АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Отравления. А. Отравления продуктами обмена веществ

А. Отравления продуктами обмена веществ. Самым важным является делирий при уремии у тяжелых почечных больных (слу­чай 19). Болезнь начинается с головных болей, рвоты, общей разбитости, тревожного настроения, раздражительности, беспо­койного сна. Затем следуют часто обмороки или эпилептиформные припадки, спутанность, обманы зрения и слуха, веселое или тревожное настроение, бесцельное беспокойство; часто от­дельные очаговые симптомы, иногда retinitis albuminurica. В моче много белка, цилиндры, в крови увеличение “остаточного азота”; пульс неравномерный, ускоренный. По большей части при нарастании состояния оглушенности наступает смерть, если только, лечение почечного страдания не дает быстрого улучшения. Подобную же картину сноподобной спутанности с обмана­ми чувств, возбуждением и судорожными припадками дает и экламптический делирий, наблюдающийся в конце беременно­сти или вскоре после родов; прогноз несколько благоприятнее, чем при уремии. При необходимости приступают к производст­ву преждевременных родов; кроме того, показаны инъекции со­левого раствора, клизмы из amylenhydrat'a и сердечные средства. Сюда же принадлежит делирий при фосфорной желтухе, при, раковой кахексии, при тяжелых сердечных страданиях, при koma diabeticum; также, может быть, некоторые из наблюдаю­щихся поражений мозга у врожденное слабоумного нужно свес­ти на действие отравления продуктами обмена веществ до рождения.

B. Острые отравления введенными внутрь ядами. Здесь следу­ет упомянуть о делириях при отравлении атропином (расстрой­ство осмышления, спутанность с отдельными зрительными обманами, дурное самочувствие, возбуждение или тревожное настроение, сильное возбуждение, при этом сильно расширены зрачки; гиосцином (оглушенность, неприятные вкусовые и обо­нятельные ощущения, зрительные обманы, сухость в глотке, тя­жесть во всех членах, чувство опьянения, расширенные зрачки); окисью углерода и светильным газом (потеря сознания, сумереч­ное состояние сознания как при опьянении, впоследствии часто развивается слабоумие с параличами, атрофией мышц, аналгезиями и расстройствами со стороны пузыря): закисью азота (скоро преходящие сумеречные состояния, как при опьянении, с бредовыми, обыкновенно сексуальными, переживаниями).

C. Алкоголизм — практически представляет в самом широ­ком смысле самую важную форму отравлений. Здесь различают целый ряд патологических картин:

а) Опьянение заключается в затруднении усвоения восприя­тии и переработки внешних впечатлений, в расстройстве спо­собности запоминания с увеличением числа ошибочных воспоминаний, замедлении мыслительных процессов, уплоще­нии ассоциаций (вытеснение внутренних, реальных соотноше­ний звуковыми сочетаниями), повышенной отвлекаемости, веселом настроении, повышенной возбудимости, волевом воз­буждении с облегчением всех двигательных актов, стремлении к речи и к деятельности, усилении половой возбудимости, которая легко ведет к разврату и заражениям; позднее наступает замедле­ние и затруднение движений, неловкость в движениях, невнят­ная речь, шатающаяся походка, наконец, нарастающий паралич. Наиболее легкие признаки этих расстройств при опытах с измерениями обнаруживаются уже при дозах в 20 — 30 gr. алкоголя (Ѕ — ѕ литра пива) и даже после 7—8 gr. К этому присоединя­ется учащение пульса, расширение кожных сосудов, понижение систолического давления, замедление скорости течения крови. Чувствительность по отношению к алкоголю представляет боль­шие индивидуальные различия (женщины и дети — с одной сто­роны; рабочие-пивовары — с другой). Опьянение после относительно малых доз алкоголя обозначается как “невыносли­вость”. Кроме того, существуют еще формы необычной реакции, при которой дело идет о патологическом или, лучше сказать, ажитированном опьянении (случ. 64) Здесь волевое возбуждение и при больших дозах алкоголя не переходит в паралич, так что при ясно выраженном затемнении сознания дело доходит до си­льной раздражительности, бурного возбуждения со склонностью к тяжелым насилиям. Такого рода действие алкоголя проявляет­ся, как и возбуждение при хлороформном наркозе, улиц с повы­шенной возбудимостью волевой сферы, у психопатов, истериков, эпилептиков, привычных пьяниц. Также в жарком климате возбуждающее действие алкоголя проявляется сильнее (Troppenkollei — тропическое буйство). При склонности к ажитированному опьянению безусловно необходимо длительное воздержание, при уже развившихся случаях — самый тщатель­ный надзор.

в) Хронический алкоголизм. Действие дозы алкоголя в 80—100 gr. обычно сохраняется еще после 24—36 часов. При регу­лярном возобновлении таких приемов раньше уничтожения дейст­вия предыдущей дозы развивается длительное действие алкоголя (при опытах обнаруживаемое уже после 8-ми дневного употребле­ния), при котором получается картина хронического алкоголизма (случаи 40, 41): затруднение усвоения восприятий, ослабление и неуверенность памяти, падение умственной работоспособности, поверхностность мысли, повышенная утомляемость, быстрое утомление при напряжении внимания, уменьшение психической живости, алкогольное поглупение (Versimpelung). Все эти измене­ния сами пьяницы не замечают, также самообманчиво бывает представление их о своих способностях (чувство повышенной ра­ботоспособности). Из эмоциональной области следует отметить “юмор пьяниц”, как отражение безмятежно-довольного настрое­ния при опьянении, стремление видеть в розовом свете собствен­ную жизнь; временами бывает непосредственный переход такого настроения в “мрачное отчаяние” со стремлением к самоубийству. Длительное возбуждающее действие алкоголя на волю обнару­живается в повышенной раздражительности под влиянием алкоголя (истерические возбуждения, сварливость, склонность к кулачной и ножевой расправе в трактире, сопротивления, угро­зы и оскорбления родных), парализующее действие выражается в неохоте к труду (каждая работа кажется пьянице особенно тя­желой), недостатке выдержки, уменьшении работоспособности, в податливости, в отсутствии надежды на возврат к прежнему. Жажда увеселяющего и возбуждающего действия алкоголя ведет к все более неосмотрительному расходованию на свои личные надобности заработка, размеры которого неуклонно падают, ал­коголик забрасывает жену и детей, не думает о делах, хозяйство запускается, наконец, дело доходит до нищенства и бродяжни­чества. Непонимание алкоголика приводит его к тому, что он считает причиной этого падения и разорения внешние обстояте­льства — особенности своей профессии, которая принуждает к выпивке, несчастные случайности (в которых он сам виноват), плохие времена, недоброжелательство. В расстройстве семейного уюта (вследствие уменьшения способности заработать, траты де­нег на напитки, выманивание заработка жены, жестоких сканда­лов и побоев при возвращениях домой из трактиров, мерзких половых извращений и требований) виноватой делается жена. Ве­сьма часто развивается бред ревности (случай 41), который пита­ется увеличением полового возбуждения при падении потенции, нарастающим отчуждением, бегством жены к сочувствующим со­седям, часто также: бредовым толкованиям невинных событий, отдельными галлюцинациями или ложными воспоминаниями. Вначале появляющийся лишь в состоянии опьянения бред ревно­сти может пустить все более прочные корни и повести к опасным преступлениям (убийство жены). Притупившаяся вследствие привычки чувствительность к алкоголю позже снова увеличивает­ся; старый пьяница “не может выдержать пустяка”. К этому при­соединяется заболевание сердца, сосудов, почек, часто также невриты (болезненность нервных, стволов, расстройство чувстви­тельности, симптом Romberg'a).

Лечение алкоголизма состоит исключительно в проведении длительного, полного воздержания от возбуждающих напитков, так как “умеренное” выпивание вследствие ослабляющего волю действия алкоголя скоро ведет к возвратам. Большое значение имеет своевременное вмешательство, прежде чем длительное действие яда успело сильно повредить; в это время еще можно надолго спасти больше половины больных (случай 40). Как пра­вило, должно быть предписано длительное (8—12 месяцев) пре­бывание в алкогольной лечебнице, а затем участие в одном из обществ трезвости.

с) Delirium tremens и алкогольное помешательство (галлюци­ноз пьяниц). Помимо непосредственного действия яда мы на­блюдаем еще при тяжелом пьянстве (особенно при употреблении водки) еще иного рода (“метаалкогольные”) рас­стройства, которые мы считаем правильным рассматривать, как косвенное следствие алкоголизма. Наступлению белой горячки (случай 43) благоприятствуют лихорадочные заболевания (пневмонии), плохое питание (катарр желудка), тюремное за­ключение. Начинается болезнь неожиданно ночью, часто после длительного периода предвестников (беспокойный сон, страш­ные сны, ночные поты), нередко после эпилептиформного при­падка. Быстро развивается сильное расстройство усвоения восприятий, недостаток осмышления, иллюзорность восприя­тий (ошибочное “парафазическое” чтение), неузнавание окру­жающего, потеря ориентировки, повышенная отвлекаемость, расстройство запоминания, ложные воспоминания. Особенно характерными являются обманы зрения, достигающие большой чувственной живости, особенно маленькие движущиеся и из­меняющиеся предметы (ползающие, извивающиеся, барахтаю­щиеся, порхающие) звери, мыши, пауки, жуки, змеи, птицы, часто причудливо располагающиеся, дальше проволоки, нити, стекла, монеты или пестрые, меняющиеся картины (кавалька­ды, солдаты, цветы, рожи, огненные всадники), как в кинема­тографе. Реже обманы слуха и осязания (оклики, угрозы, опрыскивания водой, царапанье зверей). Как правило, эти об­маны поддаются действию внушения, часто даже вызываются внушением; больные видят с закрытыми глазами (“галлюцина­ции при давлении”), читают по пустому листу, телефонируют в фонарь для исследования зрачков, чувствуют вещь в пустой сжатой руке. Сознание переполнено цепью сноподобных, весь­ма причудливых, то устрашающих, то забавных переживаний, при которых большую роль играют привычные занятия (“бред профессии”). Настроение колеблется между тревогой и юмори­стической беспечностью. При этом бывает бурное, возрастаю­щее ночью беспокойство, перебирание руками, собирание, стремленье бежать, стук в дверь. Движения неловки, неуклю­жи; походка неуверенная, шатающаяся; речь неясная; растопы­ренные пальцы обнаруживают сильное дрожание; иногда наблюдается в высокой степени расстройство равновесия; пателлярные рефлексы большею частью повышены. В течение болезни сон почти совершенно отсутствует; пульс ускоренный, мягкий; температура тела часто повышена, иногда очень значительно (“delirium tremeus febrile” с неблагоприятным прогно­зом); наступают обильные поты; в моче часто находят белок.

Болезнь тянется обычно около 2—4 дней. Выздоровление наступает сразу, после глубокого сна. Иногда впоследствии развивается Корсаковская болезнь (см. ниже). Приблизительно в 3—4% всех случаев больные погибают при наличности явлений раздражения мозга или вследствие слабости сердца. С самого на­чала целесообразно давать сердечные средства (кофеин, дигита­лис). Приемы алкоголя не помогают, по-видимому даже ухудшают прогноз. Против возбуждения назначаются теплые ванны, против бессонницы паральдегид. Тщательный надзор бе­зусловно необходим.

Алкогольное бредовое помешательство (случай 44-ый) стоит весьма близко к белой горячке; существуют многочисленные пе­реходные формы (delirium tremens с системой бреда с ясным со­знанием). Начало менее быстрое. Болезнь начинается с слуховых обманов, которые вначале появляются только ночью, а затем и днем; слышны оскорбления, угрозы, часто длинные раз­говоры третьих лиц, которые интерпретируют поведение боль­ного; затем присоединяются, особенно ночью, также отдельные обманы зрения и осязания. Так образуется при совершенно не­значительном помрачении сознания вполне выраженный бред преследования, появляются идеи, что за больным наблюдают на каждом шагу, его преследуют враги; иногда к этому присоединя­ются и идеи величия (большое наследство, назначение на высо­кий пост). Настроение бывает тревожное (часто попытки к самоубийству), раздражительное, иногда с примесью юмора; по­ведение правильное, но бред оказывает влияние на поведение (попытки бегства, нападения на мнимых преследователей, обра­щение за защитой к полиции). Сон и аппетит плохи. После не­скольких недель или месяцев обманы чувств и бред постепенно или довольно быстро исчезают. Редко при delirium tremens, чаще при алкогольном бреде дело доходит до развития неизлечимого “галлюцинаторного слабоумия пьяниц” с длительными слуховы­ми обманами, бредовыми идеями преследования и воздействия, слабостью суждения, эмоциональной тупостью, слабостью воли; последние расстройства остаются даже, если первые, спустя тот или другой срок, исчезают. В тех или других случаях впоследст­вии образуется причудливый бред преследования и величия.

д) Корсаковский психоз (случай 45), часто начинается после предварительно бывшего delirium tremens: женщины заболевают чаще. Довольно быстро развивается расстройство запоминания, почти непосредственное забывание всех новых событий; кроме того, довольно значительный промежуток времени их недавнего прошлого (в некоторых случаях несколько лет) также может более или менее полно выпасть из памяти. Заполнение этого пробела совершается посредством меняющихся ложных воспоминаний (часто весьма фантастических), которые или выплывают сами со­бою или вызываются благодаря вопросам и подсказываниями и часто удивляют точностью деталей. При этом существует длитель­ная дезориентировка во временных отношениях, в жизненных от­ношениях, в окружающем, далее неспособность быстро ориентироваться в сложных впечатлениях, ослабление душевной живости, повышенная утомляемость, равнодушное настроение, тупость. В соматической области находят невриты, иногда в тяже­лой форме с параличами, угасание коленных рефлексов, атрофию мышц, ускорение пульса, одышку, иногда очаговые симптомы, кроме того часто воспаление почек, заболевания печени и сердца, туберкулез. Приблизительно в 1/6 всех случаев болезнь принима­ет прогрессирующее течение и наступает смерть, в остальных слу­чаях расстройства или длительно остаются без изменений, или медленно, месяцами, улучшаются, оставляя после себя более или менее значительное слабоумие.

Иногда у привычных пьяниц дело доходит до развития pachymeningitis haemorrhagica (быстро развивающиеся явления повы­шенного внутричерепного давления и явления мозгового раздражения, односторонние параличи или судороги, кровь в спинномозговой жидкости) или энцефалитических заболеваний с кровоизлияниями в области aquaeductus Sylvii (polioencephalitis acuta haemorrhagica superior с глазными параличами), особенно при Корсаковской болезни.

f) Алкогольная эпилепсия. При далеко зашедшем алкогольном слабоумии (водка) могут, особенно в связи с delirium tremens, появиться отдельные тяжелые эпилептиформные припадки с прикусыванием языка и упусканием мочи, которые при длите­льном воздержании снова исчезают. Дифференциальный диагноз с генуинной эпилепсией ставится на основании отсутст­вия остальных симптомов эпилепсии, эквивалентов, малых при­падков, своеобразного слабоумия, а также и на основании зависимости болезни от употребления алкоголя.

D. Морфинизм (случаи 46, 47, 48) возникает большей частью в связи с мучительными или очень болезненными страданиями, при которых врач прибегает к обезболивающему действию мор­фия и, наконец, предоставляет шприц самому больному. Среди морфинистов около 1/3 части врачи или их родственники. Сред­ство вызывает облегчение мыслительных процессов, приятное настроение и паралич воли. Каждый раз через 5—6 часов возоб­новляющиеся явления голодания (беспокойство, тревожность, сердцебиения, чувство озноба, неприятные ощущения, зевота, чихание, трясение, мускульные судороги, поты, поносы), при­нуждают к регулярному приему яда, так что дело быстро доходит до привычки, а доза начинает возрастать, пока не достигнет 1 gr. и выше в день. Результатом является постоянное колебание между явлениями отравления и явлениями голодания, полная зависи­мость от морфия, далее тяжелое расстройство воли, потеря вы­держки и работоспособности, повышенная чувствительность к боли и неприятным ощущениям, бессонница; в соматической об­ласти — уменьшение аппетита (особенно по отношению к мясу), ослабление половых функций, кариозный процесс в зубах; на руках и бедрах обычно видны многочисленные рубцы от гной­ников после вспрыскиваний. Своевременное и тайное добыва­ние морфия, которое делается для больных вопросом жизни, вызывает большие расходы, в случае нужды доводит до растрат, воровства, безрассудных поступков, подделки рецептов. Отвы­кание от морфия обычно собственными силами больных оказы­вается недостижимым, отучение поэтому должно производиться в закрытых лечебных заведениях и должно проводиться с приня­тием самых строгих предосторожностей против тайной доставки морфия, которая обнаруживается благодаря исчезновению явле­ний морфийного голодания и появлению спокойного сна. Ввиду опасения колляпса морфий отнимается постепенно, смотря по величине привычной дозы в течение времени от 3—4 до 10—14 дней (вначале уменьшается, а затем и бросается дневная доза, затем вечерняя). Для борьбы с явлениями голодания служит по­стельное содержание, теплые ванны, на ночь веронал или пара-льдегид; всех остальных “заменяющих” морфий средств — алкоголя, кокаина, кодеина, дионина надо избегать; только в случаях крайней необходимости, при явлениях со стороны серд­ца, допускаются маленькие дозы морфия. Против рвоты помога­ет лед или промывание желудка; питание поддерживается обильными приемами жидкой пищи (охлажденное молоко). Са­мое позднее через 1—2 дня после последнего приема явления го­лодания исчезают, но еще очень долго остаются большое чувство недовольства и плохой сон, что обыкновенно и вызыва­ет возвраты злоупотребления морфием. Поэтому возвращение к занятиям должно происходить постепенно, только спустя меся­цы; показано в течение нескольких лет подчинять этих больных время от времени короткому (1—2 дня) карантину, чтобы на основании отсутствия явлений голодания убедиться, не имеется ли рецидива. Только в очень небольшом числе случаев удается достигнуть длительного освобождения от морфия; больше 9/10 больных рецидивируют. Действительная борьба с морфинизмом поэтому лежит в профилактике, что вполне находится в руках врачей. Морфий при острых страданиях должен назначаться то­лько на короткое время, при хронических же только тогда, когда они неизлечимы и делают жизнь невыносимой. Ни один боль­ной не должен уходить из под наблюдения врача прежде, чем ему не будет прекращен морфий. Лечение морфием простой бес­сонницы неврастенических или истерических жалоб является врачебной ошибкой.

Е. Кокаинизм (случай 47, 48) известен у нас почти исключи­тельно в связи с морфинизмом, так как кокаин нередко назна­чался для облегчения отвыкания от морфия. Это средство вызывает возбуждение, как при опьянении, и хорошее самочувствие; при употреблении в течение недель или месяцев появляется забывчивость, скачка идей, раздражительность, болтливость, беспокойство, больной берется за массу дел, далее появляются обманы слуха (угрозы, ругань, отрывочные замечания), зрения (многочисленные мелкие предметы, блохи, черви, кружки), ося­зания (кожный зуд, булавочные уколы, электрический ток), бре­довые идеи преследования и ревности, которые легко приводят к тяжелым насилиям. Вместе с тем появляется тяжелое рас­стройство питания, слабость, неуверенность походки, подерги­вания, сердцебиения, поты, бессонницы. После отнятия кокаина, которое может производиться сразу, расстройства в бо­льшей своей части исчезают, но значительная слабость воли остается, следствием чего являются почти всегда рецидивы. По­этому регулярного назначения кокаина при всех условиях надо избегать.

Из ядов, к которым привыкают, следует еще упомянуть об эфире (Ирландия, Восточная Пруссия) и гашише. Злоупотреб­ление эфиром, подобно алкоголю, вызывает состояние опьяне­ния и высокую степень слабости воли; употребляемый на восто­ке гашиш вызывает делирии и слабоумие с сильной раздражительностью и безволием.

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 795 | Нарушение авторских прав