

Нет никакого сомнения, что мы имеем здесь дело просто с состоянием психической слабости. По своему интеллектуальному и эмоциональному развитию больная производит впечатление ребенка, самое большее 8—10 лет. Ее познания стоят еще значи­тельно ниже, но она, с другой стороны, обладает способностью гораздо лучше ориентироваться в простых обстоятельствах, чем можно было бы ожидать, судя по необыкновенной скудости ее запаса представлений и слабости суждения. К своим половым погрешностям она относится так же, как ребенок к своим шало­стям. Она довольна, когда ее прощают, но у нее нет ни малейше­го ощущения нравственной недопустимости ее поведения. От нее далеки какие-либо заботы или же мысли о последствиях сво­их действий и вообще о своем будущем. Послушная и услужли­вая как ребенок, она приноравливается к тому, что происходит. Таким образом, ее состояние в общем лучше всего может быть понято, как остановка душевной личности на низшей ступени развития, как высшая степень той, к сожалению, нередко свой­ственной и здоровым дефектности, которую мы обозначаем на­званием глупость и ограниченность. В противоположность ранее рассмотренным формам слабоумия здесь совершенно отсутству­ют остатки предшествовавших душевных расстройств, бредовых идей, обманов чувств, расстройств настроения, странностей в поведении и поступках. Лишь по степени, а не по существу ум­ственная, эмоциональная и волевая деятельность нашей боль­ной отличается от простоватых людей, которых мы еще причисляем к разряду здоровых. В частности здесь также отсут­ствует столь важное несоответствие между знаниями и осуществлением этого знания, с которым мы всегда встречаемся при приобретенном слабоумии. Мы всегда видели, что такие боль­ные, вследствие отсутствия целесообразности в их интеллекте и воле, терпят крушение в жизни, хотя они, может быть, обладали значительными знаниями. Здесь, напротив, больная удовлетвори­тельно справляется с требованиями повседневной жизни, в то время как ее умственное развитие не выходит за пределы ближай­ших чувственных восприятий, и она оказывается совершенно не­состоятельной по отношению к более общим представлениям и знаниям. Больная может несравненно больше, чем она знает, и если бы растущее число ее незаконных детей не дало повода к ее помещению в приют, она могла бы без особых затруднений найти себе где-нибудь местечко. Эта способность к практической жизни при поразительно низком развитии высших духовных функций служит признаком слабоумия, обусловленного задержкой разви­тия, которое мы в противоположность приобретенной “дементности”, при которой наблюдаются обратные отношения, обозначаем названием имбецильности (imbecillitas). Конечно, имбециллы также иногда оказываются несостоятельными по от­ношению к более тяжелым требованиям жизни. Как в нашем слу­чае половая жизнь, так в других случаях алкоголь, соблазны и наклонность к праздности являются тем подводным камнем, на котором они терпят крушение вследствие своей недостаточной приспособленности к борьбе за существование1.

Так как имбецильность зависит от врожденного или же рано приобретенного поражения мозговой коры, то это страдание не­доступно влиянию врачебных мероприятий; зато воспитание, тщательно приспособленное к особенностям этих больных, мо­жет привести к значительному развитию существующих способ­ностей; иногда наступает также значительное улучшение путем более позднего созревания. В обыкновенных школах слабоум­ные дети не только сами не делают никаких успехов, но и меша­ют своим товарищам. Поэтому совершенно правильно во многих городах учреждены вспомогательные школы для мало одаренных по болезни детей, в этих школах методы и план обу­чения сообразуются со способностями учеников.

При более тяжелых формах врожденного слабоумия, конеч­но, и такие вспомогательные школы недостаточны, и воспита­ние таких детей должно вестись в особых учреждениях со специально для этой цели подготовленными педагогами.

Вы видите здесь перед собой 24-х летнего мужчину (слу­чай 71), который с 7-летнего возраста жил в приюте для идиотов, так как уже с малолетства отличался высокой степенью умствен­ной недостаточности; к сожалению, мы не имеем ничего точно­го о первом времени его жизни. Больной дает сведения охотно, но в своеобразно отрывочных и неправильно построенных пред­ложениях. Он знает что там, куда он поступил, “больничный дом и больничные дети”. К этому он присоединяет замечание: “уже многому научился или лучше умеет, можно ужасно много учить­ся”; он научился читать, писать, считать и многому другому. Место своего теперешнего пребывания называет больницей, знает точно имена окружающих его лиц, хотя впрочем об осо­бенном значении учреждения не имеет соответствующего пред­ставления. Свой возраст называет правильно, но о счислении времени не имеет никакого представления. Лишь текущий ме­сяц и день своего рождения он может назвать, года не может на­звать даже приблизительно.

Картинки, которые ему показывают, узнает и называет правильно, причем добавляет небольшие замечания, которые говорят о понимании виденного, например “птица утка плавает по воде”, “кошка любит пить молоко”. Может он также и читать в размеренном темпе, разбивая слова на слоги, как учатся шко­льники. Подобным же образом он может произносить значите­льное количестве заученных библейских изречений и песнопений. По требованию он тотчас же садится со сложенны­ми руками, немного наклоняет голову и начинает по ученически читать, напр., рождественское евангелие. При этом можно убе­диться, что он достаточно понимает содержание. Помимо посто­янно высказываемых им религиозных представлений о небе и аде, младенце Иисусе и ангелах, он полон воспоминаниями о своем пребывании в приюте: — “плетение: голубое, красное и белое вместе”, “ткацкая работа”, “работа в пекарне”, “чистить лошадей, подчищать сад, делать тесто, молиться Богу”, также он постоянно вспоминает о посещении его бывшим старшим над­зирателем, которого больной сразу узнал и радостно приветство­вал. С малыми числами он оперирует медленно при помощи пальцев, но правильно. Деньги он знает до марки, “если кто хо­чет знать, могу хорошо считать; например если кто спросит, ско­лько будет 300 пфенигов, тогда я себе подумаю, нужно, чтобы было как раз, тогда говорят три марки; если спрашивают 800 пфенигов, говорят 8 марок; 1000 пфенигов — говорят 10 марок”. Монету в 10 марок он называет “золотым пфенигом”, ценность указать не может.

Он не может назвать страны, где мы живем: “у меня не было так много времени”. Также не знает он имени великого герцога: “мне там так не говорили”. “Кайзера я знаю: Фридрих-Виль­гельм”. Великий герцог живет в Карлсруэ; его день рождения 9 сентября “и еще скажу, это ты можешь записать, что кайзер жи­вет в Берлине”. Больной знает страны света и показывает их правильно в комнате. Настроение его в общем веселое, он дет­ски доступен, явственно гордится тем, что с ним занимаются. Он охотно наигрывает на губной гармонике простую мелодию, издает свист при помощи маленькой бутылочки, подражает ку­кушке при посредстве сложенных ладоней, по-детски радуется, когда его хвалят. Его жесты живы и полны выразительности; также в его часто карикатурной мимике очень отчетливо отра­жаются его внутренние переживания.

Очень странна, как мы уже отметили, речь больного. Ему совершенно не достает способности строить предложения. Он произносит отдельные слова одно за другим в их приблизитель­ном соотношении без согласования, так что иногда нужно дога­дываться, что он думает. Тем, что через этот нескладный ряд слов ясно сквозит понятный смысл, эта речь совершенно отли­чается от бессвязных речей кататоников, с которыми быть может на первый взгляд имеется некоторое сходство. Более схожи его речи с тарабарщиной необразованных людей, которые усваива­ют иностранный язык лишь по слуху и очень неполно. Так, на вопрос о возрасте он отвечает следующим образом: “когда Вы узнаете какого я возраста, слышите какого возраста, мне теперь 23 года, это значит 23 месяца августа и еще один месяц, когда один пройдет годом старше, когда 17 дней — именины, тогда ра­дость, знаете, как воскресенье; я всегда хорошо учился, очень хорошо внимателен, как день рождения кайзера”. Говорит он несколько заикаясь и в то же время быстро и много. Он часто вплетает вставные слова, которые он часто слышал при своем обучении, напр., “внимательно”, “добрый привет”. “Господь Бог может много на земле, хорошее время, очень внимательно учил­ся в школе, учился также рисовать; могу читать и по-латыни, привет. Зимою я расколол пилу, тогда пришлось хорошо порабо­тать”. Как Вы видите, больной в своих речах очень отвлекаем, вплетает всевозможные побочные вещи. При этом его запас представлений оказывается очень скудным; он все время повто­ряет все одни и те же мысли, одни и те же обороты речи. Почерк больного крупный, правильный, разборчивый и тщательный; он пишет сильно нажимая и медленно. Содержание его писаний представляет те же особенности, что и словесные выражения: почти полное отсутствие образования предложений, уклонение течения мыслей в сторону, однообразие и бедность представле­ний. Зато больной по собственному побуждению нарисовал множество, частью разноцветных картинок, изображающих по-детски домики, рождественские елки, ангелов, повозки и це­лый ряд предметов из повседневной жизни. Так как они по бо­льшей части повторяются в определенных формах и замечательно хорошо воспроизведены, то дело очевидно идет о повторениях заученных оригиналов. Он поясняет эти рисунки столь же забавным образом, как и показываемые ему картинки.

Соматическое исследование нашего больного помимо высо­кого неба не обнаруживает никаких достойных упоминаний рас­стройств. Зато он страдает эпилептическими припадками; мы можем их рассматривать как частичное проявление того же по­ражения мозга, которое лежит в основе задержки умственного развития. Они бывают у больного уже с детства и наблюдаются у нас приблизительно каждые четыре недели единичными при­падками или же небольшими группами. В то же время довольно часто наступали состояния тревожного возбуждения и гневной раздражительности, во время которых больной высказывал опа­сение, что его убьют, громко кричал, куда-то стремился, делался агрессивным и злым. По временам наступали такие состояния, которые давали повод к помещению его в клинику, даже ночью, но как правило в течение нескольких часов все проходило. Сту­пень, на которой остановилось умственное развитие в данном слу­чае, мы должны определить несколько ниже, чем у предыдущего больного, хотя пожалуй в самом запасе представлений различие и не слишком велико. Однако, здесь мы видим результат многолет­него, полного усилий воспитания, между тем как там больная мог­ла получить из школы лишь тот запас знаний, который она могла воспринять при обыкновенных условиях. Этому соответствует тот факт, что у нее следы обучения очень скудные, но она обладает го­раздо большим пониманием своего положения, чем наш больной. Мы здесь ясно видим, что запас его представлений приобретен то­лько из непосредственного чувственного восприятия, тогда как всякая дальнейшая умственная их переработка, в особенности, же образование более общих представлений и понятий, почти совер­шенно отсутствует. К этому присоединяется запас познаний, зау­ченных чисто по памяти, вращающихся характерным образом преимущественно в сфере библейской мудрости. Наиболее ярко здесь характеризует низкую степень умственного развития — не­совершенное развитие речи, которая, несмотря на обучение, оста­новилась на ступени, соответствующей 3 — 4 летнему ребенку.

Мы вправе, поэтому, причислить данный случай к тем наиболее тяжелым формам врожденного слабоумия, которые объединя­ются под названием идиотии.

Конечно, отграничение различных степеней на лестнице психической слабости является до известной степени произво­льным. При этом, по предложению Wildermuth 'а, по большей ча­сти принято придерживаться сравнения с возрастными группами детей. Конечно, не следует забывать, что такой метод должен считаться с многочисленными источниками ошибок. Прежде всего умственное развитие может быть нарушено болез­ненными вредными агентами совершенно неравномерно, так что в отдельных областях имеются очень глубокие недочеты, между тем как другие способности в сносном состоянии и даже иногда бывают частично выше нормы так, в некоторых случаях при рез­ко выраженном слабоумии замечаются замечательные способно­сти к музыке, рисованию, технике, исключительная память, способность к счету. Далее следует принять во внимание, что как телесное развитие, так и жизненный опыт слабоумного совер­шенно иные, чем у ребенка, находящегося на одинаковой ступе­ни умственного развития; общий душевный склад слабоумного всегда дает сильно извращенную картину соответственной здоро­вой возрастной группы.

Несмотря на все эти оговорки, в общем разделение ступеней слабоумия может быть приноровлено к фазам детского развития. Как разграничительные линии у ребенка могут быть выделены: установление речевых выразительных движений в начале второ­го года жизни, достижение школьного возраста на 6-м году, на­чало и конец периода полового созревания на 14 и 18 годах. Соответствующие первым двум ступеням формы слабоумия мы обозначаем, как тяжелую и более легкую идиотию; соответствен­но этому наш больной принадлежит ко второй группе. Третьей ступени соответствует imbecillitas, четвертой — еще менее выра­женные случаи слабоумия, постепенно переходящие в формы повседневной умственной дефектности и объединяемые под названием — debilitas.

Чтобы дать более прочную основу для включения каждого данного случая в ту или иную группу слабоумия, французские исследователи Binet и Simon составили соответствующие опыты на большом числе здоровых детей, чтобы изучить, какими дан­ными определяются отдельные возрастные группы. Задачи для исследования были подобраны довольно разнообразно и при­том, настолько неоднородно, что одни из них рассчитаны более на природные способности, другие, напротив, на заученные

познания и навыки. К первым принадлежит, например, срисо­вывание простых фигур, различение коробочек одинаковой ве­личины, но разного веса по их тяжести; к последнего рода задачам — названия предметов или цветов, счет монет, назва­ние даты и множество других. При планомерном и тщательном исполнении предлагаемого испытания в общем можно полу­чить очень хорошее представление о степени умственного раз­вития.

Необыкновенно тяжелое поражение всей душевной жизни проявляет 12-ти летняя девочка (случай 72), о дальнейшем при­зрении которой мы должны высказаться. Что прежде всего бро­сается в глаза, это постоянное беспокойство ребенка. Она гримасничает, смеется, кричит, визжит, монотонно про себя поет, издает нечленораздельные звуки. Одновременно она про­изводит бессмысленные движения, принимает изменчивые, странные позы, в течение некоторого времени одним пальцем давит под глазом в глазную впадину, в то время как другой па­лец той же руки вставляет в рот. Движения бесцельны, углова­ты; неловко переваливаясь по утиному, ребенок бродит все время по комнате, не заботясь об окружающем. Почти невоз­можно вступить в общение с больной. Лишь очень рассеянно смотрит она на предлагаемый предмет, лишь в виде исключе­ния схватывает его, чтобы тотчас же бросить. Наклонности по­играть не выказывает. Картинками не удается возбудить ее внимания. Шум, звон колокола воспринимаются, судя по вы­ражению лица и иногда по повороту головы, но дальнейшего внимания не привлекают. Угрозы иглой не производят никако­го впечатления; но больная начинает жалобно плакать, если ее действительно уколоть, потирает место укола и старается защи­титься рукой, если немедленно повторить опыт; между тем уже через несколько минут приближение острия не встречает ника­кого сопротивления. Обращений или требований, равным об­разом жестов больная не понимает; добиться от нее разговора не удается.

Соматическое исследование ребенка, несколько отсталого в физическом отношении, бледного, но хорошо упитанного, об­наруживает замечательно короткий череп с сильно выдающейся затылочной костью. Предплечья и руки холодны, несколько цианотичны. Пульс учащенный. С обоих сторон плоская стопа. Сухожильные рефлексы живые. Других отклонений не кон­статируется.

Из анамнеза больной мы узнаем, что отец и его сестра не­сколько нервны. Один ребенок, рожденный до брака, умер маленьким. Кроме того, мать имела еще от двух разных мужчин 3-х внебрачных детей, которые все здоровы. Наша больная развива­лась до 172 лет хорошо, но еще не могла говорить, когда заболе­ла судорожными припадками, которые бывали 8—10 раз в день, затем пореже и продолжались целый год. Она делалась синей, выворачивала глаза, у нее сводило ноги, в течение короткого времени делались подергивания, затем больная засыпала. Речь не развивалась, она могла лишь говорить: папа и мама. Ходить научилась только 4-х лет. По описанию отца, очевидно слишком оптимистическому, больная все понимает, различает окружаю­щих, а также любит игры и музыку. Она держится, до известной степени опрятно, но не может самостоятельно есть, а также оде­ваться и раздеваться. Уже в течение года у нее бывают правильно месячные. Из этих сведений можно прийти к заключению, что на втором году жизни развилось заболевание с явлениями раз­дражения мозга, которое затормозило всякое дальнейшее умст­венное развитие. Относительно природы этого, по-видимому теперь уже законченного болезненного процесса, который впро­чем не оставил никаких признаков, мы, к сожалению, не можем ничего сказать. Для принятия сифилиса, о котором могла бы возникнуть мысль в виду образа жизни матери, нет достаточных оснований.

Невозможность привлечь внимание больной, ее равнодушие к внешним впечатлениям, полное отсутствие понимания окру­жающего и отсутствие речи обозначают такое низкое состояние умственной жизни, которое соответствует пожалуй первым ме­сяцам жизни здорового ребенка и должно быть рассматриваемо, как тяжелая форма идиотии. К этому присоединяется здесь еще не слишком частая особенность — безостановочное двигательное беспокойство, которое выражается в разнообразных, постоянно сменяющихся стремлениях. Такие состояния обозначают как эретические или подвижные формы идиотии в противополож­ность гораздо более частым апатическим болезненным карти­нам, которые характеризуются тупой, вялой неуклюжестью. Более глубокое значение этих, во всяком случае вовсе не резко отграниченных групп — еще не ясно. Можно лишь сказать, что эретические идиоты, хотя сначала и выказывают большую умст­венную подвижность, в общем обладают меньшей способностью к развитию. У них недостает важнейшей предпосылки для даль­нейшего умственного развития: способности схватывать точнее внешние впечатления при помощи внимания и фиксировать их в памяти. Все восприятия у них мимолетны и задерживаются лишь короткое время, так что не может образоваться сколько-нибудь стойкий умственный багаж, который мог бы служить основой для накопления новых познаний и для образования бо­лее общих представлений. Поэтому мы должны считать виды на будущее в данном случае совершенно неблагоприятными, осо­бенно принимая во внимание возраст больной; она останется объектом презрения.

Даже там, где предположения относительно воспитатель­ного воздействия более благоприятны, результаты у низко сто­ящих идиотов естественно остаются весьма скромными и достижимыми лишь путем неутомимого терпения. Даже про­стейшие душевные способности, которые у здорового ребенка развиваются шутя, без особой помощи извне, должны быть раз­виваемы с трудом путем своеобразных методов, приспособлен­ных к слабому пониманию больных: — восприятие и различение чувственных впечатлений, их усвоение, их обобще­ние в представления, их связь с чувственными образами и фор­мами речевого выражения, выполнение целесообразных и точных движений, многочисленные мелкие действия, образо­вание речевых звуков и их связывание в слоги, слова и предло­жения. Удастся ли достигнуть этого само собою разумеющегося основания всякого дальнейшего развития, это зависит помимо умения и опытности учителя не только от душевной возбудимо­сти, но и от волевой одаренности ученика. Если его не покида­ет терпение и выдержка на кремнистом пути, то может быть достигнут некоторый успех и при малых дарованиях. При этом одновременно и вспомогательным средством, и целью является занятие простым ручным трудом, которое может дать больному возможность научиться ремеслу.

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 1113 | Нарушение авторских прав